Главная Добавить в закладки Сделать стартовой
Уже стало общепризнанным классифицировать псориаз как аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, многообразием клинических форм и коморбидностей и, нередко в связи с этим, малой эффективностью терапии. По многочисленным эпидемиологическим исследованиям, псориазом страдает до 5—7% населения земли с продолжающимся ростом заболеваемости, в том числе его тяжелыми и тор-пидно протекающими фенотипами.

По данным американских исследователей распределение больных различными формами псориаза по тяжести клинической картины подчиняется правилу «третей» — две трети больных страдают легкими и умеренными по тяжести и течению формами заболевания, а одна треть — среднетяже-лым и тяжелым псориазом [1]. Если общее число больных псориатической болезнью в Европе и США недавно насчитывало около 10 млн человек, то на долю легких форм приходит-ся от 6 до 7,5 млн (3,5 млн в Европе и 3—4 млн в США), а тяжелым псориазом страдают около 3 млн человек (1,6 млн в Европе и 1,5—2 млн в США).

Как известно, принципиальный выбор объема терапии больного псориазом зависит от тяжести проявлений заболевания — при тяжелом псориазе проводят системную терапию, для легких и средней тяжести форм можно ограничиться местными терапевтическими средствами.

В последние 5—10 лет во многих медицинских дисциплинах стали применяться новые терапевтические концептуальные подходы — строго направленное целевое лечение, как можно раннее вмешательство и формулирование достижимых конечных целей лечения. Недавно группа экспертов из 19 стран Европы предложила включить в обновленные рекомендации по лечению псориаза три главных принципа успешной целенаправленной терапии, которые включают строгое соблюдение терапевтических алгоритмов, регулярное отслеживание терапевтического ответа и своевременную модификацию лечения, если терапевтические цели не дости-Уже стало общепризнанным классифицировать псориаз как аутоиммунное заболева­ние, характеризующееся хро­ническим рецидивирующим течени­ем, многообразием клинических форм и коморбидностей и, нередко в связи с этим, малой эффективностью тера­пии. По многочисленным эпидемио­логическим исследованиям, псориа­зом страдает до 5—7% населения земли с продолжающимся ростом заболевае­мости, в том числе его тяжелыми и тор-пидно протекающими фенотипами.

По данным американских исследова­телей распределение больных различ­ными формами псориаза по тяжести клинической картины подчиняется правилу «третей» — две трети боль­ных страдают легкими и умеренными по тяжести и течению формами забо­левания, а одна треть — среднетяже-лым и тяжелым псориазом [1]. Если общее число больных псориатической болезнью в Европе и США недавно насчитывало около 10 млн человек, то на долю легких форм приходится от 6 до 7,5 млн (3,5 млн в Европе и 3—4 млн в США), а тяжелым псо­риазом страдают около 3 млн чело­век (1,6 млн в Европе и 1,5—2 млн в США).

Как известно, принципиальный выбор объема терапии больного псо­риазом зависит от тяжести проявлений заболевания — при тяжелом псориа­зе проводят системную терапию, для легких и средней тяжести форм можно ограничиться местными терапевтиче­скими средствами.

В последние 5—10 лет во многих медицинских дисциплинах стали применяться новые терапевтические концептуальные подходы — строго направленное целевое лечение, как можно раннее вмешательство и фор­мулирование достижимых конечных целей лечения. Недавно группа экс­пертов из 19 стран Европы предложила включить в обновленные рекоменда­ции по лечению псориаза три глав­ных принципа успешной целенаправ­ленной терапии, которые включают строгое соблюдение терапевтических алгоритмов, регулярное отслежива­ние терапевтического ответа и свое­временную модификацию лечения, если терапевтические цели не дости­гаются [2]. При псориазе основными оценочными критериями достижения целей терапии по-прежнему остает­ся динамика таких показателей, как Psoriasis Area and Severity Index (PASI) и дерматологического индекса каче­ства жизни (ДИКЖ). Таким образом, целевая ориентация терапевтических подходов становится необходимым компонентом консенсусных рекомен­даций по лечению псориаза.

Существенное влияние на такти­ческий выбор терапии при псориа­зе оказывают различные коморбид-ности, которым уделяется большое исследовательское внимание. Сегодня становится все более понятным и убе­дительным, что псориаз это не про­сто кожное заболевание. Последнее время многими исследованиями пока­зано существование биомаркеров, доказывающих системный характер псориаза в виде таких коморбидных процессов, как болезнь Крона и рев­матоидный артрит. Особую озабочен­ность вызывают данные, указывающие на тесную связь псориаза с сердечно­сосудистыми заболеваниями, повы­шающими смертность от них среди больных псориазом. Некоторые авто­ры склонны рассматривать причинные связи между псориазом и сердечно­сосудистыми заболеваниями в каче­стве «псориатического марша», что представляет большой практический и академический интерес и несомнен­но требует дополнительных доказа­тельных исследований [3].

В результате одного рандомизиро­ванного обследования 6549 американ­цев в возрасте от 20 до 59 лет была оценена частота метаболического син­дрома в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, таба­кокурения и уровня С-реактивного белка. Оказалось, что метаболический синдром встречается у 40% больных псориазом (против 23% среди здоро­вых), насчитывая около 2,7 млн таких коморбидных больных американцев. Самыми частыми признаками мета­болического синдрома у больных псориазом были ожирение в области живота, гипертриглицеридемия и низ­кий уровень липопротеинового холе-стерола. Полученные данные говорят о необходимости более ответственного отношения к диагностике метаболиче­ского синдрома у больных псориазом, особенно при организации длительной антипсориатической терапии [4]. При этом результаты такого подхода ино­гда могут оказаться неожиданными. Так, в результате метаанализа иссле­дований по выявлению влияния усте-кинумаба при псориазе на риск раз­вития сердечно-сосудистых побочных эффектов как коморбидных состоя­ний оказалось, что частота инфар­ктов миокарда, стенокардий и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у больных псориазом, находившихся на лечении устекинумабом, не пре­вышает таковую как в общей популя­ции американцев, так и в контрольной группе больных псориазом [5].

Согласно международным и отече­ственным рекомендациям основными системными терапевтическими сред­ствами при тяжелом псориазе являются биологические препараты, синтетиче­ские ретиноиды, метотрексат и цикло­спорин А. Как показано в последнее время, патогенез псориаза, как и неко­торых других аутоиммунных заболе­ваний, связан с активностью IL-23 как ведущего регулятора Th17, играющих наиважнейшую роль в кожном иммун­ном воспалении путем выработки IL-17 и других провоспалительных цитоки-нов. В 2009 году Европейским меди­цинским агентством и Американским FDA было разрешено применение при тяжелом псориазе нового биологиче­ского препарата устекинумаб (CNTO-1275), который специфически бло­кирует IL-12 и IL-23 путем связыва­ния общей для обоих интерлейкинов субъединицы p40. Устекинумаб пред­ставляет собой человеческие монокло-нальные антитела класса IgG (1), обла­дающие низкой иммуногенностью. Применение препарата в виде подкож­ных инъекций в дозе 45 мг на 0-й, 4-й и затем каждой 12-й неделе приводит к 75% редукции исходного уровня PASI у 66,4—75,7% больных после 12 недель лечения и практически к абсолютной редукции показателя ДИКЖ у 55—56%. Самые последние исследования пока­зывают высокую эффективность устекинумаба и у больных псориати-ческим артритом. Серьезные побоч­ные эффекты у больных, получав­ших устекинумаб, зарегистрированы в 1,4—1,6% по сравнению с 1,4% в груп­пе плацебо. Нежелательные реакции в местах инъекций имели место у 1—2% больных, и выработка антител про­тив устекинумаба установлена у 5% пациентов. Продолжаются исследова­ния по эффективности и безопасности устекинумаба при его длительном при­менении [6—8].

Во многих странах мира свою нишу в лечении части больных псо­риазом прочно занял циклоспорин А. Он показан для больных бляшеч-ным, пустулезным и эритродермиче-ским псориазом при стартовой дозе 5 мг/кг/день. Наилучшее соотноше­ние эффективности и безопасности имеет место у больных без факторов риска для нефротоксичности, т. е. без ожирения, без гипертонии и в возрас­те до 60 лет. Циклоспорин А лучше всего подходит для «кризисной» тера­пии на протяжении 6—8 недель, однако у части больных может применяться длительно в качестве поддерживаю­щей терапии при условии постоянного мониторинга сывороточного креати-нина, но не более двух лет [9].

Что касается метотрексата, то он по праву доступного и достаточно эффективного средства может быть признан препаратом первой линии при среднетяжелом и тяжелом псориазе. Согласно большинству рекомендаций начальная доза метотрексата составля­ет 5—10 мг/нед предпочтительно в виде перорального приема, а при плохой переносимости — подкожное введение в той же дозе. При слабом терапев­тическом ответе доза увеличивается до 15—25 мг/нед. Лечение метотрекса-том должно сопровождаться фолиевой кислотой. Существующие последние исследования не подтверждают риска развития фиброза печени на фоне лече­ния метотрексатом [10].

По данным доказательной медицины к эффективным наружным средствам при псориазе относятся дегтярные препараты, кортикостероиды, аналоги витамина D3 и ретиноиды. Самыми часто назначаемыми среди них следует признать наружные кортикостероиды и аналоги витамина D3.

Разнообразные кортикостероиды при наружном применении в много­численных доказательных исследова­ниях и в клинической практике давно стали самыми популярными и демон­стрируют свою высокую эффектив­ность при бляшечном псориазе, при­водя к полному регрессу высыпаний в течение первых 2—3 недель примене­ния. Однако наступающая ремиссии обычно кратковременна, длительная терапия приводит к привыканию и сте­роидной резистентности, а извест­ный набор прогнозируемых побочных эффектов ограничивает длительное применение особенно мощных корти-костероидов.

Аналоги витамина D3 (кальципотри-ол) обладают постепенно нарастающей (4—8 недель при 2-кратном нанесе­нии в день), но стойкой клинической эффективностью, изредка возникаю­щим раздражением кожи и возможным нарушением метаболизма кальция при использовании чрезмерно боль­ших количеств препарата (более 100 г в неделю).

Особый интерес в этом наборе наруж­ных антипсориатических средств пред­ставляет комбинация кальципотриола и бетаметазона (Дайвобет), эффектив­ность которой обусловлена синергич-ным действием ее компонентов на про­лиферацию и дифференцировку кера-тиноцитов и на иммунное воспаление в коже при псориазе. Используемый в качестве основы 5% стеариловый эфир 15-полиоксипропилена обеспе­чивает оптимальную доставку актив­ных компонентов в кожу. В этой основе хорошо растворяются как кальципо-триол, так и бетаметазон. Она повыша­ет проницаемость кожи для действую­щих веществ и гарантирует их высокую устойчивость [11].

В препарате содержится 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона, которые благодаря уникальной техно­логии производства характеризуются оптимальной биодоступностью, и ком­бинированный препарат Дайвобет, таким образом, действует эффектив­нее, чем каждое из содержащихся в нем активных веществ в отдельности, что было доказано, в частности, в большом сравнительном исследовании с участи­ем 1603 больных псориазом [12]. При этом Дайвобет является единствен­ным препаратом, содержащим силь­ный кортикостероид, безопасность которого при длительном применении повторными курсами на протяжении года была документально доказана [13]. Достигнутая в этом исследовании более чем 70% редукция индекса PASI после четырехнедельного применения Дайвобета один раз в день сохранялась на протяжении 52 недель на фоне при­менения препарата по необходимости короткими интермиттирующими кур­сами.

Кальципотриол и бетаметазон, вхо­дящие в состав Дайвобета, значитель­но расширяют возможности наружно­го лечения больных псориазом, так как эти компоненты эффективны при всех стадиях болезни, начиная с прогресси­рующей. Применение Дайвобета дли­тельно прерывистыми курсами один раз в день значительно повышает ком-плаентность и приверженность боль­ных к лечению.

Российскими дерматологами нако­плен большой опыт применения Дайвобета при бляшечном псориа­зе [14—17]. В этих исследованиях при монотерапии Дайвобетом было пока­зано, что положительная динамика в проявлениях псориаза отмечалась уже на 3-й день терапии, а отчетли­вый клинический эффект в боль­шинстве случаев наблюдался через 7—10 дней от начала лечения. Наконец, на 10—14 день лечения у большин­ства пациентов развивался полный регресс мелких элементов и значи­тельное уплощение крупных очагов и интенсивности шелушения. К концу 3—4 недели терапии индекс PASI реду­цировал на 60—80%.

Переносимость Дайвобета самими больными оценивается как хорошая и очень хорошая. Каких-либо значи­мых побочных эффектов и осложне­ний в ходе его применения, равно как и изменений в лабораторных показате­лях крови и мочи, не выявляется. Все пациенты отмечают удобство исполь­зования препарата.

Имеются также сообщения об успеш­ном применении Дайвобета в ком­плексе с другими видами, в частности системной терапии псориаза [18, 19]. Было показано, что комбинирован­ное применение блокаторов факто­ров некроза опухоли альфа, в частно­сти адалимумаба, с Дайвобетом значи­тельно быстрее приводило к регрессу псориатических высыпаний, особенно на первых неделях лечения, по сравне­нию с монотерапией адалимумабом.

Все это в целом позволяет говорить о том, что комбинированный препа­рат Дайвобет является высокоэффек­тивным наружным антипсориатиче-ским средством, быстро приводящим к регрессу высыпаний, обладающим высокой комплаентностью и безопас­ностью при длительном применении. Его можно с успехом комбинировать с системными видами лечения псориа­за и применять в амбулаторных усло­виях. Клинический эффект наружной терапии препаратом Дайвобет оце­нивается пациентами как стабилизи­рующий, поддерживающий ремиссию и предотвращающий наступление обо­стрений.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Онихомикоз (греч. onyx, onychos — ноготь, mykes — гриб) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами [1, 3, 8].

Этиология онихомикозов стоп (по данным зарубежной литературы) [11, 16]:

1) дерматомицеты рода Trichophyton— 76,9–91,3%;
2) Candida albicans — 0,7–8,3%;
3) плесени недерматомицетные — 8–14% (Scopulariopsis, Scytalidium, Acremonium, Fusarium);
4) прочие — 0,5%.

Рис. 1. Дистально-латеральный нормотрофический онихомикоз
Рис. 1. Дистально-латеральный нормотрофический онихомикоз

Этиология онихомикозов кистей:

1) дерматомицеты — 36,4%;
2) Candidaspp. — 44,5%;
3) плесени — 16,5%;
4) прочие — 0,4%.

Частота ассоциаций возбудителей онихомикоза стоп [11, 16]:

1) два вида дерматомицетов — 38,1%;
2) дерматомицет + дрожжи — 13,5%;
3) дерматомицет + плесень — 12,3%;
4) дрожжи + плесень — 11,2%;
5) сочетание трех и более видов грибов — 8–10%.

Рис. 2. Онихолизис при нормотрофическом типе поражения
Рис. 2. Онихолизис при нормотрофическом типе поражения

Поражение ногтя одним видом гриба встречается в 75% случаев, двумя видами — в 15,8%, тремя видами — в 8,6%.

Клинически онихомикоз представлен следующими типами поражений, которые являются также и стадиями процесса [1, 3, 8]:

1) краевое поражение — самая ранняя стадия микоза при экзогенном заражении, когда имеются едва заметные поражения ногтей в области свободного края в виде узких желто-серых полосок и отдельных узур;

Рис. 3. Нормотрофический онихомикоз и тотальная лейконихия
Рис. 3. Нормотрофический онихомикоз и тотальная лейконихия

2) нормотрофический тип (рис. 1, 3) — представляется в виде полос и «секторов» поражения ногтевых пластинок без их утолщения и подногтевого гиперкератоза, с выраженной ломкостью, желто-серым цветом, иногда с онихолизисом, серозным отделяемым из-под ногтя. При поражении ногтя со свободного края говорят о дистальной форме поражения, при локализации в боковых отделах ногтевой пластинки — о латеральной;

3) гипертрофический тип (рис. 5) — возникает при длительном существовании нелеченного или плохо леченного онихомикоза; гипертрофируется в начале не сама ногтевая пластинка, а развивается подногтевой гиперкератоз (онихауксис); утолщение самого ногтя свидетельствует о многолетнем течении онихомикоза. В таких случаях утолщение ногтя может сохраняться еще в течение 1,5–2 лет после завершения полноценного лечения, элиминации грибов и разрешения подногтевого гиперкератоза; в пределах этого типа поражения мы можем наблюдать варианты: а) дистальный, с локализацией гиперкератоза только под свободным краем, б) латеральный, когда гиперкератоз распределяется по бокам ногтевого ложа, приводя к сильной деформации ногтевой пластинки, в) тотальный, с равномерным распределением роговых масс по всему ложу;

Рис. 4. Онихомикоз различной этиологии у одной больной: на одном пальце недерматомицетный (белая поверхностная форма), на другом — проксимальный кандидозный с паронихией Рис. 5. Гипертрофический онихомикоз
Рис. 4. Онихомикоз различной этиологии у одной больной: на одном пальце недерматомицетный (белая поверхностная форма), на другом — проксимальный кандидозный с паронихией Рис. 5. Гипертрофический онихомикоз
Рис. 6. Псевдомонадная онихия
Рис. 6. Псевдомонадная онихия

4) белая поверхностная форма с ее проксимальным, дистальным и смешанным вариантами — является свидетельством быстрого прогрессирования онихомикоза; она может появиться и после относительно успешного лечения онихомикоза системными препаратами, когда эффект в целом был получен, но курсовая доза антимикотика оказалась недостаточной. Кроме этого, белая поверхностная форма встречается при поражении ногтей грибами Trichophyton mentagrophytesvar. interdigitale, недерматомицетными плесенями родов Fusarium, Acremonium (рис. 3, 8);

5) по-видимому, целесообразно выделять так называемый проксимально-деформирующий тип поражения ногтя, который часто наблюдается при кандидозной онихии: это поражение характеризуется волнообразной деформацией ногтевой пластинки, иногда по типу «стиральной доски»; при этом цвет ногтя на ранних стадиях почти не меняется (рис. 4);

Рис. 7. Онихомикоз у больной псориазом
Рис. 7. Онихомикоз у больной псориазом

6) онихолитический тип поражения ногтя, вероятно, не следует выделять в самостоятельный, так как онихолизис, как симптом, может наблюдаться и при нормотрофическом, и при гипертрофическом типе поражения;

7) выделение атрофического типа онихомикоза, по-видимому, наиболее дискутабельно. А. М. Ариевич (1976) под атрофией ногтя понимал именно онихолизис [1]. Но, как мы уже отметили, этот симптом может наблюдаться и при других типах поражения ногтя и его аппарата (рис. 2). Под атрофией эпидермиса гистологи всегда понимали истончение его слоев. На фоне такого процесса на коже, например, уменьшаются в количестве и истончаются волосы (другой придаток кожи).

Атрофия и онихолизис — не являются синонимами. Вероятно, под атрофическим типом поражения ногтя следует понимать его истончение и нарушение роста. По изначальной причине, вызывающей атрофию, такое поражение следует разделить на две категории: 1) вторично-атрофический тип изменения ногтевой пластинки, возникающий в результате частых и длительных механических чисток ногтя (то есть как следствие желания больного избавиться от гриба); 2) первично-атрофический тип, возникающий непосредственно как проявление грибкового поражения — по нашему мнению, встречается редко.

Рис. 8. Недерматомицетный онихомикоз, белая поверхностная форма
Рис. 8. Недерматомицетный онихомикоз, белая поверхностная форма

Ногтевые пластины у детей, как правило, изменяются вторично на фоне течения микотического процесса на коже стоп или кистей. Поражение ногтей протекает по нормотрофическому и атрофическому типам [14]. При нормотрофическом типе, то есть при нормальной толщине и конфигурации, ногти приобретают вид дистрофических. Они теряют свой обычный розовый цвет и блеск, становятся тусклыми, исчерченными, беловато-желтыми. На поверхности ногтей может появиться муковидное шелушение, более заметное вблизи луночки ногтя. При инфекции Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale возможно поражение по типу микотической лейконихии: первоначально появляются точечные опалово-белые пятна, которые, постепенно сливаясь, могут захватывать всю площадь ногтя. Среди детей частота встречаемости онихомикозов дерматомицетной этиологии составляет не более 15% [8, 13].

В других случаях ногти изменяются по атрофическому, чаще онихолитическому, типу. При этом дистальные части ногтей отделяются от ногтевого ложа с одного или обоих боковых краев и укорачиваются в дистально-проксимальном направлении, так как ломаются или стачиваются. При отделении ногтевой пластинки с одного или обоих боковых краев ногти приобретают клювовидную или конусовидную форму. Редкой формой дистально-латерального микоза является бороздчатое поражение ногтевой пластинки. В этих случаях в толще ногтя, начиная от бокового края, появляются поперечные желтовато-коричневые борозды, доходящие до середины ногтя или другого края. Борозды представляют своеобразные «туннели», прокладываемые дерматофитами в толще ногтя. В отличие от взрослых у детей редко встречается гипертрофический и проксимальный типы поражения ногтей.

При длительном отсутствии лечения онихомикоза стоп повышается вероятность поражения кожи и ногтей кистей, а также генерализации грибковой инфекции, когда процесс распространяется на кожу туловища, крупных складок, ягодиц, конечностей, шеи, лица. Этому способствуют сопутствующая органная патология, сахарный диабет, другие эндокринные нарушения (патология щитовидной железы) и т. д. [5].

Диагностика онихомикоза

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением возбудителя в очаге поражения.

Первым этапом исследования является метод микроскопии патологического материала после его просветления щелочью (чаще это 10% КОН или NaOH). С помощью этой методики можно сделать заключение о наличии или отсутствии гриба. Квалифицированный лаборант может также различить в препарате дерматомицет, дрожжевой и дрожжеподобный гриб, недерматомицетную плесень. Взятие материала для подтверждения онихомикоза следует осуществлять из трех областей: поверхность ногтя, область гипонихия и подногтевая зона (со стороны свободного края), сама ногтевая пластинка [6, 11].

Существуют различные лабораторные модификации КОН-теста, позволяющие «читать препарат» после экспозиции в щелочи в течение от 15 минут (роговые чешуйки) до 24 часов (фрагменты ногтя).

Обнаружение в препарате дерматомицета или дрожжеподобного гриба при наличии соответствующей клинической картины можно считать подтверждением диагноза онихомикоза. Обнаружение недерматомицетной плесени (чаще это роды грибов Acremonium, Scytalidium, Scopulariopsis, Fusarium и проч.) еще не является подтверждением диагноза недерматомицетного онихомикоза из-за высокой вероятности загрязнения препарата [6, 11]. При подозрении на недерматомицетный микоз ногтей следует выполнить повторное взятие материала и посев. Получение при повторных микроскопиях сходной микроскопической картины может служить подтверждением, что именно обнаруженный микромицет является возбудителем.

Посев позволит идентифицировать микромицет до биологического вида. Однако чувствительность культуральной диагностики (посева) в целом невелика и составляет от 38% до 50%. Кроме того, недостатком метода является долгое ожидание результата: колония гриба обычно растет 7–10 дней.

Критерии постановки диагноза недерматомицетного онихомикоза (без повторных заборов материала) [9–11]:

  1. Есть гифы при прямой микроскопии.
  2. Нет роста дерматомицета.
  3. Рост одного и того же микромицета в 5 из 20 фрагментов ногтя.

Контаминация или инфекция (Ю. В. Сергеев, 2008):

1) Аэрогенная контаминация в лаборатории:

  • следует знать перечень аэрогенных контаминантов;
  • характерен повсеместный рост или рост, не приуроченный к месту инокуляции.

2) Контаминация материала — источниками могут быть:

  • споры грибов, случайно попадающие под ногти;
  • коменсалы кожи человека;
  • виды грибов, сапрофитирующие на коже обуви.

3) Вторичная инфекция или сапрофитирование:

  • заселение уже поврежденного ногтя видами, не способными к самостоятельной его инвазии;
  • различить первичное и вторичное инфицирование ногтей на современном уровне знаний не представляется возможным.

4) Первичная инфекция: включает все случаи недерматомицетного микоза, в отсутствие дерматомицетов обнаруживаются Scytalidium spp., Onychocola canadensis. Те же грибы являются и контаминантами материала или культур.

С начала XXI века происходит внедрение в практику полимеразной цепной реакции — молекулярно-генетического метода, позволяющего быстро, в течение 24 часов, установить вид обнаруженного микромицета [9].

Дифференциальный диагноз

Чаще всего возбудителем онихомикоза на Евроазиатском континенте является Trichophyton rubrum (до 80% случаев). Микоз, вызванный этим грибом (рубромикоз), следует дифференцировать от других эпидермо-дермальных микозов, в первую очередь от так называемой эпидермофитии стоп, вызванной грибом Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (чаще дает белую поверхностную форму), трихофитии ногтей (всегда с поражением гладкой или волосистой кожи), кандидозной онихии (почти исключительно на руках, по проксимальному типу, с деформацией без гипертрофии). Онихобактериоз бывает чаще представлен псевдомонадной онихией, вызываемой синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), иногда в комбинации с протеем (рис. 6): пораженный сектор ногтя отстает от ложа (онихолизис), становится ярко-зеленого цвета (примесь черного оттенка свидетельствует о присоединении протея) [2, 3].

В ряде случаев сложно бывает отдифференцировать онихомикоз от ониходистрофии неинфекционной этиологии (псориаз, особенно пустулезный, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и др.). Поражение ногтя, возникшее однажды на фоне какого-либо хронического дерматоза, например псориаза, в дальнейшем часто осложняется вторичным присоединением микотической инфекции (рис. 7). При этом недерматомицетные возбудители — плесневые и дрожжеподобные — обнаруживаются чаще, чем в среднем по популяции [2, 3, 11].

У детей наиболее полиморфным по клинической картине является микоз стоп, вызванный красным трихофитоном. В практике чаще наблюдаются сквамозно-кератотическая или дисгидротическая формы микозов стоп. Инфекция Tr. rubrum также способствует возникновению подошвенных бородавок, которые у таких детей регистрируются в 4 раза чаще, чем в популяции [13]. Онихомикоз у ребенка в большинстве случаев сопровождается активным процессом и на коже стоп [15].

Лечение

При лечении нормотрофического типа поражение ногтей с применением системной терапии глубоких косметических чисток ногтя обычно не требуется, и в ряде случаев можно ограничиться однократной глубокой подрезкой.

При гипертрофическом типе поражения косметические чистки ногтей обязательны, и их проведением должен заниматься специально обученный медицинский работник. Чистка выполняется после предварительного наложения на пораженный ноготь специальной мази с 40% мочевиной с целью размягчения ногтевой пластинки. В аптеках имеются и официнальные мази, рассчитанные на применение больным самостоятельно. В некоторых аптеках можно еще заказать и магистральную пропись лекарственного средства [4]:

Rp.: Urae 35,0;
Ac. salicylici 3,0;
Ol. Ricini 10,0;
Cerae albae 7,0;
But. Cacao 10,0;
Lanolini 20,0;
Vaselini 15,0;
M.D.S.: Мочевинный пластырь 35%.

После удаления таким способом пораженной ногтевой пластики и подногтевого гиперкератоза проводятся смазывания ногтевых лож йодно-уксусным раствором (см. пропись ниже), растворами Нитрофунгина, Сангвиритрина, нафтифина, бифоназола [7]:

Rp.: Jodi puri 1,5;
Sol. Ac. acetici 40% — 20 ml;
Sp. vini 96%;
Sol. Dimexidi 90% ana 10 ml;
Glycerini 8,5;
M.D.S.: Для ногтевых лож.

Эти прописи следует комбинировать с одним из современных противогрибковых кремов, до отрастания нового ногтя.

Для лечения онихомикоза можно применять и специальные лаки. Однако при назначении монотерапии лаком аморолфина или циклопироксоламина необходимо учитывать следующие условия: 1) давность заболевания не превышает 1 год; 2) отсутствует гипертрофический тип поражения; 3) площадь поражения ногтя не превышает 1/3. Лак аморолфина наносят на поверхность пораженного ногтя в течение первого месяца 2 раза в неделю, а со второго месяца — 1 раз в неделю. Лак циклопироксоламина наносят на ноготь постоянно 2–3 раза в неделю. Продолжительность лечения лаком составляет от 4 до 6 месяцев [5, 7].

Если у больного имеются в наличии все перечисленные признаки, наружное лечение следует сочетать с системной терапией, применением антимикотика внутрь [7].

Препараты тербинафина в таблетках по 250 мг/сут принимают по непрерывной методике: ежедневно, в одно и то же время дня, чаще после еды, хотя в данном случае последнее не столь существенно. Продолжительность приема тербинафина составляет от 84 до 120 дней. Тербинафин показан для лечения дерматомицетного онихомикоза. Тербинафин разрешен к применению с 2-летнего возраста [7, 15].

Препараты итраконазола применяют по схеме «пульс-терапии»: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов, строго после еды, запивая кислым соком для повышения биодоступности. Продолжительность каждого такого цикла — 7 дней. Затем делается перерыв на 21 день, после чего такой же 7-дневный цикл повторяют. Обычно для лечения изолированного онихомикоза кистей требуется 2–3 цикла, стоп — 4–5 циклов. Препараты итраконазола показаны в первую очередь для лечения недерматомицетного или дрожжевого онихомикоза.

Для лечения изолированного кандидозного онихомикоза кистей можно применять препараты флуконазола: капсулы по 150 мг принимают 1–2 раза в неделю в течение 6–8 недель.

С системной терапией онихомикоза хорошо сочетаются лаки. В этом случае их назначают после получения больным 2/3 курсовой дозы системного антимикотика, на отрастающую ногтевую пластинку.

После окончательного отрастания ногтевой пластинки нередко остаются проявления ониходистрофии разной степени выраженности. Чаще всего наблюдаются склеронихия, онихомаляция, дистрофия по типу реек крыши, тотальная лейконихия. Продолжительность существования такой ониходистрофии различна, но, как правило, составляет не менее 1–1,5 лет. При давности заболевания свыше 5 лет и массивном подногтевом гиперкератозе ониходистрофия может оказаться стойкой.

Контроль излеченности в отношении микотического процесса осуществляется в течение 1 года после завершения системной терапии. Микроскопическое исследование на грибы следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца, а в течение 2–3 месяцев непосредственно после завершения системной терапии — ежемесячно. Если через 12 недель после завершения системной терапии грибы продолжают обнаруживаться при микроскопии, то велика вероятность неуспеха лечения [7, 12]. В этом случае больного следует готовить на повторный курс системной терапии. Этот курс следует провести не ранее чем через 5–6 месяцев после основного. Таким образом, через 3 месяца после окончания курса системной терапии мы оцениваем вероятность неуспеха, продолжаем лечение наружными средствами еще 2 месяца, в течение которых больной повторно обследуется, как перед основным курсом системной терапии (общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование, УЗИ органов брюшной полости и почек). По истечении этих двух месяцев снова осуществляется клинико-лабораторный контроль излеченности.

При обнаружении мицелия патогенных грибов и наличии соответствующей клинической симптоматики принимается решение о повторном курсе системной терапии. Дозы лекарственного препарата и продолжительность повторного курса не отличаются от таковых при основном. Мы рекомендуем применять для повторных курсов лечения препараты другой химической группы, если основной курс проводился препаратами тербинафина, то для повторного курса следует использовать препараты итраконазола и т. д.

Помимо явлений ониходистрофии нередко наблюдается так называемый синдром «занозы». На ногтевой пластинке появляются красноватые или коричневатые продольные бороздки, которые на самом деле являются сосудами гребешков ногтевого ложа. В целом этот синдром является проявлением микроангиопатии и возникает при наличии у больного сопутствующей соматической патологии (заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, синдром Рейно), а также если больной получает препараты по поводу ишемической болезни сердца или гипертонической болезни (атенолол, эналаприл, нифедипин (и другие блокаторы кальциевых каналов), изосорбида динитрат).

Появление синдрома «занозы» является показанием для проведения исследования протромбинового времени, времени свертывания крови по Сухареву, тромбоцитов в периферической крови. Из лекарственных препаратов таким больным показаны Тромбо АСС и Трентал (пентоксифилин).

Несколько слов о назначении так называемых гепатопротекторов (Карсил, Эссенциале и др.). Их назначение лучше осуществлять либо до планируемого курса системных антимикотиков, либо после. Нет единого мнения по поводу назначения гепатопротектора одновременно с системным антимикотиком, и целесообразность такой комбинации признается не всеми, так как, по мнению ряда гастроэнтерологов, приводит к излишней полипрагмазии и дополнительной нагрузке на печень.

Свои особенности имеются в подходах к лечению онихомикозов у маленьких пациентов. У детей до трех лет предпочтительно наружное лечение онихомикоза топическими антимикотиками (изоконазол, клотримазол, эконазол, разрешенными к применению у детей с первых месяцев жизни). Детям до года противопоказано применение препаратов йода, так как повышение в плазме уровня йодидов приводит к дисфункции щитовидной железы [15]. Применение лаков для ногтей, содержащих 8% циклопирокс и 5% аморолфин, рекомендуется с 12 лет. Использование лаков у детей младшего возраста возможно только по строгим показаниям [12].

С 2-летнего возраста для лечения торпидного процесса, вызванного дерматофитами, рекомендуется системное применение препаратов тербинафина. Суточная доза назначается с учетом массы ребенка и дается в 2 приема в связи с более быстрым метаболизмом препарата, чем у взрослых. Тербинафин не оказывает отрицательного влияния на эндокринные органы, а также не влияет на хемотаксис, фагоцитоз и метаболическую активность лейкоцитов. У подростков (с 12 лет) возможно системное применение итраконазола. Если микозы стоп возникают на фоне сухости кожи при атопии, ихтиозе и других состояниях, целесо­образно применение препаратов ретинола в возрастных дозировках трехнедельными курсами.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Синдром Роуэлла представляет собой симптомокомплекс, включающий дискоидную или системную красную волчанку (СКВ), диффузную алопецию, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу экссудативной эритемы, положительную пробу на ревматоидный фактор и антиядерные антитела [1–6, 8, 14, 20].

В 1963 году N. R. Rowell, J. S. Beck, J. R. Anderson при обследовании 120 больных с дискоидной красной волчанкой отметили у 4 пациентов высыпания, напоминающие очаги многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). У данных больных определялись округлые эритематозно-папулезные высыпания с резкими границами, правильных очертаний, ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. Кожные высыпания, схожие с МЭЭ, сопровождались выраженной лихорадкой и суставным синдромом. У наблюдаемых пациентов определялись антинуклеарный и ревматоидный факторы. Авторы отметили торпидность к проводимой традиционной терапии клинических проявлений болезни, которые регрессировали лишь к 6–10 неделе [3, 4, 15]. В дальнейшем сочетание одной из клинических форм хронической красной волчанки с кольцевидными очагами по типу МЭЭ получило название синдрома Роуэлла. У части больных из пузырной жидкости выделяют вирус простого герпеса (тип 1) [3, 4, 6, 16].

При возникновении высыпаний по типу МЭЭ у больных дискоидной красной волчанкой заболевание приобретает хронический, более благоприятный характер по сравнению с сочетанием таких же элементов кожной сыпи с СКВ [1, 2, 15, 20]. В настоящее время синдром Роуэлла рассматривается как совокупность клинических признаков — поражения кожи, симулирующего многоформную экссудативную эритему, с одной стороны, и гистологических и лабораторных изменений, присущих различным клиническим формам эритематоза, с другой стороны. А. А. Каламкарян и соавт. (1989) указывают, что сочетание дискоидной красной волчанки с очагами ознобления или с высыпаниями типа МЭЭ чаще приводит к трансформации процесса в СКВ [5].

Следует отметить, что нередко можно встретить начальные проявления эритематоза в виде буллезных высыпаний, которые многие дерматологи ошибочно принимают за пемфигоид [13]. Camisa C. и соавт. (1983) наблюдали пациентов с СКВ, высыпания на коже у которых внешне и гистологически напоминали герпетиформный дерматит Дюринга. Наряду с группированными буллезными высыпаниями на открытых участках тела у больных прослеживался мезоангиопролиферативный гломерулонефрит. При дальнейшем исследовании методом прямой иммунофлюоресценции у этих больных выявлено супробазальное скопление IgA, что и является причиной разрыва межклеточных связей кератиноцитов и образования пузырей. Некоторыми авторами отмечена высокая терапевтическая эффективность от лечения Дапсоном больных эритематозом, сопровождающемся буллезными высыпаниями [10–13]. Многочисленные наблюдения за больными буллезной формой эритематоза дали основание Yell J. A. (1997) и Vassileva S. (2004) предполагать о наличии особой группы иммунобуллезных заболеваний, тесно связанных между собой общностью иммунопатологических изменений. К таким заболеваниям они предлагают отнести буллезный эритематоз, герпетиформный дерматит Дюринга, пемфигоид и синдром Роуэлла [18, 19].

Клиническая картина синдрома Роуэлла в начальной стадии представлена обильными отечными эритематозно-папулезными высыпаниями с резкими границами и правильными очертаниями ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. Высыпания мелких размеров по параметрам не отличаются от элементов экссудативной эритемы, однако более крупные, достигающие в диаметре нескольких сантиметров, приобретают нередко кольцевидную форму, иногда сопровождаются появлением пузырей, эрозий, везикуляций в краевой зоне. Могут наблюдаться изъязвления, а также развитие некроза с последующим рубцеванием. У больных синдромом Роуэлла возможны ложноположительные реакции на сифилис. Рецидивы данного заболевания могут продолжаться в течение ряда лет [3, 4, 6]. Довольно часто поражается слизистая оболочка, также по типу МЭЭ. В крови у больных с синдромом Роуэлла определяются ускоренная СОЭ, антинуклеарный и ревматоидный факторы, антитела к ДНК, могут обнаруживаться антитела к Ro (SSA)- и La (SSB)-антигенам. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляются признаки васкулитов в верхних и средних отделах дермы, полосовидный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов в области базальной мембраны. Описанные изменения присущи красной волчанке, а не МЭЭ. Некоторые авторы считают этот синдром самостоятельным заболеванием, однако дискуссия по этому вопросу продолжается [2, 17, 20].

Диагностика типичной МЭЭ не представляет затруднений. Она основывается на остром начале заболевания (чаще на фоне острого респираторного заболевания при идиопатической форме или после приема лекарственных препаратов при симптоматической форме), симметричности высыпаний с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, с вовлечением в процесс слизистой оболочки рта, в том числе губ. Наличие островоспалительных пятен ярко-красного цвета с центробежным ростом, в результате чего формируются элементы с запавшей центральной частью с цианотичным оттенком и периферическим валиком [8]. Существующая буллезная форма заболевания протекает более тяжело, одновременно с появлением пузырей на типичных «кокардообразных» элементах на коже отмечаются боли в суставах и нарушение общего состояния с повышением температуры и слабостью. Для дифференциальной диагностики синдрома Роуэлла необходимо использовать более специфичные лабораторные тесты и гистологическое исследование кожи. Применяемые при СКВ лабораторные исследования позволяют определить воспалительную и иммунологическую активность. Более чем у половины больных наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случаев 1,2×109/л, в сочетании с лимфопенией (5–10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается гипохромная анемия, обусловленная различными причинами. При развитии гемолитической анемии отмечается положительная реакция Кумбса, умеренная тромбоцитопения, крайне редко развивается тромбоцитопеническая пурпура. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в крови LE-клеток, представляющих собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых находятся крупные включения — фагоцитированные остатки ядер распавшихся нейтрофилов. LE-клетки находят у 2/3 больных, в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях. Обычно диагноз СКВ основывается на обнаружении диагностической триады («волчаночной бабочки», рецидивирующего неэрозивного полиартрита, полисерозита), LE-клеток или антинуклеарных антител (в том числе антинуклеарного фактора) в диагностических титрах. По данным Синяченко О. Г. (2005) у больных СКВ в более половине случаев регистрируется лихорадка (60,0%) и артриты или артралгии (76,8%), а поражения кожи встречаются у 75,8% (в том числе синдром Роуэлла, дискоидные очаги, васкулитная «бабочка», папулосквамозные и кольцеподобные высыпания, сетчатое ливедо), у половины больных — алопеция (51,6%) [7]. Вспомогательное диагностическое значение имеют такие обстоятельства, как возраст, связь начала болезни с родами, абортами, началом менструальной функции, избыточной инсоляцией [9].

В 1982 г. Американской ассоциацией ревматологов предложены 11 критериев диагностики СКВ:

1) высыпания в скуловой области;
2) дискоидные высыпания;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы слизистой рта;
5) артриты двух или более суставов;
6) серозит (плеврит, перикардит, асептический перитонит);
7) поражение почек (персистирующая протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);
8) неврологические нарушения (судороги, психоз);
9) гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения);
10) иммунологические нарушения (положительные LE-клеточный тест, антитела к нативной ДНК в повышенных титрах, анти-SM антитела — антитела к SM-ядерному антигену, ложноположительная реакция на сифилис);
11) повышение титра антинуклеарных антител (АНА).

Наличие 4 из 11 признаков позволяет считать диагноз СКВ достоверным [9].

Часто ошибочная оценка первоначального состояния больных ведет к неправильной диагностике и, следовательно, к неверной тактике лечения больного. Представляем собственное наблюдение больной с синдромом Роуэлла, когда эритемато-сквамозные высыпания на волосистой части головы, лице, груди, спине, предплечьях сначала расценивались как псориаз, а затем как многоформная экссудативная эритема.

Больная С. 49 лет поступила в стационар с диагнозом многоформная экссудативная эритема. Состояние больной расценивалось как тяжелое: повышение температуры до 39 °С, сильная слабость, тахикардия, диффузное поражение кожного покрова и слизистых оболочек в виде эритематозных очагов с цианотичным оттенком, на поверхности которых находились волдыри и пузыри, с напряженной покрышкой и слегка запавшим центром. На слизистых — эрозии, на ушных раковинах, лице, шее, груди и красной кайме губ участки некроза, под молочными железами и в паховых складках мокнутие, глубокие трещины.

Считает себя больной в течение трех месяцев, с момента появления высыпаний на волосистой части головы в виде бляшек розового цвета с шелушением на поверхности, постепенно увеличивающихся по периферии. Сливаясь между собой, они образуют обширные очаги поражения на волосистой части головы с переходом на лицо. Больная обратилась к дерматологу, который установил диагноз «вульгарный псориаз волосистой части головы». В течение месяца больная с данным диагнозом лечилась в стационаре, где было проведено обследование. Результаты следующие: по данным ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, гастроскопии — поверхностный гастрит, дуоденит, УЗИ — диффузные изменения печени и поджелудочной железы (жирового характера), нарушение уродинамики справа. Консультирована гематологом — хроническая железодефицитная анемия. Несмотря на изменения во внутренних органах и наличие анемии, которые должны были насторожить врача, больной было назначено наружно УФО с Дитранолом, на фоне гипосенсибилизирующей, антигистаминной терапии, гепатопротекторов и витаминов группы В.

На следующий день на местах применения УФО с Дитранолом появилось мокнутие на фоне яркой эритемы, а через две недели высыпания распространились на лицо, ушные раковины, верхние конечности, в паховые складки, в виде эритемосквамозных очагов, с пузырями на поверхности. Состояние больной резко ухудшилось, появилась слабость, температура повысилась до 38 °С. Больная отмечала постепенное ухудшение самочувствия, которое прогрессировало до момента поступления ее в стационар ГКБ № 14.

Общий анализ крови при поступлении в стационар: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,0×1012 г/л, лейкоциты 4,3×109 г/л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 36%, моноциты 2%, СОЭ 42 мм/ч, анизоцитоз. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1010, реакция кислая, лейкоциты 5 в поле зрения, бактерий много. Биохимический анализ крови: общий холестерин 4,6 ммоль/л, белок 78,4 г/л, триглицериды 1,5 ммоль/л, альбумины 37,2 г/л, глюкоза 4,38 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 37,8 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 28,2 ед/л, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) 788,0 ед/л, калий 2,64 ммоль/л, общий билирубин 8,0 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) (+) положительный, серомукоид 264 ед, тимоловая проба 15 ед, мочевина 9,82 ммоль/л.

В соответствии с тяжелым состоянием больной, было назначено лечение: дезинтоксикационная терапия и глюкокортикостероиды пролонгированного действия.

После проведенного лечения кожный покров очистился, но пациентка жаловалась на слабость, повышение температуры вечером до 37 °С, боль в суставах, утреннюю скованность. Через неделю на открытых участках кожного покрова появились высыпания в виде желтоватых плотно сидящих корочек, на кончиках пальцев рук капиллярит, на слизистой полости рта — энантема, на лице в виде «бабочки» разлитая эритема с телеангиоэктазиями, на волосистой части головы очаги алопеции с атрофией кожи.

При дальнейшем обследовании выявлено: лейкоцитоз (23,3×109 г/л), СОЭ 42 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз, в общем анализе мочи: белок 0,1 г/л, лейкоциты 25 в поле зрения, бактерий много, белок 78,4 г/л, альбумины 37,2 г/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, триглицериды 1,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза 211,4 МЕ/л, АСТ 24,4 ед/л, АЛТ 15,6 ед/л, ГГТ 39,7 ед/л, кальций 3,0 ммоль/л. LЕ-клетки не найдены.

Патогистологическое исследование кожи с предплечий и спины: эпидермис местами атрофичен, гиперкератоз с массивными роговыми пробками в устьях волосяных фолликулов. В шиповатом слое деструктивные изменения некоторых эпителиоцитов, вакуолизация клеток базального слоя. В дерме резко выражен отек, расширение сосудов, деструкция коллагеновых волокон, лимфоидная инфильтрация вокруг придатков и сосудов. Местами видны субэпителиальные пузыри. Заключение: картина более соответствует красной волчанке буллезного варианта.

На основании клинической картины, изменений в периферической крови, биохимическом анализе крови и наличии белка в моче установлен диагноз «СКВ? Синдром Роуэлла?». После обследования в специализированном ревматологическом отделении установлен точный диагноз: СКВ подострого течения, активность 3: панкардит, мочевой синдром, эритематозные высыпания на коже лица, туловища, верхних конечностей, хейлит, энантемы, ладонные капилляриты, фотосенсебилизация, анемия, лейкопения, иммунологические нарушения, синдром Роуэлла.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Впоследнее время интерес дерматологов и косметологов к заболеваниям с нарушением пигментообразования значительно возрос. Отчасти это связано с инициативой Международного противоракового союза, призвавшего сконцентрировать усилия исследователей на изучении пигментных клеток как родоначальниц самой злокачественной опухоли кожи — меланомы. Но спектр дерматозов, в патогенезе которых участвуют пигментные клетки, очень широк, и их подразделяют на гипопигментацию, или лейкодерму, и на гиперпигментацию, или меланодерму. Чаще встречаются заболевания с избыточным образованием меланина — гиперпигментации. Избыточное накопление меланина может быть обусловлено различными факторами — генетическими, эндокринными или метаболическими, физическими (УФО), лекарственными или химическими и воспалительными, поэтому к гиперпигментациям можно отнести хлоазму, поствоспалительные гиперпигментации, токсические меланодермии (меланоз Риля, токсическую меланодермию Габермана–Гоффмана, сетчатую пойкилодермию Сиватта), лекарственные меланодермии, лентиго, эфелиды, некоторые фотодерматозы, меланодермии, обусловленные метаболическими нарушениями или эндокринной патологией (болезнь Аддисона, опухоли, продуцирующие меланостимулирующий гормон, пеллагра, синдром мальабсорбции и др.). Чаще всего к дерматологам и косметологам обращаются пациенты с приобретенной гиперпигментацией от воздействия ультрафиолетового облучения и химических факторов или их комбинированного действия. К последним можно отнести хлоазму (мелазму), лентиго, меланодермии, индуцированные лекарствами.

Мелазма — приобретенный гипермеланоз лица, реже шеи и других участков (соски и средняя линия живота) у лиц с генетической предрасположенностью, возникновению которого способствует воздействие солнечного света. В этиологии и патогенезе этого заболевания определенную роль играют природные и синтетические гормоны — эстроген и прогестерон. Часто это связано с беременностью («маска беременных»), приемом оральных контрацептивов и опухолями яичников. Считается, что меланоциты содержат рецепторы эстрогенов, которые стимулируют гиперактивность этих клеток [1]. Многочисленные исследования показали также повышение лютеинизирующего гормона (ЛГ). Хотя болеют преимущественно женщины, мужчины не являются исключением и составляют примерно 10% больных хлоазмой. Было показано, что в гормональном профиле таких мужчин также отмечается повышение уровня ЛГ и снижение уровня тестостерона [2].

Среди других факторов указывают на применение косметических средств с определенными компонентами (оксидированная линолевая кислота, салицилаты, консерванты), употребление некоторых лекарств с фотосенсибилизирующим действием (противосудорожные и др.). Однако наиболее важные причинные факторы — это солнечное излучение и генетическая предрасположенность. Заболевание возникает или обостряется всегда после длительного пребывания на солнце у лиц с определенным фототипом (IV и V фототип по Фицпатрику — азиаты, индейцы, мулаты, метисы).

Клиническая картина хлоазмы представлена пятнами неправильных очертаний коричневого цвета с различными его оттенками. Явлений воспаления или шелушения кожи в области высыпаний нет. Пятна могут быть единичными или множественными, с тенденцией к слиянию или без таковой. Располагаются пятна чаще на коже лица, но веки и подбородок поражаются крайне редко.

Лентиго — очаги гиперпигментации разных размеров (от 0,5 до 1,5 см) и разных оттенков коричневого цвета, которые сочетаются с гиперкератозом (утолщением рогового слоя) эпидермиса. В отличие от веснушек лентиго развивается с возрастом. Локализация лентигинозных очагов на лице тесно коррелирует с симптомами фотоповреждения тканей (эластоз, актинический кератоз). Наличие лентиго на теле, как и наличие веснушек, связано с наличием «обгораний» до 20-летнего возраста. Одной из разновидностей лентиго являются ПУВА-веснушки, или крапчатая пигментация, которые возникают при проведении фототерапии, при этом высыпания могут появляться не только на лице, но и на туловище. В основном ПУВА-веснушки описываются после лечения методом ПУВА (фотохимиотерапии).

Традиционно считается, что наличие лентиго ассоциировано с повышенным риском заболевания меланомой и немеланомным раком кожи.

Лечение складывается из трех основных компонентов: 1) ежедневного использования лекарственных средств или средств лечебной космецевтики с отбеливающим эффектом на протяжении достаточного количества времени; 2) регулярного использования фотозащитных средств, даже в условиях городского не очень солнечного дня и 3) профессиональных косметологических манипуляций, направленных на усиление десквамации эпидермиса, его снятие каким-либо способом или селективную фотодеструкцию меланинсодержащих клеток.

К средствам с отбеливающим эффектом можно отнести азелаиновую кислоту, арбутин, экстракт солодки и другие вещества растительного происхождения, аскорбиновую кислоту, гидрохинон, койевую кислоту, кортикостероиды (низкопотентные, т. е. слабого действия), ретиноиды. Длительное время наиболее эффективным веществом считался гидрохинон, однако эфиры гидрохинона вызывают гибель меланоцитов и необратимую депигментацию, в связи с чем в настоящее время применение этого вещества существенно ограничено, а в Европе он запрещен в составе косметических средств. Остальные средства при своей хорошей переносимости менее эффективны по сравнению с гидрохиноном. В связи с этим постоянно ведется работа по созданию более эффективного и более безопасного средства для лечения гиперпигментаций.

Недавно был разработан новый препарат из серии Иклен — концентрированный крем пролонгированного действия Иклен Мелано-Эксперт. В состав этого средства входят четыре взаимодополняющих друг друга компонента: Руцинол, Cофора альфа, стабилизированная аскорбиновая кислота и Центаридин.

Одним из основных компонентов крема Иклена Мелано-Эксперт является Руцинол. Исследования японских ученых показали мощный ингибирующий эффект Руцинола на тирозиназу, превосходящий в 100 раз гидрохинон. В то же время Руцинол не оказывал цитотоксического эффекта на меланоциты, число которых оставалось неизменным в ходе лечения.

Руцинол снижает синтез меланина путем заместительного подавления тирозиназы, препятствуя ее воздействию на L-дофу (L-диоксифенилаланин), и ингибирования TRP1, изофермента тирозиназы, результатом чего является снижение синтеза эумеланина (черного меланина), т. е. воздействует на ключевое звено меланогенеза.

Запатентованный компонент Центаридин (экстракт из цветков тысячелистника) активизирует Rho-протеин, который контролирует проводимость дендритов и ингибирует переход меланосом из меланоцитов в кератиноциты путем сокращения дендритов.

Аскорбиновая кислота (лактон 2,3-дегидро-L-гулоновой кислоты) — сильный восстановитель, поэтому она может тормозить меланогенез, восстанавливая ДОФА-хром до ДОФА-хинона. Кроме того, она угнетает меланогенез, ингибируя тирозиназу. Тем не менее использовать аскорбиновую кислоту в качестве отбеливающего агента долго не удавалось, так как в чистом виде она крайне нестабильна и легко окисляется, а большинство ее стабильных аналогов плохо проникают через кожу. Стабильные формы аскорбиновой кислоты, способные проникать через кожу и сохранять при этом активность, стали использоваться совсем недавно. Одним из таких веществ является стабилизированная аскорбиновая кислота — аскорбил-2-глюкозид, который, как показали исследования, является эффективным ингибитором меланогенеза [3–5].

Стабилизация происходит за счет глюкозидных связей.

Софора альфа (экстракт растения, растущего на Алтае, в Японии) ингибирует активность меланинстимулирующего гормона.

Таким образом, сбалансированный состав крема Иклен Мелано-Эксперт действует на все звенья меланогенеза, подавляя избыточную выработку меланина.

Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности крема Иклен Мелано-Эксперт у больных гиперпигментациями различного происхождения.

Под нашим наблюдением находились 20 больных (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 28 до 47 лет, среди которых у 9 женщин диагностировалась мелазма, у шести больных — солнечное лентиго, в том числе у трех больных — ПУВА-веснушки, у трех больных — поствоспалительная гиперпигментация, у двух — лекарственная меланодермия.

Крем Иклен Мелано-Эксперт всем больным наносили на пораженные участки 1 раз в день в течение 3 месяцев. У больных с ПУВА-веснушками по их просьбе крем наносили лишь на лицо, область «декольте» и руки, т. к. именно эти места с эстетической точки зрения беспокоили их больше всего.

Оценивали результаты лечения визуально по клинической картине и по уровню меланина в очагах поражения. При изучении морфофункциональной характеристики у всех больных оценивали уровень меланина в пигментных пятнах до лечения, через месяц и после окончания применения сыворотки Иклен с помощью системы Multi Skin Test Center MC 750 (Германия).

По окончании лечения у 40% больных (четырех больных мелазмой, трех больных лентиго и одного больного лекарственной меланодермией) отмечалось клиническое излечение (рис. 1–2). Клинический осмотр показал, что у 10 больных (50%) было достигнуто значительное улучшение, а у одного больного с поствоспалительной гиперпигментцией и одного больного лекарственной меланодермией добились улучшения, при этом пигментные пятна побледнели, уменьшились в размерах и сократилась контрастность между здоровой кожей и пигментными пятнами (таблица).

 

Рис. 1. Лекарственная меланодермия до лечения

 

Рис. 2. Лекарственная меланодермия после лечения

Объективная оценка уровня меланина показала также существенные изменения. До начала терапии уровень меланина был различным, зависел от фототипа и находился в пределах от 90 до 183 (в нормальной коже от 5 до 75). Во время и после лечения уровень меланина в очагах поражения постепенно уменьшался, а у некоторых больных снижался до нормальных показателей пропорционально длительности применения и составлял соответственно от 46 до 105.

Переносимость препаратов была хорошей; ни у одного больного не отмечалось никаких побочных эффектов в виде аллергических реакций, развития депигментированных очагов или сухости кожных покровов.

Таким образом, концентрированный крем Иклен Мелано-Эксперт является эффективным и безопасным средством для лечения гиперпигментаций различного происхождения. Наилучшие результаты были получены при лечении мелазмы и солнечного лентиго.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Атопический дерматит (АД) является мультифакторным заболеванием. Не секрет, что на реализацию причинного фактора и степень тяжести АД влияют внешние и внутренние условия, которые могут как усиливать степень тяжести болезни, так и снижать интенсивность клинических проявлений заболевания [1, 4].

К этиологическим факторам атопии как таковой и в частности АД относятся аллергены и ирританты. АД обусловливают аллергены как неинфекционного (пищевые, ингаляционные, лекарственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы) [3, 6].

Назначение некоторых лекарственных препаратов может проявляться обострением АД, отеком Квинке и крапивницей. Высокую частоту реакций на антибиотики у больных АД можно объяснить наличием сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками [10].

Самым ранним проявлением атопии и самым частым аллергическим заболеванием раннего детского возраста является АД, что связано с анатомо-физиологическими особенностями и характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у детей первого года жизни [16, 21].

Не последнюю роль в развитии атопии играет генетический фактор, однако наследственная предрасположенность еще не создает фенотипа атопии. Реализация предрасположенности и клинические проявления атопии (атопический фенотип) происходят только при воздействии соответствующих факторов внешней среды, которые для каждого человека индивидуальны. Само состояние атопической предрасположенности определяется участием факторов: специфических (иммунных) и неспецифических (неиммунных) [2, 4, 8].

Основную роль в патогенезе атопического дерматита играют IgE-опосредованные аллергические реакции (иммунные реакции I типа), которые составляют суть иммунных механизмов развития АД, хотя нельзя исключить участие и других патогенетических механизмов развития аллергии [17, 18].

При атопическом дерматите в основе иммунологических нарушений лежат дисбаланс Th1? и Th2?лимфоцитов, повышенная дегрануляция тучных клеток и повышенная антиген-презентирующая активность клеток Лангерганса. Эти иммунологические нарушения приводят к повышенной продукции IgE-антител и изменению иммунологической реактивности кожи [9].

Необходимо напомнить, что активация синтеза IgE-антител является ведущим патогенетическим звеном в механизмах развития клинических проявлений АД. IgE-антитела обладают способностью сенсибилизировать ткани организма и опосредовать развитие аллергических реакций немедленного типа, они играют полифункциональную роль в развитии аллергического воспаления при АД. Наиболее существенными механизмами воспаления при АД являются дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация макрофагов и моноцитов и стимуляция Th2?лимфоцитов. В свою очередь, последние инициируют IgE-опосредованный ответ и эозинофилию в периферической крови [6].

Исследования иммунопатогенеза АД показали, что в процесс аллергического воспаления вовлекается целый ряд клеток (тучные клетки, макрофаги, инфильтрирующие ткани эозинофилы, лимфоциты) и цитокинов: интерлейкины (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Одним из важных факторов, инициирующих и поддерживающих аллергическое воспаление в коже, является воздействие инфекционных антигенов, среди которых особое значение имеют экзотоксины золотистого стафилококка, играющие роль суперантигенов [4, 5, 7, 20].

Установленный однажды иммунный ответ по Th2?типу подавляет функцию и активацию Th1?клеток. По данным Leung (1997), экспрессия цитокинов при атопическом дерматите зависит от длительности и стадии кожного процесса. Острая стадия кожного воспаления ассоциирована с преобладанием Тh2 и экспрессией IL-4. В зоне острого воспаления при атопическом дерматите количество тучных клеток нормальное, однако они находятся на разных стадиях дегрануляции, что свидетельствует об активности текущего воспаления [4, 9].

При хронической стадии процесса доминирует активация макрофагов и эозинофилов. В очагах хронического воспаления количество тучных клеток возрастает. Они способны синтезировать и секретировать IL-4, инициирующий дифференцировку и пролиферацию Th2?лимфоцитов.

АД в разные стадии течения характеризуется разным цитокиновым профилем, определяющим величину и направленность действия лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов. При остром воспалении основными цитокинами являются IL-1 и ИФН-альфа, медиаторами подострого и хронического воспаления служат IL-6, IL-8 и ИФН-гамма, а при длительном аллергическом процессе также IL-3 и ГМ-КСФ.

У больных, страдающих АД, абсолютное число Т-лимфоцитов может быть нормальным или сниженным в основном за счет СD8+-субпопуляции, за счет чего может отмечаться увеличение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8. Однако системное угнетение клеточного иммунитета у больных АД, несмотря на эти данные, остается недоказанным [6].

Исследованиями было установлено, что у больных АД отмечается выраженная локальная иммуносупрессия в коже, развивающаяся, возможно, вследствие повышенной восприимчивости к вирусным и грибковым инфекциям, а также измененная чувствительность к различным контактным аллергенам. Однако необходимо помнить, что АД не всегда обусловлен реагиновыми (IgE-зависимыми) механизмами. Это разделение в первую очередь важно для практических врачей, так как оно имеет значение для оценки результатов диагностики и для формирования групп больных по эффективности тех или иных методов терапии.

Одним из важнейших факторов, вызывающих и поддерживающих воспаление при АД, являются микроорганизмы, живущие на поверхности кожи, — грамположительные бактерии (пропиониформные, коринеформные, эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки), дрожжеподобные грибы рода Malasseziaи Candida[4, 11, 12, 15].

Микрофлора больных АД существенно отличается от микрофлоры здоровых лиц соответствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по составу. Так, например, Candida albicans встречается на коже 12% здоровых детей и у 50–77% больных АД, Staphylococcus aureus — у 28% и 43–60% соответственно. Присоединение инфекции при АД изменяет его клиническую картину, что нередко приводит к диагностическим ошибкам, утяжеляет течение дерматита, требует использования дополнительных методов терапии [13, 14, 19].

Среди бактериальных агентов главная роль отводится S. aureus, который обнаруживается более чем у 90% больных АД в очагах высыпаний и только у 5% здоровых лиц [20].

Многочисленные исследователи отводят значительную роль в обострении и поддержании воспаления при атопическом дерматите экзотоксинам, выделяемым S. aureus. Токсигенные свойства присущи в основном коагулазоположительным штаммам (энтеротоксины A, B, C, D, E, эксфолиатин и TSST1 (токсин синдрома токсического шока 1)).

Актуальность роли бактериальной флоры подтверждается уменьшением степени тяжести АД после наружного лечения, включающего антибактериальные средства. Лечение АД, протекающего с колонизацией кожи S. aureus, с добавлением антибактериальных препаратов приводит к значительному снижению степени тяжести заболевания, что сопровождается уменьшением обсемененности S. aureus. Вместе с тем через 4 недели после окончания лечения отмечается реколонизация кожи, не сопровождающаяся обострением заболевания.

На течение патологического процесса большое влияние оказывают дрожжеподобный грибок M. furfur и токсигенные штаммы S. aureus. Грибы рода Candidaчасто обнаруживаются и у здоровых лиц, но число колоний всегда выше у больных атопическим дерматитом, чем у здоровых [4].

Клиника АД многообразна, зависит от возраста и сроков возникновения заболевания. У подавляющего большинства детей (до 90%) первые проявления АД начинаются на первом году жизни, чаще всего с 3?месячного возраста. Основными критериями диагностики являются клинические симптомы (наличие зуда, типичные морфологические элементы и их локализация и др.) [1, 3–5].

Постановка диагноза атопического дерматита основана преимущественно на комплексе клинических данных, в первую очередь — физикального обследования. Аллергологический анамнез (семейный и индивидуальный), определение общего и специфических IgE, исследование гемограммы (эозинофилия) имеют вспомогательное значение. Многие иммунологические методы исследования, а именно — определение субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G, различных цитокинов в крови и др.), сегодня имеют не столько практическое значение, сколько являются перспективными разработками научных исследований. В особо тяжелых и диагностически неясных случаях показана биопсия кожи [4].

Выявление сопутствующих заболеваний проводится комплексом лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемым индивидуально для каждого больного АД.

Одной из особенностей АД является развитие инфекционных осложнений, имеющих бактериальную, грибковую и вирусную этиологию. Осложненные формы атопического дерматита встречаются у 25–34% больных.

Инфицирование в основном связано с дисфункциями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением синтеза интерферона и функциональной активности естественных киллеров [15].

S. aureus у больных АД вызывает явления пиодермии, которая клинически обычно представлена импетиго, фолликулитами, пустулами, фурункулами, паропетехиями и другими поражениями, локализующимися на различных участках кожного покрова, чаще на лице, конечностях, туловище. Нередки и ассоциации микроорганизмов, обнаруживаемые в очагах поражения, особенно ассоциации пиококков с грибками. При этом нередко обнаруживают антибиотикоустойчивые штаммы стафилококков.

Во многих случаях АД осложняется смешанной инфекцией, наиболее часто встречается стрептостафилококковое импетиго. Бета-гемолитический стрептококк группы А вызывает чаще всего стрептококковое импетиго и также может вызывать у больных, страдающих АД, ангулярный стоматит, эктиму, рожистое воспаление. Среди грамотрицательных возбудителей наиболее часто выделяют Рseudomonas aeruginosa (55%), Рroteus vulgaris (24%), Еscherichia coli (21%) [7]. Инфицирование в большинстве случаев происходит в госпитальных условиях, в клинике характерно возникновение язвенного процесса.

Проявления поражений смешанными грамотрицательными инфекциями многообразны — многоформная экссудативная эритема, пиодермии, язвенно-некротические поражения. Они характеризуются значительным ухудшением общего состояния больного, серьезными осложнениями, вплоть до сепсиса.

Микотическая флора кожи представлена в основном дрожжевыми грибками рода Candida(C. albicans, C. krusea, C. pseudotropicalis), которые потенциально, при определенных условиях — иммунодефициты, дисбактериозы, эндокринопатии, нарушения липидного и солевого обмена, переходят в вегетирующие (паразитирующие) формы, вызывая у человека кандидоз. Кандидозные проявления разнообразны, что связано со способностью возбудителя поражать слизистые оболочки, кожу, ногти, внутренние органы с возможностью гематогенного распространения.

АД при осложнении грибковой инфекцией характеризуется тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением, на фоне адекватно подобранной базисной терапии длительно сохраняется синдром мокнутия и скальпирующий зуд. Среди параклинических данных обращает на себя внимание гиперэозинофильный синдром (17–35%) и высокий уровень IgE-антител (более 400 МЕ/л, нередко более 1000 МЕ/л) [4].

Микотическая сенсибилизация способствует утяжелению клинической картины заболевания, а также пролонгированию обострений атопического дерматита, в частности его лихеноидной формы, и формированию потребности в постоянном лечении. В этом случае у больных, обычно в летнее время, особенно при повышенной влажности воздуха, не наступает улучшение. Результатом воздействия грибов являются не только активные микотические поражения кожи, но и микотическая сенсибилизация больных.

По данным разных авторов люди, страдающие атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией, чаще вирусом простого герпеса. В редких случаях развивается генерализованная герпетиформная экзема Капоши (вариолиформное высыпание), отражающая недостаточность клеточного иммунитета [10].

Сепсис и герпетиформная экзема Капоши являются тяжелейшими инфекционными осложнениями, которые могут приводить к летальному исходу [5]. Кроме вируса простого герпеса, возбудителем вирусных осложнений АД могут быть вирусы ветряной оспы — опоясывающего лишая, Эпштейна–Барр, Коксаки, респираторные вирусы [4].

Постоянные исследования патогенеза АД определяют комплексный подход к терапии этого заболевания, т. е. использование терапевтических мероприятий, воздействующих на различные звенья патогенетической цепи [1, 4, 8].

Лечение. Общими направлениями в терапии АД являются:

  • диетотерапия (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов);
  • контроль за окружающей больного средой;
  • системная фармакотерапия;
  • наружная терапия;
  • уход за кожей;
  • реабилитационное лечение;
  • образовательные программы для членов семьи и самих пациентов.

Важно помнить, что только комплексный подход к терапии при условии выполнения в полном объеме элиминационных мероприятий позволяет добиться успеха в лечении. Лечение становится более эффективным при повышении уровня знаний о болезни и ее лечении родителей, самих пациентов и семьи в целом.

Комплексная терапия инфекционных осложнений АД складывается из следующих направлений:

1) этиотропная терапия;
2) наружная терапия;
3) иммуномодулирующая терапия;
4) терапия сопровождения;
5) антимедиаторная терапия;
6) сорбционная терапия.

В качестве этиотропной терапии инфекционных осложнений АД используются антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, выбор которых зависит от характера возбудителя, общего состояния, тяжести и распространенности кожного процесса [4].

В коррекции микробных осложнений предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, обладающим малой анафилактической активностью. Как правило, исключаются пенициллин и другие антибиотики пенициллинового ряда. Препаратами выбора являются цефалоспорины I–III поколения (цефалотин, цефазолин, цефуроксим, цефаклор, цефамандол, цефотаксим и др.), аминогликозиды (нетилмицин), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин). При непереносимости отдельных препаратов исключаются антибиотики, имеющие общую с ними антигенную детерминанту. Длительность курса лечения обычно составляет 7–10 дней.

Из противогрибковых средств используют итраконазол (Орунгал), флуконазол (Дифлюкан). Длительность курса составляет 7–14 дней.

Противогрибковая терапия назначается после микробиологического подтверждения микотической инфекции. Препаратом выбора следует считать итраконазол (Орунгал). Это синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия. Концентрация итраконазола в коже в 4 раза превышает его концентрацию в тканях. Орунгал назначают курсом от 10 до 14 дней. Лечение проводится на фоне базисной терапии АД (антимедиаторные препараты, мембраностабилизаторы). В комплекс терапии обязательно включают иммунокорригирующие средства (предпочтительно — Полиоксидоний).

При присоединении вирусной инфекции назначение ацикловира (Зовиракс) в любой стадии репликации вируса останавливает распространение вирусной инфекции. Другие противовирусные препараты (валацикловир, рибавирин, зидовудин, ганцикловир) практически не используются в педиатрической практике в связи с недостаточным опытом их применения и наличием побочных действий. У детей с тяжелым течением герпетической экземы Капоши назначение ацикловира осуществляется в условиях специализированного отделения или реанимации, где препарат вводится в/в капельно через систему линеамат в разовой дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки, по мере стабилизации состояния ребенка — в таблетированной форме в дозе 20–80 мг/кг/сутки. Длительность курса зависит от тяжести состояния ребенка и составляет 7–14 дней. Терапию экземы Капоши обязательно проводят на фоне дезинтоксикационных мероприятий, в тяжелых случаях решается вопрос об эфферентной терапии, в частности дискретном плазмаферезе.

Учитывая роль вторичной микробной и грибковой флоры, помимо традиционной наружной терапии атопического дерматита необходимо назначение анилиновых красителей, антибиотиков и антимикотиков, при этом предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам. Назначение комбинированных препаратов, содержащих топические кортикостероиды и антибиотики, при бактериальном поражении довольно часто провоцирует рост сапрофитной кандидозной флоры, что, естественно, осложняет течение основного заболевания. Практически такая же картина складывается при лечении микозов комбинированными препаратами. Поэтому наиболее эффективны в качестве местной терапии комбинированные препараты, в состав которых, кроме кортикостероида, входят антибактериальные и антимикотические средства, что позволяет воздействовать одновременно на все звенья патологического процесса. Оптимальным в этом отношении является препарат Тридерм, который представляет собой комбинацию 1,0% клотримазола, 0,05% бетаметазона и 0,1% гентамицина на кремовой или на мазевой основе.

Клотримазол является синтетическим средством широкого спектра действия, влияющим на мембрану грибковой клетки (показан для местного применения при лечении микозов, вызванных грибками Micosporum canis, Candida albicans, Trichophyton rubrum и др.), он также воздействует на грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Бетаметазон — синтетический кортикостероид с выраженной противовоспалительной, противозудной и сосудо­суживающей активностью. Он показан для уменьшения выраженности воспаления.

Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, что обеспечивает его высокую эффективность при его местном применении для лечения первичных и вторичных инфекций кожи. Клинические испытания мази и крема Тридерм продемонстрировали его более высокую эффективность, чем при использовании каждого из них в отдельности. Наибольшие преимущества были отмечены при лечении грибковых инфекций кожи. Изучение фармакокинетики не выявило различий между комбинацией препаратов и каждого из ингридиентов препарата Тридерм в отдельности.

При инфекционных осложнениях вирусной этиологии необходимо местно использовать анилиновые красители в сочетании с противовирусными препаратами.

В остром периоде свежие герпетические элементы и кровоточащие эрозии тушируют растворами анилиновых красителей или 1% раствором перманганата калия. В случае присоединения герпетического афтозного стоматита полость рта обрабатывают раствором перманганата калия, 0,1% раствором риванола, при высыпании на конъюнктиве используют 3% глазную мазь Зовиракс. На невскрывшиеся пузырьки наносят 5% крем Зовиракс, а при наслоении массивных геморрагических корок — 3% дерматоловую мазь. После отхождения корковых наслоений применяют кератопластические пасты (паста Лассара и др.), регенерирующие средства (Актовегин, Солкосерил). При поражении конъюнктивы или роговицы проводится лечение по назначению окулиста.

Осложненные формы АД нередко требуют назначения иммуномодулирующей терапии, однако ее применение всегда должно быть всегда взвешенным и «жизненно» обоснованным. Показаниями для назначения иммуномодуляторов являются: рецидивирующие бактериальные и герпетические инфекции кожи и слизистых оболочек, сопутствующие хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, частые респираторные вирусные инфекции, сопровождающиеся снижением функциональной активности фагоцитов (дефицит кислородзависимых факторов защиты, лизосомальных ферментов, нарушение миграции в очаг асептического воспаления, поглотительной функции).

C целью коррекции сниженной функциональной активности лейкоцитов целесообразно применение иммуномодуляторов, преимущественно воздействующих на моноциты/макрофаги. Это препараты на основе мурамилдипептидов — Полиоксидоний, Ликопид и гликаны. Полиоксидоний — синтетический полимер, оказывающий прямое стимулирующее действие на фагоциты, антителообразование. Кроме того, Полиоксидоний обладает выраженной антитоксической активностью, которая определяется его полимерной природой, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов. Ликопид усиливает поглотительную функцию фагоцитов, образование ими активных форм кислорода, стимулирует синтез IL-1 и ФНО-альфа и опосредованно — активность Т-эффекторов и продукцию антител.

Гликаны — биополимеры, обладающие способностью стимулировать дифференцировку и миграцию макрофагов, их фагоцитарную активность, продукцию IL-1 и ФНО-альфа. В меньшей степени гликаны активируют В?лимфоциты и цитотоксические T-лимфоциты. Гликаны растительного происхождения (из эхинацеи пурпурной), входящие в состав препарата Иммунал, применяют при вторичных иммунодефицитных состояниях с нарушением функции моноцитов/макрофагов, лейкопений, лимфопений: острых и хронических инфекциях респираторного тракта и кожи, герпетической инфекции.

Препараты тимуса и их синтетические аналоги при лечении АД в настоящее время используются крайне редко, поскольку эффективность их низка и они могут приводить к обострению основного заболевания. Лечение проводят под контролем показателей иммунного статуса. Проведение повторных курсов определяется клинико-иммунологическими показателями.

Диуцифон — производное диаминодифонидсульфона с двумя остатками метилурацила — синтетический иммуномодулятор, воздействующий преимущественно на Т-лимфоциты. Его введение сопровождается повышением активности естественных и антигензависимых киллеров, стимулирует репаративные процессы. Препарат показан при хронических, рецидивирующих гнойных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, особенно эффективен в сочетании с антибактериальными препаратами.

Соединения цинка (Цинктерал, Цинкит) обладают иммуномодулирующим действием, так как цинк входит в состав металлоферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках вилочковой железы. Он необходим для образования биологически активной конформации тимулина, является поликлональным активатором Т-лимфоцитов, способствует миграции и пролиферации стволовых клеток, повышает иммунный ответ на тимус-независимые антигены. Кроме того, цинк поддерживает стабильность клеточных мембран, ограничивает высвобождение гистамина из тучных клеток, свободнорадикальные реакции, стимулирует рост и регенерацию тканей. Цинк показан при рецидивирующих бактериальных и вирусных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, при иммунодефицитных состояниях, обусловленных недостаточностью функции тимуса. Сульфат цинка (Цинктерал) назначают по 100–200 мг 3 раза в день перед едой. Курс лечения составляет 1–3 месяца.

При наиболее тяжелом течении АД и упорно-рецидивирующих инфекционных осложнениях показано применение заместительной терапии иммуноглобулинами.

Антистафилококковый иммуноглобулин назначают при рецидивирующих распространенных пиодермиях, гнойных процессах в начальном периоде инфекции, внутримышечно. Препарат назначают в дозе 100 МЕ через день в сочетании с антигистаминными препаратами или преднизолоном, курс составляет 3–5 инъекций.

Сандоглобулин представляет собой поливалентный иммуноглобулин человека. Не менее 96% общего белка представляет собой IgG, остальная часть приходится на фрагменты IgG, альбумин, небольшие количества полимеризовавшегося IgG, следовые количества IgA и IgM. Сандоглобулин обладает широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. При тяжелых инфекциях препарат вводят по 0,4–1,0 г/кг ежедневно в течение 1–4 дней. В дальнейшем препарат назначают в разовых дозах по 0,2–0,8 г/кг (в среднем 0,4 г/кг). Препарат вводят с интервалом 3–4 недели.

Пентаглобин — поливалентный иммуноглобулин человека, содержит иммуноглобулины в стабильной форме: IgG в качестве основного компонента, IgА и IgМ в повышенной концентрации. Содержит все антитела, встречающиеся в нормальной плазме человека. Назначают в/в капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 0,4 мл/кг массы тела/час.

Назначение энтеросорбционных препаратов в терапии осложненных форм атопического дерматита носит вспомогательное характер, и тем не менее при любом обострении атопического дерматита, особенно у больных с пищевой аллергией, применение препаратов этой группы целесообразно. Они позволяют улучшить метаболизм и выведение из организма экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, нормализовать обменные и иммунные процессы. С этой целью применяются Полифепан, Энтеросгель, Смекта, активированный уголь, Энтеродез, Лактофильтрум.

Нужно всегда помнить о мероприятиях профилактики инфекционных осложнений атопического дерматита, таких как:

1) рациональная диетотерапия, контроль за окружающей средой с позиций аллергенности и воздействия неспецифических факторов;
2) длительная противорецидивная (базисная) терапия;
3) коррекция выявленных сопутствующих заболеваний, в первую очередь, заболеваний желудочно-кишечного тракта; 4) рациональное отношение к профилактическим прививкам;
5) санаторно-курортное лечение и климатотерапия;
6) психологическая коррекция;
7) физиотерапия.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



В настоящее время псориаз является одним из наиболее тяжелых дерматозов, требующих больших усилий при лечении. Это связано не только с распространенностью заболевания (3–5% дерматологических больных и 1% населения земного шара). Актуальность проблемы также обусловлена наличием тяжелых форм — псориатического артрита и псориатической эритродермии. Псориаз является социальной проблемой, так как приводит к значительной потере трудо­способности (по больничным листам или инвалидности) у лиц молодого возраста, чаще у мужчин, а также ухудшает качество жизни пациентов.

К тяжелым формам псориаза относится также пустулезный псориаз (ПП) (рис.). Он встречается не столь часто, но вызывает тяжелую общую симптоматику, заставляющую проводить интенсивную терапию, характеризуется упорным течением, зачастую торпидным по отношению к проводимому лечению.

Рис. Классификация ПП

Рис. Классификация ПП

Различают две разновидности ПП — генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша и локализованный псориаз ладоней и подошв Барбера. Также описан другой тип ПП — кольцевидный (аннулярный, цинцинарный), протекающий подостро или хронически. У пациентов с данным диагнозом процесс обычно ограничивается кожными проявлениями без общей симптоматики. Менее распространенным типом является ювенильный или инфантильный, возникающий у детей. В соответствии с предложенной Л. Н. Машкиллейсоном [1] классификацией ГПП выделяют две формы заболевания — тяжелую и легкую. Некоторые авторы применяют термин «псориаз с пустулизацией» [2]. Очевидно, они имеют в виду легкую форму пустулезного псориаза, при которой пустулы возникают вторично.

Пустулезные дерматозы:

  • генерализованный пустулезный псориаз (ГПБ);
  • локализованный псориаз ладоней и подошв Барбера (ППБ);
  • хронический акродерматит Аллопо;
  • импетиго герпетиформное Гебры (ИГГ);
  • пустулезный бактерид Эндюса;
  • пустулез субкорнеальный;
  • заболевания с различными клиническими проявлениями, включая пустулы.

ГПП был описан в 1909 г. мюнхенским дерматологом Цумбушем как гнойный чешуйчатый лишай (psoriasis suppurativa). Рассматривает случай заболевания брата и сестры: в то время как у первого пустулезные высыпания возникали периодически на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей, у сестры острый приступ внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла.

ПП распространен незначительно. Поражает лиц всех рас. С одинаковой частотой возникает и у мужчин, и у женщин. Среди детей чаще поражает мальчиков. Средний возраст взрослых пациентов составляет 50 лет, могут болеть дети от 2 до 10 лет [3]. По данным французского эпидемиологического исследования 2005 года, распространенность ГПП составила 0,64/миллион в общей популяции [4]. По нашим наблюдениям число больных ПП за последнее время увеличилось.

Факторы, провоцирующие переход вульгарного псориаза в ГПП:

  1. Прием системных кортикостероидов, вводимых перорально или парентерально, и их резкая отмена.
  2. Прием цитотоксических препаратов, например метотрексата.
  3. Прием различных лекарственных средств: салицилатов, жаропонижающих средств, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (фенилбутазона или оксифенбутазона), антибиотиков пенициллинового ряда, противомалярийного препарата гидроксихлорохина, производного витамина D — кальципотриола, инъекции рекомбинантных интерферонов альфа и бета, химиотерапевтических препаратов, применение Новокаина, тиосульфата натрия, Диазолина, анаболиков, прогестерона, бета-блокаторов, пероральных контрацептивов.
  4. Мощные раздражающие наружные средства (деготь, антралин), кортикостероиды, применяемые с окклюзионной повязкой, препараты пиритиона цинка в шампунях, а также применение Фукорцина, Салициловой мази.
  5. Стрессовые ситуации.
  6. Инфекции (как вирусные, так и бактериальные).
  7. Беременность, гормональные дисфункции.
  8. Солнечный свет и фототерапия.
  9. Холестатическая желтуха (желтое окрашивание кожи и склер, вызываемые застоем желчи).
  10. Гипокальциемия (чрезвычайно низкий уровень кальция в крови).

Однако во многих случаях не удается установить предрасполагающий фактор [3].

Генерализованный пустулезный псориаз — тяжелая, нередко угрожающая жизни форма псориаза. Она начинается внезапно. В течение нескольких часов развивается яркая, огненно-красная эритема, которая охватывает обширные участки кожи, вплоть до состояния эритродермии. Кожа становится чрезвычайно чувствительной. На ее фоне появляются мелкие сгруппированные поверхностные пустулы, их становится все больше, они сливаются с образованием «гнойных озер». Гнойные элементы могут появляться как на непораженной коже, так и на очагах псориаза у больных, ранее болевших псориазом, или у здоровых людей.

Болеют чаще взрослые, дети страдают очень редко. Пациенты жалуются на недомогание, лихорадку, температура при этом может достигнуть гектических цифр. Страдает их общее состояние — появляется нарастающая слабость, головные боли, артралгии и миалгии, тошнота, болезненность в очагах поражения. «Гнойные озера» могут быстро превратиться в очаги, покрытые корочками, после отпадения которых обнажаются сочные эрозированные поверхности. Эрозии быстро эпителизируются. Пустулы могут появляться волнообразно в течение 1 недели — 2 месяцев, по мере подсыхания одних элементов на соседних участках появляются другие. С момента исчезновения пустул большинство других симптомов, таких как головная боль и лихорадка, обычно стихают. На коже может сохраняться яркая эритема и проявления обычного псориаза [3].

Самой распространенной локализацией пустул является анальная и генитальная область, кожа сгибательной поверхности суставов и складки, высыпания в которых особенно болезненны. Иногда пустулы могут появиться на лице и даже на языке, что вызывает затруднения в приеме пищи [3]. Также они могут располагаться под ногтями и привести к онихолизису. В редких случаях через 2–3 месяца от начала болезни может развиться телогенное выпадение волос.

Другой разновидностью ПП является поражение кожи ладоней и подошв, характеризующееся появлением пустул — пустулезный псориаз Барбера (ППБ). Как правило, поражение ограничивается кожей ладонной поверхности кистей и подошв. Этиология и патогенез этой формы псориаза, как и вульгарного, не установлены. Чаще болеют женщины, в то время как вульгарный псориаз чаще поражает мужчин. На шелушащемся эритематозном фоне, имеющем резкие границы, располагаются пустулы, которые, в отличие от ГПП, находятся глубоко в эпидермисе, что обусловлено морфологическим строением кожи ладоней и подошв. Размер пустул достигает 2–5 мм, их содержимое желтого цвета. На ладонях и подошвах или только на ладонях или только подошвах они располагаются, главным образом, в области тенара, гипотенара, на сгибательной поверхности пальцев, своде стопы, пятке. Кончики пальцев обычно не поражены. Заболевание длится годами, внесезонные обострения сменяются ремиссиями. Изредка появляются очаги обычного псориаза, однако чаще высыпания остаются локализованными.

При дифференциальном диагнозе исключают грибковое поражение, экзему, пустулезный бактерид Эндрюса. Для последнего также характерны рецидивирующие пустулезные высыпания на коже ладоней и подошв, расположенные симметрично преимущественно в центральной части ладоней и в области свода стоп. Вначале они располагаются изолированно, на фоне здоровой кожи, некоторые окружены эритематозным венчиком. Причиной пустулезного бактерида считают обострение очагов хронической инфекции, особенно тонзиллита. После санации последнего высыпания обычно регрессируют.

Кольцевидный тип ППнаиболее распространен у маленьких детей. Он протекает подостро или хронически. Его симптомы характеризуются менее выраженной тяжестью процесса. Появляются кольцевидные бляшки (с выраженной инфильтрацией), которые зачастую рецидивируют. Пустулы могут появляться по краю колец. В основном они локализуются на туловище, но могут возникать и на конечностях, при этом кольцо из пустул растет по периферии и разрешается в центре. Другие симптомы отсутствуют или выражены незначительно [3]. Прогноз более благоприятный у детей [5].

Ювенильный или инфантильный тип ПП обычно протекает легко. Общие симптомы не выражены. Процесс разрешается самопроизвольно [3].

Кроме ГПП имеется еще ряд тяжелых пустулезных дерматозов, такие как импетиго герпетиформное Гебры (ИГГ) и стойкий пустулезный акродерматит Аллопо, которые в прошлом рядом авторов считались самостоятельными заболеваниями [6], а сейчас рассматриваются как варианты пустулезного псориаза [2, 3, 7].

По-видимому, ИГГ — это своеобразное проявление ПП у беременных, сопровождающееся гипопаратиреозом и дефицитом кальция в крови. Оно может вызвать самопроизвольный выкидыш или гибель плода. Длительный период мы наблюдаем пациентку с типичными проявлениями ИГГ во время двух беременностей. Клиническая ремиссия продолжалась около 20 лет. В климактерическом периоде заболевание многократно рецидивирует, высыпания имеют картину ГПП, но без температурной реакции и более легкого течения с проявлениями псориатического артрита и отсутствием типичных псориатических бляшек. Рецидивы заболевания купируются применением Неотигазона.

Осложнения пустулезного псориаза включают:

  • пиодермии, алопецию, онихолизис;
  • гипоальбуминемию;
  • гипокальциемию;
  • некроз почечных канальцев при олигемии;
  • печеночную недостаточность при олигемии и общей интоксикации;
  • мальабсорбцию.

ГПП (с лихорадкой и интоксикацией) без адекватного лечения может вызвать летальный исход в острую фазу заболевания в связи с развитием сердечной и легочной недостаточности. Более тяжелый прогноз у пожилых пациентов с ГПП. В крайне редких случаях ситуация осложняется острым респираторным дистресс-синдромом [3].

Осложнения возникают в 17%, летальные исходы — в 2% случаев ГПП [4].

Гистологическая картина ПП характерна и имеет следующие особенности: в эпидермисе появляются спонгиофомные пустулы, что объясняется миграцией нейтрофилов из капилляров сосочкового слоя дермы в шиповатый слой эпидермиса.

Патогенетическую роль в формировании очагов ПП играет массивная инфильтрация эпидермиса нейтрофилами. Нейтрофилы высвобождают цитокины и другие медиаторы воспаления, а также ферменты и активные формы кислорода, что поддерживает воспалительную реакцию и приводит к некрозу кератиноцитов и иммунных клеток (например, Т-лимфоцитов).

Такой воспалительный процесс обусловливает образование обширных полостей в эпидермисе, заполненных стерильным гнойным содержимым, которые морфологически оцениваются как пустулы Когоя.

Посев содержимого пустул не дает роста микроорганизмов, т. е. они стерильны. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилия до 20%, лимфопения с полиморфонуклеарным лейкоцитозом, ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечаются повышение глобулинов и снижение альбуминов, кальция и цинка. Также в случае гиповолемии могут оказаться увеличенными азот мочевины крови и креатинин [3].

По данным последних исследований, у пациентов с ГПП количество эозинофилов в крови и коже оказалось повышенным. Это говорит о значительной роли этих клеток в патогенезе пуcтулезного псориаза [8].

При гистологическом исследовании свежих очагов выявляют паракератоз, выраженные микроабсцессы Мунро, локальное образование спонгиоформных пустул, поверхностные и глубокие полиморфные инфильтраты в дерме, содержащие множественные полиморфнонуклеарные лейкоциты, псориазиформный акантоз и расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения [3].

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, данных гистологического исследования, посева содержимого пустул.

ТечениеГПП хронически рецидивирующее. Обострения и ремиссии могут следовать друг за другом. Иногда ПП трансформируется в обычный псориаз и протекает без пустулизации.

По-видимому, целесообразно различать ПП по степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) и распространенности (с распространенными и ограниченными проявлениями). Заболевание может быть генерализованным и протекать тяжело, как было описано выше. Наряду с этим встречаются легкие случаи, когда у пациентов типичным псориазом внезапно повышается температура и на отдельных участках (на псориатических элементах или на здоровой коже, возможно на тех, и на других) появляются немногочисленные пустулы. Даже без усиленной терапии только при назначении красителей и аэрозолей с кортикостероидами и антибиотиками явления регрессируют через 2–3 дня. В других случаях нередко приходится прерывать стандартную терапию и возобновлять ее после исчезновения пустулезных элементов.

Лечение

Следует подчеркнуть, что основные описанные формы торпидны к проводимому лечению. При ПП, протекающем с лихорадкой и нарушением общего состояния, лечение начинают с введения дезинтоксикационных препаратов (физиологического раствора, Реамберина), жаропонижающих средств; парентерального введения кортикостероидных препаратов (дозы преднизолона достигают 100–120 мг в сутки), антигистаминных средств. Нередко такое лечение не оказывает эффекта, лихорадка сохраняется 7–10 дней. Согласно нашему опыту, наиболее эффективным препаратом является этретинат (Тигазон), синтетический препарат витамина А (синтетический ретиноид) в дозе из расчета 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела [9–12]. Этот препарат позволяет добиться стабилизации состояния и при необходимости перейти к другим методам лечения. Его применение — важный этап в лечении многих тяжелых дерматозов. По своей значимости открытие ретиноидов можно сравнить с введением в терапию дерматозов кортикостероидов, ПУВА-терапии, иммуносупрессивных и иммунокоррегирующих средств, цитостатиков.

Этретинат (Тигазон) по химическому строению является ароматическим ретиноидом, имеет ароматическое кольцо и в конце боковой цепи — группу сложного эфира. В настоящее время в арсенале специалистов имеется более эффективный, вызывающий меньше осложнений Неотигазон (ацитретин), который относится ко второму поколению ретиноидов.

Механизм действия синтетических ретиноидов многогранен. Они влияют на патологически ороговевающий эпидермис, на иммунную систему, обладают противоопухолевым, противовоспалительным действием. Последнее направлено на торможение миграции нейтрофильных гранулоцитов. Этретинат повышает гуморальный и клеточный иммунитет, модулирует гранулоциты и медиаторы воспаления. Давно известно положительное влияние этретината при дерматозах с нарушением кератинизации (псориаз, фолликулярный дискератоз Дарье, красный отрубевидный волосяной лишай, ихтиоз и ихтиозиформная эритродермия, ладонно-подошвенные кератодермии и др.).

Менее известно положительное, а в некоторых случаях и поразительное влияние препарата у больных ГПП. Не отменяя дезинтоксикационных методов лечения, назначается Неотигазон из расчета 0,5–0,7 мг на кг массы тела. Препарат принимают в два приема примерно в равных дозах вместе с пищей. Уже через несколько дней прекращается появление пустул, старые подсыхают, их поверхность покрывается корочками, которые быстро отпадают. Такие дозы применяют 10–12 дней, после чего их постепенно снижают. Общая продолжительность лечения зависит от тяжести и распространенности процесса. В случаях средней тяжести заболевания температурная реакция может ослабевать на 4–5 день, а затем и нормализоваться.

Однако не у всех больных лечение этретинатом столь благотворно. Иногда приходится прибегнуть к 1–2 инъекциям кортикостероида пролонгированного действия — Дипроспана — с промежутком в 7–10 дней, хотя имеются данные о переходе обычного псориаза в пустулезный под действием этого лекарственного средства. При отсутствии эффекта от применяемых средств назначают метотрексат, возможно внутривенное введение в дозе 25 мг в неделю.

При отсутствии вторичного инфицирования назначение антибиотиков нецелесообразно. Пустулы прокаливают стерильной иглой, смазывают анилиновыми красителями, обрабатывают Полькортолоном с тетрациклином в форме аэрозоля (Полькортолон ТС). В дальнейшем используют кортикостероидные кремы сильного действия (Дермовейт, Целестодерм), а в подмышечных и паховых областях применяют Цинковую мазь с 0,5% содержанием гидрокортизона. Также используются наружные производные витамина D3, дитранола, ретиноидов. Хороший эффект был отмечен при комбинированном применении антралина и салициловой кислоты [3]. После разрешения пустул переходят на лечение мягкими средствами — гидрофильными кремами или нежирными эмульсиями. Однако, к сожалению, дерматологами, амбулаторно принимающими пациентов, наиболее часто в данном случае назначаются наружные кортикостероиды [4], которые малоэффективны при монотерапии ПП. За рубежом имеется наружный ретиноид — тазаротен (Тазорак) в форме геля или крема. При его совместном использовании с системной терапией было доказано ускорение сроков регресса пустул и их заживления, уменьшение эритемы.

Пациенты с ГПП плохо переносят фототерапию. ПУВА-терапию назначают после стабилизации состояния этретинатом (0,2–0,5 мг/кг в течение 7 дней, затем ПУВА 3–4 раза в неделю). После исчезновения пустул этретинат следует отменить. ПУВА-терапию можно продолжить до 2 месяцев [3]. После стихания острой фазы болезни можно проводить и другие виды фототерапии (ПУВА-ванны, дальнюю длинноволновую и узкополосную средневолновую фототерапию с длиной волны 311 нм).

При ладонно-подошвенном ПП проводится Ре-ПУВА-терапия (с ретиноидами). Ацитретин принимается внутрь параллельно с ультрафиолетовым облучением длинноволновым спектром (ПУВА-терапия, ПУВА-ванны).

Современная терапия тяжелого псориаза основана на применении новых терапевтических биотехнологий, так называемых биологических агентов: инфликсимаба (Ремикейда), этанерсепта (Энбрела), эфализумаба (Раптива), алефацепта (Амевива) и других. Данные об этих препаратах, освещение механизма их действия отражено в отечественных и зарубежных публикациях, по данным которых назначение биологических препаратов требует примерно 13% пациентов с ГПП [4].

Биологические препараты — это белки, выполняющие естественные биологические функции в организме и обладающие высокой избирательностью механизма действия.

Наиболее широкое применение в нашей стране имеет инфликсимаб. Это препарат генно-инженерного происхождения, представляет IgG1?химерные моноклональные антитела, обладающие аффинностью и авидностью к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Сегодня известно, что цитокин — ФНО-альфа играет ведущую роль в иммунопатогенезе псориаза. Препарат связывает все формы ФНО-альфа — трансмембранную, сывороточную и связанную с рецептором. Он обеспечивает эффективное подавление этого ключевого цитокина. По данным зарубежных исследований применение инфликсимаба при ГПП приводило к быстрому и положительному ответу без каких-либо значительных побочных эффектов, предотвращало осложнения ГПП, угрожающие жизни (сепсис, электролитные нарушения, почечную и сердечную недостаточность). Через 24 часа после первой инъекции препарата было отмечено снижение уровня СОЭ, количества лейкоцитов, С-реактивного белка, улучшение основных показателей состояния организма и индекса PASI (Psoriatic Area and Severity Index) [11].

Препарат Ремикейд (инфликсимаб) рекомендуют больным с тяжелыми проявлениями псориаза, которым показана системная терапия. Несомненно, ГПП имеет все показания к назначению Ремикейда. Однако лечение следует начинать после нормализации температуры и регресса пустул. Европейскими авторами на данный момент поддерживается последовательное применение инфликсимаба (антитела к ФНО-альфа) и этанерсепта (рецепторы к ФНО-альфа), комбинирующее быстрое начало ответа на лечение и более низкий риск развития нежелательных явлений во время поддер­живающего лечения ГПП [13]. Также проводится комбинированное применение циклоспорина в дозе 5 мг/кг в два приема ежедневно с подкожным введением этанерсепта по 50 мг дважды в неделю [14]. При сочетанном поражении суставов артикулярные симптомы также быстро отвечают на лечение. При применении инфликсимаба каждые 8 недель рецидива заболевания не происходит [15]. При монотерапии этанерсептом препарат применяется по схеме: подкожно по 50 мг в течение 48 недель далее по 25 мг [16]. В настоящее время в нашей стране данные препараты находятся в стадии изучения, а количество больных ПП невелико. Поэтому вопрос об их эффективности может быть оценен позже после накопления собственного опыта.

После купирования рецидива ПП при отсутствии типичных псориатических элементов наступает ремиссия, которая длится неопределенное время. При появлении пустул при наличии типичных очагов пустулы регрессируют быстрее, а для лечения оставшихся очагов применяется фототерапия.

Алгоритм терапии больных ПП

Тяжелая форма ГПП:

  • дезинтоксикационные препараты (физиологический раствор, Реамберин);
  • антигистаминные;
  • жаропонижающие;
  • кортикостероидные препараты;
  • ароматический ретиноид (ацитретин);
  • метотрексат;
  • циклоспорин;
  • анилиновые красители;
  • аэрозоли (кортикостероиды с антибиотиками);
  • наружные кортикостероиды с очень сильной активностью в форме крема (Дермовейт, Целестодерм);
  • фототерапия (ПУВА-терапия, ПУВА-ванны, средневолновая узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм).

ПП типа Барбера:

  • фототерапия (ПУВА-терапия, ПУВА-ванны);
  • Ре-ПУВА-терапия;
  • наружно красители, аэрозоли;
  • наружные кортикостероиды очень сильной активности (Дермовейт, Бетновейт).


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Эпидермофития паховая (синоним: «окаймленная экзема», истинная эпидермофития) — микоз, вызываемый грибом Epidermophyton floccosum (хлопьевидный эпидермофитон). Термин «эпидермофития» оправдан, в строгом смысле, по отношению только к этой нозологии.

Доля этого гриба в спектре грибковой патологии в настоящее время невелика — не более 1,2–1,8%. Несколько чаще болеют мужчины. Большинство первичных диагнозов эпидермофитии при дальнейшем культуральном исследовании оказывалось рубромикозом и сочеталось с онихомикозом [1, 4].

Заражение этим грибом чаще происходит опосредованно, через предметы, бывшие в употреблении у больного (в банях, душевых и т. п.).

Клиника. Типичная локализация очагов поражения — кожа крупных складок (паховых, под грудными железами, межъягодичной). Сформированный очаг может содержать пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные элементы, т. е. имеет место истинный полиморфизм элементов в пределах очага, окаймленного сплошным слегка отечным периферическим валиком. Степень выраженности аллергической реакции на присутствие гриба характеризуется вышеперечисленной последовательностью первичных элементов: от наименьшей при преобладании пятен до максимальной — при обильной везикуляции, мокнутии и эрозиях.

В центре может начинаться разрешение патологического процесса, а по периферии еще сохраняются острые явления. Субъективно отмечается довольно интенсивный зуд [1, 7].

Диагностика. В соскобах, как правило, легко обнаруживается мицелий патогенного гриба, за исключением случаев, когда материал бывает взят из очага с выраженным экссудативным компонентом и мокнутием: в этом случае с обнаружением гриба возникают трудности, что отмечает большинство лаборантов. Это правило касается и микозов стоп, вызываемых другими грибами [3, 7].

Дифференцировать паховую эпидермофитию следует прежде всего от кандидоза крупных складок, который развивается у тучных лиц, страдающих сахарным диабетом; у детей паховую эпидермофитию может имитировать пеленочный дерматит, который также по сути является кандидозом крупных складок. Эритразма редко дает столь выраженные воспалительные явления, в лучах лампы Вуда можно наблюдать «красивое» кораллово-красное свечение. Экзема, в том числе себорейная, при локализации в крупных складках иногда формирует очаги, сходные с паховой эпидермофитией [1, 2, 7]. Рубромикоз отличается от паховой эпидермофитии наличием прерывистого периферического валика (Н. С. Потекаев и соавт., 1972).

Эпидермофития стоп — хронически протекающее грибковое заболевание. Очаги локализуются на коже свода и межпальцевых складок стоп, часто поражаются ногтевые пластинки.

Возбудитель — Trichophyton mentagro­phytes var. interdigitale. На долю Trichophyton interdigitale приходится 5–10% от числа всех возбудителей микозов стоп в городах и 40–50% — в сельской местности [10].

Клиническая картина.Инкубационный период точно не установлен. Выделяют несколько форм микоза: сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую (описана О. Н. Подвысоцкой в 1937 г.) и онихомикоз. Возможны вторичные высыпания на коже — эпидермофитиды (микиды), связанные с аллергическими свойствами гриба [2, 7].

Сквамозная форма проявляется шелушением кожи свода стоп, иногда на гиперемированном фоне. Процесс может распространиться на боковые и сгибательные поверхности пальцев стоп. При сквамозно-гиперкератотической разновидности эпидермофитии стоп могут образовываться участки диффузного утолщения кожи по типу омозолелости, с пластинчатым шелушением. При стертых формах субъективные ощущения отсутствуют.

Интертригинозная форма начинается с малозаметного шелушения кожи в третьих или четвертых межпальцевых складках стоп. Затем процесс приобретает вид опрелости с трещиной в глубине складки, окруженной отслаивающимся, белесоватого цвета роговым слоем эпидермиса, сопровождается зудом, иногда жжением. При продолжительной ходьбе трещины могут трансформироваться в эрозии с мокнущей поверхностью. За счет присоединения пиококковой и дрожжевой флоры развиваются гиперемия, отечность кожи, усиливается зуд, появляется болезненность. Течение хроническое, обострения наблюдаются в летнее время года [7].

Дисгидротическая форма характеризуется наличием на сводах, нижнебоковой поверхности и на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп пузырьков с толстой роговой покрышкой, прозрачным или опалесцирующим содержимым («саговые зерна»). Пузыри располагаются обычно группами, склонными к слиянию, образованию многокамерных, иногда крупных пузырей с напряженной покрышкой. После их вскрытия образуются эрозии, окруженные периферическим валиком отслаивающегося эпидермиса. Содержимое пузырьков (пузырей) может быть гнойным, если присоединяется пиококковая инфекция. У некоторых больных возникают лимфангит, лимфаденит, сопровождающиеся болезненность, общим недомоганием, повышением температуры тела.

Острая эпидермофития возникает вследствие резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм. Для нее характерно высыпание большого количества везикулезно-буллезных элементов на фоне отека кожи, иногда значительного; высыпания могут сопровождаться лимфаденитом, лимфангитом, повышением температуры, присоединением пиодермических осложнений, нарушением трудоспособности [2, 7, 8].

Поражение ногтей, чаще 1-го и 5-го пальцев обеих стоп, встречается в 20–25% случаев: ногти утолщенные, желто-серые, но, в отличие от рубромикоза ногтей, их разрыхление и ломкость развиваются медленнее. В начальных стадиях онихомикоза, обусловленного интердигитальным трихофитоном, характерны поражения ногтевой пластинки в виде полос охряно-желтого цвета.

Более чем у 2/3 больных эпидермофитией стоп заболевание протекает с микидами — токсико-аллергическими высыпаниями на участках, как граничащих с очагом поражения, так и отдаленных, что также отличает этот микоз от рубромикоза, для которого в целом аллергические реакции и экссудативный компонент гораздо менее характерны. Объясняется это, очевидно, антигенным составом клеточной стенки интердигитального трихофитона, на присутствие которого развивается бурная реакция.

Для детей особенно характерно состояние, именуемое в литературе экземой О. Н. Подвысоцкой: после проведения полноценного противогрибкового лечения и ликвидации экссудативных проявлений микоза процесс вдруг обостряется с новой силой. При этом элементы гриба в очагах не обнаруживаются. Быстро присоединяются пиодермические осложнения.

Диагностика. Ведущая роль в установлении диагноза в остром периоде принадлежит клинической симптоматике, поскольку из экссудативных очагов грибы можно обнаружить не всегда. После ликвидации воспаления диагноз в некоторых случаях подтверждается обнаружением гриба из сухих гиперкератотических участков.

Рис. 1. Микоз кожи груди
Рис. 1. Микоз кожи груди

Дифференциальный диагноз. Дисгидротическую форму микоза следует дифференцировать от рубромикоза (рис. 1), истинной эпидермофитии, поверхностной пиодермии, контактного дерматита; интертригинозную форму — от кандидоза, опрелости [3, 5].

Рубромикоз (синоним: руброфития) — микоз кожи и ногтей, обусловленный красным трихофитоном (Trichophyton rubrum). Красным гриб назван из-за своей способности откладывать красный пигмент в основании колонии при выращивании на питательной среде Сабуро. Это склонное к обострениям и хроническому течению грибковое заболевание с преимущественной локализацией очагов на коже стоп, частым поражением ногтевых пластинок пальцев стоп и кистей, крупных складок, кожи туловища и конечностей, реже — лица, шеи и волосистой части головы [2, 7, 8].

Болеют только люди, гриб является истинным антропофилом [5]. Заражение происходит при длительном общении с больным руброфитией и пользовании различными вещами больного (мочалка, пемза, ножницы, обувь и др.; при посещении бань, душевых, бассейна, где на полу, ковриках, лавочках, настилах, в сточных водах могут длительно сохраняться инфицированные грибком чешуйки кожи и частицы разрушенных ногтей). Руброфитию часто называют семейной инфекцией.

В России более 5 млн больных этим микозом (Ю. В. Сергеев, 2008). Онихомикоз составляет более 24% всей посещаемости врача-миколога. Интенсивный показатель роста онихомикоза — около 5% в год.

Основным источником заражения является семья!

Инкубационный период не установлен. Развитию микоза способствуют различные экзогенные (повышенная потливость или чрезмерная сухость кожи стоп, травмирование их обувью, несоблюдение правил гигиены) и эндогенные (эндокринопатии, иммунодефицитное состояние, обменные нарушения, снижение естественной сопротивляемости организма за счет применения кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков и др.) факторы [9].

Клиника. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой [2, 7, 10].

По локализации различают рубромикоз гладкой кожи, ладоней и подошв, ногтей.

Рис. 2. Микоз кожи голени
Рис. 2. Микоз кожи голени

На гладкой коже заболевание существует в двух формах — эритемато-сквамозной, фолликулярно-узловатой. Эритемато-сквамозная форма характеризуется формированием на коже крупных очагов, состоящих из пятнистых, папулезных и везикулезных (редко пиодермических) элементов, а также чешуек, корочек, иногда экскориаций. В центре длительно существующих очагов иногда наблюдается спонтанное разрешение процесса появления участков атрофии, телеангиэктазий, что придает очагу пойкилодермический вид (рис. 2). По периферии имеется прерывистый валик из папул, везикул и корочек. Появление разлитой эритемы в пределах очагов поражения — клинический признак длительного лечения кортикостероидными мазями; эритема развивается даже в том случае, если эти мази содержали противогрибковую добавку.

Фолликулярно-узловатая форма по сути представляет собой трихофитийную гранулему (гумма Майокки). Это форма обычно характеризует длительное существование предыдущей формы без лечения. Процесс развивается в дерме, в глубине волосяных фолликулов и напоминает зоонозную трихофитию в стадии инфильтрации (формально рубромикоз — та же трихофития, так как вызывается грибами рода Trichophyton) [5, 9].

Рис. 3. Микоз кожи туловища
Рис. 3. Микоз кожи туловища

Микоз стоп и кистей бывает представлен следующими формами: интертригинозная — характеризуется трещинами, мацерацией эпидермиса, единичными везикуляциями в межпальцевых складках стоп, чаще между 4-м и 5-м пальцами, на кистях встречается редко; сквамозная — наиболее часто, как правило, сопровождает онихомикоз, представлена гиперкератозом ладоней и подошв со своеобразным усилением кожного рисунка, углублением борозд и «присыпанностью» этих борозд «мукой» (муковидное шелушение); при присоединении экссудативного компонента шелушение приобретает пластинчатый характер; дисгидротическая — напоминает таковую при поражении интердигитальным трихофитоном: участки «сухого» микоза чередуются с везикуляциями, иногда с пустулами, больных беспокоит сильный зуд [10].

Дифференциальный диагноз. Другие эпидермодермальные микозы (эпидермофития паховая), трихофития (рис. 3), кандидоз крупных складок, псориаз; онихомикоз следует дифференцировать с поражением, вызванным другими грибами (кандидозная онихия, плесневой микоз), синегнойной палочкой, а также с ониходистрофиями неинфекционной этиологии (псориаз, особенно пустулезный, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и др.).

Лечение поверхностных микозов

В этой статье мы рассмотрим только принципы наружной терапии поверхностных микозов.

При острых воспалительных явлениях назначают примочки из 1–2% раствора резорцина, 0,1% раствора этакридина лактата, 0,05–0,1% раствора хлоргексидина биглюконата, раствора перманганата калия 1:6000–1:8000. Покрышку пузырьков (пузырей) прокалывают иглой (но не срезают ножницами!) с соблюдением правил асептики. Для ликвидации острейших воспалительных явлений можно применять аэрозоли, содержащие кортикостероиды и антибиотики. В дальнейшем применяют растворы анилиновых красителей, пасты и мази с антимикотиками (дегтя 2–3%, серы 3–10%, салициловой кислоты 2–3%, настойки йода 2%), патентованные антимикотические препараты нафтифина, тербинафина, оксиконазола, кетоконазола, бифоназола и др. Необходимо назначать также (особенно при наличии микидов) десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты, иногда седативные средства. В случае присоединения вторичной пиококковой инфекции показаны кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия [4–6].

При эритемато-сквамозной форме микоза на гладкой коже лечение рекомендуется начать с противовоспалительных препаратов (Микозолон), 2% борно-дегтярной пасты, пасты АСД. После стихания острых явлений можно подключить препараты с мягким дезинфицирующим и не раздражающим кожу действием (Фукорцин). Обычно в течение недели острые явления исчезают, процесс переводится в «сухую» форму. На этой стадии можно начать применять более активную противогрибковую терапию: 2% йод в комбинации с 10%-серно-3%-салициловой мазью [4].

Фолликулярно-узловатая форма хорошо поддается лечению с применением на очаги поражения 2% йода в комбинации с серно-салицилово-дегтярной мазью; последнюю целесообразно для начала лечения приготовить на основе цинковой мази, а позже перейти на вазелиновую основу.

Принципы лечения дисгидротической и интертригинозной форм поражения кожи подошв в целом совпадают с таковыми для гладкой кожи; салициловую кислоту в мазях при этом можно использовать в 5% концентрации. Сохраняется принцип поэтапного перехода от противовоспалительных средств к активным противогрибковым [4].

При сквамозно-гиперкератотической форме рубромикоза ладоней и подошв рекомендуется проведение отслоек рогового слоя по Г. К. Андриасяну под наблюдением специалиста-дерматолога. После завершения серии отслоек можно назначить один из современных кремов либо раствор Ламизил Уно.

Классификация современных антимикотиков (средства для наружного и внутреннего употребления)

  1. Препараты йода: йодид калия — для внутреннего употребления, растворы йода — для наружного.
  2. Противогрибковые антибиотики:
    • гризеофульвин;
    • полиеновые антибиотики: Амфоглюкамин, Амфотерицин В, Леворидон, Леворин, Микогептин, Нистатин, Пимафуцин.
  3. Азолы: изоконазол, итраконазол, кетоконазол, клотримазол, метронидазол, миконазол, оксиконазол, флуконазол, эконазол.
  4. Аллиламины (от лат. Allium sativum — чеснок, Allium cepa — лук репчатый): нафтифин, тербинафин.
  5. Морфолины: аморолфин (Лоцерил).
  6. Флуцитозин (Анкотил).
  7. Циклопироксоламин (Батрафен).
  8. Медикаменты различных химических групп (прочие): препараты ундециленовой кислоты (Ундецин, Цинкундан), хинозола, мочевины; салициловая, молочная, уксусная, бензойная кислоты; Октицил, Анмарин, Декамин, анилиновые красители, Нитрофунгин.
  9. Комбинированные противогрибковые мази и кремы: Микозолон, Микоспор — крем в наборе, Пимафукорт, Травокорт, Тридерм.

По типу действия антимикотики делятся на фунгицидные и фунгистатические (хотя многие, например аллиламины, оказывают сочетанное действие). По способу получения этих соединений различают природные и синтетические.

Существуют антимикотики узкого (гризеофульвин) и широкого (итраконазол — Орунгал) спектра действия.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Чесотка — заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei, сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулезно-везикулезными высыпаниями.

В настоящее время чесотка остается одним из самых распространенных паразитарных дерматозов и в нашей стране.

Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий.

Как говорилось выше, возбудителем чесотки является чесоточный клещ — Sarcoptes scabiei. Этот вид относится к семейству Sarcoptidae, группе Acaridiae, подотряду Sarcoptiphormes, отряду акариформных клещей Acariphormes. Представители рода Sarcoptes в настоящее время известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев, принадлежащих к 17 семействам 7 отрядов млекопитающих.

Морфологический облик чесоточных клещей семейства Sarcoptidae чрезвычайно своеобразен и обусловлен глубокими приспособлениями к внутрикожному паразитизму. Cтроение чесоточного зудня, как и большинства клещей, характеризуется строгим постоянством микроструктур наружного скелета, что связано с их микроскопическими размерами.

Самка чесоточного клеща внешне напоминает черепаху. Ее размер 0,25–0,35 мм. Приспособления к внутрикожному паразитизму представлены множественными щетинками, треугольными выростами кутикулы на спинной поверхности, шипами на всех лапках, служащими упорами при прогрызании хода, хелицерами грызущего типа, длинными упругими щетинками на лапках задних пар ног, для выдерживания направления хода только вперед. Приспособления для эктопаразитизма — липкие пневматические присоски на передних ногах, восковидные щетинки на теле и конечностях, создающие вокруг клеща обширную механорецепторную сферу и позволяющие ориентироваться на ощупь без глаз. Скорость движения самки в ходе составляет 0,5–2,5 мм/сут, а на поверхности кожи 2–3 см/мин. Для чесоточных клещей характерен половой диморфизм. Основная функция самцов — оплодотворение. Они значительно меньше по размеру — 0,15–0,2 мм, имеют плотные щетинки на теле для защиты от механического воздействия и присоски также на IV паре ног для прикрепления к самке при спаривании. Соотношение самок и самцов у чесоточных клещей составляет 2:1.

Жизненный цикл чесоточного клеща отчетливо делится на две части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивными и метаморфическим. Репродуктивный осуществляется самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вылупляющиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадию прото- и телеонимфы образуются новые особи (самки и самцы). Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит их спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья, стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. В редких случаях внедрение самок возможно в других участках кожного покрова (ягодицы, аксиллярные области, живот и др.) за счет механического прижатия. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи. Только самки и личинки являются инвазионными стадиями и участвуют в заражении. При комнатной температуре и относительной влажности не менее 60% самок сохраняют подвижность 1–6 суток. Даже при 100% влажности самки в среднем выдерживают до 3 суток, личинки — до 2 суток.

Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, в каждом из которых откладывает по яйцу. Перед откладкой яйца она углубляет дно хода, а в крыше проделывает выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой, интенсивно питаясь, днем — останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков хода, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается, и при клиническом осмотре больного он единовременно состоит из 4–7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5–7 мм. В течение жизни самка проходит в эпидермисе 3–6 см, выявленный суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Клиническая картина

Клиника чесотки обусловлена особенностями возбудителя и реакцией организма хозяина на его внедрение.

Инкубационный период при чесотке имеет разную продолжительность и зависит от того, попала на кожу взрослая самка или личинка. В первом случае он предельно короток, а во втором составляет 2 недели. Зуд, как основной симптом чесотки, появляется в сроки, которые колеблются от 14 дней до 6 недель при первичной инфекции и могут быть предельно коротким, ограничиваясь несколькими днями при реинфекции. Также показано, что реинфекция в то же время может происходить более трудно у уже сенсибилизированных лиц, а количество обнаруживаемых чесоточных клещей у таких пациентов часто оказывается минимальным [7, 9].

Типичная форма чесотки характеризуются наличием кожного зуда, проявляющегося в наибольшей степени вечером и во время сна. Однако зуд может быть и постоянным. Он может локализоваться на отдельных участках кожи или распространяться по всему телу, за исключением кожи лица и волосистой части головы. Чрезвычайно важным признаком является наличие зуда у членов семьи или коллектива.

При обследовании выявляются специ­фические высыпания. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания вне ходов, характерные места высыпаний, а также симптомы, названные в честь авторов Арди (наличие пустул и гнойных корочек на логтях и в их окружности), Горчакова (наличие там же кровянистых корочек), Михаэлиса (наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец), Сезари (обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при пальпации).

Характерными местами локализации высыпаний является преимущественно сгибательная поверхность суставов (лучезапястных и локтевых), а также переднебоковая поверхность живота, поясницы, ягодицы, область гениталий, при этом они отсутствуют на верхней половине спины. Чесоточные ходы и высыпания хорошо выражены в межпальцевых и подкрыльцовых складках, на околососковых кружках груди женщин, в области пупка. Высыпания представлены парными папулами и везикулами, чесоточными ходами, экзематозными псевдовезикулами (жемчужные везикулы) на коже боковых поверхностей пальцев и ладонях; скабиозными язвами, с корочками на поверхности; а также скабиозными узелками.

Атипичные формы чесотки, нередко встречающиеся в последние годы, нам кажется целесообразным классифицировать и представить следующим образом:

  • чесотка без поражения кожного покрова;
  • уртикарная чесотка;
  • чесотка на фоне кортикостероидной терапии;
  • узелковая (с постскабиозными узелками) чесотка;
  • экзематизированная чесотка;
  • чесотка, осложненная пиодермией;
  • норвежская чесотка;
  • грудничковая и детская чесотка.

Первые две формы обусловлены преимущественно аллергическими реакциями.

Чесотка без поражения кожного покрова может представлять собой начинающие формы заболевания у людей, соблюдающих нормы гигиены тела, но чаще проявляется как аллергическая реакция на антигены клеща в период заболевания или после его лечения. Эта форма заболевания чаще выявляется при активном осмотре лиц, бывших в контакте с больным чесоткой.

Уртикарная чесотка представлена мелкими волдырями, обусловленными сенсибилизацией как к клещам, так и к продуктам их жизнедеятельности. Они возникают чаще на передней поверхности туловища, бедрах, ягодицах и предплечьях.

Чесотка на фоне местной кортикостероидной терапии, называемая также скрытой чесоткой, в результате подавления иммунных реакций кожи ведет к потере специфических симптомов чесотки. Заболевание приобретает папулосквамозный, папуловезикулезный, а иногда даже гиперкератотический характер высыпаний.

Узелковая чесотка (скабиозная лимфоплазия) характеризуется появлением зудящих узелков красного, розового или коричневого цвета. На поверхности новых узелков можно обнаружить чесоточные ходы. Характерная локализация: половой член, мошонка, подкрыльцовые и межъягодичная складки, околососковые кружки. Узелки обычно немногочисленны. Иногда они являются единственным диагностическим признаком чесотки [2, 4].

Экзематизированная чесотка возникает, как правило, у людей с аллергической предрасположенностью. На местах расчесов могут появляться очаги лихенификации. Однако на первый план обычно выступают экзематозные поражения и диагноз чесотки не всегда может быть заподозрен. Высыпания проявляются на кистях, в подмышечных впадинах, голенях, кистях. В запущенных случаях высыпания могут приобретать диссеминированный характер, вплоть до развития эритродермии.

У лиц со сниженной сопротивляемостью организма к экзематизированным поражениям на местах расчесов может присоединяться вторичная бактериальная инфекция в виде импетиго или эктим, могут возникать стафилококковые фолликулиты, фурункулы и абсцессы.

Норвежская чесотка (крустозная, корковая) в начальных стадиях представлена как обычная чесотка или маскируется под атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит. Характерны ороговение, образование чешуек или толстых корок. При выраженном иммунодефиците процесс может носить генерализованный характер, при неврологических заболеваниях — проявляться ограниченной областью нарушения чувствительности.

Грудничковая и детская чесотка характеризуется высыпаниями, напоминающими крапивницу или детскую почесуху в виде большого количества расчесанных и покрытых корочкой волдырей с преимущественной локализацией в промежности на мошонке, в подкрыльцовых складках. Характерные чесоточные ходы можно обнаружить на подошвах.

Диагностика

Диагностика чесотки, помимо клинических данных, основывается на микроскопическом подтверждении диагноза. Однако эта процедура требует значительного навыка, опытного микробиолога и при некоторых клинических формах невыполнима. Минимальные клинические проявления чесотки также затрудняют получение достаточного биологического материала для исследования. Методика имеет преимущества в специализированных учреждениях. Существует несколько методик лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, метод тонких срезов, соскобы, щелочное препарирование кожи.

Лечение

Для лечения чесотки ранее предлагались различные препараты серы, бензилбензоата, перуанский бальзам и др. В последние годы стали применяться новые средства, такие как Спрегаль, кротамитон, линдан, малатион, перметрин, Приодерм, Тетмосол, тиобендазол, назначаемые в виде мазей, кремов, растворов, шампуней, эмульсий и аэрозолей. Основными требованиями, предъявляемыми к противочесоточным средствам, являются быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие раздражающего действия на кожу и противопоказаний к назначению, простота приготовления и применения, стабильность в процессе длительного хранения, доступность для массового использования, гигиеничность и невысокая стоимость [8, 9]. Кроме того, различные формы чесотки, такие как постскабиозная, экзематизированная или уртикарная, требуют присоединения патогенетической терапии.

Общие принципы: втирание в кожу противочесоточных препаратов, особенно тщательно в места излюбленной локализации клеща. После каждого вынужденного мытья рук необходимо вновь обработать их противочесоточным средством. При наличии осложнений (в первую очередь гнойничковых поражений кожи) производят не втирание, а смазывание. Перед началом обработки целесообразно принять горячий душ или ванну, пользуясь мочалкой и мылом для механического удаления клещей с поверхности кожи, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что упрощает проникновение антискабиозных препаратов. При наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны. Независимо от способа терапии противочесоточным препаратом обрабатывается весь кожный покров. Следует избегать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки. Дозировка акарицидного средства должна быть не слишком большой, одновременно не следует применять другие кожные препараты. Пациенту следует давать четкие и ясные рекомендации.

Средства, применяемые для лечения чесотки:

1. Препараты, содержащие серу

Давно применяются для лечения чесотки. Примерами подобных средств могут служить: 10–33% серная мазь, 10% серный вазелин, способ Демьяновича, мазь Вилькинсона, 5–10% полисульфидный линимент, Сульфодекортем, мазь Хельмерика, паста Милиана.

В настоящее время применение подобных препаратов ограничено, так как лечебный эффект некоторых из них поставлен под сомнение. Кроме того, они обладают рядом нежелательных свойств: лекарства имеют неприятный запах, пачкают одежду и белье, оказывают неблагоприятное воздействие на кожные покровы (дерматит, экзематизация).

Серная мазь — для лечения взрослых применяют 33% концентрацию, для лечения детей 10–15%. Мазь втирают ежедневно, лучше на ночь, в течение 5–7 дней на весь кожный покров. На 6-й или 8-й день больной моется, меняет нательное и постельное белье.

Сульфодекортем — препарат, содержащий 10% серу осажденную и гидрокортизона ацетат. Применяется после мытья в течение 5–7 дней. Повторное мытье и смена белья производятся после окончания курса лечения.

Метод Демьяновича широко применялся в нашей стране. Он основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии тиосульфата натрия и соляной кислоты.

Последовательно втирают в кожу туловища и конечностей 60% раствор тиосульфата натрия (раствор № 1) и 6% раствор концентрированной хлористоводородной кислоты (раствор № 2), для детей концентрация составляет 40% (№ 1) и 4% (№ 2). Применяют растворы в течение 3 дней. Раствор № 1 перед употреблением слегка подогревают и втирают руками в кожу в определенной последовательности: начиная с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем конечностей, потом кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодичная область, половые органы) и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Втирание в каждую область длится 2 минуты, вся процедура должна занимать не менее 10 минут. Второе втирание производится тем же раствором аналогично первому. После 10-минутного перерыва преступают к втиранию раствора № 2 в той же последовательности, по 1 минуте на каждую область по 3–4 раза с 5-минутными перерывами для обсыхания. По окончании втирания и после обсыхания кожи больной надевает чистое белье и не моется в течение 3 дней, но в кисти рук повторно втирает после каждого мытья. Через 3 дня больной моется и вновь меняет белье.

Раствор № 1
Rp.: Natrii thiosulfatis 120,0
Aq. Destil. 80,0
М.D.S. втереть в кожу
Раствор № 2
Rp.: Ac.hidrochlorici puri 12,0
Aq. Destil. 200,0
M.D.S. втереть в кожу

На сегодняшний день использование этого препарата ограничено из-за все сокращающегося числа аптек, в которых есть производственные отделы. Кроме того, этот способ весьма трудоемок и сопровождается выделением неприятного запаха серы и сернистого ангидрида.

2. Перуанский бальзам

Этот бальзам изготавливается из экстракта одного из растений семейства бобовых (Miroxylon Periferum). Одним из действующих начал является циннамеин, содержащий бензилбензоат, который, видимо, и придает антипаразитарное действие препарату. К побочным действиям относят местные аллергические реакции, экзему. При нанесении препарата на большую площадь поверхности тела возможны резорбтивные эффекты с явлениями почечной интоксикации.

3. Препараты бензилбензоата

Бензилбензоат. Применяется в виде 20% водно-мыльной суспензии, детям до 3 лет назначают 10% суспензию. Суспензию втирают в кожу всего тела, кроме головы, а детям до 3 лет и в кожу лица. Втирание производят в определенной последовательности (см. метод Демьяновича). На курс требуется две обработки с интервалом в 3 дня для воздействия на подвижные формы клеща и личинки. Смену белья производят дважды после каждой обработки. Затраты препарата составляют 100 мл на обработку и 200 мл на курс. Лечение бензилбензоатом противопоказано беременным и в период лактации. Наибольшую эффективность имеет свежеприготовленный препарат. При хранении бензилбензоат теряет эффективность, этим объясняются неудачи при его использовании.

Возможно также применение бензилбензоата в виде 10–20% мази. При этом расход препарата составляет 30–40 г на одно втирание и 60–80 г на курс.

Аскабиол — препарат, содержащий равное количество бензилбензоата, твердого мыла и этилового спирта.

Бензосептол — препарат, содержащий равное количество бензилбензоата, мягкого мыла и изопропилового спирта.

Новоскабиол — препарат, содержащий бензилбензоат — 30,0, метил­эстер — 1,0, парафиновое масло — 69,0.

Нбин — препарат, содержащий бензилбензоат — 68 частей, твин-80–14 частей, анестезин — 12 частей, ДДТ (инсектицид — трихлорметилди (п-хлорфенил)метан)) — 6 частей.

4. Линдан или гаммабензолгексахлоран

Этот хлорорганический инсектицид применяется в виде 1% лосьона, который наносят однократно на всю поверхность тела и оставляют на 6 ч, затем смывают. В условиях жаркого климата возможно использование линдана в форме порошка. Препарат также можно использовать в виде крема, шампуня и мази. Препарат не используется в период беременности и лактации, в младенческом возрасте, а также у больных с экземой и атопическим дерматитом, так как может вызывать экзацербацию (лат. exacerbo — раздражать, отягощать) процесса.

5. Кротамитон (Юракс)

Применяется в виде 10% крема, лосьона или мази. Действующее вещество кротамитон помимо акарицидного действия обладает способностью ослаблять зуд, что очень важно для больных чесоткой. Применяют препарат после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или четырехкратно через 12 часов в течение 2 суток. Препарат интересен тем, что не вызывает побочных явлений, может использоваться для лечения детей, беременных и больных с аллергодерматозами. В то же время его эффективность не является абсолютной.

6. Препараты перметрина

Механизм действия основан на нарушении проницаемости для катионов мембран нервных клеток насекомых, что оказывает акарицидное действие. Действует на взрослые особи личинки и яйца.

Медифокс представляет собой 5% концентрат синтетического пиретройда перметрина в спирте и касторовом масле. Выпускается в ампулах по 2 мл, стеклянных флаконах по 24 мл, полимерных емкостях от 0,1 до 5,0 л. Применяется наружно в виде свежеприготовленной 0,4% эмульсии. Для этого 8 мл 5% раствора фабричной фасовки следует добавить к 100 мл воды. Втирание производится один раз в день на ночь в течение 3 дней. Срок годности рабочей эмульсии 8 ч.

Ниттифор — раствор для наружного применения во флаконе вместимостью 60 мл, содержит перметрин и цитилперидиния бромид.

Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь в течение 3 дней. На четвертый день остатки препарата смывают холодной водой и производят смену постельного и нательного белья.

7. Группа пиретрина

Аэрозоль Спрегаль (эсдепаллетрин) — синтетический пиретрин (нейротоксин для мелких членистоногих паразитов), усиленный пиперонила бутоксидом (ингибитор ферментов, способствующий удалению пиретрина у паразита), используется в качестве действующего начала аэрозольного противочесоточного средства Спрегаль. Специально разработанный для него эксципиент (вспомогательное вещество) позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы с последующим уничтожением самки клеща и ее яиц.

Тем не менее, при применении Спрегаля иногда требуется некоторая осторожность, например, при наличии большого количества экскориаций, т. к. в данном случае возможно некоторое усиление кожного зуда и появление дерматита у больных, имеющих индивидуальную непереносимость одного из компонентов.

Вопрос о выборе препарата для лечения чесотки является основным для практикующего специалиста.

Выбор метода терапевтического воздействия при атипичных формах чесотки основывается на современных знаниях ее иммунопатогенеза. Присоединение к базисной этиотропной терапии дифференцированной патогенетической терапии повышает эффективность лечения этих торпидных к лечению форм чесотки.

В качестве особой проблемы терапии чесотки можно выделить сильный зуд, не исчезающий после лечения. Причины такого явления могут быть разнообразными:

  • аллергия к примененному лечебному препарату, особенно у мнительных больных, которые используют его слишком часто;
  • состояние физиологической гиперчувствительности, которая проявляется в том, что в течение 8–10 дней после обработки сильный зуд не исчезает;
  • неправильно поставленный диагноз;
  • неправильное лечение или вторичная инвазия;
  • проблемы психиатрического порядка: акарофобия (боязнь чесотки) или мания паразитоза.

Таким образом, неисчезающий зуд может быть обусловлен различными причинами и нуждается в врачебном контроле, пациент не должен заниматься самолечением.

Профилактика чесотки

Важнейшим звеном в профилактике чесотки является ранняя диагностика и активное выявление больных. Они осуществляются при профилактических осмотрах декретированных групп пациентов. Очень важно установление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Выявление и одновременное лечение всех контактных лиц. Своевременная и тщательная дезинфекция одежды, нательного и постельного белья. Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 месяцев. Белье кипятят, платья и другую одежду (при невозможности обработки в дезкамере) тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня. Проводит влажную уборку 5% раствором хлорамина. Этим же раствором обрабатывают мягкую мебель. С целью дезинфекции эпидемиологического очага рекомендовано аэрозольное средство А-ПАР, позволяющее проводить качественную дезинфекцию в домашних условиях.

А-ПАР представляет собой противочесоточный препарат, эксципиент которого, безопасный для человека, позволяет дезинфицировать одежду и постельные принадлежности, не оставляя пятен на одежде и, кроме того, предназначен для обработки мебели, твердых поверхностей, дверных ручек, детских игрушек, обуви.

Заключительная дезинфекция проводится после окончания лечения, в детских коллективах дважды: после выявления больного в группе и по окончании лечения. В крупных, длительно существующих, интенсивно действующих коллективах целесообразно проводить заключительную обработку помещений с применением препаратов Медифокс (0,2% водная эмульсия), Медифокс-супер (0,2% водная эмульсия), Цифокс (0,5% водная эмульсия).


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Опоясывающий лишай (herpes zoster) — распространенное заболевание человека, которое характеризуется общими инфекционными симптомами, кожными проявлениями и неврологическими нарушениями центральной и периферической нервной системы.

Заболевание вызывается вирусом Varicella zoster, который является одновременно возбудителем ветряной оспы. Вирус содержит ДНК, являясь нейродермотропным, поражает кожу, клетки центральной и периферической нервной системы. Вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. Долго сохраняется при низких температурах.

Первично или после перенесенной ветряной оспы вирус через кожу и слизистые, далее лимфогенным и гематогенным путем проникает в межпозвоночные узлы и задние корешки спинного мозга, где долгое время может персистировать в латентном состоянии. При снижении иммунологической реактивности под влиянием различных факторов, таких как обострение хронических заболеваний, прием иммунодепрессантов, интоксикации, латентная инфекция, может активизироваться. Наиболее тяжело опоясывающий герпес протекает у больных онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированных, а также у лиц, получавших кортикостероиды или рентгенотерапию. Активация вируса сопровождается развитием ганглионеврита с поражением межпозвоночных ганглиев или ганглиев черепных нервов, а также задних корешков (Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков, 2005). В тяжелых случаях в процесс могут вовлекаться передние и задние рога, белое вещество спинного мозга, головной мозг. Вирус также может поражать вегетативные ганглии, вызывая нарушения функции внутренних органов.

Патоморфологические изменения в головном мозге при поражениях ЦНС могут быть разнообразными. В легких случаях изменения происходят только в спинном мозге и корешковых ганглиях, в головном мозге регистрируются явления отека. В тяжелых случаях отмечают выраженную инфильтрацию подпаутинного пространства, явления отека мозга, геморрагии в белом веществе, базальных ганглиях и стволе мозга.

Инкубационный период при опоясывающем герпесе может составлять несколько лет от момента заражения. В клиническом течении основным является: продромальный период, период клинических проявлений и период остаточных явлений. Начинается все с повышения температуры, ощущения покалывания, жжения, зуда в месте высыпаний, головной боли. По ходу нервных стволов туловища, конечностей или головы появляются ограниченные розовые пятна до пяти сантиметров в диаметре. На вторые сутки появляются пузырьки размером 2–3 мм в диаметре, наполненные прозрачным содержимым. Количество очагов поражения может колебаться от одного до нескольких, тесно прилегающих друг к другу, образуя сплошную линию. С течением времени содержимое пузырьков мутнеет. Примерно на 8–10 день пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые на 3–4 неделе отпадают. У многих больных неврологические проявления могут продолжаться несколько месяцев (до года).

Для типичных клинических проявлений опоясывающего герпеса характерна определенная последовательность кожных высыпаний. Высыпания носят сегментарный, односторонний характер и не переходят на другую сторону тела, в отличие от ветряной оспы.

Поражения нервной системы при опоясывающем герпесе занимают первое место среди осложнений этого заболевания. В структуре неврологических нарушений ведущее место занимают поражения периферической нервной системы [10]. Наиболее часто встречаются такие нарушения, как невралгии, невропатии черепных и периферических нервов, серозные менингиты и др. Наиболее частым проявлением является болевой синдром в зоне кожных высыпаний. Боли носят приступообразный характер, усиливающийся в ночное время. В дальнейшем боли могут усиливаться и беспокоить в течение нескольких месяцев и даже лет. Опоясывающий герпес может протекать также только с симптоматикой радикулярных болей, которым не предшествовал период высыпаний.

Чаще всего высыпания располагаются на коже туловища и конечностей. Локализация болей и появление специфической сыпи соответствуют пораженным нервам, чаще межреберным и носят опоясывающий характер. Интенсивность болей усиливается при малейшем прикосновении к коже, при движении, температурных перепадах. После того как пузырьки отпадают, эрозии эпителизируются, на коже может оставаться временная пигментация красного или красно-коричневого цвета. У некоторых больных может отсутствовать болевой синдром. А иногда опоясывающий герпес может проявляться только неврологической симптоматикой без отсутствия кожных проявлений.

Очень часто локализация болезни — кожа лица и головы, особенно ветви тройничного нерва. Проявления заболевания начинаются остро, с общих симптомов интоксикации и повышения температуры. У части больных может наблюдаться паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва с продолжительностью до нескольких недель.

Могут быть проявления двигательных функций, которые происходят не только при локализации опоясывающего герпеса на участках кожи иннервируемыми черепными нервами, но и при вовлечении шейного, грудного и поясничного отделов спинного мозга, корешков и ганглиев. Почти у 5% больных при высыпаниях различной локализации наблюдаются парезы верхних и, чаще, нижних конечностей, которые свидетельствуют о явления очагового миелита.

Для понимания патогенеза herpes zoster важны данные патологоанатомических исследований, указывающие на связь участков высыпания с поражением соответствующих ганглиев. Хед и Кемпбелл (1900) на основании патогистологических исследований пришли к заключению, что как неврологические явления при herpes zoster, так и характеризующие их зоны кожных высыпаний возникают в результате развития патологического процесса в cпинальных узлах и их гомологах (гассеров узел и др.). Но уже Вольвиль (1924), изучив нервную систему больных, погибших от генерализованной формы опоясывающего лишая, пришел к выводу, что поражение межпозвоночных ганглиев при опоясывающем лишае не является обязательным. В воспалительный процесс часто вовлекается спинной мозг, причем поражаются не только задние рога, но и передние. Вольвилем и Шубаком (1924) описаны случаи, когда герпетические высыпания были первыми проявлениями полиневротического процесса, протекающего по типу паралича Ландри. Вольвиль считает, что воспалительный процесс поразил вначале чувствительные нейроны, а потом распространился на спинальные сегменты и периферические нервы. В случае, описанном Шубаком, при патологоанатомическом исследовании были обнаружены гнезда воспалительной инфильтрации в седалищных нервах, шейных симпатических узлах и соответствующих спинальных ганглиях, задних рогах спинного мозга.

Таким образом, в процесс вовлекаются не только спинальные и церебральные ганглии, которые поражаются чаще всего, но и вещество спинного (передние и особенно задние рога, белое вещество) и головного (продолговатый, варолиев мост, гипоталамическая область) мозга, а также оболочки мозга.

Патоморфологические и вирусологические исследования свидетельствуют о том, что вирус опоясывающего лишая широко диссеминирует по организму. Во время болезни его удается выделить из содержимого пузырьков, слюны, слезной жидкости и т. п. Это дает основание считать, что герпетические высыпания могут быть обусловлены не только оседанием вируса в чувствительных ганглиях и поражением находящихся в них парасимпатических эффекторных клеток, но и непосредственным внедрением его в кожу. Проникая в нервную систему, он локализуется не только в пределах периферического чувствительного нейрона (спинальные ганглии и др.), но и распространяется и на другие отделы ЦНС. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина амиотрофического радикулоплексита; в серое вещество спинного мозга — миелитического синдрома; в ликворную систему — менингорадикулоневрита или серозного менингита и т. д.

Клиническая картина herpes zoster складывается из кожных проявлений и неврологических расстройств. Наряду с этим у большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: повышение температуры, увеличение гормональных лимфатических узлов, изменение (в виде лимфоцитоза и моноцитоза) и ликвора. Обычно на коже обнаруживаются эритематозные пятна круглой или неправильной формы, приподнятые, отечные, при проведении пальцем по которым ощущается некоторая шагреневидность кожи (мельчайшие папулы). Далее на этих участках последовательно возникают группы пузырьков, чаще различной величины. Пузырьки могут сливаться друг с другом, однако чаще всего они располагаются изолировано, хотя и близко один к другому — везикулярная форма herpes zoster. Иногда они имеют вид маленького пузыря, окруженного по периферии красным ободком. Так как высыпание происходит одновременно, элементы сыпи находятся на одном и том же этапе своего развития. Однако сыпь может появляться в течение 1–2 недель в виде отдельных групп. В последнем случае при осмотре больного можно обнаружить высыпания на различных стадиях эволюции. В типичных случаях пузырьки первое время бывают с прозрачным содержимым, скоро переходящим в мутное, а затем засыхают в виде корочки. Отклонение от описанного типа составляет более легкая абортивная форма herpes zoster. При этой форме в очагах гиперемии развиваются также папулы, которые, однако, не трансформируются в пузырьки, чем эта форма и отличается от везикулезной. Другой разновидностью является геморрагическая форма herpes zoster. Пузырьки имеют кровянистое содержимое, процесс глубоко распространяется в дерму, корочки становятся темно-коричневого цвета. В тяжелых случаях дно пузырьков некротизируется — гангренозная форма herpes zoster, после которой остаются рубцовые изменения. Интенсивность высыпаний при этом заболевании очень изменчива: от сливных форм, почти не оставляющих здоровой кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, хотя в последнем случае боли могут быть резко выражены. Такие случаи дали повод к предположению, что может существовать и herpes zoster без кожного высыпания.

Кожные проявления соответствуют уровню поражения определенных вегетативных образований. По локализации выделяются поражения следующих ганглиев: гассерова, коленчатого, шейных, грудных, пояснично-крестцовых. Одним из ведущих симптомов заболевания являются неврологические расстройства, как правило, в виде болевого синдрома. Чаще всего он возникает за 1–2 дня до появления высыпаний. Боли, как правило, носят интенсивный жгучий характер, зона их распространения соответствует корешкам пораженного ганглия. Следует отметить, что болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодовых, тактильных, кинестетических, барометрических) и нередко сопровождается вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу. Кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительности: гиперестезии — больной с трудом переносит прикосновение белья, гипостезии и анестезии, причем одновременно с тактильной анестезией может существовать гипералгезия. Объективные расстройства чувствительности изменчивы по форме и интенсивности, они обычно ограничиваются временными расстройствами чувствительности в области высыпания или рубцов. Анестезии касаются всех видов чувствительности, но в некоторых случаях наблюдается диссоциированный тип расстройств; иногда в пределах одного вида чувствительности, например горячего и холодного. Изредка гиперестезии принимают характер раздражения в виде каузалгий. Не во всех случаях интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести кожных проявлений. У некоторых больных, несмотря на тяжелую гангренозную форму заболевания, боли бывают незначительными и кратковременными. В противоположность этому, у ряда больных наблюдается длительный интенсивный болевой синдром при минимальных кожных проявлениях.

У части пациентов в острой фазе имеется диффузная цефалгия, усиливающаяся при изменении положения головы, что возможно связано с оболочечной реакцией на herpes zoster инфекцию. По мнению ряда авторов [11, 12], герпетические ганглиониты гассерова узла встречаются чаще, чем ганглиониты межпозвоночных узлов. У большинства больных с данной локализацией процесса наблюдается повышение температуры и отек лица на пораженной стороне, а также болезненность в точках выхода тройничного нерва.

Часто поражается роговица в форме кератита различного характера. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока — эписклерит, иридоциклит, зостер радужки. Сетчатка очень редко вовлекается (кровоизлияния, эмболии), чаще изменения касаются зрительного нерва — неврит зрительного нерва с исходом в атрофию, возможно, вследствие перехода менингеального процесса на зрительный нерв. При офтальмогерпесе (ирите) может развиться глаукома; обычно же при зостере наблюдается гипотензия глазного яблока, которая обуславливается, по-видимому, поражением цилиарных нервов. Осложнения при зостере со стороны двигательных нервов встречаются довольно часто и располагаются в следующем порядке: III, IV, VI нервы. Из ветвей глазодвигательного нерва поражаются как наружные, так и внутренние веточки. Часто наблюдается птоз. Кожные высыпания при офтальмическом зостере часто протекают более тяжело, чем на других частях тела, возможно в зависимости от строения кожи в области глаза. Довольно часто наблюдается некроз пузырьков, тяжелые невралгии, сопровождающиеся слезотечением. Пузырьки высыпают не только на коже, но и на слизистых оболочках глаза. В результате процесса в роговице при офтальмическом зостере может развиться атрофия зрительного нерва и полная слепота. Кроме того, у некоторых больных отмечается выпадение бровей, ресниц на стороне поражения. Верхнечелюстные веточки тройничного нерва поражаются как в области кожи, так и в области слизистых (половина твердого и мягкого неба, небная занавеска, верхняя десна, внутренняя поверхность слизистой щеки, при этом слизистая носа может оставаться незатронутой). Веточки, снабжающие слизистые оболочки, могут быть поражены сильнее веточек кожных, и наоборот. Поражения нервов верхних и нижних челюстей не всегда остаются строго локализованными, так как боли иногда иррадиируют в область офтальмических и других ветвей.

При herpes zoster обычно поражается вегетативная нервная система. Однако клинические наблюдения показали, что в патологический процесс может вовлекаться и анимальная нервная система. Свидетельством этого является то, что у некоторых больных одновременно с поражением гассерова узла имелся периферический парез лицевого нерва на стороне герпетических высыпаний. При офтальмическом зостере парализуются как наружные, так и внутренние мышцы глаза. Параличи IV пары бывают редко. Глазодвигательные параличи чаще парциальные, нежели полные; чаще других мышц поражается m. levator palpebrae. Наблюдаются случаи офтальмического зостера с изолированным изменением формы и величины зрачка; односторонний симптом Арджила–Робертсона (Гильен). Эти параличи иногда частично или полностью самопроизвольно проходят без особого лечения.

Одновременное поражение лицевого, слухового и тройничного нерва впервые описал Франкль-Хохварт в 1895 г. Хант (1907) подробно описал четыре клинические формы этого заболевания, которое в дальнейшем стало называться синдромом Ханта, или herpes zoster oticus. На поражение коленчатого узла при этой форме herpes zoster впервые указал Нордал (1969). Обычно на ушной раковине или вокруг нее, а иногда в слуховом проходе и даже на барабанной перепонке появляются герпетические высыпания. Отмечается резкая болезненность в окружности ушной раковины. Нарушение функций лицевого, кохлеарного, вестибулярного нервов возникает в первые дни высыпаний или предшествует им. Боли в таких случаях локализуются в глубине слухового прохода и ушной раковине с иррадиацией в область сосцевидного отростка, аурикулярную и темпоропариетальную области.

Объективные расстройства чувствительности обнаруживаются сзади уха, в складке между ушной раковиной и сосцевидным отростком. Эта кожная область снабжается ушной веточкой Х пары, которая иннервирует задние стенки слухового прохода. Наконец, в случаях очень распространенного ушного зостера, последний захватывает не только наружный слуховой проход, ушную раковину, сосцевидный отросток, но и барабанную перепонку, которая иногда исключительно тяжело страдает. В таких случаях поражается область, иннервируемая V, VII и Х парами, причем поражение этих нервов сопровождается поражением ганглиев, соответственных черепных нервов или же анастомозов, связывающих конечные разветвления всех вышеперечисленных нервов.

Нередко одновременно с параличом VII пары наблюдается паралич мягкого неба, анестезия и парестезия в языке, часто расстройство вкуса в передних двух третях языка вследствие поражения. Поражение VIII пары обычно начинается шумом в ушах, который держится иногда долгое время после исчезновения других явлений. Гиперакузия при поражении VIII пары вызывается парезом n. stapeblii, хотя этот симптом может возникнуть также при изолированном и предшествовавшем поражении слухового нерва и представляет в таких случаях симптом раздражения. Гипоакузия может возникать независимо от поражения слухового нерва на почве местных поражений среднего уха, высыпания пузырьков на барабанной перепонке, закладывания наружного слухового прохода, вследствие припухания слизистой оболочки на почве высыпания зостера.

Вестибуляторные явления в противоположность кохлеарным обычно развиваются чрезвычайно медленно и выражаются различно: от легких субъективных симптомов головокружения до значительных расстройств статики.

Невралгия при ушном зостере в противоположность офтальмическому встречается редко. Отдаленные результаты не всегда благоприятны, так как может возникнуть стойкий парез лицевого нерва и глухота.

Вольвиль подчеркивает, что комбинация паралича VII и VIII пары, хотя и встречается особенно часто при зостере, тем не менее та же комбинация бывает при поражении гассерова узла, II, III, шейных ганглиев, и, наконец, все указанные выше участки могут поражаться одновременно.

Высыпания зостера описаны также в области иннервации IX пары; задней части мягкого неба, дужки, заднебоковых частях языка, части задней стенки глотки; эта же область иннервируется кроме IX также ветками Х пары: корень языка, гортани, надгортанника, базальная и задняя части стенки глотки. Хотя зостер преимущественно и даже элективно поражает чувствительные системы, тем не менее при нем иногда наблюдаются расстройства движений, особенно при локализации высыпаний в области головы, шеи, конечностей. Параличи при зостере носят корешковый характер, причем поражение задних корешков в этих случаях сопровождается явлениями со стороны соответствующих передних корешков.

Поражение шейных симпатических узлов часто сопровождается высыпаниями на коже шеи и волосистой части головы. Боли при этом наблюдаются не только в местах высыпаний, но и в области паравертебральных точек. Иногда могут возникнуть приступы, имитирующие лицевую симпаталгию.

При ганглионитах нижнешейной и верхнегрудной локализации наряду с обычными симптомами данного заболевания может наблюдаться синдром Стейнброкера. Доминирующими в картине указанного синдрома являются боли симпатического характера в виде жжения или давления, возникающие первоначально в кисти, а затем и во всей руке. Вскоре появляется и быстро нарастает отечность кисти, распространяющаяся на всю руку. Присоединяются трофические расстройства в виде цианоза и истончения кожных покровов, гипергидроза, ломкости ногтей. Движения пальцев кисти ограничены, болезненны. Часто боли и другие вегетативные расстройства держатся и после исчезновения высыпаний. Ганглиониты грудной локализации нередко симулируют клиническую картину инфаркта миокарда, что приводит к ошибкам в диагностике.

При герпетическом поражении ганглиев пояснично-крестцовой области чаще всего высыпания локализуются на коже поясницы, ягодиц и нижних конечностей; наряду с болями в местах высыпаний могут возникать болевые синдромы, симулирующие панкреатит, холецистит, почечную колику, аппендицит. Герпетические поражения пояснично-крестцовых ганглиев иногда сопровождаются вовлечением в процесс анимальной нервной системы, дающей картину ганглиорадикулитов (корешковый синдром Пори, Мацкевича, Вассермана).

Иногда наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола появляются везикулярные высыпания по всему кожному покрову — генерализованная форма herpes zoster. Обычно заболевание не повторяется. Однако из литературы известно, что встречаются рецидивирующие формы заболевания на фоне соматической отягощенности: ВИЧ-инфекция, онкозаболевания, сахарный диабет, лимфогранулематоз и т. д.

Лечение. При лечении herpes zoster различной локализации и степени тяжести необходимо раннее назначение противовирусных препаратов. Известно, что в состав вируса входят белки, образующие его оболочку и несущие ферментативные функции, а также нуклеиновая кислота — носитель его генетических свойств. Проникая в клетки, вирусы освобождаются от белковой защитной оболочки. Показано, что в этот момент можно тормозить их размножение с помощью нуклеаз. Эти ферменты гидролизуют нуклеиновые кислоты вирусов, при этом не повреждают нуклеиновые кислоты самой клетки. Было установлено, что панкреатическая дезоксирибонуклеаза резко тормозит синтез ДНК-содержащих вирусов, таких как вирус герпеса, осповакцины, аденовирусы. Учитывая вышеизложенное, больным опоясывающим лишаем рекомендуется назначать дезоксирибонуклеазу внутримышечно 1–2 раза в сутки по 30–50 мг в течение 7 дней. Кроме того, у больных с высыпаниями на слизистой полости рта, конъюнктивы и роговицы препарат применяется местно в виде водного раствора. Назначение дезоксирибонуклеазы способствует быстрому регрессу кожных высыпаний и уменьшению болевого синдрома.

Хорошее действие при лечении опоясывающего герпеса оказывает препарат Изопринозин. Это иммуностимулирующее средство, обладающее противовирусным действием. Изопринозин блокирует размножение вирусных частиц путем повреждения его генетического аппарата, стимулирует активность макрофагов, пролиферацию лимфоцитов и образование цитокинов. Второй компонент повышает доступность Изопринозина для лимфоцитов. Уменьшает клинические проявления вирусных заболеваний, ускоряет реконвалесценцию, повышает резистентность организма.

Показания: вирусные инфекции у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой (заболевания, вызванные вирусами herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster, включая ветряную оспу, вирусами кори, паротита, цитомегаловируса (ЦМВ), вирусом Эпштейна–Барр); вирусный бронхит; острые и хронические вирусные гепатиты В и С; заболевания, вызванные вирусом папилломы человека; подострый склерозирующий панэнцефалит. Хронические инфекционные заболевания мочевыделительной и дыхательной систем; профилактика инфекций при стрессовых ситуациях; период реконвалесценции у послеоперационных больных и лиц, перенесших тяжелые заболевания; иммунодефицитные состояния. Изопринозин принимают внутрь, взрослым — 50 мг/кг/сут в 3–4 приема; для детей — 50–100 мг/кг/сут в 3–4 приема. Продолжительность лечения — 5–10 дней, в тяжелых случаях — до 15 дней. При заболеваниях, вызванных вирусами herpes simplex типов 1 и 2, лечение продолжают до исчезновения симптомов заболевания и еще два дня. При подостром склерозирующем панэнцефалите для взрослых и детей — 50–100 мг/кг/сутки в 6 приемов. При остром вирусном энцефалите для взрослых и детей — 100 мг/кг/сутки в 4–6 приемов в течение 7–10 дней. Затем следует перерыв в течение 8 дней, далее повторный курс в течение 7–10 дней. При необходимости дозы и длительность непрерывного курса могут быть увеличены при обязательном соблюдении перерыва в приеме препарата в течение 8 дней. Длительное лечение проводится под врачебным контролем. При остроконечной кондиломе в комплексной терапии с CO2-лазером — 50 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 5 дней, далее с 3-кратным повторением указанного курса с интервалами в один месяц.

В последние годы для лечения опоясывающего лишая применяются противовирусные химиопрепараты из группы синтетических ациклических нуклеозидов. Наиболее хорошо изученным в настоящее время является ацикловир. Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии синтетических нуклеозидов с репликационными ферментами герпес-вирусов. Тимидинкиназа герпес вируса в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, поэтому препарат накапливается практически только в инфицированных клетках. Этим объясняется полное отсутствие у ацикловира цитотоксических, тератогенных и мутагенных свойств. Синтетический нуклеозид выстраивается в цепь строящихся ДНК для «дочерних» вирусных частиц, и этот процесс обрывается таким образом: прекращается репродукция вируса. Суточная доза ацикловира при опоясывающем лишае составляет 4 г, которые следует разделить на 5 разовых доз по 800 мг. Курс лечения составляет 7–10 дней. Наилучший терапевтический эффект достигается при раннем назначении препарата; сокращаются сроки высыпаний, происходит быстрое образование корок, уменьшается интоксикация и болевой синдром. Ацикловир второго поколения — валацикловир, сохранив все положительные стороны ацикловира, за счет увеличенной биодоступности позволяет уменьшить дозу до 3 г в сутки, а число приемов — до трех раз. Курс лечения составляет 7–10 дней. Фамцикловир применяют с 1994 г. Механизм действия такой же, как у ацикловира. Высокое сродство тимидинкиназы вируса к фамцикловиру (в 100 раз выше сродства к ацикловиру) обусловливает большую эффективность препарата при лечении опоясывающего лишая. Препарат назначают по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней.

Наряду с противовирусными препаратами для уменьшения болевого синдрома используют ганглиоблокаторы, такие как Ганглерон. Ганглерон применяют внутримышечно в виде 1,5% раствора по 1 мл 1 раз в сутки в течение 10–12 дней или 0,04 г в капсулах 2 раза в сутки в течение 10–15 дней в зависимости от степени выраженности болевого синдрома. Кроме того, неплохие результаты дает применение карбамазепина, особенно при поражении гассерова узла, препарат назначают с 0,1 г 2 раза в день, увеличивая дозу на 0,1 г в сутки, при необходимости до 0,6 г суточной дозы (в 3–4 приема). После уменьшения или исчезновения болей дозу постепенно понижают. Обычно эффект наступает через 3–5 дней после начала лечения.

При резко выраженном болевом синдроме назначают анальгетики и, в виде инъекций, рефлексотерапию. При рефлексотерапии обычно используют как точки общего действия, так и точки соответственно пораженному ганглию. Курс составляет 10–12 сеансов. Рекомендуют также назначение поливитаминов, в частности витаминов группы В. Местно можно использовать орошения интерфероном или мази с интерфероном, анилиновые красители, аэрозоль Эридин, мази Флореналь, Хелепин, Алпизарин. При гангренозных формах опоясывающего лишая применяют пасты и мази, содержащие антибиотик, а также Солкосерил.

Хорошие результаты дает орошение спреем Эпиген 4–5 раз в сутки в течение 7–10 дней с первых дней заболевания. При сочетании с терапией ацикловиром внутрь отмечается уменьшение болевого синдрома.

После разрешения кожных высыпаний лечение проводят невропатологи до исчезновения неврологической симптоматики.

Таким образом, лечение опоясывающего лишая должно быть комплексным и включать как этиологические, так и патогенетические средства.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Сухость кожи — неизменный симптом различных кожных заболеваний, таких как атопический дерматит, псориаз, экзема и т. д. В настоящее время доказано, что постоянное применение комбинированных увлажняющих и восстанавливающих липидный состав кожи средств является существенным компонентом в терапии многих дерматозов [1]. Восстановить разрушенный эпидермальный барьер становится первоочередной задачей при сухой коже. Чем выше проницаемость кожи для воды, тем глубже проникают в нее поверхностно-активные вещества (ПАВ) моющих средств, микробы и токсины, вызывающие воспалительную реакцию и образование свободных радикалов в коже. Сухость кожи носит циклический характер с возрастной тенденцией к ухудшению состояния, поэтому очень важен рациональный косметический уход, адаптированный к физиологии и строению кожи. Увлажняющие средства снижают субъективное ощущение стянутости, сухости, дискомфорта, повышают эластичность и толерантность кожи, выравнивают микрорельеф и цвет кожи, укрепляют водно-липидную мантию.

Рост числа увлажняющих средств с разными механизмами действия происходит параллельно углублению знаний о физиологии рогового слоя. Изучение эпидермального барьера (в первую очередь липидного матрикса) привело к созданию нового терапевтического направления в дерматологии — «корнеотерапии». «Корнеотерапия» — «лечение рогового слоя» (от лат. corneum — роговой и англ. therapy — лечение). Его предложил известный американский дерматолог Альберт Клигман, которому принадлежит честь открытия роли ретиноидов в лечении угрей. А. Клигман стал пионером в исследованиях физиологии наружного покрова кожи, которые привели к развитию концепции «живого рогового слоя».

Устранить сухость рогового слоя можно различными способами:

1) создание на поверхности кожи окклюзии, препятствующей транс­эпидермальной потере влаги (ТЭПВ);
2) применение заместительной терапии;
3) использование эмолентов;
4) создание осмотического увлажнения;
5) восстановление эпидермального барьера;
6) применение гигроскопичных средств;
7) активация синтеза аквапоринов.

Создание на поверхности кожи окклюзии, препятствующей трансэпидермальной потере влаги.Наверное, самый старый метод увлажнения — использование веществ, создающих на поверхности кожи водонепроницаемую пленку, препятствующую испарению. Таким образом достигается эффект компресса (окклюзионной повязки), что восстанавливает и улучшает диффузию жидкости из капилляров дермы в эпидермис. Увлажняющие средства с окклюзионным эффектом применяются главным образом в дерматологии, при лечении заболеваний, сопровождающихся повышенной сухостью кожи и воспалительными процессами, в косметологии после пластических операций, таких как шлифовка кожи, а также для защиты кожи при частом контакте с детергентами. Важно помнить, что данный метод можно использовать при ненарушенных свойствах межклеточных липидов. Этот метод позволяет захватывать и перераспределять влагу по всей толщине эпителия. Хотя, по мнению Кошевенко Ю. Н. (2008), такая окклюзия ведет не только к замедлению восстановления барьерной функции эпидермиса, но и к нарушению секреции ламилярных телец [2].

К увлажнителям окклюзивного типа относят:

1) жирные кислоты (ланолиновая, стеариновая и др.);
2) жирные спирты (ланолиновый, пальмитиновый, каприловый и т. д.);
3) углеводородные масла и воски (вазелин, парафин, минеральные масла, сквален);
4) фосфолипиды;
5) воски растительного и животного происхождения (карнаубский воск, ланолин);
6) твердые растительные масла (какао, ши, кокосовое, макадамии и т. д.).

Традиционно в дерматологии при сухой нежирной коже используются липофильные кремы по типу «вода в масле», такие кремы тяжело смываются и за счет окклюзионного эффекта не дают коже терять влагу, защищают от пересушивания [3].

Вазелин является самым надежным и проверенным окклюзионным покрытием в дерматологии. Он применяется в средствах, предназначенных для увлажнения кожи при псориазе, атопическом дерматите и др., так как он очень хорошо сохраняет влагу в коже. С одной стороны, вазелин создает физическую преграду на пути испаряющейся влаги, с другой стороны, «склеивает» роговые чешуйки, в результате чего уменьшается площадь контакта межклеточных промежутков с воздухом, что тормозит процесс трансэпидермального испарения воды. Гель, содержащий 5% вазелина, снижает ТЭПВ на 98%. Однако увлажнение кожи с помощью вазелина можно расценивать как пассивное, поскольку он лишь помогает сохранить ту влагу, которая уже есть в роговом слое. Иной вариант увлажнения — активный — заключается в том, что в роговой слой вносят гигроскопичные вещества, способные связывать и удерживать воду путем ионных взаимодействий [4].

В косметологии вазелин в настоящее время практически не применяется, так как субъективно некомфортен в использовании: плохо впитывается, блестит, оставляет ощущение липкой пленки. Некоторые косметологи рекомендуют кремы на основе вазелина для защиты кожи в зимний период. Однако, как показали исследования, вазелин создает обманчивое ощущение тепла и тем самым повышает вероятность возникновения обморожения [5, 6].

В увлажняющие средства, предназначенные для зимнего периода, часто включают насыщенные жиры (гусиный, барсучий, медвежий). Косметика, содержащая насыщенные жиры, хорошо смягчает кожу, защищает ее от обморожения и пересушивания, однако постоянно пользоваться ею не рекомендуется [5].

Необходимо добавить, что при низких температурах влага с поверхности кожи испаряется очень быстро, поэтому бытующее мнение о том, что зимой не нужно пользоваться увлажняющими препаратами, не более чем заблуждение. Важно их правильно подобрать. Зимние средства не должны образовывать слишком плотную окклюзивную пленку и нарушать процессы тканевого дыхания. Такие препараты обычно включают масло ши, жожоба, макадамии, которые быстро усваиваются кожей и создают тонкую подвижную пленку, не нарушая естественных процессов. В зимнее время года следует опасаться средств, содержащих гиалуроновую кислоту и мочевину, которые превосходно удерживают влагу, однако на морозе они превращаются в корку, в результате чего повреждаются сосуды кожи.

В последнее время стали популярны силиконовые окклюзионные покрытия (например, диметикон), которые широко используются в пластической хирургии после лазерной шлифовки, дермабразии, других операций. Силиконовая пленка, также как вазелин, сохраняет влагу в коже, предотвращая стресс, вызванный нарушением эпидермального барьера [5, 7–9].

Окклюзионные увлажняющие кремы быстро устраняют сухость кожи, уменьшают воспаление и зуд при кожных заболеваниях, однако они не устраняют причины обезвоживания кожи, способны вызвать местный отек тканей, поэтому подходят не всем. Таким образом, если процесс нормального восстановления барьерных структур рогового слоя нарушен, например, при некоторых кожных заболеваниях, окклюзионные кремы необходимы. Если же есть шанс на восстановление барьера рогового слоя, их необходимо использовать лишь в экстренных случаях. Людям со здоровой кожей они противопоказаны, так как могут нарушать барьерные свойства эпидермиса [2].

Заместительная терапия.Для того чтобы повысить увлажненность рогового слоя, в косметику добавляют те же вещества, которые входят в состав натурального увлажняющего фактора. Это мочевина, аминокислоты (серин, глицин, аланин, пролин), минералы (магний, калий, натрий, кальций), пирроглутамат натрия (Na-РСА), молочная кислота. Проникая в толщу рогового слоя, они локализуются вокруг корнеоцитов и создают своеобразную водную оболочку [10]. Подобное увлажнение имеет отсроченный, но пролонгированный эффект и в наименьшей степени зависти от влажности воздуха. Результат сохраняется до тех пор, пока увлажняющие компоненты не будут удалены вместе с роговыми чешуйками [5, 8, 10].

Мочевинав косметические рецептуры вводится в концентрации порядка 5%. Не рекомендуется использовать в косметике для чувствительной кожи и в детской косметике. Обладает увлажняющим, отшелушивающим и антимикробным действием. Когда человек потеет, часть пота испаряется, а мочевина остается на поверхности кожи, адсорбирует влагу из воздуха и удерживает ее в роговом слое. Она способна разрушать водородные связи белковых цепей, изменяя конфигурацию и агрегатное состояние, способствуя связыванию воды с поверхностью белка. Маленькая молекула мочевины хорошо проникает в кожу, поэтому одновременно может служить проводником других активных ингредиентов, включенных в косметический препарат [5, 6, 9].

Молочная кислота.По данным исследований молочная кислота и ее соли (лактаты) действуют не только как гигроскопичный агент, но и усиливают синтез церамидов кератиноцитами. L-изомер молочной кислоты проявляет наибольшую активность и значительно (до 48%) повышает содержание церамидов в роговом слое. Внедрение молочной кислоты в роговой слой существенно повышает его эластичность, устраняет симптомы ксероза и снижает степень ТЭПВ. Таким образом, молочная кислота оказывает увлажняющее, отшелушивающее, антимикробное действие [5, 6, 8, 10].

Пирроглутамат натрия (Na-PCA) — образуется в клетках в процессе кератинизации из белка филагрина, в косметике используется как увлажняющий ингредиент. Наилучший результат дает введение Na-PCA в липосомы [6, 10].

Аминокислоты. Из аминокислот, входящих в состав NMF, в косметологии применяются серин, лизин, валин, цитрулин. Как правило, в косметические препараты вводят не чистые аминокислоты, а белковые гидролизаты (например, протеины сои, шелка, молока). При нанесении серицина (белка шелка) в виде гидрогеля на поверхности кожи наблюдается глубокое и пролонгированное увлажнение кожи, восстановление аминокислотного компонента NMF, выравнивание микрорельефа кожи [5, 8].

Процедуры с использованием белка шелка заключаются в аппликации и растворении прямо на коже волокон кокона тутового шелкопряда и абсорбции этого гидролизата кожей. Химическое название этих волокон «фиброин» — фибриллярный белок с молекулярной массой 55 000–100 000 дальтон. В естественном состоянии волокна фиброина связаны между собой так называемой «шелковой резиной» (белок серицин). Для того чтобы сохранить волокна фиброина в сухом состоянии, ученые сумели разделить белковые тела друг от друга, чтобы затем при процедуре вновь воссоединить их. Часть пептидов и аминокислот постепенно проникает в роговой слой, удерживая в нем влагу длительное время [6].

Эмоленты. Для придания готовому продукту оптимальных сенсорных характеристик и регулирования окклюзионных свойств в увлажняющие средства добавляют сложноэфирные эмоленты. На основе полиненасыщенных жирных кислот (растительных масел) создаются увлажнители-эмоленты, которые заполняют пространство между отшелушивающимися роговыми клетками, замещают дефекты в роговом слое, образовавшиеся в результате избыточного слущивания корнеоцитов, восполняют недостаток поверхностных липидов. Эмоленты позволяют регулировать степень окклюзии, обеспечивают быстрый и пролонгированный смягчающий эффект. Проведенные исследования на животных свидетельствуют о том, что увлажнители этого типа способны вызывать образование комедонов. Таким образом, применение увлажнителей окклюзионного типа оправдано в тех случаях, когда необходимо экстренно перекрыть трансэпидермальную потерю влаги кожей и поддержать необходимый для нормальной жизнедеятельности клеток уровень увлажненности. Такими свойствами обладают серии препаратов постпилингового ухода за кожей, средства для рук, испытывающие ежедневные атаки ПАВ в составе моющих средств и разрушающих липидный барьер [8, 10, 11].

Осмотическое увлажнение достигается с помощью увеличения концентрации осмотически активных ингредиентов. Как известно, гидробаланс кожи нормализуют минеральные вещества, входящие в состав термальных вод. В настоящее время они применяются в основном в виде аэрозолей. Вапоризированные на роговой слой, они повышают его осмотическое давление. При этом вода из нижележащих слоев поступает в роговой слой и задерживается в нем, приводя в норму концентрацию солей и восстанавливая естественный водный баланс. Вследствие этого содержание воды увеличивается [10].

Восстановление эпидермального барьера. Для восстановления эпидермального барьера применяются липиды как в виде чистых масел, так и в комбинации с другими ингредиентами. Доказано, что местное применение липидов (церамидов, фосфолипидов, триглицеридов) ускоряет восстановление липидного барьера кожи, при этом оптимальное соотношение церамидов, жирных кислот и холестерина составляет 1:1:1–3:1:1. Процесс восстановления эпидермального барьера — это процесс длительный и происходит лишь после того, как клетки эпидермиса получат необходимый строительный материал и произведут достаточное количество церамидов и других эпидермальных липидов, из которых будут построены эпидермальные пласты [6].

В 90?е годы симпатии производителей косметики отвернулись от использования натуральных масел, поскольку в косметическое производство пришли силиконы (в списке ингредиентов их можно различить по окончанию «кон», например, симетикон, циклодиметикон и т. д.), синтетические производные жирных кислот (обычно они имеют сложные названия, такие как изопропилмиристат и др.) и другие достижения косметической химии. С этими веществами появилась возможность создавать косметические средства с точно заданными характеристиками, что весьма непросто с натуральными маслами. Однако позже было установлено, что кожа может извлекать из жиров и масел нужные ей жирные кислоты и использовать их для синтеза собственных эпидермальных липидов, простогландинов и других регуляторов местного иммунитета. Жирные кислоты поступают в кожу, как правило, с натуральными маслами, содержащими незаменимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую, а также их производные — гамма-линоленовую, арахидоновую и некоторые другие). Чаще в косметике используют оливковое, соевое, кукурузное масла или масло черной смородины, огуречника аптечного (бурачника), ослинника, энотеры [6].

Так как эти масла легко окисляются, в них добавляют антиоксиданты — витамин Е, каротиноиды. Полезно использовать масла, которые сами обладают антиоксидантным действием — масло авокадо, ши, семян винограда, зародыша пшеницы, рисовых отрубей. Масла с большим содержанием неомыляемой фракции (льняное, соевое, ши, зародышей пшеницы) дополнительно обладают фитоэстрогенным эффектом и высокими противовоспалительными свойствами.

Но всегда нужно помнить и об обратной стороне космецевтики на основе масел и жиров. Например, триглицериды создают окклюзию и нарушают процессы регенерации, не давая возможности работать натуральному увлажняющему фактору, т. е. получать влагу из воздуха. Минеральные масла тоже становятся причиной окклюзии, кроме прочего, повышают чувствительность кожи к ультрафиолету, что чревато фотосенсибилизацией и гиперпигментацией, поэтому летом не стоит усердствовать с препаратами с высоким содержанием триглицеридов и минеральных масел.

Церамидыв последнее время стали очень популярными ингредиентами в косметике. Популярность церамидов объясняется той ролью, которую они играют в поддержании целостности эпидермального барьера. Благодаря наличию многослойной липидной прослойки между роговыми чешуйками, роговой слой способен эффективно защищать кожу не только от проникновения посторонних веществ извне, но и от обезвоживания.

Для переноса гидрофильных активных веществ в эпидермис часто используются трансдермальные переносчики — комплексы гидрофобных молекул, окружающих активные компоненты. Наиболее популярными трансдермальными носителями являются липосомы — капсулы, построенные из церамидов или фосфолипидов. Стенка липосомы состоит из липидного бислоя, а внутреннее гидрофобное пространство содержит биологически активные вещества.

Липосомальные препараты на основе церамидов обладают хорошим косметическим эффектом, однако они довольно дороги и непросты в производстве из-за низкой растворимости церамидов в воде. В последнее время все большей популярностью пользуются эмульсии на основе насыщенных фосфолипидов (они похожи на церамиды, но имеют два гидрофобных хвоста). Это могут быть липосомы или плоские мембраноподобные структуры (ламеллы). Такие фосфолипиды формируют кристаллические структуры, аналогичные структуре липидных пластов рогового слоя. При попадании на поврежденный роговой слой липосомы или липидные ламеллы встраиваются в участки, лишенные липидов, тем самым временно восстанавливая эпидермальный барьер [2, 6, 10].

Фундаментальные исследования в области цитологии, биохимии и биофизики кожи привели к появлению нового препарата, сохраняющего водный баланс в коже — дерма-мембранная структура (DMS®) крема имитирует естественную структуру расположения липидов эпидермиса. DMS имеет ламеллярное строение и неопределяемые размеры частиц в отличие от каплевидных структур традиционных кремов. Именно данная технология используется при создании крема Физиогель, который имеет полный набор липидов, идентичных липидам эпидермиса. Особенностью данного крема, отличающей его от других кремов, является особое вещество — гидрогенизированный фосфатидилхолин (ГФХ). Как известно, природный фосфатидилхолин — ключевой компонент клеточных мембран кератиноцитов. В роговом слое он служит источником для сфингомиелина и церамидов. Гидрогенизированный фосфатидилхолин, входящий в состав Физиогеля, является по сути скелетом, на котором фиксируются липиды крема, создавая естественную самоэмульгирующуюся систему. Такая система обеспечивает крем рядом свойств:

  • отсутствует способность образовывать эмульсии в виде «вода в жире» или «жир в воде»;
  • формирует ламеллярную структуру DMS (пластинчатые структуры, состоящие из билипидных слоев, удерживающие физиологические липиды);
  • способен проникать глубоко в роговой слой эпидермиса;
  • усиливает барьерные свойства кожи и фотопротекцию.

Использование «самоэмульгирующихся» систем на основе фосфатидилхолина минимизирует риск раздражения и обосновывает использование для терапии хронических дерматозов. DMS обеспечивает «правильное» проникновение липидов — встраивается в роговой слой, но не проникает глубже.

Научные исследования, проведенные с помощью инструментальных методов исследования (электронные микрофотографии и определение корнеометрии), установили, что к 14?му дню сравнительного тестирования различных кремов Физиогель имеет показатели, не уступающие другим кремам по степени увлажненности кожи. А вот к 28-му дню показатель увлажненности увеличивается в 4 раза и намного опережает другие кремы. Данные исследования доказывают, что крем Физиогель оказывает не пассивное увлажнение, а активное, восстанавливая естественную водосберегающую структуру эпидермиса.

Следует помнить, что процесс восстановления кожи происходит медленно. Поэтому эффект от применения вазелина, эмолентов и увлажняющих средств будет заметнее, чем эффект от применения кремов, содержащих незаменимые жирные кислоты. Так как полиненасыщенные жирные кислоты не могут быть средством экстренной помощи при разрушении барьера, их нужно принимать регулярно, чтобы не допускать возникновения дефицитных состояний.

Увлажнение кожи гигроскопичными средствами. Для нормальной кожи без грубых патологий применяются неокклюзивные увлажняющие средства. Обычно это гели, содержащие гигроскопичные вещества (белки, полисахариды, глюкозаминогликаны).

Глицерин является эффективным увлажнителем в условиях нормальной атмосферной влажности. Глицерин гигроскопичен, но обладает высокой летучестью, что негативно сказывается на продолжительности эффекта увлажнения. Глицерин не обладает способностью проникать глубоко в роговой слой, поэтому его эффект поверхностный. Но он смягчает кожу, снижает температуру замерзания жидкости (препятствует замерзанию крема на лице в морозный день), во влажном воздухе работает как увлажнитель кожи, притягивая влагу из атмосферы. Однако в сухом воздухе оказывает обратный эффект — вытягивает воду из рогового слоя, поэтому при кратковременном контакте с кожей он оказывает увлажняющее действие, но потом, наоборот, усугубляет сухость кожи, вытягивая из нее влагу. Например, сорбитол менее гигроскопичен, чем глицерин, поэтому риск высушивания кожи меньше [4].

Пропиленгликоль используется в качестве растворителя в косметических рецептурах (заменяет воду). Нетоксичен, смягчает кожу, снижает температуру замерзания жидкостей, обладает антимикробным действием. Обладает высокой гигроскопичностью, однако, также как и глицерин, в сухой атмосфере может вытягивать воду из рогового слоя [4].

Гиалуроновая кислота (ГК) — гликозаминогликан, являющийся главным компонентом межклеточного матрикса живых тканей. До недавнего времени о ГК говорили как об основном веществе межклеточного вещества дермы. Однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что ГК выполняет важнейшие функции в эпителиальном слое кожи и поступает в эпидермис не из дермы, а синтезируется самими корнеоцитами [12, 13]. При этом происходит синтез молекул с очень большой молекулярной массой — около 2 млн кДа, причем катаболизм ГК происходит также в лизосомах кератиноцитов. Этот природный полисахарид принимает активное участие в пролиферации, дифференцировке и миграции кератиноцитов, поэтому его количество находится под контролем разнообразных регуляторных молекул и поддерживается на уровне 0,1 мг/кг.

ГК является очень популярным ингредиентом средств по уходу за кожей. Косметические препараты с ГК обладают выраженным увлажняющим действием за счет образования тончайшей пленки на поверхности кожи, способствующей снижению ТЭПВ, которая активно всасывает влагу из воздуха. Это способствует увеличению содержания свободной воды в роговом слое, а также создает эффект «дополнительной влажности», который помогает снизить испарение воды с поверхности кожи. Как известно, ГК способна проникать в глубокие слои кожи и транспортировать вещества, связанные с ней или заключенные в ее сетчатую структуру.

Растворимый коллаген за счет своих гигроскопичных свойств образует увлажняющую пленку на коже, таким образом, уменьшает потерю воды через роговой слой.

Хитозан — полисахарид, получаемый из панцирей морских ракообразных. Образует на коже увлажняющую пленку, смягчает кожу и защищает ее от повреждений.

Бета-глюкан — полисахарид, получаемый из клеточной стенки пекарских дрожжей. Образует на коже увлажняющую пленку, защищает кожу от УФ-излучения, обладает иммуностимулирующим действием.

Активация синтеза аквапоринов.Как сказано в первой части статьи, в поддержании нормального уровня гидратации кожи важную роль играют трансмембранные белки аквапорины. В эпидермисе человека присутствует основной аквапорин кожи — аквапорин-3 (AQP-3), расположенный на мембране кератиноцитов.

При кожных патологиях, характеризующихся нарушением барьерной функции и сухости кожи, наблюдается изменение экспрессии аквапоринов. Интересным является факт, что эспрессия AQP-3 снижается прямо пропорционально степени экссудации при экземе, в то же время при атопическом дерматите отмечается его повышенная экспрессия [14–16].

При уменьшении содержания AQP-3 нарушается гидратация эпидермиса и барьерная функция кожи, снижается ее эластичность. Кроме того, доказано, что с возрастом количество AQP-3 в эпидермисе сокращается, что является основной причиной снижения уровня гидратации возрастной кожи. В настоящее время ведется активный поиск соединений, стимулирующий синтез аквапоринов. Модуляция их экспрессии — один из перспективных способов увлажнения кожи [14–16].

В заключение необходимо подчеркнуть, что речь идет не только о вспомогательной терапии космецевтики во время обострения, но и об очень важном вопросе — закреплении ремиссии путем активного восстановления целостности кожи и ее нормальной функции с помощью лечебно-косметических средств. Сегодня в арсенале врача присутствует достаточное количество увлажняющих и смягчающих лечебно-косметических средств, специально созданных для ухода за кожей больных, и умение ориентироваться в них является залогом успеха терапии.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика