Главная Добавить в закладки Сделать стартовой
Согласно одному из определений сон представляет собой особое генетически детерминированное состояние организма человека (и теплокровных животных, т. е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий [1]. Предопределенность процесса сна означает и то, что мы не можем вольно или невольно отказывать себе во сне и не иметь при этом негативных последствий для организма или общества. Показано, что у людей с нарушениями сна ниже производительность труда, больше вероятность попадания в дорожно-транспортные происшествия, чаще развиваются психосоматические заболевания [2].

Большое социоэкономическое звучание нарушения сна получают во многом потому, что затрагивают наиболее активную часть популяции. В исследовании, проведенном в провинции Квебек (Канада) было показано, что ежегодные затраты, связанные только с одной лишь категорией нарушений сна — инсомнией, составляют 6,6 млрд канадских долларов. При этом наибольшая часть всех финансовых потерь (76%) связана со снижением производительности труда и абсентеизмом (отсутствием на рабочем месте) [3]. Что касается другого тяжелого нарушения сна, синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), то автомобильные аварии, обусловленные этим синдромом, обошлись США в 2000 году в 15,9 млрд долларов.

В связи с этим актуальной представляется проблема своевременного выявления и коррекции нарушений сна у лиц молодого возраста, вовлеченного в активную социальную и производственную деятельность.

Согласно ВОЗ молодым считается возраст взрослого человека в диапазоне от 25 до 45 лет. В этом периоде наибольшее влияние на качество и продолжительность жизни имеют нарушения сна из категорий, определяемых Международной классификацией расстройств сна 2005 года (МКРС-2) как инсомнии и расстройства дыхания во сне [4].

Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающихся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Таким образом, можно выделить три основных свойства инсомнии. Первое — клиническими проявлениями этого синдрома могут быть любые нарушения течения процесса сна — его инициации, поддержания или окончания. Второе — для того, чтобы предъявлять жалобы на нарушения сна, необходимо иметь возможность получать его каждую ночь в достаточном количестве. Это неприменимо к людям, сознательно ограничивающим себя в сне. Третье — нарушенный сон должен иметь последствием нарушение деятельности в дневное время. Это нарушение может проявляться в различной форме: усталостью, нарушением внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункцией, расстройством настроения, раздражительностью, дневной сонливостью, снижением мотивации и инициативности, склонностью к ошибкам за рулем и на работе, мышечным напряжением, головной болью, нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенностью состоянием своего сна [4, 5].

Опубликованные значения распространенности инсомнии могут варьировать в значительных пределах, так как сильно зависят от методологии проведения опроса. При использовании в качестве критерия наличия инсомнии данных ответа на вопрос: «Считаете ли вы, что ваш сон нарушен?» или подобных ему 30% респондентов ответили утвердительно. При ужесточении критериев — добавлении информации о наличии еще и нарушений дневного бодрствования, инсомния определялась в 10% случаев. При использовании наиболее строгого критерия диагностики инсомнии, взятого из классификации психических расстройств DSM-IV, распространенность инсомнии составила 6% [6].

Наиболее важными последствиями инсомнии являются социальные: увеличение риска дорожно-транспортных происшествий в 2,5–4,5 раза и снижение производительности труда плохо спящих людей в 2 раза.

Наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития в дальнейшем психических нарушений, алкоголизма и лекарственной зависимости, например, психические расстройства у больных инсомнией выявляются в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей. Показано, что пожизненный риск развития депрессивных расстройств при инсомнии увеличивается в 4 раза [2, 5, 6].

В молодом возрасте наиболее часто встречаются две из девяти упомянутых в классификации формы инсомнии.

Адаптационная инсомния (острая инсомния) характеризуется развитием нарушений сна вследствие воздействия идентифицируемого стрессового фактора. Это наиболее часто встречающаяся в быту форма расстройств сна. Ежегодная распространенность адаптационной инсомнии во взрослой популяции оценивается в 15–20%.

Причинами развития нарушений сна в этом случае часто становятся эмоциональные стрессы, изменения привычного окружения сна, например при переезде на другое место, госпитализации, а также воздействие измеряемых физических факторов, например шума строительства под окнами.

Диагноз адаптационной инсомнии устанавливается при продолжительности расстройств сна в течение не более чем трех месяцев. При большей длительности инсомнии она обычно переходит в одну из двух других распространенных форм — психофизиологическую инсомнию или инсомнию при приеме лекарственных препаратов и иных субстанций.

Тактика лечения адаптационной инсомнии строится на устранении или снижении воздействия стрессового фактора путем изменения окружения или приема седативных препаратов. Используются как безрецептурные средства (например, препараты валерианы, пустырника, гомеопатические смеси), так и более мощные седативные препараты — чаще всего бензодиазепиновые (тофизопам, диазепам) и небензодиазепиновые транквилизаторы (гидроксизин, аминофенилмасляная кислота).

Достаточными возможностями для коррекции нарушений сна при адаптационной инсомнии обладают блокаторы центральных гистаминовых рецепторов. Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. У человека в этом месте насчитывается около 64 тысяч гистаминергических нейронов. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно — через стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических и аминергических. Выделяют 4 типа гистаминовых рецепторов, активирующее влияние на мозг обеспечивается стимуляцией рецепторов 1-го типа (H1). Блокада этих рецепторов приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и, как следствие, развитию сонливости [7].

Снотворными возможностями H1-блокаторов объясняется клинический эффект доксиламина сукцината (Донормила). Препарат представляет собой этаноламин с гистаминоблокирующими и М-холиноблокирующими свойствами. Донормил принимается за 15 минут до сна в дозе от 7,5 до 15 мг (0,5–1 таблетки). Время достижения максимальной концентрации препарата в плазме составляет 2 часа, период полувыведения 10 часов. Важными противопоказаниями к назначению препарата являются детский возраст (до 15 лет), закрытоугольная глаукома и гиперплазия предстательной железы.

Показано, что при приеме Донормила в качестве снотворного сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены). Применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций.

В исследовании, проводившемся на базе Московского городского сомнологического центра и кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова была продемонстрирована эффективность Донормила в отношении как субъективных (по данным опросников), так и объективных (по результатам полисомнографии) показателей сна больных инсомнией. При сравнении данных этих пациентов до и после лечения было выявлено улучшение показателей суммарной балльной оценки качества сна на 37%, отмечалось достоверное (при p < 0,05) увеличение продолжительности сна, латентного времени дельта-сна и количества быстрого сна и уменьшение времени засыпания и индекса качества сна. Не было отмечено негативного влияния препарата на показатели дыхания во время сна [8].

Применяются при адаптационной инсомнии и другие снотворные препараты, причем среди них предпочтение отдается селективным агонистам бензодиазепиновых рецепторов (так называемые Z-препараты зопиклон, золпидем, залеплон). В исследовании, проведенном на той же базе, было показано, что назначение зопиклона здоровым добровольцам нивелирует изменения структуры сна, двигательной активности во время сна и ЧСС, отмеченные в условиях экспериментально индуцированного острого эмоционального стресса [9].

Психофизиологическая инсомнияхарактеризуется наличием нарушений структуры сна и снижением эффективности дневного бодрствования вследствие возникновения соматизированного напряжения с постепенным формированием нарушающих сон ассоциаций.

Распространенность этой формы инсомнии в популяции составляет 1–2%, чаще ей подвержены женщины.

Наиболее часто развитие психофизиологической инсомнии происходит следующим образом. Вначале развивается эпизодическая инсомния по типу адаптационной в ответ на эмоциональный стресс или изменение привычного окружения сна. Затем включается элемент «кондиционирования» — расстройство сна становится самоподдерживающимся. Пациент заранее, до укладывания в постель, начинает беспокоиться о том, заснет он или не заснет (феномен «боязни подушки»), при этом повышается уровень соматизированного напряжения и мозговой активации и засыпание затрудняется. В дальнейшем устанавливается стойкая ассоциация между местом или временем сна и нарастанием соматизированного напряжения. Очень характерно при этом, что пациент в других, непривычных условиях (даже в условиях лаборатории сна) спит значительно лучше.

Для постановки диагноза психофизиологической инсомнии требуется исключение других возможных причин инсомнии, прежде всего психического заболевания. Часто у таких пациентов определяются высокие уровни тревоги и депрессии, феномен алекситемии, дисфункциональные убеждения в отношении ценности своего сна и обязательной потребности получать точно установленное его количество.

В лечении этой формы инсомнии основную роль играют поведенческие методики. Использование снотворных препаратов не устраняет патологические ассоциации, мешающие сну, и может привести к развитию другой формы инсомнии, связанной с зависимостью от приема этих средств.

В первую очередь следует добиться соблюдения пациентом правил гигиены сна, которые хотя и общеизвестны, но почти всегда не выполняются в полном объеме. К основным рекомендациям по гигиене сна относятся следующие (таблица).

Используются методы поведенческой терапии инсомнии. Выделяют три основных техники: релаксационную, ограничения стимуляции и ограничения сна.

Релаксационная техника способствует снятию соматизированного напряжения, игнорированию приобретенных нарушающих сон ассоциаций, отстранению от навязчивых мыслей о работе, личных проблемах. Она включает методики аутотренинга — переход с мышечного расслабления к ментальному и переключения внимания — «счет овец» или концентрация на своем дыхании.

Метод ограничения стимуляции подразумевает уменьшение внешних источников раздражения или препятствование их восприятию (повязка на глаза, вкладыши в уши, рекомендация не смотреть на часы в ночное время).

Ограничение сна требует уменьшения времени пребывания в постели (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, вставать — в одно и то же время, исключить дневной сон). Одна из эффективных модификаций техники ограничения сна подразумевает пребывание в постели ночью ограниченное время (3–4 часа) с увеличением его продолжительности на 15 минут, если пациент субъективно ощущает, что не менее 85% этого времени ему удавалось проводить во сне.

Рецептурные и безрецептурные седативные препараты в лечении психофизиологической инсомнии применяются как вспомогательные средства, снижающие уровень соматизированного напряжения и облегчающие проведение поведенческих методик.

Следует подчеркнуть, что соблюдение правил гигиены сна и поведенческая терапия являются основой коррекции любой формы инсомнии независимо от ее происхождения [8]. Это было продемонстрировано в исследовании C. M. Morin с соавт. (2005). Авторами были отобраны две группы больных инсомнией численностью по 96 человек каждая, у них была проведена оценка текущего качества сна. Затем пациенты одной из групп прошли заочное обучение: в течение 6 недель 1 раз в неделю им присылалась информация о сне, его нарушениях, способах нелекарственной коррекции и правилах гигиены сна. Через 6 месяцев была вновь проведена оценка качества сна в группах и оказалось, что больные инсомнией, получавшие информацию о сне, стали спать на 21 минуту больше, чем люди из контрольной группы [9].

Другой категорией нарушений сна, затрагивающей лиц молодого, трудоспособного возраста, являются расстройства дыхания во сне. Наиболее распространенным и клинически значимым из этих расстройств является СОАС.

Синдром обструктивного апноэ сна определяется как состояние, при котором во время сна повторяются эпизоды обструкции верхних дыхательных путей, обычно ассоциированные с падением уровня насыщения крови кислородом [4, 10].

Эпизоды полных (апноэ) или неполных (гипопноэ) остановок дыхания во время сна развиваются вследствие того, что во время вдоха присасывающая сила, нацеленная на стенки верхних дыхательных путей, преодолевает усилие мышц, которые стремятся сохранить дыхательные пути открытыми. В бодрствовании обструктивные апноэ не развиваются, так как мотонейроны мышц-дилятаторов верхних дыхательных путей получают мощный поток стимуляции со стороны ретикулярной активирующей системы наряду с возможностью произвольной регуляции со стороны передних отделов головного мозга. При засыпании этот активирующий поток значительно ослабевает, и при наличии факторов, которые влияют на состояние мускулатуры, или же при значительном сужении верхних дыхательных путей создаются условия для развития эпизодов обструкции, чаще всего в самом слабом, заязычном сегменте ротоглотки.

Наиболее характерными клиническими проявлениями СОАС, наряду с замечаемыми эпизодами остановок дыхания во сне являются громкий храп и выраженная сонливость днем. Сами пациенты редко предъявляют жалобы на пробуждения с ощущением нехватки воздуха. Чаще об этом рассказывают их партнеры по постели (частота выявления симптома около 30%). Храп у больных СОАС носит нерегулярный характер, когда периоды молчания, соответствующие эпизодам обструктивных апноэ, периодически сменяются громкими звуками возобновления дыхания. Храп является практически облигатным симптомом СОАС и отмечается у 95% пациентов.

Частые эпизоды апноэ сопровождаются множественными активациями и переходами в более поверхностные стадии сна. В связи с этим сон больных СОАС является неполноценным — у них значительно снижена представленность глубоких стадий медленного сна и фазы быстрого сна. Так, в наших исследованиях, проводившихся на базе Московского городского сомнологического центра, кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и Клиники нервных болезней им. А. Я Кожевникова, было показано, что больные СОАС, не имевшие неврологической патологии (185 человек, средний возраст 57,2 ± 13,3 года, 100 мужчин, 85 женщин) имели достоверно (значение p < 0,05 при сравнении групп с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA) большее время засыпания (16,5 ± 28,7 против 8,8 ± 3,2 минуты в контрольной группе) и меньшую общую продолжительность сна (418,1 ± 64,5 против 431,0 ± 34,7 в контрольной группе), меньшую представленность 4-й стадии медленного сна (8,2 ± 8,6 против 12,6 ± 3,5% в контрольной группе) и большее суммарное время бодрствования (44,0 ± 45,4 против 8,0 ± 4,2 минуты по сравнению с контрольной группой). Больные СОАС с наличием неврологической патологии (113 больных, средний возраст 53,8 ± 23,2 года, 51 мужчина, 62 женщины) имели еще более выраженные нарушения структуры сна по сравнению с контрольной группой, выражавшиеся в достоверно (p < 0,05) более высоком времени засыпания (20,9 ± 16,7 против 8,8 ± 3,2 минуты), меньшей общей продолжительности сна (386,9 ± 90,4 против 431,0 ± 34,7 минуты), меньшей представленности 4-й стадии медленного сна (8,1 ± 6,7 против 12,6 ± 3,5%) и большим суммарным временем бодрствования (37,5 ± 47,4 против 8,0 ± 4,2 минуты).

В связи с неполноценным ночным сном больные СОАС испытывают постоянный его дефицит, который проявляется в форме выраженной сонливости в дневное время (у 90% пациентов). К другим частым симптомам относят беспокойный ночной сон, никтурию, утренние головные боли, отсутствие освежающего эффекта ночного сна.

Частые эпизоды гипоксемии и недостаток восстанавливающей функции ночного сна способствуют развитию патологии, прежде всего, в сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системах. Эпизоды апноэ сопровождаются колебаниями уровня артериального давления с формированием сначала ночной, а затем, по мере десенситизации барорецепторов, и дневной артериальной гипертензии. Повышенное системное артериальное давление в дневное время имеют 50–90% больных СОАС. К другим серьезным последствиям СОАС относится частое развитие легочной гипертензии вследствие гипоксического воздействия на эндотелий легочных капилляров (формирование легочного сердца у 10% пациентов) [11].

Нервная и эндокринная сфера человека также страдают при этом синдроме. Методами функциональной магнитно-резонансной спектроскопии было продемонстрировано наличие морфологических дефектов в сером и белом веществе головного мозга больных СОАС. Множественные обструктивные апноэ во сне сопровождаются нарушением глюкозотолерантности, развитием резистентности к инсулину, снижением выработки соматотропного гормона и увеличением выброса гормонов симпатоадреналовой оси и глюкокортикоидов.

Распространенность синдрома обструктивных апноэ во сне среди мужчин в возрасте 30–60 лет составляет 4%, а среди женщин — 2%.

Наиболее важными факторами, которые влияют на вероятность развития СОАС, являются: масса тела, пол, возраст, состояние лицевого скелета и наличие ЛОР-патологии.

Ожирение является наиболее частым спутником этих больных — не менее 3/4 из них имеют индекс массы тела более 30 кг/м2. Увеличение этого показателя на величину одного стандартного отклонения приводит к возрастанию риска развития СОАС в четыре раза. Избыток массы тела обуславливает большую вероятность развития обструктивных апноэ во сне за счет уменьшения сократительной активности мышц, поддерживающих просвет верхних дыхательных путей, снижения порогов хеморецепторных ответов на гипоксию и гиперкапнию и увеличения с возрастом объема жировой клетчатки в области шеи.

Женщины страдают СОАС значительно реже, чем мужчины (в 2–8 раз). Это обусловлено защитным влиянием на дыхание гормона прогестерона, а также с особенностями отложения жира по женскому типу — в большей степени в нижних отделах туловища. С наступлением менопаузы женщины «сравниваются в правах» на развитие обструктивных апноэ во сне с мужчинами.

Различные аномалии строения лицевого скелета, которые сопровождаются уменьшением размеров верхних дыхательных путей, также способствуют развитию обструктивных апноэ во время сна. Наиболее часто апноэ такого рода выявляют при синдромах Тричера–Коллинза, Аперта, Круазона, когда имеется недоразвитие верхней или нижней челюстей.

Присасывающее действие дыхательного потока воздуха на стенки верхних дыхательных путей значительно увеличивается при наличии у пациента какого-либо заболевания ЛОР-органов. Это может быть связано с патологией в области носоглотки: сужением носовых ходов вследствие искривления носовой перегородки или полипозных изменений слизистой полости носа. Чаще развитию обструктивных апноэ во сне способствуют нарушения в области ротоглотки: увеличение небных, глоточных или язычной миндалин.

Диагностика СОАС базируется на клинических данных (наличие жалоб на нарушения сна, храп, остановки дыхания во сне, сонливость и т. д.), которые обязательно должны быть подтверждены результатами объективного исследования сна (полисомнографическим исследованием). При наличии одного из клинических симптомов и выявлении пяти и более эпизодов апноэ и/или гипопноэ обструктивного характера на час сна диагноз считается подтвержденным.

В ряде случаев СОАС удается устранить очевидную причину синдрома, что приводит к излечению. Например, при обструктивных апноэ, обусловленных аномалиями лицевого скелета (микрогнатия, ретрогнатия), эффективными оказываются операции дистракционного остеосинтеза, позволяющие увеличить размер челюсти и, соответственно, внутренних воздухоносных путей.

Ожирение рассматривается не как причина, а как один из главных факторов развития СОАС. Снижение массы тела, как было неоднократно продемонстрировано, приводит к уменьшению выраженности синдрома. При снижении массы тела на 10% обычно достигается 25–50% уменьшение числа обструктивных апноэ/гипопноэ. Несмотря на кажущуюся доступность и эффективность такого метода лечения массы тела сложность его заключается в трудности достижения стойкого эффекта снижения веса. Это возможно лишь при радикальном изменении образа жизни и пищевых привычек пациентов.

При легкой и средней степени тяжести СОАС используются оперативные методы лечения. Наиболее распространенной является увулопалатофарингопластика — операция удаления язычка с частью мягкого неба, а также небных миндалин. Такая операция «максимизирует» размеры верхних дыхательных путей на уровне ротоглотки и уменьшает вероятность апноэ. По данным метаанализа эффективность этого метода вмешательства при СОАС составляет около 50%. Для повышения вероятности успеха оперативного лечения подчеркивается необходимость тщательного отбора пациентов.

Методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее время является применение специальных приборов, поддерживающих в дыхательных путях пациента во время сна постоянное положительное давление воздуха (СиПАП-терапия — русская транслитерация англоязычной аббревиатуры CPAP, continuous positive airway pressure). В условиях лаборатории сна подбирается уровень давления воздуха, при котором верхние дыхательные пути пациента остаются открытыми во время вдоха (обычно оно составляет 10–12 см водного столба). Правильность подбора давления воздуха подтверждается нормализацией показателей насыщения крови кислородом и уменьшением индекса дыхательных расстройств до нормативного значения. Затем пациент постоянно (5–7 ночей в неделю) использует прибор в домашних условиях, добиваясь нормального сна и хорошего самочувствия в бодрствовании [12].

При прекращении использования СиПАП-терапии пациент возвращается практически к тому же состоянию, которое предшествовало лечению. Удачный «уход» от необходимости постоянного использования прибора с сохранением положительного эффекта лечения СОАС возможен лишь при устранении причины развития синдрома. Чаще всего этого удается добиться после значительного снижения массы тела, так как на фоне применения СиПАП-терапии для этого создаются благоприятные предпосылки в плане нормализации гормонального баланса и повышения физической активности.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Основной целью лечения приступа мигрени является устранение головной боли и сопутствующих симптомов. Успешное купирование приступа делает пациента приверженным к назначенному лечению, повышает качество его жизни. Сегодня для лечения приступа мигрени используются препараты различных фармакологических классов, которые в большей или меньшей степени соответствуют вышеперечисленным требованиям [1] (табл. 1).

Классы лекарственных средств и механизмы действия при мигрени

Несмотря на широкий выбор средств для лечения мигрени, по-прежнему нет полного согласия в оценке их эффективности. С одной стороны, накоплено большое количество исследований, посвященных этой проблеме, и в то же время лишь немногие из них соответствуют требованиям медицины, основанной на доказательствах (стандарт GCP (Good Clinical Practice, Надлежащая клиническая практика)), и рекомендациям Международного общества по изучению головной боли (The International Headache Society, IHS).

Международные европейские рекомендации называют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) средствами выбора для купирования приступов мигрени слабой и средней интенсивности. Проведены рандомизированные клинические исследования (РКИ) эффективности ацетилсалициловой кислоты [3–6], ибупрофена [7, 8], диклофенака [9–11], метамизола [12], феназона [13], толфенамовой кислоты [14], парацетамола [15]. Показано, что комбинация ацетилсалициловой кислоты с парацетамолом и кофеином высокоэффективна при мигрени и имеет преимущества перед отдельно применяемыми компонентами [16–18]. Внутривенно вводимая ацетилсалициловая кислота купирует приступ мигрени лучше, чем подкожно вводимый эрготамин [19]. Комбинация ацетилсалициловой кислоты с метоклопрамидом была так же эффективна, как суматриптан [20]. Шипучий Аспирин (1000 мг), ибупрофен (400 мг) и суматриптан (50 мг) были одинаково эффективны при мигрени через два часа после приема [21, 22]. В плацебо-контролируемом исследовании показано, что калиевая соль диклофенака в виде саше (50 и 100 мг) при купировании мигрени была эффективна, как суматриптан (100 мг) [10, 11]. Селективный ингибитор ЦОГ 2-го типа вальдекоксиб (20–40 мг) также уменьшал боль при мигрени [23].

Европейская федерация неврологических сообществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) рекомендует для лечения мигрени применять НПВП, эффективность которых доказана в рандомизированных двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях [24] (табл. 2).

Анальгетики, рекомендованные EFNS для лечения приступа мигрени [24]

Для купирования мигрени в первую очередь рекомендованы НПВП с быстрым накоплением в плазме (Tmax) и коротким периодом полувыведения (T1/2), что обеспечивает скорое развитие анальгезии и безопасность препарата при его неоднократном применении. В последние годы были созданы модифицированные формы известных НПВП (диклофенак калиевая соль (Вольтарен Рапид), ибупрофен в виде соли L-аргинина (Фаспик) и декскетопрофен трометамол (Дексалгин)) с измененными физико-химическими, фармакодинамическими и фармакокинетическими параметрами, позволяющими обеспечить быстрое наступление анальгезии (табл. 3).

Эффективность НПВП при мигрени связана с подавлением нейрогенного воспаления в мозговой оболочке. Противовоспалительная активность препаратов реализуется за счет антиэкссудативного действия и уменьшения аллогенного действия медиаторов воспаления. Антиэкссудативные свойства обусловливают уменьшение воспалительного отека, оказывающего механическое давление на болевые рецепторы тканей. Ингибирующее влияние этих препаратов на выработку и активность медиаторов воспаления уменьшает воздействие на нервные окончания таких биологически активных веществ, как субстанция Р, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), простагландины, брадикинин, гистамин, серотонин. Важно отметить, что ингибирование синтеза простагландинов уменьшает вызываемую ими сенсибилизацию болевых рецепторов к действию других химических и механических раздражителей. Уменьшение биосинтеза простагландинов в большей степени коррелирует с обезболивающим эффектом НПВП, чем с их противовоспалительным действием.

В ЦНС НПВП оказывают болеутоляющее действие за счет ингибирования синтеза простагландинов (ПГЕ1-, ПГЕ2- и ПГF2-альфа), участвующих в проведении болевой информации. Полагают, что снижение уровня простагландинов в ЦНС вызывает подавление боли вследствие усиления высвобождения норадреналина и повышения его стимулирующего влияния на альфа-адренорецепторы. Показано также, что в центральное болеутоляющее действие ненаркотических анальгетиков и НПВП вовлечена нисходящая тормозная серотонинергическая система и это действие реализуется, в частности, через серотониновые рецепторы спинного мозга и чувствительного ядра тройничного нерва. В целом анальгетическая активность многих НПВП в отношении воспаленной ткани не уступает активности наркотических анальгетиков [1, 2].

Ацетилсалициловая кислота применяется для лечения боли более 100 лет. В настоящее время используется для лечения приступов мигрени слабой и умеренной интенсивности в дозе 1000 мг. Максимальная концентрация в плазме отмечается через 1–2 часа. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсии, язва, кровотечения) являются класс-специфическими побочными явлениями для всех НПВП, независимо от пути введения. Их частота и выраженность зависят от суточной дозы, продолжительности применения ацетилсалициловой кислоты и наличия факторов риска. Отмечаются тошнота, рвота, гастралгия, диарея, эрозивные дефекты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до кровотечений. У детей до 12 лет прием Аспирина на фоне простудных заболеваний может провоцировать возникновение синдрома Рея (острая токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и мозга).

Парацетамол по своей болеутоляющей активности не уступает Аспирину. Однако эффективность препарата при мигрени ниже, чем у ацетилсалициловой кислоты. Это связано с отсутствием у парацетамола противовоспалительного действия, а асептическое нейрогенное воспаление твердой мозговой оболочки имеет ключевое значение в формировании болевого синдрома при мигрени. Максимальная концентрация в плазме определяется через 30–90 минут. Скорость всасывания замедляется при приеме пищи, антацидов, активированного угля. Препарат малотоксичен и практически не обладает ульцерогенной активностью. В редких случаях отмечаются аллергические реакции. При длительном применении высоких доз возможно гепатотоксическое действие.

Фармакокинетические параметры модифицированных НПВП

Диклофенак (Вольтарен) по силе анальгетического эффекта превосходит многие НПВП. Быстрая и мощная анальгезия наступает через 15–30 минут после внутримышечного введения натриевой соли диклофенака (75 мг) и через 15 минут после приема внутрь калиевой соли диклофенака в виде саше (Вольтарен Рапид, 50 мг) [10]. В большом рандомизированном исследовании показано, что эффективность калиевой соли диклофенака сравнима с суматриптаном при лечении многих приступов мигрени [11] (табл. 4). Максимальная концентрация препарата в крови при внутримышечном введении натриевой соли и при приеме внутрь калиевой соли отмечается через 20 минут. При краткосрочном применении Вольтарена Рапид побочные эффекты незначительны и немногочисленны [29].

Ибупрофен, напроксен, кетопрофен, кеторолак хорошо всасываются при приеме внутрь. Среди них кеторолак обладает самой выраженной анальгезией. Максимальная концентрация в плазме после приема кеторолака отмечается через 30–34 минут, ибупрофена и напроксена через 1–2 часа и через 5 часов после приема кетопрофена. НПВП-индуцированные гастроэнтеропатии встречаются чаще при использовании кеторолака, реже при применении ибупрофена. При длительном применении кеторолака возрастает вероятность нарушений функции печени и/или почек, а также тромбоцитопении и анемии.

В последнее время с целью повышения эффективности лечения тяжелого приступа мигрени предлагается комбинировать НПВП и триптан. Убедительно показано, что фиксированная комбинация суматриптана (50 мг) и напроксена натрия (500 мг) более эффективна при купировании приступа мигрени, чем монотерапия этими препаратами [25]. Головная боль через 2 часа уменьшалась значительно больше у пациентов, принимавших фиксированную комбинацию суматриптана с напроксеном (65%), чем у больных, получавших монотерапию суматриптаном (49%) или напроксеном (46%) (P < 0,01) (табл. 4). Полное купирование головной боли в этом исследовании зарегистрировано у 29% принимавших фиксированную комбинацию суматриптана и напроксена, 25% принимавших суматриптан и 17% принимавших напроксен (Р < 0,001). Smith T. R. и соавт. предполагают, что преимущество комбинации триптана и НПВП обусловлено комплексным действием этих препаратов на различные механизмы патогенеза приступа мигрени. В 2007 году было закончено исследование, подтвердившее высокую эффективность фиксированной комбинации суматриптана (85 мг) и напроксена (500 мг) при лечении приступа мигрени [28]. В этой работе сообщается о результатах двух одинаково спланированных исследований, в которых показаны достоверные преимущества комбинированного применения триптана с НПВП, по сравнению с монотерапией этими препаратами и плацебо (табл. 5).

Сравнительная эффективность триптанов и НПВП при мигрени по данным рандомизированных клинических исследований

Заключение

Правильный выбор препарата для эффективного лечения приступа является непростой задачей, решение которой зависит от тяжести мигренозного приступа, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов. Проведенные РКИ и собственный опыт позволяют сформулировать несколько положений, которые помогут повысить эффективность лечения приступа мигрени [1]:

  1. НПВП с модифицированными физико-химическими свойствами могут быть эффективны при мигрени, как триптаны.
  2. Комбинация НПВП и триптана более эффективна, чем отдельное применение НПВП или триптана, при лечении приступа мигрени, так как они действуют на разные звенья патогенеза болезни.
  3. Если пациент не может отличить приступ мигрени от головной боли напряжения, то ему следует принять НПВП.
  4. При выраженной тошноте и рвоте следует избегать приема НПВП и триптанов внутрь. Предпочтительны интраназальный, ректальный, внутривенный или внутримышечный пути введения.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Болевые синдромы в области лица, обусловленные различными по характеру причинами, являются наиболее сложными в диагностике и лечении на амбулаторном стоматологическом приеме. Данная ситуация связана с ограниченными диагностическими возможностями стоматологических клиник.

Стоматология в последние годы ознаменовалась успехами, связанными с использованием новейших достижений материаловедения и новыми технологиями. Вместе с тем в различные стоматологические клиники все чаще обращаются больные с головными и лицевыми болями, щелканьем в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), заложенностью ушей, затрудненными движениями нижней челюсти. Это контингент больных, которые ставят сложные диагностические задачи не только перед стоматологами, но и в первую очередь перед невропатологами, отоларингологами, вертебрологами, а иногда и психиатрами [1, 14]. Врач-стоматолог, оказав, с его точки зрения, необходимую помощь пациенту, не всегда имеет возможность выполнить необходимое обследование пациента для выявления причины подобных жалоб. Причины этих болей могут быть связаны с нарушением функции ВНЧС, но чаще всего обусловлены миофасциальным болевым синдромом лица (МФБСЛ), который проявляется изменениями в жевательной мускулатуре и ограничением движений нижней челюсти.

В объяснении этиологического начала дисфункции ВНЧС существует две основные точки зрения. Одни авторы защищают теорию окклюзионного дисбаланса, другие — психофизиологическую. По утверждению первых окклюзионные нарушения являются первопричиной функциональных расстройств в ВНЧС и устранение окклюзионного дисбаланса приводит к излечению или улучшению. Существование групп больных с нормальной окклюзией, имеющих функциональные расстройства, свидетельствуют, что не только нарушение окклюзии может явиться причиной заболевания.

Шварц, введя термин «височно-нижнечелюстной болевой синдром», предположил, что психофизиологическое состояние больного имеет большее значение, чем нарушения окклюзии. По утверждению Laskin данное заявление было первым значительным сдвигом на пути узкой механистической концепции окклюзионной этиологии к психофизиологической теории. Наблюдение Schwartz положило начало первым исследованиям, в результате которых стало возможно в 1969 г. введение психофизиологической теории для объяснения дисфункционального синдрома ВНЧС. Первенство в этом плане принадлежало центру изучения ВНЧС и лицевой боли при университете в Иллинойсе. И хотя их теория довольно значительно отличалась от концепции Schwartz, обе теории не являлись взаимоисключающими. По утверждению Schwartz, спазм жевательной мускулатуры является первичным фактором, ответственным за признаки и симптомы болевого синдрома дисфункции ВНЧС. Мышечный спазм может быть результатом их травмы, мышечного утомления, сверхнапряжения, сверхсокращения. Дальнейший процесс протекает по схеме, приведенной на рис. 1.

Независимо от того, чем вызывается спазм, пациент начинает ощущать боль и ограничение открывания рта, то есть возникает болевая мышечная дисфункция. Развившиеся нарушения являются на данной стадии функциональными. Однако если состояние является постоянным, это может привести к органическим изменениям в зубочелюстной системе, мышцах и ВНЧС. Односторонний спазм одной или нескольких жевательных мышц, особенно латеральной крыловидной, может вызвать легкие изменения в положении челюсти. Это состояние относится к острому нарушению окклюзии. Если ненормальное положение нижней челюсти сохраняется в течение нескольких дней и более, зубочелюстная система может значительно изменяться и аккомодировать к новой позиции. В таких случаях данное несоответствие не видно в положении центральной окклюзии. Однако когда спазм прекращается либо ослабевает и мышцы возвращают нижнюю челюсть к ее первоначальной позиции, пациент ощущает окклюзионную дисгармонию. Изменения в позиции нижней челюсти, сопровождаемые постоянным миоспазмом, могут вызывать анатомические нарушения суставных структур, приводя, в конечном итоге, к дегенеративным изменениям.

Патофизиологическая теория дисфункционального болевого синдрома ВНЧС имеет преимущества, так как объясняет начальные признаки и симптомы, а также показывает, как окклюзионная дисгармония может возникать раньше появления признаков заболевания. Стресс, эмоциональные факторы, тревога и напряжение приводят к мышечной гиперактивности, мышечному спазму, парафункциям и боли [2].

Согласно психофизиологической теории заболевание протекает по схеме, приведенной на рис. 2.

Copland, Kydd, Franks, Berry показывали увеличение активности мышц, связанное со стрессом. Schwartz, Cobin, Ricketts, Berry отмечали, что боль, связанная с мышечным спазмом, появляется гораздо раньше боли, возникшей в самом суставе. Как следствие, микротравмы суставных элементов в результате изменения окклюзии, воспаления, дегенеративных изменений, заднего смещения мыщелка. По существу, обе теории признают, что боль при дисфункции ВНЧС носит миогенный характер. Основным патогенетическим фактором является дискоординация жевательных мышц, спазм.

Публикации в профессиональных стоматологических изданиях за последние несколько лет отражают возрастающий интерес к проблеме болевых синдромов лица, что объясняется значительным количеством таких больных, недостаточной изученностью этого вопроса, необычайным полиморфизмом, трудностями диагностики и лечения и ставят эти заболевания в ряд важных проблем здоровья населения [10].

Предложенные термины: синдром Костена (1934), «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» (Schwartz, 1955), «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица» (Laskin, 1969), «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (П. М. Егоров и И. С. Карапетян, 1986) отражают основные клинические симптомы: боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно-челюстном суставе. Костен объяснял развитие болевого синдрома следствием потери зубов и снижения окклюзионной высоты, приводящим к возникновению тупой постоянной боль в околоушной области, в особенности вблизи наружного слухового прохода, распространяющейся на затылочную область и шею, боли во фронтальной группе зубов, ксеростомии, головокружению, головной боли, шуме в ушах, щелканью в ВНЧС. Simons и Travell в 1980 году опубликовали данные о ведущих факторах в механизмах возникновения такого вида нарушения функций жевательной мускулатуры, в которой обнаруживаются болезненные уплотнения с участками гиперчувствительности — мышечные триггерные точки (ТТ) [17]. Авторы выделяют два периода — период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. Основными причинами возникновения болевого синдрома являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц. В спазмированных мышцах возникают болезненные участки — «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи. Начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру.

Дисфункциональные состояния ВНЧС возникают на фоне нарушений нейромышечного комплекса в результате стрессов, факторов механической перегрузки мышц, парафункций жевательных мышц, аномалии прикуса, ошибок в изготовлении ортодонтических аппаратов, мышечного спазма. Симптомы заболевания появляются внезапно и связаны с нарушением прикуса, болезненностью при жевании, чувством неудобства при смыкании зубов, щелканьем в суставе [12, 13, 16].

Нейромускулярный дисфункциональный синдром характеризуется сильными невралгическими болями артрогенного происхождения, а также болью в мышцах, щелканием в суставе, смещением (девиацией) челюсти в сторону, толчкообразными, зигзагообразными движениями, головными болями, головокружением, шумом в ушах, чувством «пересыпания песка» или прилива крови в ушах, бруксизмом, при этом рентгенологические изменения в суставе отсутствуют.

Мышечный спазм — это основа развития дисфункционального синдрома. Он возникает от чрезмерного растяжения; от сокращения; от утомления мышц. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус. Локальные мышечные гипертонусы могут быть причинами кратковременных болезненных спазмов мышц, например, в челюстной области при зевании или форсированном открывании рта. В других случаях гипертонус приводит к стабильному мышечному напряжению. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные и т. д. Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в ТТ. На лице ТТ обнаруживаются чаще в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах. Окклюзионная дисгармония, патологии периодонта и пародонта способствуют нарушению нервно-мышечной функции и вызывают спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Следует отметить возможность развития болевого синдрома после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии. Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем приводят к дегенеративным изменениям в одном или в обоих сочленениях. Спастические сокращения латеральной крыловидной мышцы вызывают резкие боли в ВНЧС, в периартикулярных тканях и у мест прикрепления жевательных мышц, асинхронное сокращение которых приводит к атипичным движениям обеих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой первичными рецепторами. Перераспределение мышечно-связочного аппарата, ведущего к дисфункции, может возникнуть в результате чрезмерного открывания рта при зевоте; при крике; при смехе; при гримасах; при пении; при откусывании пищи; при интенсивном кашле, чихании; при бронхоскопии или эндотрахеальном наркозе; при лечении и удалении зубов; при производстве внутриротовых снимков. Во время стоматологических манипуляций массивное воздействие избыточного афферентного потока от слизистой ротовой полости, тканей пародонта и перерастяжение жевательной мускулатуры могут явиться пусковым, провоцирующим моментом в развитии МФБСЛ. С этих позиций вопросы диагностики МФБСЛ, выявления причин его возникновения на амбулаторном стоматологическом приеме в настоящее время приобретают все большее значение, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: обоснование алгоритма диагностики и лечения пациентов с МФБСЛ с позиций патогенеза.

Материал и методы исследования. Для оценки эффективности различных схем терапии МФБСЛ проведено обследование и лечение 114 пациентов с болевыми синдромами лица, сопровождающимися нарушением движений нижней челюсти. Всем пациентам был проведен комплекс клинических и лучевых методов диагностики, включающей рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Все результаты зафиксированы в унифицированной диагностическо-лечебной карте, которая позволила выделить пациентов с МФБСЛ и болевым синдромом, развившимся вследствие дисфункции ВНЧС. Пациентам с дисфункцией ВНЧС, сопровождающейся болевым синдромом, проведен комплекс лечебных мероприятий в зависимости от анатомо-функциональных нарушений [11, 15]. Выбор оптимального метода лечения пациентов с МФБСЛ определялся с учетом характера болевого синдрома, определения возможных причин, его вызвавших, и наличия местных и общих отягощающих факторов. На клинических базах кафедры факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации НГМУ за период с сентября 2007 г. по март 2011 г. было проведено лечение 41 пациента с МФБСЛ, что составило 35,9% от общего числа пациентов. Распределение пациентов по половому составу и возрастным группам представлено следующим образом: 8 (19,5%) пациентов составили мужчины и 33 (80,5%) пациента — женщины. По возрасту пациенты были распределены следующим образом: от 19 до 35 лет — 2 (4,8%) пациента, от 35 до 44 — 12 (29,4%), от 44 до 60 лет — 18 (43,9%), старше 60 лет — 9 (21,9%).

Статистическая обработка материала включила определение относительных величин распределения пациентов с МФБСЛ по длительности течения заболевания, причин развития болевого синдрома, наличия патологии ВНЧС, аномалий прикуса, локализации ТТ в жевательных мышцах.

Схема клинического обследования включила выяснение анамнеза заболевания, определение этиологических факторов, выявление жалоб и определение симптомов. При осмотре и пальпации ВНЧС и жевательных мышц определяли объем открывания рта и характер движения нижней челюсти, проводился анализ статической и динамической окклюзии.

Результаты и их обсуждение. В клиническом обследовании ведущими диагностическими критериями явились: болевой синдром в жевательных мышцах, усиливающийся при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти, отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Болевые ощущения были характерными, носили ноющий сжимающий, тянущий, ломящий характер, локализовались в щечной, околоушной, височной, лобной областях, усиливались при жевании и эмоциональном стрессе, иррадиировали в верхнюю и нижнюю челюсти и зубы, небо. Утром ограничение подвижности нижней челюсти было более выражено. У 8 (19,5%) пациентов болевой синдром носил двухсторонний характер.

По длительности течения заболевания сроки варьировали от 2 месяцев у одной пациентки до 8 лет у трех пациентов, в среднем 3–4 года. Возникновение боли после посещения стоматолога отметили 22 (53,6%) пациента: у 8 пациентов боли появились после протезирования, у 7 — после удаления зубов, у 7 пациентов — после лечения зубов. 10 (24,3%) пациентов связывают развитие болевого синдрома с имеющейся патологией ВНЧС, трое (7,3%) — с невралгией тройничного нерва, четверо (9,7%) — с эмоциональным стрессом и двое (4,8%) — с травмой челюстно-лицевой области.

Общесоматический анамнез был отягощен у всех пациентов: у 8 (19,5%) выявлен бруксизм, у 7 (17,0%) — патология щитовидной железы, гипертоническая болезнь у 11 (26,8%), остеохондроз с вовлечением шейного отдела позвоночника зарегистрирован у 25 (60,9%) пациентов. Нарушение функции нижней челюсти в виде ограничения открывания рта присутствовало у всех пациентов и варьировало от 1 см между режущими краями верхних и нижних резцов до незначительного. Суставные шумы в виде хруста от легкого до умеренного при движениях нижней челюсти определялись у 15 пациентов (36,5%), щелчки выявлены у 12 (29,2%) пациентов, которые на основании данных лучевой диагностики составили клиническую группу без внутренних нарушений ВНЧС.

Все пациенты имели нарушения окклюзии, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ретрогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостью зубов. Остеоартроз ВНЧС диагностирован у 16 (39,0%) пациентов, у 10 (24,3%) — хронический вывих головок нижней челюсти, у двух (4,8%) — хронический вывих суставного диска ВНЧС.

Проведение пальпации выявило изменения в жевательных мышцах в виде болезненных уплотнений, в толще которых определялись участки гиперчувствительности — мышечные ТТ, при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюсти. Очень важно на этапе пальпации жевательных мышц и верификации ТТ определить глубину залегания последних. Чаще всего поражается поверхностная часть жевательной мышцы. Миофасциальные ТТ, локализованные в поверхностной части жевательной мышцы, вызывают боль главным образом в нижней челюсти, в нижних молярах, слизистой оболочке в проекции моляров нижней челюсти, а также в верхней челюсти. При локализации миофасциальных ТТ в области переднего края и верхнего конца поверхностной части мышцы отраженная боль наблюдается в верхних молярах, слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти в области жевательной группы зубов и в самой верхней челюсти. Боль в верхней челюсти часто оценивается больными как «синусит». ТТ, локализованные несколько ниже середины брюшка поверхностной части мышцы, вызывают боль в нижних больших коренных зубах и в нижней челюсти. От ТТ, локализованных вдоль прикрепления мышцы к нижней челюсти, боль распространяется в виде дуги через височную область в надбровную часть лба, а также в нижнюю челюсть. ТТ, локализованная в жевательной мышце на уровне угла нижней челюсти, иногда вызывает боль в области ВНЧС. При локализации ТТ в глубокой части жевательной мышцы, покрывающей ветвь нижней челюсти, боль распространяется диффузно в область щеки, куда проецируется и латеральная крыловидная мышца, а иногда в ВНЧС. От ТТ, локализованной в непосредственной близости от прикрепления глубокой части мышцы к заднему участку скуловой дуги, боль отражается в глубокие структуры уха. Кроме того, эта ТТ может вызывать звон в ухе. Широкое раскрывание рта может либо вызывать, либо прекращать звон в ухе. Звон в ухе обычно описывается больными как низкочастотный шум и не связан с глухотой и головокружением центрального происхождения. При локализации ТТ в поверхностной части жевательной мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации ТТ в ее глубокой части. Удивительно, что больные часто не знают об этом ограничении, если рот открывается достаточно широко, чтобы есть бутерброд. Одностороннее поражение жевательной мышцы при мышечном болевом синдроме приводит к отклонению челюсти в сторону поражения.

Локализованные в латеральной крыловидной мышце ТТ отражают боль глубоко в ВНЧС и в область верхнечелюстного синуса. Боль всегда связана с функциональными расстройствами этого сустава. Наши наблюдения подтверждают, что ТТ, локализованные в этой мышце, являются основным миофасциальным источником отраженной боли, ощущаемой в области ВНЧС. Интенсивность миофасциальной боли имеет тенденцию усиливаться пропорционально интенсивности жевания. Щелчки и области ВНЧС, которые характерны для внутренних нарушений в суставе, связанных с дислокацией суставного диска, могут возникать в результате дисфункции латеральных крыловидных мышц, хотя ограничение открывания рта больные могут не замечать. Боль, сопровождаемая нарушением окклюзионных взаимоотношений, часто возникает при дисфункции жевательных мышц и особенно латеральной крыловидной мышцы, но аномальная окклюзия сама по себе может быть также результатом нарушений внутри ВНЧС.

При поражении только нижней головки латеральной крыловидной мышцы наблюдается небольшое ограничение открывания рта до 3,5 см между верхними и нижними резцами и уменьшение амплитуды смещения нижней челюсти в противоположную пораженной мышце сторону. Когда больной медленно открывает и закрывает рот, наблюдается отклонение траектории резцов от средней мышцы, она колеблется вперед и назад. Наиболее выражено при таких движениях отклонение нижней челюсти в противоположную от пораженной мышцы сторону. Поражение других жевательных мышц, особенно медиальной крыловидной мышцы, также может вносить свой вклад в эти смещения нижней челюсти. Если во время открывания рта больной скользит кончиком языка по твердому небу назад до его задней границы, функция латеральной крыловидной мышцы практически элиминируется, тем самым это предотвращает смещение суставной головки по суставному бугорку. Если при медленном открывании рта траектория движения резцов приближается к прямой линии, то мышечный дисбаланс вызван главным образом поражением латеральной крыловидной мышцы. Если же эта траектория имеет зигзагообразную форму, то поражены другие мышцы и/или имеются внутренние нарушения в ВНЧС, а латеральная крыловидная мышца в этом случае может быть и не поражена. При проведении диагностического теста в виде вставления языка между коренными зубами на больной стороне часто устраняется боль при сильном стискивании зубов, что указывает на поражение нижней боковой головки латеральной крыловидной мышцы с больной стороны. Латеральная крыловидная мышца (нижняя головка), как правило, всегда вовлекается в миофасциальный или ВНЧС-болевой дисфункциональный синдром [5].

Локализованные в медиальной крыловидной мышце ТТ вызывают отраженную боль в недостаточно четко ограниченных зонах ротовой полости (язык, глотка и твердое небо), в зоне, расположенной ниже и кзади ВНЧС, глубоко в ухе, но которая не отмечается в зубах. Некоторые авторы сообщают о локализации болей, вызванных этими ТТ, в ретромандибулярной и подушной областях, а также в области латеральной крыловидной мышцы, в основании носа и в гортани. По описаниям пациентов боль, вызванная ТТ, локализованными в медиальной крыловидной мышце, носит более диффузный характер, чем боль, вызванная ТТ, расположенной в латеральной крыловидной мышце [3, 4]. Иногда при ТТ, локализованной в медиальной крыловидной мышце, появляется ощущение заполненности в ухе. Для того чтобы мышца, напрягающая небную занавеску, расширила слуховую (евстахиеву) трубу, она должна оттеснить прилегающие к ней медиальную крыловидную мышцу и фасцию в сторону. В состоянии покоя медиальная крыловидная мышца способствует поддерживанию слуховой трубы в закрытом состоянии. Тугие тяжи с миофасциальными ТТ в этой мышце могут блокировать функцию мышцы, напрягающей небную занавеску, и, следовательно, блокировать открывание слуховой трубы, вызывая барогипоакузис (ощущение заполненности в ухе). При обследовании четырех (9,7%) больных с этим симптомом у всех была обнаружена болезненность в медиальной крыловидной мышце. Наиболее характерная локализация ТТ: передние отделы височной мышцы; нижненаружные отделы собственно жевательной мышцы, медиальная крыловидная мышца у места прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

На уровне амбулаторного стоматологического приема доступным методом диагностики на сегодняшний день при МФБСЛ является рентгенологическое исследование. Лечебные учреждения стоматологического профиля в основном располагают аппаратами для проведения панорамной томографии зубов, позволяющей оценить характер межчелюстных контактов, равномерность смыкания зубов справа и слева; на наличие адентии (вторичного или первичного происхождения); наличие протезов и качества их исполнения; общее состояние тканей пародонта; наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти (остеопороз, атрофия, наличие системных заболеваний, опухолевых процессов и т. д.); состояние зубов и наличие периапикальных костных изменений. Проведение рентгенографии ВНЧС в стандартных укладках ограничено вследствие их редкого выполнения в общесоматических поликлиниках и отсутствия необходимой аппаратуры в стоматологических учреждениях.

Выполнение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии проводилось в целях диагностики патологии ВНЧС, а также по направлению невролога. Анализ данных компьютерной томографии позволил диагностировать остеоартроз ВНЧС у 16 (39,0%) пациентов, проявляющийся в виде субхондрального остеосклероза головок нижней челюсти, формирования остеофитов. Магнитно-резонансная томография позволила уточнить анатомо-функциональные взаимоотношения элементов ВНЧС: у двух (7,1%) пациентов суставной диск при открывании рта деформировался в виде сжатия. Кроме того, по рекомендации невролога проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника.

Анализ причин, вызвавших развитие МФБСЛ и способствующих его развитию и прогрессированию, позволил установить, что у пяти пациентов причиной явилась травма и бруксизм, не связанный с патологией зубочелюстной системы. Причины увеличения количества пациентов с МФБСЛ обусловлены как возрастающими психоэмоциональными нагрузками, ответом на эмоциональный стресс стискиванием зубов, так и нарушениям окклюзионных взаимоотношений при аномалиях прикуса и потере зубов. Окклюзионная дисгармония, патологии периодонта и пародонта нарушает нервно-мышечную функцию и вызывает спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения не только способствуют возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Следует отметить возможность развития болевого синдрома после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии. Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих со­членениях. Дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, в частности клинически значимый шейный остеохондроз, также могут являться причиной лицевых болей — МФБСЛ [7, 15]. Во время стоматологических манипуляций массивное воздействие избыточного афферентного потока от слизистой ротовой полости, ткани пародонта, перерастяжение жевательной мускулатуры могут явиться пусковым, провоцирующим фактором в развитии МФБСЛ. С этих позиций вопросы диагностики МФБСЛ, выявления причин его возникновения на амбулаторном стоматологическом приеме в настоящее время приобретают все большее значение [5, 6].

На основании клинического опыта нами была предпринята попытка создания плана ведения больных в соответствии с требованием страховой медицины о необходимости формулирования и обозначения диагноза по МКБ-10, относящим мышечную болевую дисфункцию к синдрому болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена) (К07.60) (табл. 1–3) [11].

Таблица 3. Обоснование плана лечения МФБСЛ

Проведенное комплексное лечение пациентов основывалось на устранении возможных причинных факторов и воздействии на патогенетические механизмы формирования болевого синдрома: санация полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, шиновая терапия. Особое значение придавали нормализации окклюзионных взаимоотношений. При снижении интенсивности болевого синдрома проводили рациональное протезирование.

Учитывая, что вследствие длительного напряжения жевательных мышц, без их последующей релаксации, в мышце возникает остаточное напряжение, приводящее к формированию локальных мышечных уплотнений, при этом межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения, развивается асептическое воспаление. Миогеллоидные узелки являются источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы.

С целью купирования болевого синдрома и развивающегося в мышцах асептического воспаления, возникающего вследствие каскада метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающегося образованием медиаторов отека и воспаления, целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства. При выборе препарата следует учесть возможность его применения не только системно, но и локально на область уплотненного участка мышц. Применение препаратов данной группы следует проводить с учетом их фармакологических свойств, токсичности, выраженности противовоспалительной активности. При наличии факторов риска, таких как пожилой возраст, сопутствующая патология, препаратами выбора, несомненно, являются ингибиторы циклооксигеназы-2. Данной категории пациентов лечение проводили с использованием Найза в среднетерапевтической дозировке — 200 мг в сутки, учитывая его анальгетическую и противовоспалительную активность. Найз в форме геля наносят на спазмированные мышцы 4 раза в сутки в сочетании с компрессами 25% раствора димексида и 2% раствора лидокаина для уменьшения тонуса мышц.

Для уменьшения тонуса жевательных мышц проводилось назначение миорелаксантов (Мидокалм, Сирдалуд), блокад двигательных ветвей тройничного нерва 2% раствором лидокаина по Егорову. Для улучшения метаболизма мышцы и профилактики дегенеративно-дистрофических процессов применяли Актовегин в течение месяца также в сочетании с местным применением мази или крема в области мышц для улучшения их метаболизма. Витамины группы В использовали с целью уменьшения выраженной боли в острый период в виде инъекций, сочетая с никотиновой кислотой, для улучшения метаболизма периферических нервов в период стихания болевого синдрома переходили на пероральные формы (Нейромультивит, Мильгамма). Положительный эффект с целью коррекции эмоциональной составляющей болевого синдрома дало использование препаратов Афобазол, Грандаксин, Гелариум, Феварин [8].

Локальная терапия включала физиолечение: ультрафонофорез геля ибупрофена или 1% гидрокортизоновой мази, диадинамотерапия, флюктуоризация, КВЧ-терапия на область спазмированной мышцы.

Выводы.Методы функционального анализа состояния жевательных мышц при МФСБЛ, такие как электромио­графия, электрофизиологическое исследование периферической и центральной нервной системы, являются регистрирующими и подтверждающими клиническую симптоматику, но требуют наличия соответствующего оборудования и специалистов. Стоматологи в настоящее время могут провести коррекцию имеющейся патологии зубочелюстной системы, исключить ее как причинный фактор влияния на болевой синдром. Комплексная диагностика и планирование лечения требуют участия не только стоматологов, но и неврологов, специалистов по лучевой и функциональной диагностике, психологов и терапевтов?интернистов.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Фибромиалгия — это комплексное расстройство с распространенной мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Для болезни характерно также наличие на теле болезненных участков — так называемых «болевых точек». Женщины более подвержены развитию этой болезни, чем мужчины. Среди всех форм хронических болевых синдромов фибромиалгия является лидером по представленности депрессии, степени дезадаптации пациентов, страдающих этим заболеванием, т. е. по степени снижения качества их жизни. Фибромиалгия — заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. По данным статистики фибромиалгией страдает 2–4% населения. Однако, несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит». Во второй половине ХХ века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию. Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов прошлого века. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые «болевые точки» (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна. Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), которые были опубликованы в 1990 году [3]. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу о том, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является фибромиалгия. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным. Нередко пациентов с фибромиалгией, у которых не обнаруживают периферических изменений, врачи рассматривают как симулянтов или больных с истерией. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.

Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).

Возможные факторы, запускающие развитие фибромиалгии

Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонин­ергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].

Клиническая картина и диагностика

В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Диагностические критерии и клинические характеристики фибромиалгии (American College of Rheumatology, 1990)

Основной симптом фибромиалгии — хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).

Рис. Исследование болезненных точек (tender points) при фибромиалгии

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.

Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8–10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно больные говорят: «Не важно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик».

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать от 30% до 60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства — это наиболее распространенные состояния. Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения. Например, обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове».

Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Опросник FiRST для скрининга на наличие фибромиалгии

Лечение фибромиалгии

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].

Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].

Антиконвульсанты

Прегабалин

Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Трамадол

Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерь­езные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Бензодиазепины

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики

Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.

Стратегии лечения фибромиалгии


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Лечение постинсультных депрессийПостинсультные депрессии (ПД) встречаются с высокой частотой (по обобщенной оценке Hackett et al. [1] она составляет примерно 33%), оказывают негативное влияние на процесс реабилитации, качество жизни, соматическое здоровье больных, способствуют манифестации сопутствующих психических заболеваний, прежде всего тревожных расстройств, и увеличивают смертность больных в течение последующих лет.

Несмотря на всю важность своевременного выявления и лечения ПД, эти состояния часто остаются нераспознанными, и лишь в 10% случаев выявленной ПД назначается адекватное лечение. По мнению ряда авторов, проблема лечения депрессий при инсультах и других неврологических заболеваниях остается одной из наименее исследованных тем [2].

Данная статья ставит перед собой задачу обозначить основные патогенетические предпосылки терапии ПД и сделать краткий обзор существующих методов лечения этих состояний.

Патогенетические предпосылки адекватной терапии постинсультных депрессий

Первые гипотезы, объясняющие развитие депрессий после инсульта, учитывали различные социопсихологические факторы. Наиболее часто ПД считали психогенной реакцией на возникающий после инсульта физический недостаток. Большое влияние психологических аспектов было отмечено во многих последних исследованиях. Так, было выявлено, что риск развития ПД коррелирует не столько с тяжестью инсульта, сколько с тяжестью функциональных ограничений (тяжестью психотравмирующей ситуации), которые он накладывает [3]. Кроме того, отмечено, что благоприятная обстановка вокруг больного в остром периоде инсульта (раннее начало реабилитационных мероприятий) снижает частоту депрессий [4].

Другой популярной гипотезой является органическое происхождение ПД. Наиболее популярна точка зрения, что очаг инсульта, повреждая определенные структуры мозга, приводит к изменению функционирования нейромедиаторных систем. Согласно этой теории, разрушение аксональных проекций нейронов, содержащих биогенные амины, приводит к прекращению синтеза нейротрансмиттеров [5]. Наиболее распространена серотониновая гипотеза, и именно она подтверждена данными позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) [6]: у больных с поражением левого полушария в неповрежденном полушарии происходило повышенное связывание лиганда NMSP ([3-N-11 C] -метилспиперона) с серотониновыми рецепторами 2-го типа. В последнее время все большее обоснование получает иммунно-биохимическая гипотеза, согласно которой инсульт вызывает повышенную выработку провоспалительных цитокинов, которые ингибируют индоламин-2,3-диоксигеназу (участвующую преимущественно в синтезе серотонина), тем самым тормозя синтез нейромедиаторов [7, 8]. Считается, что на развитие ПД могут влиять оба фактора: и психогенный, и биологический, хотя не исключено, что существуют состояния преимущественно психогенные или преимущественно органические.

Исходя из изложенных положений, в ведении больных ПД можно отметить следующие принципы:

  1. Лечение должно быть комплексным, направленным на коррекцию и психологического, и биологического факторов. Наилучшим образом реализация этого принципа осуществляется в работе мультидисциплинарной бригады1.
  2. Показано максимально более раннее начало реабилитационных мероприятий, психотерапевтических воздействий, антидепрессивной терапии2.
  3. Должна соблюдаться преемственность ведения больных ПД на разных этапах восстановительного периода.

Лечение постинсультных депрессий

В терапии ПД показали эффективность различные средства и методы: антидепрессанты, психостимуляторы, электросудорожная терапия (особенно при лекарственной непереносимости и тяжелой, рефрактерной к лечению депрессии), транскраниальная магнитная стимуляция, групповая поведенческая и межличностная психотерапия.

Наиболее патогенетически оправданным является назначение антидепрессантов (особенно серотонинергических). Кроме того, известно, что назначение антидепрессантов:

  • способствует обратному развитию неврологического дефицита (флуоксетин и нортриптилин — [9], тразодон — [10]),
  • улучшает восстановление когнитивных функций (Ципралекс — [11], нортриптилин и флуоксетин — [12]),
  • снижает смертность больных в последующие годы (нортриптилин и флуоксетин — [13]).

Благоприятное влияние антидепрессантов на мозговые функции, по-видимому, вызвано тем, что они стимулируют выработку мозговых нейротрофических факторов, способствующих регенерации мозговой ткани и усилению нейрональной пластичности. Наиболее явно этот эффект выражен у Ципралекса, который после 12 недель использования значимо усиливает выработку иРНК мозгового нейротрофического фактора (BDNF, англ. brain-derived neurotrophic factor) [14].

В связи с большой распространенностью депрессивных расстройств и недостаточностью ресурсов психиатрической помощи в настоящее время принято, что первый антидепрессант больному может назначить врач любого профиля [5]3. Тем не менее, существуют показания к экстренному вызову специалиста. К ним относится наличие у больного биполярного расстройства, тяжелая депрессия с заторможенностью и/или бредом, суицидальные мысли и тенденции.

При выборе антидепрессанта нужно учитывать:

  1. Хорошую переносимость. Особо важно влияние антидепрессанта на состояние сердечно-сосудистой системы, влияние на международное нормализованное отношение (МНО). Важно избегать назначения препаратов с выраженными холинолитическими свойствами (амитриптилин, имипрамин).
  2. Достаточную эффективность.
  3. Клиническую картину депрессии. Тревожную депрессию предпочтительно лечить препаратами с седирующими свойствами (миртазапин, миансерин, тразодон и др.), ПД с преобладанием апатии — активирующими антидепрессантами (моклобемид, нортриптилин, флуоксетин и др.). Препараты сбалансированного действия (Ципралекс, пароксетин, венлафаксин и др.) подходят для лечения и тех, и других состояний.
  4. Наличие сопутствующих психических расстройств (чаще всего тревожно-фобических). Осложнение ПД фобиями требует назначения антидепрессантов с противофобическим механизмом действия (пароксетин, сертралин, Ципралекс).

Для того чтобы определить, назначение каких препаратов для терапии ПД является наиболее оптимальным, проводились многочисленные исследования. По результатам одного из последних и наиболее крупных исследований [15], наиболее эффективными препаратами оказались миртазапин и Ципралекс, а лучше всего переносились Ципралекс и сертралин (см. рис.). Эти данные дают серьезное основание утверждать, что препаратом выбора для первого курса антидепрессивной терапии у больных с ПД может стать Ципралекс.

Рис. Эффективность и переносимость антидепрессантов

Прием антидепрессанта должен длиться не менее 6 месяцев (в случаях сохранения субсиндромальных депрессивных проявлений, наличии рекуррентного депрессивного расстройства лечение может быть более длительным), с постепенной отменой.

В настоящее время очевидно, что адекватное лечение психических расстройств (прежде всего, депрессий) является залогом успеха реабилитации больных, перенесших инсульт. Именно современные стандарты лечения больных с инсультом включают назначение антидепрессантов. Это одно из нововведений, которое позволяет неврологам добиваться более качественного восстановления утраченных функций и более высокого качества жизни у этой категории пациентов.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Тригеминальная невралгия (ТН) (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии [1]. ТН является типичным примером нейропатической боли (НБ) пароксизмального характера и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, сопровождается большим количеством коморбидных расстройств, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли и приводит к временной или постоянной нетрудоспособности, что делает ее большой экономической и социальной проблемой [2]. Хроническая НБ оказывает значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациентов, вызывая нарушения сна, усиление тревоги, депрессии, снижение повседневной активности [3]. Высокая интенсивность и стойкость ТН, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность. Тригеминальная невралгия — заболевание, характеризующееся возникновением приступообразной, обычно односторонней, кратковременной, острой, резкой, интенсивной, напоминающей удар электрическим током, боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва [4, 5]. Чаще всего поражение возникает в зоне II и/или III ветви и крайне редко — I ветви n. trigeminus [6].

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30–50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2–4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию [7, 8].

Согласно Международной классификации головных болей (2-е издание), предложенной Международным обществом головной боли (2003), ТН подразделяется на классическую, вызванную компрессией тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами, без признаков явного неврологического дефицита, и симптоматическую, вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии [9].

Наиболее частой причиной возникновения ТН является компрессия проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга (т. н. «входная зона корешка»). Примерно в 80% случаев происходит компрессия артериальным сосудом (чаще всего патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии). Этим объясняется тот факт, что ТН возникает в пожилом и старческом возрасте и практически не встречается у детей. В остальных случаях таковая компрессия вызвана аневризмой базилярной артерии, объемными процессами в задней черепной ямке, опухолями мостомозжечкового угла и бляшками рассеянного склероза [1, 8, 10, 11].

На экстракраниальном уровне основными факторами, приводящими к возникновению ТН, являются: туннельный синдром — компрессия в костном канале, по которому проходит нерв (чаще в подглазничном отверстии и нижней челюсти), связанная с его врожденной узостью, присоединением сосудистых заболеваний в пожилом возрасте, а также в результате хронического воспалительного процесса в смежных зонах (кариес, синуситы); местный одонтогенный или риногенный воспалительные процессы. Развитие ТН может провоцироваться инфекционными процессами, нейроэндокринными и аллергическими заболеваниями, демиелинизацией корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе [7, 12].

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы [7, 8, 12].

Несмотря на появившееся в последние годы большое количество обзоров литературы и метаанализов, посвященных проблеме лечения НБ [13], к которой относится и ТН, среди исследователей не существует единого мнения относительно основных принципов медикаментозной терапии этого заболевания [14]. Лечение нейропатической боли все еще остается недостаточно эффективным: менее чем у половины пациентов отмечается значительное улучшение в результате проведенного фармакологического лечения [15, 16].

Проблема терапии тригеминальной невралгии на сегодняшний день остается не до конца решенной, что связано с неоднородностью данного заболевания в отношении этиологии, патогенетических механизмов и симптоматики, а также с малой эффективностью обычных анальгетических средств и развитием фармакорезистентных форм ТН, требующих проведения хирургического лечения. В современных условиях лечебная тактика при данном заболевании включает в себя медикаментозные и хирургические методы.

Основными направлениями медикаментозной терапии являются: устранение причины ТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).

Патогенетическое лечение больных с ТН включает применение препаратов нейрометаболического, нейротрофического, антиоксидантного, антигипоксантного действия. В последние годы обнаружена высокая эффективность использования метаболических препаратов в комплексном лечении НБ [8, 17]. При лечении пациентов с ТН показана высокая эффективность препарата метаболического действия Актовегина — депротеинизированного деривата из крови молодых телят. Основное действие этого препарата заключается в стабилизации энергетического потенциала клеток за счет повышения внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода. Актовегин обладает также антигипоксическим эффектом, являясь непрямым антиоксидантом. Кроме того, действие Актовегина проявляется непрямым вазоактивным и реологическим эффектами за счет повышения капиллярного кровотока, снижения периферического сосудистого сопротивления и улучшения перфузии органов и тканей [17]. Такой широкий спектр фармакологического действия Актовегина позволяет использовать его в терапии ТН. В период приступа целесообразно применение Актовегина внутривенно медленно струйно или капельно в течение 10 дней в дозе 400–600 мг/сутки. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев [8]. К патогенетическому лечению больных с ТН можно отнести применение высоких доз витаминов группы B в составе поликомпонентных препаратов, что обусловлено их полимодальным нейротропным действием (влиянием на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения в нервной системе), а также способностью существенно улучшать регенерацию нервов. Кроме того, витамины группы B обладают анальгезирующей активностью. К таким препаратам, в частности, относятся Мильгам­ма, Нейромультивит, Нейробион, содержащие сбалансированную комбинацию тиамина (B1), пиридоксина (B6), цианокобаламина (B12). Витамин B1 устраняет ацидоз, снижающий порог болевой чувствительности; активирует ионные каналы в мембранах нейронов, улучшает эндоневральный кровоток, повышает энергообеспечение нейронов и поддерживает аксоплазматический транспорт белков. Эти эффекты тиамина способствуют регенерации нервных волокон [18–20]. Витамин B6, активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов, проявляя тем самым нейротропный эффект. Восстановление синтеза ряда медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и активация нисходящих тормозных серотонинергических путей, входящих в антиноцицептивную систему, приводит к снижению болевой чувствительности (антиноцицептивное действие пиридоксина) [18, 21]. Витамин B12 участвует в процессах регенерации нервной ткани, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата); обладает противоанемическим, гемопоэтическим и метаболическим эффектом [18, 22]. Для быстрого купирования боли и патогенетического нейротропного воздействия при ТН целесообразно использование парентеральной формы препарата Нейробион — комбинированного препарата витаминов группы B, содержащего оптимальное количество витамина B12 как в ампулированной, так и в таблетированной форме. Нейробион применяется в дозе 3 мл в сутки внутримышечно 2–3 раза в неделю — 10 инъекций (при выраженном болевом синдроме можно применять ежедневно в той же дозировке в течение 10–15 дней). Затем для усиления, пролонгирования терапевтического эффекта и профилактики рецидива заболевания назначается Нейробион в таблетированной форме в дозировке по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 1–2 месяцев [8].

Также препаратами выбора для лечения ТН являются антиконвульсанты, а карбамазепин стал одним из первых препаратов, официально зарегистрированных для лечения этого состояния [24].

В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.

К антиконвульсантам первого поколения относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам, лоразепам, клоназепам. Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН) из-за недостаточного уровня обезболивающего эффекта и высокого риска возникновения нежелательных реакций. К наиболее частым побочным эффектам антиконвульсантов первого поколения относятся: реакции со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, атаксия, седативный эффект или повышенная возбудимость, диплопия, дизартрия, когнитивные расстройства, ухудшение памяти и настроения), гематологические нарушения (агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения), гепатотоксичность, снижение минеральной плотности кости, кожные высыпания, гиперплазия десен, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, анорексия). К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения [24, 25].

Основные механизмы действия антиконвульсантов 1-го и 2-го поколения представлены в таблице [26].

Первым антиконвульсантом, успешно используемым для лечения ТН, был фенитоин (Дифенин) [27]. Дифенин, производное гидантоина, близкого по химической структуре к барбитуровой кислоте, противопоказан при тяжелых заболеваниях почек, печени, сердечной недостаточности.

Согласно рекомендациям Европей­ской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегре­тола) (200–1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A) [27, 28]. Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином. В первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером). Если эффект недостаточный, то общее количество препарата в сутки может быть доведено до 800–1000 мг. У части больных ТН (около 15% в популяции) карбамазепин не оказывает анальгезирующего воздействия, поэтому в таких случаях применяется другой антиконвульсант — фенитоин.

Проведенные около 40 лет назад три плацебо-контролируемые исследования, которые включали в себя в общей сложности 150 пациентов с ТН, показали эффективность карбамазепина в отношении как частоты, так и интенсивности пароксизмов [24]. Рядом авторов было показано, что карбамазепин может уменьшить болевую симптоматику приблизительно в 70% случаев. [29]. Однако применение карбамазепина ограничено фармакокинетическими факторами и возникающими в ряде случаев тяжелыми побочными эффектами (например, синдром Стивенса–Джонсона), особенно у пожилых пациентов.

Окскарбазепин (Трилептал) имеет структурное сходство с карбамазепином, но гораздо лучше переносится пациентами и имеет гораздо меньше побочных эффектов. Обычно окскарбазепин используется в начале лечения ТН в дозе 600–1800 мг/сутки (уровень доказательности B) [30].

В качестве дополнительной терапии ТН показана эффективность ламотриджина (Ламиктала) в дозе 400 мг/сутки [31] и баклофена в дозе 40–80 мг/сутки [32], которые относятся к препаратам второй линии (уровень доказательности C). Малые открытые исследования (класс IV) свидетельствуют об эффективности применения клоназепама, вальпроата, фенитоина [33, 34]. Указанная терапия наиболее эффективна при классической форме ТН. При ТН периферического генеза в схемы лечения предпочтительно включать ненаркотические анальгетики, а в случае развития хронического болевого синдрома (более трех месяцев) показано назначение антидепрессантов (амитриптилин) [7, 12].

Габапентин (Нейронтин) — первый в мире препарат, который был зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающих на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин); при этом в большинстве случаев наблюдалось полное купирование болевого синдрома [35]. Терапевтическая доза составляет от 1800 до 3600 мг/сутки. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя — 900 мг/сутки, 2-я неделя — 1800 мг/сутки, 3-я неделя — 2400 мг/сутки, 4-я неделя — 3600 мг/сутки.

Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150–600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно [36]. В другом мультицентровом проспективном 12-недельном исследовании 65 больных, резистентных к предшествующей анальгетической терапии, лечение прегабалином в средней дозе 196 мг/сутки (в подгруппе монотерапии) и 234 мг/день (в подгруппе политерапии) приводило к уменьшению интенсивности боли ≥ 50% в среднем у 60% больных, а также уменьшало степень выраженности тревоги, депрессии и нарушений сна [37]. При лечении ТН начальная доза прегабалина может составлять 150 мг/сутки в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сутки через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сутки) через 7-дневный интервал.

Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. [38]. Механизм действия леветирацетама неизвестен; имеются данные, полученные в экспериментах на животных, что он является селективным блокатором N-типа кальциевых каналов [39]. Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. Фармакокинетика леветирацетама линейна и предсказуема; концентрация в плазме крови увеличивается пропорционально дозе в пределах клинически обоснованного диапазона от 500 до 5000 мг [40]. В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки [41]. Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН) [42]. Побочными эффектами леветирацетама, о которых обычно сообщают, являются: астения, головокружение, сонливость, головная боль и депрессия. В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000–5000 мг/день (50–60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН [43].

В одном отечественном исследовании отмечены положительные результаты при комбинации карбамазепина и габапентина [44].

С 1970-х годов прошлого столетия для лечения ТН стали использовать антидепрессанты [45]. В настоящее время доказана эффективность использования трициклических антидепрессантов (ТЦА) при лечении ТН [46].

До настоящего времени подбор анальгезирующей терапии НБ является скорее искусством, чем наукой, поскольку выбор препаратов осуществляется в основном эмпирически. Нередки ситуации, когда применение одного препарата оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации лекарственных средств. Назначение «рациональной полифармакотерапии» (одновременное применение препаратов, обладающих нейротропным, нейрометаболическим и анальгезирующим механизмами действия) позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и меньшем количестве побочных эффектов [47].

Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:

1) хирургическая микроваскулярная декомпрессия [48];
2) стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож [49];
3) чрескожная баллонная микрокомпрессия [50];
4) чрескожный глицериновый ризолизис [51];
5) чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла [52].

Наиболее эффективным методом хирургического лечения ТН является метод P. Janetta, заключающийся в размещении специальной прокладки между тройничным нервом и раздражающим сосудом; в отдаленном периоде эффективность лечения составляет 80% [53–55].

В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Миофасциальный болевой синдром (МБС) — вариант соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции. По локализации повреждения данный вид боли является глубокой соматической болью [1]. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) МБС относится к болезням околосуставных мягких тканей.

Формирование болевого ощущения в мышцах обусловлено раздражением болевых рецепторов — ноцицепторов неинкапсулированных нервных окончаний А-дельта и С-афферентных волокон, богато представленных в мышечных волокнах, фасциях и сухожилиях. Эти сенсорные единицы активируются механическими воздействиями, температурой или химическими раздражителями, что сопровождается появлением диффузной, слабо локализованной боли.

Факторы, способствующие активации мышечных ноцицепторов и развитию МБС, многообразны. Неслучайно МБС является одной из наиболее частых причин боли в спине, шее и конечностях.

Основные причины развития миофасциального болевого синдрома [2]:

  • перегрузка отдельных скелетных мышц, обусловленная позным перенапряжением в нефизиологических условиях вследствие структурной аномалии скелета (разная длина ног, плоскостопие, деформации таза и т. д.);
  • особенности трудовой деятельности — длительная нефизиологическая поза при работе за компьютером, вождении автомобиля; часто повторяющиеся стереотипные движения, приводящие к переутомлению отдельных мышц;
  • длительная иммобилизация мышц (во время крепкого сна или после долгого ношения лонгет при переломах и вывихах);
  • длительное непосредственное сдавление разных групп мышц;
  • переохлаждение.

Большое значение в развитии МБС имеют психические факторы. Психоэмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением. Мышцы после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров часто остаются в спазмированном состоянии. Особенно важную роль играют хронические стрессовые ситуации с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением, а также депрессивные состояния, при которых меняется стереотип движений, осанка, поза, что может приводить к формированию мышечных спазмов. Формируется порочный круг: стресс — эмоционально-аффективные расстройства — изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп — боли от напряженных мышц — усиление стресса — усиление эмоционально-аффективных расстройств — усугубление нарушений двигательного стереотипа.

Заболевания суставов и внутренних органов — одна из наиболее частых причин формирования миофасциального болевого синдрома. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа. Так, например, стенокардия или инфаркт миокарда нередко сопровождаются появлением миофасциальных болей в лестничных, малой и большой грудных, подключичной и трапециевидной мышцах, в над-, под- и межлопаточных областях. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, язвенной болезни желудка) развивается миофасциальный болевой синдром с вовлечением паравертебральных мышц. Это же касается и патологии почек. Нередкой причиной миофасциальных болевых синдромов, затрагивающих мышцы тазового дна, является гинекологическая патология. При последнем варианте хронические боли локализуются внизу живота, пояснице, области крестца.

Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, меняют картину соответствующей соматической болезни, что может значительно затруднять диагностику. После купирования обострения соматического заболевания вызванные им миофасциальные боли обычно сохраняются в течение длительного времени. Миофасциальный болевой синдром может формироваться на фоне остеохондроза позвоночника, осложняя его течение. В этом случае основную роль в развитии МБС играет измененная поза и неправильный двигательный стереотип, свойственные больным остеохондрозом, а также рефлекторный мышечный спазм. Однако во многих случаях МБС не связан с остеохондрозом позвоночника, а болевой импульс первично исходит из пораженной мышцы.

Факторами, предрасполагающими к развитию МБС, являются нетренированность мышц, гипотиреоз, дефицит ряда микроэлементов и витаминов. Мышечная боль нередко возникает в результате непривычной длительной работы слабых и нетренированных мышц, например, после интенсивных сезонных дачных работ, несистематических занятий спортом.

Миофасциальная боль бывает различной интенсивности, она усиливается при физической нагрузке и охлаждении и уменьшается в тепле. Она может быть локализована в пораженном участке мыщцы или иррадиировать в прилегающую анатомическую область. Боль может сопровождаться ощущением скованности после длительной иммобилизации мышцы. В отличие от неврогенных болевых синдромов, при МБС не выявляют неврологической симптоматики, изменений при электромиографии, а распространение боли не является сегментарным. Иногда при МБС одновременно страдают несколько мышц, а зоны отраженных болей перекрывают друг друга. В результате наблюдается комбинация различных болевых зон, вызванных триггерными точками, расположенными в нескольких мышцах.

Диагноз «миофасциальный болевой синдром» ставится на основании клинического обследования и требует систематизированного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, целенаправленное выявление триггерных точек и обнаружение сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений. При обследовании пациента с мышечной болью необходимо учитывать анамнестические и физикальные данные [7]:

  • связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в фиксированном неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы;
  • выявление при осмотре спазмированной, болезненной при пальпации мышцы (мышц), что является существенным фактором. В пределах напряженных мышц определяются участки еще большего болезненного мышечного уплотнения — пальпируемые тяжи. Феномен пальпируемых уплотнений в спазмированных мышцах неоднократно пытались объяснить разными причинами: наличием серозного экссудата, мукополисахаридных отложений; образованием соединительной ткани. Одной из последних гипотез является существование стойкой длительной мышечной контрактуры. Неконтролируемая сократительная активность пораженной группы мышечных волокон сопровождается повышенным локальным метаболизмом. Устойчивое сокращение прилежащих друг к другу мышечных волокон приводит, таким образом, к формированию уплотненного и напряженного тяжа [7];
  • распространение боли в области, достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы (зоны отраженных болей);
  • патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие триггерных точек. Триггерная точка представляет собой локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенной обычно в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы. Стимуляция триггерных точек вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. Триггерные точки могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Активная триггерная точка — это фокус гиперраздражимости в мышце или ее фасции, проявляющейся в виде боли. Диаметр триггерной точки обычно 1–3 мм, однако группа из нескольких триггерных точек достигает диаметра 1 см. Считается, что триггерные точки формируются вследствие микротравматизации заинтересованных мышц. Гистологические изменения в этой области неспецифичны, обычно выявляются признаки локальной гипоксии.

Характерна четкая воспроизводимость боли в зоне отраженных болей при сдавливании или проколе активных триггерных точек. При этом боль ощущается не столько в области триггерной точки, сколько в отдаленных от нее участках, то есть отражается в характерные для данной точки области. Отраженная боль может наблюдаться в покое и при движении. Активный триггер очень чувствителен, препятствует полному растяжению мышцы и несколько ослабляет ее силу. При попытке активного растяжения мышцы боль и в самой мышце, и в зоне отраженных болей резко усиливается. При надавливании на активную триггерную точку пациент нередко бурно реагирует на боль, непроизвольно пытаясь устранить вызвавший боль раздражитель, подпрыгивая на кушетке, что известно под названием «симптом прыжка».

  • В мышцах никогда не наблюдаются гипо- или атрофии.
  • Характерно исчезновение болей и мышечного спазма при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.
  • Изменениям функционального состояния мышц, связанным с миофасциальным болевым синдромом, часто сопутствуют психологические и поведенческие нарушения (например, депрессия).

Дифференциальный диагноз миофасциального болевого синдрома проводится с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с ревматической полимиалгией и фибромиалгией.

Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание, свойственное людям пожилого возраста, при котором поражаются преимущественно околосуставные мягкие ткани — сухожилия, связки, энтезисы. РП сопровождается конституциональными симптомами (лихорадка, слабость, похудание, снижение аппетита), лабораторными признаками системного воспаления — одним из диагностических критериев является ускорение СОЭ.

Фибромиалгия (ФМ) в отличие от МБС характеризуется хроническим течением с вовлечением множественных мышечных групп, распространением на большую часть тела и наличием болезненных при пальпаторном воздействии точек, вызывающих только локальную боль. При миофасциальном болевом синдроме имеется тенденция к большей остроте и специфичности процесса и к вовлечению меньшего количества мышц, а воздействие на триггерные точки вызывает отраженную боль.

Лечение миофасциального болевого синдрома следует начинать с немедикаментозных методов, включающих работу по обучению пациента различным методам мышечной релаксации, коррекции массы тела, правильной организации рабочего места, периодической разгрузке мышц в течение рабочего дня. При имеющихся аномалиях развития желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста под наблюдением ортопеда с целью сохранения правильной осанки. Большое значение имеют своевременное лечение заболеваний внутренних органов, позвоночника и суставов.

Широко используются нефармакологические методы воздействия, направленные непосредственно на спазмированную мышцу: разминание и точечный массаж болезненных мышечных уплотнений, ишемическая компрессия триггерных точек, тепловые физио­процедуры, иглорефлексотерапия.

Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура. Ее желательно начинать как можно раньше, как только исчезнут боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Обязательно следует вводить в комплекс упражнений приемы на растяжение мышц. Лечебную физкультуру следует проводить в течение длительного времени без перерывов.

Для купирования острого болевого синдрома применяются как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — диклофенак, кетопрофен, напроксен, так и другие анальгетические средства, в том числе простые анальгетики (парацетамол) и синтетические опиоиды (трамадол). Препараты можно назначать как перорально, так и внутримышечно. Длительность курса лечения НПВП при миофасциальных болевых синдромах зависит от тяжести болевого синдрома.

Для более эффективной борьбы с болевым синдромом используются психотропные средства, особенно если имеется стойкий рецидивирующий болевой синдром, сопровождающийся депрессивным состоянием. В этом случае хороший эффект дают антидепрессанты: амитриптилин, флуоксетин. Анальгетический эффект этих препаратов развивается через неделю после начала терапии, для его поддержания необходим достаточно длительный прием этих препаратов — не менее 1,5 месяцев [8, 9].

Прием миорелаксантов помогает разорвать порочный круг боль — мышечный спазм — боль, поэтому назначение этой группы препаратов также показано в комплексной терапии мышечных болевых синдромов. Назначаются Сирдалуд, Мидокалм, Баклофен.

К сожалению, длительное применение НПВП в полных дозах ограничивается большим числом нежелательных явлений: поражение желудочно-кишечного тракта, почек, задержка жидкости, токсические явления со стороны центральной нервной системы, гепатопатия и апластическая анемия [5]. Возможно применение при мышечных болях селективных ингибиторов циклооксигеназы-2: нимесулида, мелоксикама. Однако большинство авторов отмечает, что новые НПВП менее эффективны, чем традиционные.

Одним из методов снижения вероятности развития нежелательных реакций является широкое применение локальных методов терапии болевых синдромов, к которым относится местное применение НПВП-содержащих препаратов [4]. Местные формы НПВП более безопасны по сравнению с таблетированными. Кроме того, использование кремов и гелей позволяет снизить дозу принимаемых перорально и парентерально НПВП [6]. При этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП [3]. Местное применение современных мазей, гелей и кремов, содержащих НПВП, обеспечивает достаточно выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Одним из наиболее эффективных местных НПВП является Вольтарен® Эмульгель. Он содержит 1,16% диклофенака диэтиламина в уникальной форме Эмульгель, который состоит из жировых мицелл и водно-спиртового геля. Благодаря водно-спиртовой основе при нанесении на кожу Вольтарен® Эмульгель оказывает охлаждающее действие, а после испарения спирта с поверхности кожи диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления. Обеспечивая быструю пенетрацию на глубину до 14 мм (что почти в 2 раза выше, чем при применении мазевых форм, и в 3 раза выше, чем при применении стандартных гелей). При нанесении на область поражения количество адсорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально времени контакта и площади, на которую нанесен препарат, что немаловажно при терапии МФС. За счет высокой пенетрации и активности кислой молекулы вещества в очагах воспаления, сопровождающегося ацидозом, диклофенак в форме Эмульгель начинает действовать уже через 10–14 минут после однократного нанесения, обеспечивая не только избавление от болевого синдрома, но и положительные функциональные изменения в воспаленных тканях [6]. После аппликации на поверхность кожи площадью 500 см2 2,5 г Вольтарен® Эмульгеля абсорбция диклофенака в системный кровоток составляет менее 6%, что говорит о его безопасности: максимальная концентрация препарата в крови в 100 раз ниже, чем при пероральном приеме диклофенака.

Количество препарата зависит от размера болезненной зоны и интенсивности боли. Для нанесения на область площадью 400–800 см2 достаточно 2–4 г Вольтарен® Эмульгеля. Оптимальная кратность нанесения Вольтарен® Эмульгеля при миофасциальных болевых синдромах 3–4 раза в сутки.

Нежелательные явления при лечении Вольтарен® Эмульгелем развиваются крайне редко. Изредка возникают местные кожные реакции: кожный зуд, эритема. Все вышеизложенное позволяет широко применять Вольтарен® Эмульгель в комплексном лечении боли при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе миофасциального болевого синдрома. При этом значительно повышается эффективность и безопасность терапии.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Донормил (доксиламина сукцинат) — снотворный препарат класса этаноламинов, относится к блокаторам H1-гистаминовых рецепторов, известен начиная с 1948 года. Кроме выраженного М-холинолитического действия, проникая в ЦНС, препарат оказывает выраженное седативное действие, способствуя засыпанию [2]. В ряде работ было показано, что Донормил составляет достойную альтернативу бензодиазепинам. Достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуру сна [7]. Седативные свойства препарата были также изучены, и его снотворный эффект в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг, и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг [8, 9]. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется в печени, максимальная концентрация в плазме крови отмечается через час после приема, период полувыведения составляет 10 часов. Экскретируется почками, в незначительном количестве образуются продукты разложения, но основная часть доксиламина сукцината (около 60%) выводится в неизменном виде с мочой. Донормил проходит гистогематические барьеры (включая гематоэнцефалический барьер) и распределяется по тканям и органам. Данные относительно способности Донормила проникать в грудное молоко отсутствуют, однако такова способность не исключается [2].

Основные показания для назначения Донормила: бессонница, нарушения сна. Противопоказания к назначению: закрытоугольная глаукома, затруднение мочевыделения (болезни уретры и предстательной железы), возраст до 15 лет, период беременности и лактации, повышенная чувствительность к препарату. Возможные побочные эффекты связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочеиспускания. Следует помнить, что утром, после вечернего приема препарата, может быть замедление реакции и ощущение головокружения, поэтому для предотвращения падения следует избегать резких движений. Препарат назначают взрослым и детям возрастом старше 15 лет, по 7,5–15 мг (1/2–1 таблетка) на прием, за 15 минут до сна (вечером). При необходимости доза Донормила может быть увеличена до 30 мг в сутки. Таблетку, покрытую оболочкой, следует запивать водой. Продолжительность лечения — от 2 до 5 суток [2].

При передозировке Донормила, при которой усиливаются побочные эффекты, могут появиться ажитация, мидриаз, паралич аккомодации, гиперемия кожи лица и шеи, гипертермия, конвульсии, синусовая тахикардия. Фазе возбуждения и конвульсий может предшествовать состояние депрессии. Подобные проявления всегда требуют ургентной терапии с привлечением реаниматологов. Современные клинические исследования не обнаруживают серьезных побочных эффектов при лечении терапевтическим дозами, но всегда необходимо помнить о возможном появлении данных симптомов, возникающих в силу индивидуальных особенностей организма, и противопоказаниях [5].

В настоящее время расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий, классифицируется как инсомния [7]. Согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. Согласно МКБ-10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» [1, 10].

Расстройства сна могут приводить к временной или длительной потере трудоспособности, зачастую являются причиной нестандартных и аварийных ситуаций, что обусловливает их медико-социальную значимость [19]. По оценкам некоторых опросов, в населении до 20% людей среднего возраста нуждаются в обследовании по поводу нарушений сна [19]. Эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна — инсомнию [15]. Выраженная инсомния, требующая медикаментозной коррекции, встречается у 14% пациентов, находящихся на лечении в стационаре по поводу какого-либо соматического заболевания [5].

Основные проявления нарушений сна у пожилых: упорные жалобы на бессонницу; постоянные трудности засыпания; поверхностный и прерывистый сон; наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания; ранние пробуждения; ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях; затруднение или невозможность уснуть вновь; отсутствие ощущение отдыха от сна [14]. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, от 25% до 48% людей старше 65 лет испытывают разнообразные нарушения сна. При этом наиболее часто нарушения сна проявляются в виде инсомнии: пресомнические расстройства — 70%, интрасомнические расстройства — 60,3% и постсомнические расстройства — 32,1% случаев [14].

Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений сна, и эти группы, как правило, наиболее сложны для курации. Нередко больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как агнозия сна. Причина ее возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдают у женщин в возрасте от 46 до 60 лет, не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств, и у больных, страдающих психическими заболеваниями [3]. Для клинической оценки выраженности инсомнии используется анкета 5-балльной шкалы сна, включающая следующие показатели: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Показатель ниже 19 баллов — признак неблагополучия [13].

Жалобы на нарушения ночного сна предъявляют до 97% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [11]. К врачу общесоматической практики наиболее часто обращаются с жалобами на нарушение сна пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП). По мере прогрессирования ДЭП количество жалоб пациентов значительно уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию, и в основном сохраняются жалобы на неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушение сна, и при этом возрастает выраженность социальной дезадаптации [14].

Основными причинами хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ), к которым относится ДЭП, являются артериальная гипертензия (АГ) с поражением артерий мелкого калибра, атеросклероз, приводящий к нарушению проходимости крупных вне- и внутричерепных артерий, изменения коагулирующих и реологических свойств крови с наклонностью к тромбообразованию и др. Отмечено, что интрасомнические расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ во сне особенно часто наблюдаются у больных с метаболическим синдромом (МС). При этом в структуре коморбидности больных с ХЦВЗ помимо АГ и атеросклероза выделяют и другие не менее важные состояния, такие как ожирение и сахарный диабет (СД) 2-го типа [11].

На базе ГКБ № 81 г. Москвы проведено исследование по изучению характера, выраженности и распространенности расстройств сна у 264 больных с ХЦВЗ [12]. Пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на четыре группы: 1-я группа (n = 62) — больные с АГ и ХЦВЗ, в возрасте 53,4 ± 7,4 года; 2-я группа (n = 42) — больные с ожирением и ХЦВЗ, в возрасте 49,3 ± 7,3 года; 3-я группа (n = 40) — больные с СД 2-го типа и ХЦВЗ, в возрасте 51,3 ± 7,4 года; 4-я группа (n = 120) — больные с МС и ХЦВЗ, в возрасте 53,3 ± 11,2 года. По результатам проведенной полисомнографии получено: в 1-й группе — нарушение архитектуры фаз медленного и быстрого сна; во 2-й группе — редукция III и IV стадий медленно-волнового сна; в 3-й группе — выявлено бодрствование внутри сна, повышение представленности I стадии сна, нарушение III и IV стадий медленно-волнового сна, снижение представленности фазы быстрого сна; в 4-й группе — увеличение процентной представленности поверхностных стадий фазы медленного сна (I, II стадий), уменьшение представленности глубоких стадий медленно-волнового сна (дельта-сон) и фазы быстрого сна. Данные проведенного исследования свидетельствуют о грубой дезорганизации архитектуры сна у больных с ХЦВЗ. Известно, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна [20], и, таким образом, назначение его у больных с ХЦВЗ может быть полностью оправдано.

В другом исследовании ХЦПЗ была выявлена высокая частота инсомнии, а именно, 85% больных ДЭП из 426 обследованных высказывали жалобы на расстройства качества и продолжительности ночного сна. Проведено исследование по изучению переносимости и эффективности Донормила при инсомнии у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в котором проведена оценка качества и количественных показателей сна «до» и «после» лечения Донормилом [18]. В исследование вошли 30 больных с диагнозом ДЭП I и II стадии, в возрасте от 55 до 68 лет. В группе больных преобладали жалобы на расстройства сна, повышенную утомляемость, головные боли, снижение памяти и внимания, неустойчивость походки, ухудшение слуха и зрения. Частота проявления инсомнических нарушений от 3 до 7 раз в неделю, длительность от 2 мес до 3 лет. Для объективизации нарушений сна использована анкета субъективных оценок. Пресомнические расстройства отмечены в 20%, постсомнические — в 16,7% и интрасомнические — в 63,3% случаев. Инструментальное исследование включало электроэнцефалографию, реоэнцефалографию и компьютерную рентгеновскую томографию мозга. Пациентам в возрасте до 60 лет (73,3%) Донормил назначали в дозе 15 мг (1 таблетка), старше 60 лет (26,7%) — 7,5 мг (1/2 таблетки) за 15 мин до сна в течение 10 дней. В ходе проведенного исследования получено достоверное улучшение показателей качества сна: сократилось время засыпания, уменьшилось количество тревожных сновидений и ночных пробуждений, отсутствие сонливости и общей слабости в утренние часы. Общая продолжительность сна после лечения приблизилась к физиологическим показателям, этому соответствует увеличение суммарного балла на 49,6%. Нежелательных явлений во время приема Донормила не выявлено. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности Донормила при расстройствах сна, о его хорошей переносимости и о возможности рекомендовать препарат Донормил для коррекции хронической диссомнии у больных ДЭП [18].

Проведено другое исследование по оценке эффективности применения антидепрессантов (на примере пароксетина из группы ингибиторов обратного захвата серотонина) в сочетании с Донормилом при лечении нарушений сна у больных с постинсультной депрессией [13]. В исследование вошли 49 больных (24 женщины и 25 мужчин), перенесших инсульт (давность 2–3 недели), в возрасте от 47 до 64 лет. Средний балл по шкале депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) составил 26,4 ± 1,9, что соответствует легкой и умеренной степени депрессии. У всех исследуемых пациентов с депрессией отмечались выраженные расстройства сна — сумма баллов по анкете субъективной характеристики сна составила 16,1 ± 0,6. Пациенты были разделены на две группы: основную (n = 27), получавшую 20 мг пароксетина в сочетании с 15 мг Донормила на ночь, и контрольную, получавшую только пароксетин. Динамика состояния оценивалась через 14 и 21 день. В проведенном исследовании было показано, что комплексное применение пароксетина и Донормила способствовало достоверному улучшению показателей сна у больных основной группы на 30% с одновременным уменьшением выраженности депрессивных расстройств на 26,1% уже к концу 2-й недели лечения. В контрольной группе за данный временной интервал достоверных изменений исследуемых показателей отмечено не было. Повторное исследование через 3 недели показало: в основной группе общий балл по шкале субъективной характеристики сна составил 26,6 ± 0,5, средний балл по шкале депрессии CES-D на фоне редукции депрессии составил 16,2 ± 1,7; в контрольной группе улучшение показателей сна до 21,0 ± 0,7 балла, уменьшение показателей депрессии до 17,1 ± 1,6 балла. Таким образом, лечение нарушений сна у больных с постинсультной депрессией целесообразно проводить комбинацией антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и Донормила.

Данные исследований, проведенных в ряде клиник Украины, свидетельствуют о том, что нарушения сна присутствуют у 86,5% больных, госпитализированных в неврологические отделения [4]. В настоящее время в арсенале врачей, в первую очередь сомнологов и неврологов, для медикаментозного лечения нарушений сна имеется три поколения снотворных препаратов: первое поколение — барбитураты, антигистаминные средства, хлоралгидрат, пропандиол, паральдегид; второе поколение — производные бензодиазепинов — нитразепам, диазепам и т. д.; третье поколение — производные циклопирролона (зопиклон) и производные имидазопиридина (золпидем). Ограничение в использовании этих препаратов заключается в побочных действиях (могут нарушать дневное бодрствование, а также вызывать лекарственную зависимость). Но и в настоящее время лекарственные средства данной группы активно используются для лечения инсомнии, особенно в сочетании с тревожными расстройствами. Наряду с синтезом препаратов, направленных строго на лечение нарушений сна, постоянно происходит исследование препаратов других фармакологических групп, среди эффектов которых имеется снотворный. К таким препаратам относится Донормил [5]. В отличие от бензодиазепиновых производных, Донормил увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Пожалуй, это единственный из снотворных препаратов, не имеющий противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне [6].

На территории РФ проведено открытое несравнительное исследование препарата Донормил у 50 больных инсомнией, в возрасте от 24 до 60 лет, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах и неврологическом отделении, у 10 пациентов при обследовании применялась полисомнографии. Все пациенты принимали Донормил по 15 мг за 15–30 минут до сна в течение 10 дней. В результате проведенного исследования влияния Донормила на больных инсомнией получена положительная динамика субъективных характеристик сна (14,4 балла «до» vs 19,7 балла «после»), результатов анкеты скрининга «апноэ во сне» (3,0 балла «до» vs 2,9 балла «после»). Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивают такие показатели, как длительность сна (305,3 мин «до» vs 341,6 мин «после»), длительность засыпания (49,3 мин «до» vs 21,1 мин «после»), фазу быстрого сна (43,1 мин «до» vs 56,7 мин «после»). Показано, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. Сделан вывод: с учетом высокой эффективности и безопасности Донормил можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии [9].

Немаловажным является тот факт, что при приеме Донормила в качестве снотворного препарата сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены), применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций. В исследовании, проводившемся на базе Московского городского сомнологического центра и кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова была продемонстрирована эффективность Донормила в отношении как субъективных (по данным опросников), так и объективных (по результатам полисомнографии) показателей сна больных инсомнией. При сравнении данных этих пациентов до и после лечения было выявлено улучшение показателей суммарной балльной оценки качества сна на 37%, отмечалось достоверное (при p < 0,05) увеличение продолжительности сна, латентного времени дельта-сна и количества быстрого сна и уменьшение времени засыпания и индекса качества сна. Не было отмечено негативного влияния препарата на показатели дыхания во время сна [16, 17].

Заключение

Таким образом, в ряде проведенных исследований отмечена высокая эффективность препарата Донормил в терапии больных с инсомническими расстройствами с грубой дезорганизацией сна. Оптимальный режим дозирования — 7,5–15 мг, в ряде случаев до 30 мг в сутки, за 15 минут до сна, курсом до 14–15 дней. Доказана безопасность препарата и его хорошая переносимость.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Расстройства эрекции преобладают среди жалоб, предъявляемых пациентами при обращении за сексологической помощью. На основании этого нередко делаются выводы о том, что именно данные нарушения по сравнению с другими являются наиболее распространенными в структуре сексуальной патологии. Однако при более детальном обследовании выявляется, что эректильные дисфункции часто сочетаются или возникают на фоне расстройств полового влечения, что нередко обусловлено психическими нарушениями. В этих случаях причиной расстройства полового влечения и эректильной дисфункции преимущественно оказываются неотчетливо выраженные психические нарушения, нераспознаваемые врачами соматической практики, к которым чаще всего обращаются пациенты за сексологической помощью. Аффективные расстройства у этих больных чаще представлены в виде соматизированных, субдепрессивных и астенических нарушений, чем и объясняется их редкая обращаемость к психиатрам. На фоне подобной клинической картины пациентам часто назначают различные гормональные средства, противовоспалительные препараты, биологически активные добавки, витамины, препараты из группы ингибиторов фосфоди­эстеразы 5?го типа, которые, несмотря на их эффективность в ряде случаев, оказываются неэффективными при этих состояниях.

Вопросы клиники, диагностики и терапии эректильных дисфункций при соматоформных психических расстройствах у мужчин являются сферой пересечения интересов психиатров, сексологов и врачей других специальностей (урологов, эндокринологов, терапевтов и др.), к которым больные обращаются в первую очередь. В связи со своеобразием жалоб на субъективные тягостные ощущения, локализующиеся в различных частях тела, и на эректильные дисфункции пациенты в течение длительного времени не попадают в поле зрения психиатра и не получают адекватной помощи. Даже в случае выявления соматических (чаще урологических) отклонений их наличие не объясняет субъективной тяжести, обширности, вариабельности и упорства жалоб на сексуальные расстройства. Диагностические сложности и отсутствие своевременного адекватного лечения способствуют затяжному течению соматоформных расстройств с преобладанием эректильных нарушений, что, в свою очередь, приводит к супружеской дисгармонии, распаду семьи и антивитальному поведению.

Современная систематика психических расстройств (МКБ-10, DSM-IV), включающая соматоформные расстройства как самостоятельную диагностическую категорию, является сравнительно новой для отечественных исследователей, относивших данные состояния к маскированным депрессиям, неврозам (в том числе вегетоневрозам, «органным неврозам», «системным неврозам» и ипохондрическим неврозам), сенесто-ипохондрическому синдрому при малопрогредиентной и параноидной формах шизофрении. Зарубежными авторами эти расстройства чаще описывались в рамках истерии и синдрома Брике.

Под соматоформным расстройством (F45) понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющее предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования [13, 27]. Нередко в качестве таких симптомов выступают патологические ощущения в области половых органов и сексуальные дисфункции [5–7, 9, 10, 15, 16, 18, 25, 27, 29, 31]. Наиболее часто в сексологической практике встречаются состояния, которые относятся к таким диагностическим категориям, как соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство и неврастения. При них нередко наблюдается депрессивная, тревожная или дистимическая симптоматика. М. И. Ягубовым изучена взаимосвязь структуры психической и сексуальной патологии при этих расстройствах и проанализирована динамика состояния пациентов на различных этапах терапии [22].

В данной статье не рассматриваются сексуальные нарушения при шизофрении.

Популяционная распространенность соматоформных расстройств остается точно не известной, однако по некоторым данным ими могут страдать 20–25% больных общей практики [14]. Популяционная распространенность соматизированных психических расстройств составляет 0,1–0,5%, у мужчин — 0,2% [8, 26, 30]. Пациенты, страдающие сексуальными нарушениями, составляют 15% от общего числа мужчин, обнаруживающих признаки соматизированных расстройств [18].

Подробному изучению клинических особенностей эректильных дисфункций при соматоформных расстройствах посвящены лишь немногие работы, и вопросы феноменологии, эпидемиологии, прогноза, клинического течения и их терапии в них освещены недостаточно [5–7, 9, 10, 19]. Немалую сложность представляет также необходимость разграничения соматоформных и истинных соматических нарушений (при псевдоневротическом «фасаде» стертых соматических заболеваний эндокринной и иной природы), которые могут иметь место и у психически больных. Наряду с клиническими и дифференциально-диагностическими сложностями, привлечению внимания психиатров к проблеме соматоформных расстройств в последнее время способствовали ее экономические аспекты: около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется именно больными с этими нарушениями [14].

Материалы и методы

Проанализированы материалы обследования 90 пациентов мужского пола в возрасте от 22 до 52 лет (средний возраст 36,5 ± 8,9 года), обратившихся в отдел сексопатологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». Диагностическая оценка имеющихся у больных психических и сексуальных расстройств проводилась согласно МКБ-10 по ведущему нарушению с учетом классификационных признаков, соответствующих разделам: F45.0 — «Соматизированное расстройство», F45.2 — «Ипохондрическое расстройство», F48.0 — «Неврастения», F52.0 — «Отсутствие или потеря сексуального влечения», F52.2 — «Недостаточность генитальной реакции».

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-сексологический и клинико-динамический с применением квантифицированной шкалы анкеты «Сексуальная формула мужская» (СФМ) и шкалы векторного определения половой конституции, разработанной Г. С. Васильченко [17]. Кроме того, для оценки психического состояния и терапевтической динамики использовались опросник Спилбергера–Ханина и шкала Гамильтона.

Результаты

Проведенный анализ включал оценку клинической динамики психических и сексуальных расстройств у пациентов, характера партнерской ситуации, конституциональных и личностных особенностей. Телесные сенсации, наблюдающиеся у этих больных и являющиеся одним из основных проявлений клинической картины, были сходны с симптомами соматической патологии и могли выступать в рамках моносимптома (психалгии) либо сочетаться с истероконверсионными расстройствами, такими как спазмы в горле, удушье, озноб, тремор конечностей (истероалгии).

Типы акцентуаций личности у пациентов с соматизированным и ипохондрическим расстройством были схожими, однако различались по соотношению. Акцентуации личности демонстративного типа были выявлены у 36,8% пациентов с соматизированным расстройством и у 8,3% с ипохондрическим расстройством, застревающего — у 26,3% с соматизированным и у 41,7% с ипохондрическим, тревожного — у 21,1% с соматизированным и у 16,7% с ипохондрическим, педантичного — у 15,8% с соматизированным и у 33% с ипохондрическим. У 80% больных с неврастенией были выявлены акцентуации личности тревожного (32,5%), эмотивного (20%), дистимического (15%) и педантичного (12,5%) типов.

Исследование половой конституции показало, что среди пациентов с соматоформными расстройствами преобладали лица со слабым и ослабленным вариантом средней половой конституции (58,1%). Таким образом, анализ полученных данных показывает, что наличие акцентуированных черт личности и изначально слабого соматобиологического преморбида, возможно, предопределяя слабость адаптационных механизмов, способствует формированию как сексуальных, так и соматоформных расстройств.

51,6% пациентов на момент обращения состояли в браке, остальные 48,4% не были женаты, из них 16,1% были разведены. Супружеские отношения в 56,3% случаев характеризовались как «неудовлетворительные», в 18,8% — как «частично удовлетворительные/неудовлетворительные» и лишь в 24,9% — как «удовлетворительные». Несмотря на неудовлетворительные отношения в семье, больные предпочитали сохранять брак, опасаясь остаться одинокими.

Самую многочисленную группу (40 чел.) составили больные с соматизированным расстройством. Помимо сексуальных расстройств в клинической картине заболевания у этих больных отмечались имеющиеся на протяжении ряда лет вне рамок соматического заболевания множественные и часто видоизменяющиеся ощущения в области половых органов и вне их, интерпретируемые пациентами как основные причины их сексуальной несостоятельности. Эти ощущения возникали повторно или усиливались на фоне сексуальной активности. Жалобы на боли являлись одним из наиболее часто встречающихся симптомов. Их появление и выраженность зависели от психического состояния. Они меняли локализацию и сочетались с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями, периодически возобновлялись, чаще всего в психотравмирующей ситуации семейно-сексуального характера, и сохранялись от нескольких минут до 6–8 недель. Было установлено, что пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам других специальностей с жалобами на желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в животе), болевые симптомы (боли в спине, во время мочеиспускания, в грудной клетке) и др.; подробное обследование и лечение при этом значимых результатов не давали. По поводу неприятных ощущений в области половых органов и сексуальных дисфункций пациенты неоднократно обращались за сексологической помощью к урологам. Неэффективность проводимой терапии вынуждала больных искать помощи у представителей нетрадиционной медицины (экстрасенсов, знахарей) и экспериментировать, принимая разнообразные препараты, в том числе рекомендованные знакомыми и рекламируемые в средствах массовой информации. Сексуальные нарушения возникали на фоне наблюдающихся в клинической картине заболевания тревожных, депрессивных и астенических расстройств, проявлявшихся снижением настроения, подавленностью, обеспокоенностью и фиксированностью на ощущениях в области половых органов, снижением активности, невозможностью расслабиться и периодическим расстройством сна. Уровень ситуационной тревожности (в среднем 43,1 ± 8,7 балла по шкале Спилбергера–Ханина) соответствовал умеренной степени выраженности. Средний балл по шкале Гамильтона составил 12,9 ± 1,3, что подтверждало наличие депрессии легкой степени выраженности у исследуемых больных. Продолжительность соматизированного расстройства к моменту обращения в отдел сексопатологии у этих пациентов (47,4 ± 13,5 месяца) была значительно больше (p < 0,001), чем продолжительность сексуальных дисфункций (31,9 ± 12,2 месяца). Возраст пациентов на момент обращения в среднем составил 35,2 ± 12,2 года, а к началу манифестации заболевания не превышал 30 лет, что свидетельствовало о затяжном характере расстройства.

Сексуальные дисфункции у больных с соматизированным расстройством проявлялись у 31,6% расстройством эрекции, в 68,4% случаев (p < 0,001) эректильная дисфункция сочеталась со снижением сексуального влечения. Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств занимали коиталгии — болезненные ощущения во время полового акта.

Сексуальное влечение у пациентов снижалось на фоне депрессивной симптоматики и неприятных ощущений в половых органах. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводили к снижению настроения и сопровождались вегетативной симптоматикой. На этом фоне эрекция или вообще не возникала, или ослабевала в ходе полового акта. Даже после успешного проведения полового акта, который происходил очень редко, у пациентов усиливались болевые ощущения. После каждого такого полового акта пациенты начинали бесконтрольно принимать на протяжении нескольких дней антибиотики для снятия мнимого воспаления. Впоследствии больные полностью прекращали сексуальные попытки.

Ведущими переживаниями больных с соматизированными расстройствами являлись озабоченность наличием болевой и соматовегетативной симптоматики (головные боли, тахикардия, потливость, неустойчивость артериального давления и др.), а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнершей или одиночество. Они включали в себя как переживания собственной невостребованности, недостатка внимания к себе, ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствие чувств к партнерше, безразличие, неприязнь, отвращение к ней.

В ходе обследования неврологической и сосудистой патологии выявить не удалось.

Средний суммарный балл по анкете СФМ у больных данной группы составил 15,3 ± 1,8. У пациентов с расстройством либидо самые низкие показатели были по первой триаде, а у пациентов с расстройством эрекции — по второй.

В группу больных с эректильными дисфункциями, обусловленными ипохондрическим расстройством, вошли 30 мужчин. Основным признаком, объединяющим этих больных, была постоянная озабоченность наличием возможного тяжелого и прогрессирующего заболевания. Причинами возникновения ипохондрических идей с сексуально-тематическим оформлением были факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание пациентов, стали перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз), неспецифический острый простатит в результате переохлаждения. У акцентуированных личностей эти ощущения приобретали особую актуальность и сопровождались патологической фиксацией внимания на половых органах. Постоянные переживания, связанные с провоцирующими факторами и неприятными ощущениями в половых органах, приводили к снижению настроения разной степени выраженности, тревоге и доминирующим идеям о наличии серьезного заболевания или повреждении половых органов. Со временем присоединялись астеническая симптоматика, нарушение сна и общего самочувствия. Пациенты постоянно следили за сексуальными проявлениями и были убеждены в наличии сосудистой и неврологической патологии, полученной в результате воспаления, инфекции или травмы. На этом фоне возникали эректильные дисфункции.

Большинство пациентов с ипохондрическим расстройством негативно относились к приему медикаментов с целью купирования болей и использовали различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Они отрицали наличие эффекта от любого способа лечения болевых и сексуальных расстройств («ничего не помогает») и не верили в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных являлось желание всесторонне обследоваться и подтвердить собственные опасения, что и определяло особенности внутренней картины болезни этих пациентов.

Длительность ипохондрического расстройства у данных больных в среднем составила 48,5 ± 10,4 месяца, а сексуальных дисфункций 31,0 ± 11,8 месяца, что свидетельствовало о затяжном характере этих расстройств. Средний возраст больных на момент обращения составил 38,7 ± 10,0 года.

Эректильные дисфункции при ипохондрии формировались на фоне тревожно-депрессивного аффекта. Данные клинико-психопатологического обследования подтверждались результатами психометрического исследования. Выраженность ситуационной тревожности по тесту Спилбергера–Ханина составила в среднем 43,7 ± 10,0 балла, что соответствовало практически высокому его уровню. Уровень депрессии по шкале Гамильтона составил 13,3 ± 1,4 балла, что также подтверждало наличие депрессии легкой степени выраженности у данных больных.

У 33,3% пациентов с ипохондрическим расстройством отмечались изолированные нарушения эрекции, у 66,7% эректильные дисфункции на фоне снижения полового влечения. Нерегулярные спонтанные эрекции, которые на фоне возникшей астенической симптоматики становились слабее и реже, оценивались больными как признак органической патологии в половых органах. Средний суммарный балл по анкете СФМ у больных данной группы составил 15,6 ± 1,4, что указывало на существенное снижение сексуальной активности.

Эректильные дисфункции у 20 пациен­тов наблюдались в рамках неврастении. Их средний возраст составил 41,4 ± 9,5 года. Длительность неврастении у пациентов данной группы (42,8 ± 10,7 месяца) была значительно больше (p < 0,001), чем длительность сексуальных дисфункций (29,3 ± 11,3 месяца), что указывало на то, что нарушения эрекции возникли на фоне уже имеющегося невротического процесса.

Патогенную роль в формировании неврастении сыграли систематические стрессовые факторы, психическое и физическое переутомление на работе, недосыпание, перенесенные соматические и простудные заболевания, в том числе инфекции. В клинической картине расстройства наряду с сексуальными дисфункциями преобладали астенические нарушения. Больные чаще всего были раздражительными, невнимательными, тревожными, создавали вокруг себя напряженную обстановку. При этом общение в семье сводилось к минимуму. Раздражительность, несдержанность затрудняли общение и понимание между супругами. Конфликты и ссоры снижали сексуальную предприимчивость и активность. Вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, вызванного несексуальными факторами, становилось дополнительной травмой, отягощало состояние пациента и способствовало его затяжному течению. Сексуальные расстройства у больных этой подгруппы возникали через 2–4 месяца после появления выраженных невротических симптомов. Помимо астенической симптоматики наблюдались нерезко выраженные тревожные и депрессивные проявления. Степень выраженности ситуационной тревожности по тесту Спилбергера–Ханина составила в среднем 43,4 ± 11,3 балла, что несколько выше уровня личностной тревожности у этих больных — 39,3 ± 11,3. Уровень депрессии был низким и по шкале Гамильтона — в среднем 7,5 ± 1,9 балла, что соответствовало нижней границе легкой депрессии.

Преобладающей сексуальной патологией (p < 0,001) среди больных с неврастенией были эректильные дисфункции на фоне расстройства сексуального влечения (65%). На фоне невротической симптоматики сексуальные отношения дезактуализировались, попытки интимной близости становились все более редкими — вплоть до их прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности приводило к фиксации на сексуальной сфере. В клинической картине происходило смешение акцента с невротических симптомов на сексуальные расстройства. На фоне сниженного сексуального влечения пациенты предпринимали редкие половые контакты из чувства долга по отношению к жене, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны. Снижение сексуальной активности вызывало неудовлетворенность партнерши и приводило к конфликту в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией супругов, являясь усугубляющим фактором, приводило к еще большему утяжелению состояния и тем самым создавало новые препятствия к нормализации половой жизни, определяя развитие болезни по патологической спирали. На этом фоне пациенты отмечали также нарушение эякуляции и бледность оргазмических ощущений. По мере своего развития сексуальное расстройство занимало у всех больных ведущее место в структуре невроза и усугубляло его течение вследствие дополнительной психотравматизации личности больного.

Нарушение эрекции и эякуляции в качестве стержневого расстройства отмечалось с одинаковой частотой — по 17,5%. Указанные нарушения способствовали более легкой невротической фиксации пациентов на сексуальной сфере, что еще больше усугубляло их состояние.

Средний суммарный показатель по анкете СФМ у больных данной группы составил 16,4 ± 2,5. 15% больных данной группы страдали хроническими соматическими болезнями (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, язвой желудка, ревматизмом, остеохондрозом, пневмонией) и 15% перенесли ряд инфекционных заболеваний (гепатит, гонорею, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз), которые способствовали возникновению невротического расстройства, а впоследствии и сексуальной дисфункции.

В связи с тем, что в формировании эректильных дисфункций ведущую роль играли аффективные нарушения, в качестве основного метода лечения была избрана психотерапия в сочетании с психофармакотерапией. При выборе психотропных средств учитывались литературные данные, многолетний собственный опыт, опыт сотрудников отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии [1, 2, 6, 7, 9, 10, 14, 22–24]. Для предупреждения отрицательного действия на сексуальную функцию препараты назначались в малых терапевтических дозах. Психофармакотерапия проводилась с самого начала лечения. Препаратами выбора были антидепрессанты, которые назначались в зависимости от ведущего аффекта в сочетании с нейролептиками. Длительность психотропной терапии была разной (1–2 месяца) и зависела от скорости редукции психопатологической симптоматики и улучшения сексуальной функции. Больным с соматизированным и ипохондрическим расстройством назначали один из антидепрессантов (кломипрамин 37,5–75 мг, мапротилин 30–75 мг, тианептин 12,5–25 мг/сут, нитразадон 50–150 мг/сут, миансерин 15–30 мг/сут) в сочетании с одним из нейролептиков (амисульприд 100–200 мг, кветиапин 100–200 мг, тиоридазин 50–100 мг/сут, сульпирид 200–400 мг/сут). У больных с неврастенией применялись транквилизаторы (алпразолам 0,125–0,25 мг/сут или гидроксизин 75–100 мг/сут) или антидепрессанты (пирлиндол 25–75 мг/сут) в сочетании с ноотропными средствами (гопантеновая кислота 250,0–500,0 мг/сут, пиритинол 25,0–75,0 мг/сут) и препаратом, улучшающим мозговой метаболизм (Танакан 120–240 мг/сут).

Психотерапевтическая работа с больными начиналась с момента первого посещения и продолжалась на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий, основываясь на различных методах психотерапевтического воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии, релаксационной и суггестивной). Так как межличностные конфликты между супругами предшествовали во многих случаях развитию эректильных дисфункций или развивались вслед за возникшими сексуальными проблемами, точкой приложения психотерапевтических мероприятий были и семейно-сексуальные отношения. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применялись приемы и техники семейной и супружеской психотерапии.

К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревожной и соматовегетативной симптоматики возобновились и участились спонтанные эрекции. На этом фоне появился интерес к сексуальным отношениям. Прослеживалась тенденция к постепенной нивелировке патологических ощущений в области половых органов, но они еще сохранялись. Улучшение настроения и повышение активности этими пациентами расценивались как положительный результат терапии.

В конце первого этапа было проведено повторное тестирование по опроснику Спилбергера–Ханина и шкалам Гамильтона и СФМ.

К концу первого этапа терапии наблюдалась значительная редукция депрессивной симптоматики (табл. 1).

У основной части больных представленных групп (70%) в клинической картине заболевания преобладала депрессивная и астеническая симптоматика, поэтому достоверные изменения были зарегистрированы по шкале Гамильтона. Тревожная симптоматика была выражена лишь у 30%, и поэтому изменения, регистрируемые по опроснику Спилбергера–Ханина для всех пациентов этих групп, незначительны. Положительная динамика отмечается и по шкале СФМ, но достоверны эти изменения лишь у пациентов с сексуальными дисфункциями, обусловленными соматизированным расстройством и неврастенией.

На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической, так и сексопатологической симптоматики (72,5%) дозировки препаратов постепенно снижались. Больным со слабой терапевтической динамикой психотропные препараты были сохранены в прежней дозировке. В схему лечения добавлялись средства, повышающие адаптивные возможности, — адаптогены и поливитамины (Спеман 771 мг/сут, Спеман форте 942 мг/сут, Тентекс форте 658–987 мг/сут, Геримакс Женьшень 400–600 мг сут.

К концу второго этапа терапии, на фоне месячного курса приема стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного лечения, пациенты с улучшением в психической и сексуальной сфере на первом этапе отметили дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального влечения. На этом фоне увеличилось количество и улучшилось качество как спонтанных, так и адекватных эрекций.

Третий этап лечебно-реабилитацион­ных мероприятий был направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью были применены методы рациональной терапии, включающие в себя секс-терапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей пар. Для восстановления эректильной функции и возобновления сексуальных контактов 28,9% больных был назначен один из препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5?го типа (Левитра 10–20 мг/сут).

Эффективность терапии оценивалась как по улучшению параметров сексуальной активности и редукции психопатологической симптоматики, так и по восстановлению партнерских и сексуальных отношений. Для оценки различной терапевтической эффективености была применена следующая градация:

  • «полное восстановление» включало полное восстановление сексуальной активности до уровня, предшествовавшего расстройству, полную или значительную редукцию аффективных нарушений;
  • «значительное улучшение» включало значительное улучшение сексуальной активности, не достигающее уровня, предшествовавшего расстройству, и полную или значительную редукцию аффективных нарушений;
  • «незначительное улучшение» включало незначительное улучшение сексуальных проявлений без возобновления сексуальной активности и значительную редукцию аффективной симптоматики.

Улучшение сексуальной функции было достигнуто у 80% пациентов (табл. 2), страдающих соматизированным расстройством (при средней длительности лечения 2,4 ± 0,8 месяца), и у 63,3% пациентов с ипохондрическим расстройством (при средней длительности лечения 2,6 ± 0,4 месяца) и у 90% с неврастенией (при средней длительности лечебно-реабилитационных мероприятий 1,8 ± 0,3 месяца).

В конце лечения отмечалась достоверно положительная динамика в редукции как депрессивной, так и тревожной симптоматики (табл. 3).

Выводы

В результате проведенного анализа было установлено, что возникновение и специфика клинической картины эректильных дисфункций у больных с соматоформными расстройствами определялись их клиническими особенностями. Разработанные лечебно-реабилитационные мероприятия, включающие в себя психотерапевтические методы и дифференцированное применение фармакологических средств на основе анализа клинической картины эректильных нарушений в рамках соматоформных расстройств, достаточно эффективны (у 80% пациентов, страдающих эректильными нарушениями при соматизированном расстройстве, у 63,3% — при ипохондрическом расстройстве и у 90% — при неврастении), так как они направлены не только на нормализацию сексуальной функции, но и на редукцию психопатологической симптоматики и коррекцию партнерских отношений.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Опоясывающий герпес (ОГ) — спорадическое заболевание, представляющее собой реактивацию латентной вирусной инфекции, вызванной вирусом герпеса 3-го типа (Varicella zoster virus (VZV)). Заболевание протекает с преимущественным поражением кожи и нервной системы.

VZV является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания — первичной инфекции (ветряной оспы) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). После перенесенной, как правило, в детском или подростковом возрасте первичной инфекции (ветряной оспы) вирус переходит в латентное состояние, локализуясь в чувствительных ганглиях спинномозговых нервов. Общность возбудителя ветряной оспы и опоясывающего лишая была установлена еще до выделения вируса с помощью серологических реакций, в которых в качестве антигена использовалась жидкость, полученная из пузырьков на коже пациентов. Позднее методом геномной гибридизации было доказано, что в остром периоде заболевания опоясывающим лишаем частота выявления VZV составляет 70–80%, а у лиц без клинических проявлений, но имеющих антитела, ДНК вируса определяется в 5–30% нейронов и глиальных клеток.

Распространенность опоясывающего лишая в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случаев заболевания на 1000 пациентов/в год в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случаев на 1000 пациентов/в год в старших возрастных группах. Вероятность заболевания опоясывающим лишаем в течение жизни составляет до 20%. Основным фактором риска его возникновения является снижение специ­фического иммунитета к VZV, возникающее на фоне различных иммуносупрессивных состояний.

Клиническая картина ОГ

Клиническая картина ОГ складывается из кожных проявлений и неврологических расстройств. Наряду с этим у большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменение ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза). Приблизительно 70–80% пациентов с ОГ в продромальном периоде предъявляют жалобы на боли в пораженном дерматоме, в котором впоследствии проявляются кожные высыпания. Продромальный период обычно длится 2–3 дня, но нередко превышает неделю. Высыпания при ОГ имеют короткую эритематозную фазу, часто она вообще отсутствует, после чего быстро появляются папулы. В течение 1–2 дней эти папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3–4 дней — везикулярная форма herpes zoster. На этой стадии на коже могут присутствовать элементы всех типов. Элементы склонны к слиянию. Пустулизация везикул начинается через неделю или даже раньше после появления первых высыпаний. Через 3–5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки. Если период появления новых везикул длится более одной недели, это указывает на возможность наличия иммунодефицитного состояния. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели. Однако шелушение и гипо- или гиперпигментация могут надолго оставаться после разрешения ОГ.

Болевой синдром является наиболее мучительным проявлением ОГ. У одних пациентов сыпь и боль имеют относительно короткую длительность, у 10–20% пациентов возникает постгерпетическая невралгия (ПГН), которая может длиться месяцы и годы, значительно снижает качество жизни, доставляет большие страдания, может приводить к потере независимости и сопровождается существенными финансовыми затратами. Эффективное лечение болевого синдрома, ассоциированного с ОГ, является важной клинической задачей.

Герпес-ассоциированная боль

Согласно современным представлениям болевой синдром при ОГ имеет три фазы: острую, подострую и хроническую. Если в острой фазе болевой синдром носит смешанный (воспалительный и нейропатический) характер, то в хронической фазе — это типичная нейропатическая боль (рис.). Каждая из перечисленных фаз имеет свои особенности лечения, основанные на патогенетических механизмах болевого синдрома и подтвержденные контролируемыми клиническими исследованиями.

Острая герпетическая невралгия

Боль при острой герпетической невралгии возникает как правило в продромальную фазу и длится в течение 30 дней — это время, необходимое для разрешения сыпи. У большинства пациентов появлению сыпи предшествует чувство жжения или зуд в определенном дерматоме, а также боль, которая может быть колющей, пульсирующей, стреляющей, носить приступообразный или постоянный характер. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью. Определить причину боли на этой стадии крайне сложно. В зависимости от ее локализации дифференциальный диагноз следует проводить со стенокардией, межреберной невралгией, острым приступом холецистита, панкреатита, аппендицита, плевритом, кишечной коликой и др. Причина болевого синдрома становится очевидной после появления характерных высыпаний. В типичных случаях продромальный период длится 2–4 дней, не более недели. Интервал между началом продромального периода до появления высыпаний — это время, необходимое для репликации реактивированного VZV в ганглии и переноса по кожному нерву в нервные окончания в дермоэпидермальном соединении. Еще некоторое время занимает репликация вируса в коже с последующим образованием воспалительных реакций. Непосредственной причиной продромальной боли является субклиническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что в местах репликации VZV повышается концентрация нейропептида Y в нервной ткани, являющегося маркером нейропатической боли [1]. Присутствие выраженной боли в продромальном периоде увеличивает риск более выраженной острой герпетической невралгии и вероятность развития впоследствии постгерпетической невралгии.

У большинства иммунокомпетентных пациентов (60–90%) сильная, острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом. Сильная боль отмечается также чаще у женщин и при наличии продрома. Характерной особенностью острой герпетической невралгии является аллодиния — боль, вызванная действием неболевого стимула, например прикосновением одежды. Именно аллодиния в остром периоде является предиктором возникновения постгерпетической невралгии [2, 3]. Отсутствие аллодинии, наоборот, хороший прогностический признак и может предполагать выздоровление в течение трех месяцев.

Подострая герпетическая невралгия

Подострая фаза герпетической невралгии начинается после окончания острой фазы и длится до начала постгерпетическй невралгии. Другими словами, это боль, которая длится более 30 дней от начала продрома и заканчивается не позднее 120 дней (рис.). Подострая герпетическая невралгия может переходить в постгерпетическую невралгию. К факторам, предрасполагающим к продолжению боли, относят: более старший возраст, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва (особенно области глаза) или плечевого сплетения, сильную острую боль, наличие иммунодефицита [3, 4].

Постгерпетическая невралгия

Согласно определению Международ­ного форума по лечению герпеса ПГН определяют как боль, длящуюся долее четырех месяцев (120 дней) после начала продрома. ПГН, особенно у пожилых пациентов, может длиться в течение многих месяцев или лет после заживления высыпаний. При ПГН можно выделить три типа боли: 1) постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; 2) спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на «удар током»; 3) боль при одевании или легком прикосновении у 90%.

Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной изоляции пациентов.

ПГН рассматривают как типичную нейропатическую боль, возникающую в результате поражения или дисфункции соматосенсорной системы. В ее патогенезе участвует несколько механизмов.

  • Повреждение нерва нарушает передачу болевых сигналов, что приводит к усилению активности нейронов высших порядков (деафферентационная гипералгезия) [6–8].
  • Нервные волокна, поврежденные VZV, могут генерировать спонтанную активность в месте повреждения или других участках по ходу нерва (спонтанная эктопическая активность поврежденных аксонов).
  • Повреждение или воспаление нерва в результате реактивации вируса приводит к снижению порога активации ноцицепторов, активации мочащих ноцицепторов — периферической сенситизации [5, 9].
  • В результате перечисленных изменений в периферических отделах соматосенсорной системы происходит усиление активности центральных ноцицептивных нейронов, формирование новых связей между ними при условии продолжения боли — центральная сенситизация [10–12]. Системы распознавания болевых и температурных стимулов характеризуются повышенной чувствительностью к незначительным механическим раздражителям, вызывая выраженную боль (аллодинию).

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение первого года. Однако у части пациентов она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания. ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов, у которых могут развиваться тревога и депрессия.

Как уменьшить риск ПГН?

Этот вопрос является наиболее важным для любого врача, занимающегося лечением пациента с ОГ, и включает раннее начало этиотропной (противовирусной) терапии и адекватное обезболивание в острой стадии.

Противовирусная терапия. Результаты многих клинических исследований показали, что назначение противовирусных препаратов уменьшает период вирусовыделения и образование новых очагов, ускоряет разрешение сыпи и уменьшает тяжесть и продолжительность острой боли у пациентов с ОГ. Так, в контролируемых исследованиях с использованием рекомендуемых дозировок время до полного прекращения болевого синдрома при назначении фамцикловира составило 63 дня, а при назначении плацебо — 119 дней. В другом исследовании была показана большая эффективность валацикловира по сравнению с ацикловиром: болевой синдром при назначении валацикловира (Валавира) исчезал полностью через 38 дней, а при назначении ацикловира через 51 день. Валацикловир и фамцикловир имеют сходный эффект на герпес-ассоциированную боль у иммунокомпетентных пациентов [13, 23]. Таким образом, противовирусная терапия показана не только для скорейшего купирования кожных проявлений, но и острой фазы болевого синдрома.

Во всех контролируемых клинических исследованиях по противовирусной терапии (табл.) рекомендуется начало терапии в течение 72 часов от начала высыпаний [1, 14].

Эффективность противоболевого действия противовирусной терапии, начатой в более поздние сроки, систематически не изучалась, однако многочисленные клинические данные говорят о том, что и поздно начатая терапия также может влиять на длительность и выраженность острого болевого синдрома.

Противоболевая терапия. Эффектив­ное купирование острого болевого синдрома при ОГ является важнейшим этапом профилактики ПГН. Целесообразно поэтапное лечение зостер-ассоциированного болевого синдрома во всех его фазах. Так, при лечении острой и подострой герпетической невралгии противоболевая терапия состоит из трех основных этапов:

  • 1-й этап: Аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
  • 2-й этап: опиоидные анальгетики, включая трамадол;
  • 3-й этап: препараты с центральным анальгетическим действием (трехциклические антидепрессанты, анти­конвульсанты).

Учитывая, что в нашей стране имеются известные организационные трудности при назначении опиоидных анальгетиков, при недостаточной эффективности простых анальгетиков и НПВС необходимо переходить к назначению препаратов с центральным действием.

Лечение постгерпетической невралгии

В настоящее время выделяют 5 основных групп лечебных средств: антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, пластырь с лидокаином, капсаицин, опиоидные анальгетики [21].

Антиконвульсанты: габапентин и прегабалин — два наиболее часто используемых для купирования невропатической боли, связанной с ПГН, антиконвульсанта. Препараты чаще применяются в начале развития ПГН для уменьшения острого компонента невропатической боли. В одном из исследований [15] у пациентов, принимавших габапентин, у 43,2% уменьшилось восприятие боли при 12,1% в группе плацебо. В аналогичном испытании [16] прегабалин также способствовал уменьшению числа пациентов с ПГН, особенно в возрасте 65 лет и старше. По-видимому, габапентин и прегабалин одинаково эффективны в отношении уменьшения невропатической боли [17]. Габапентин является препаратом первого выбора для лечения любого типа невропатической боли, относится к числу наиболее хорошо изученных и широко используемых в практике невролога средств для купирования болевого синдрома при ПГН. Это структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Габапентин усиливает синтез ГАМК, стимулируя активность глутаматдекарбоксилазы; модулирует активность NMDA-рецепторов; блокирует a-2-d-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов и тормозит вход Са2+ в нейроны; снижает высвобождение моноаминов и активность натриевых каналов; уменьшает синтез и транспорт возбуждающего нейромедиатора глутамата; способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Концентрация габапентина в плазме крови достигает пика через 2–3 ч после приема, период полувыведения 5–7 ч. Интервал дозирования не должен превышать 12 ч, биодоступность составляет 60%. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата, антациды снижают его концентрацию в крови, поэтому принимать габапентин следует не ранее чем через 2 ч после приема антацидов. Выводится с грудным молоком; действие препарата на организм ребенка не изучено. Крайне редко развиваются побочные реакции: легкое головокружение, сонливость. Габапентин усиливает эффект лидокаина и антидепрессантов. Следует воздерживаться от сочетания его с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, снотворными средствами, наркотиками. Препарат имеет важные преимущества при лечении невропатической боли: безопасность, низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами, хорошая переносимость, он не метаболизируется в печени. Габапентин — препарат выбора для лечения пожилых людей при полифармакотерапии, удобен при использовании, доказана его высокая эффективность.

Схема применения габапентина. Начальная доза: 1-й день 300 мг вечером; 2-й день по 300 мг 2 раза (днем и вечером); 3-й день по 300 мг 3 раза. Титрование: 4–6 день 300/300/600 мг; 7–10 день 300/600/600 мг; 11–14 день 600/600/600 мг. Cуточная терапевтическая доза 1800–3600 мг, поддерживающая доза 600–1200 мг/сут.

Прегабалин обладает сходным с габапентином механизмом действия, однако не требует медленного титрования и поэтому более удобен при клиническом применении. Препарат назначают два раза в сутки. Начальная доза 75 мг два раза, суточная терапевтическая доза 300–600 мг. Проведено несколько рандомизированных клинических исследований эффективности прегабалина при постгерпетической невралгии, в которых было показано быстрое развитие противоболевого эффекта (в течение первой недели приема), хорошая переносимость, простота применения и уменьшение нарушений сна, связанных с болевым синдромом [22].

Антидепрессанты. Препараты этой группы, особенно трициклические (нортриптилин и амитриптилин), являются важными компонентами в лечении боли при ПГН. Благодаря активации нисходящих серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем и способности блокировать натриевые каналы антидепрессанты блокируют восприятие боли. В клинических исследованиях эффективности трициклических антидепрессантов в уменьшении боли при ПГН от 47% до 67% пациентов сообщили об «умеренном до превосходного» эффекте купирования болевого синдрома, причем сообщалось об эквивалентном действии амитриптилина и нортриптилина [17]. Однако нортриптилин не вызывает большого числа антихолинергических эффектов, по­этому может быть более предпочтительным по сравнению с амитриптилином.

Пластырь с 5% лидокаином апплицируется на зону воздействия в начале хронизации боли или сразу после установления диагноза ПГН. Пластырь накладывают на интактную, сухую, невоспаленную кожу. Его не используют на воспаленной или поврежденной коже (т. е. во время активных герпетических высыпаний). Лидокаин является антагонистом ионных натриевых анналов, анальгетический эффект развивается в результате предотвращения генерации и проведения потенциалов нейрональной активности, путем связывания натриевых каналов гиперактивных и поврежденных ноцицепторов. Пластырь с 5% лидокаином обладает местным действием и почти не оказывает системных влияний. В нескольких работах показано, что пластырь с лидокаином уменьшает интенсивность боли по сравнением с плацебо [18]. В сравнительных исследованиях эффективности 5% лидокаина и прегабалина показана их одинаковая эффективность [19]. Капсаицин, изготовляемый из красного перца и оказывающий раздражающее действие, используется в виде мази или пластыря. При нанесении на кожу истощает запасы пептидергических нейромедиаторов (например, вещество Р) в первичных ноцицептивных афферентах. Препарат должен наноситься на область поражения 3–5 раз в день для поддержания длительного эффекта. Несмотря на то, что в ряде исследований показана эффективность капсаицина в отношении ПГН, у многих пациентов часто наблюдались существенные побочные реакции: так, треть больных сообщали о развитии «невыносимого» раздражающего эффекта препарата, что значительно ограничивает его клиническое применение при ПГН.

Опиоидные анальгетики (оксикодон, метадон, морфий)также могут использоваться в лечении ПГН. Они уменьшают невропатическую боль благодаря связыванию опиоидных рецепторов в ЦНС либо ингибированию обратного захвата серотонина или норадреналина в периферических нервных окончаниях — нервных синапсах. Согласно результатам исследований, оксикодон по сравнению с плацебо способствует большему облегчению боли и уменьшает тяжесть аллодинии, но вызывает развитие таких побочных реакций, как тошнота, запор, сонливость, потеря аппетита, лекарственная зависимость [20]. Сравнительное изучение эффективности опиоидов и трициклических антидепрессантов продемонстрировало их эквивалентную эффективность.

В разделе «Лечение постгерпетической невралгии» в Европейских рекомендациях 2009 [21] по лечению нейропатической боли выделяют терапию первой линии (препараты с доказанной эффективностью — класс А): прегабалин, габапентин, лидокаин 5%. Препараты второй линии (класс В): опиоиды, капсаицин.

При лечении пациентов с ПГН целесообразно соблюдать определенные этапы.

Вначале назначают препараты первой линии: габапентин (прегабалин), или ТЦА, или местные анестетики (пластины с 5% лидокаином). Если удается достигнуть хорошего снижения боли (оценка боли по ВАШ –3/10) при допустимых побочных эффектах, то лечение продолжают. Если ослабление боли недостаточно, то добавляют другой препарат первого ряда. При неэффективности средств первого ряда можно назначить препараты второго ряда: трамадол или опиоиды, капсаицин, нефармакологическую терапию. В комплексной терапии постгерпетической невралгии используют также нефармакологическую терапию: иглорефлексотерпию, обезболивающий аппарат ЧЭНС, наиболее перспективным и эффективным методом является нейростимуляция.

Лечение ПГН является крайне сложной задачей. Даже при использовании различных противоболевых препаратов и направлении к специалисту-алгологу не всегда удается добиться исчезновения болевого синдрома.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика