Главная Добавить в закладки Сделать стартовой

Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

08.07.12 | Категория: Гастроэнтерология

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся нарушением обмена холестерина и билирубина с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. По данным VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения земного шара страдает желчнокаменной болезнью. В развитых странах частота заболевания составляет 10–15% и увеличивается в два раза за каждое десятилетие. В России распространенность заболевания достигает 12%. Наибольшая заболеваемость 71,1% приходится на возраст 40–59 лет. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения. Женщины страдают этим заболеванием в 3–4 раза чаще мужчин. После 70 лет половые различия в заболеваемости исчезают, заболеваемость постепенно увеличивается и достигает 30–40%.

С увеличением частоты холелитиаза растет число больных острым холециститом и осложненными формами ЖКБ.

В связи с высокой распространенностью ЖКБ и тенденцией к ее росту увеличивается количество операций по поводу холелитиаза, поэтому холецистэктомия в настоящее время по числу операций вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Например, в США холецистэктомия является самой частой операцией, которая выполняется ежегодно более 500 тыс. пациентам. В России холецист­эктомия производится более 110 тыс. больных. Поэтому проблема диагностики и лечения ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Факторы риска

1. Женский пол:

  • частые беременности и роды, приводящие к изменению гормонального фона, повышению уровня эстрогенов, снижению уровня желчных кислот, нарушению эвакуаторной функции желчного пузыря и образованию желчного сладжа;
  • пероральная контрацепция и заместительная терапия эстрогенами.

2. Возраст:

  • повышение содержания холестерина в желчи;
  • снижение обменных процессов, сократительной функции желчного пузыря.

3. Наследственность.

4. Избыточная масса тела:

  • ожирение приводит к повышению синтеза и экскреции холестерина;
  • низкокалорийная диета с целью похудания сопровождается образованием замазкообразной желчи и конкрементов;
  • шунтирующие операции по поводу ожирения увеличивают вероятность холелитиаза.

5. Гиподинамия.

6. Питание:

  • употребление пищи с высоким содержанием холестерина;
  • увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов;
  • несбалансированное питание, беспорядочный режим питания;
  • длительное парантеральное питание;
  • голодание, быстрое похудание.

7. Длительное применение эстрогенов, клофибрата, октреотида, цефтриаксона.

8. Сахарный диабет, цирроз печени, болезнь Крона.

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания:

  • бессимптомная;
  • симптоматическая без осложнений;
  • симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам:

  • латентная (камненосительство);
  • желчная колика;
  • хронический калькулезный холецистит:
    • хронический рецидивирующий холецистит;
    • хронический резидуальный холецистит;
    • первично-хронический холецистит;
  • cтенокардитическая форма, синдром Сейнта.

Латентная форма ЖКБ, или камненосительство, характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре и 10% в общем желчном протоке в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляются клинические проявления хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

Желчная колика — наиболее частое первое клиническое проявление ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, характеризуется внезапно возникающими, периодически повторяющимися резкими, интенсивными, сначала кратковременными болевыми приступами печеночной колики. Приступ может провоцироваться погрешностью в диете, физической нагрузкой, появляться без видимых причин.

ЖКБ и хронический калькулезный холецистит неотделимы друг от друга. Хронический калькулезный холецистит является основной клинической формой ЖКБ. После первых приступов желчной колики, которые рецидивируют с частотой 35–50% в год, с каждым разом становятся тяжелее и продолжительнее, можно уже говорить о хроническом калькулезном холецистите, с которым больные обращаются к врачам поликлиники.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, сочетающееся с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, характеризующееся вовлечением в патологический процесс соседних органов и развитием осложнений.

Первично-хронический холецистит выделяется на основании концепции формирования желчных камней вторично в желчном пузыре на фоне развития в нем инфекции и хронического воспаления. Однако основным путем развития хронического калькулезного холецистита является присоединение инфекции и развитие хронического воспаления при имеющемся холелитиазе. При этой форме болевой симптом редкий и не выраженный. Преобладают жалобы на диспептические расстройства: чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, метеоризм, неустойчивый стул, изжога, горечь во рту, возникающие периодически или постоянно, после употребления обильной, жирной, острой, жареной пищи, алкоголя. При пальпации удается обнаружить незначительную болезненность в эпигастрии и правом подреберье, точке желчного пузыря.

Хронический рецидивирующий холецистит — основная клиническая форма, которая характеризуется периодами обострения и ремиссии, частыми повторными приступами острых болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающихся характерными признаками воспаления желчного пузыря. Клиника обострения напоминает клинику острого холецистита, поэтому каждый рецидив заболевания должен рассматриваться как острый калькулезный холецистит, требующий активного лечения и госпитализации в хирургический стационар.

Хронический резидуальный холецистит. При этой форме после купирования приступа острого калькулезного холецистита, нормализации температуры тела сохраняется болевой синдром и пальпаторная болезненность в области проекции желчного пузыря, полного благополучия между приступами пациенты не отмечают, возможно, из-за развития осложнений.

Стенокардитическая форма — холецистокардиальный синдром (С. П. Бот­кин), при котором боли распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. После холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Синдром Сейнта — сочетание хронического калькулезного холецистита с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки генетической природы.

Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита

Торпидная форма:

  • отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;
  • редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.

Болевая приступообразная форма:

  • нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;
  • частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;
  • частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Осложнения:

1) отключенный желчный пузырь;
2) перихолецистит;
3) сморщенный желчный пузырь;
4) водянка желчного пузыря;
5) холедохолитиаз, механическая желтуха;
6) холангит;
7) папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
8) желчные свищи, кишечная непроходимость;
9) билиарный панкреатит;
10) билиарный гепатит, цирроз печени;
11) острый холецистит:
– эмпиема желчного пузыря;
– околопузырный инфильтрат;
– околопузырный абсцесс;
– перфорация желчного пузыря, перитонит.

Клиническая картина

  • Боль:

    1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
    2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;
    3) приступ желчной колики:

    • острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;
    • иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;
    • появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;
    • вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;
    • боли рецидивируют.
  • Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервно-рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.
  • Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.
  • Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого доуденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.
  • Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:
    • постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;
    • тошнота;
    • изжога;
    • постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;
    • отрыжка воздухом или пищей;
    • снижение аппетита;
    • неустойчивый стул со склонностью к запорам;
    • неустойчивый стул со склонностью к поносам;
    • вздутие живота.

Объективные данные (приступ желчной колики)

  • беспокойное поведение больного, бледность кожных покровов, тахикардия, потливость;
  • язык обложен белым налетом, влажный;
  • живот умеренно вздут, может отставать в акте дыхания;
  • пальпаторная болезненность в правом подреберье, возможно умеренное напряжение мышц, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь;
  • симптом Ортнера–Грекова — боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
  • симптом Кера — усиление болезненности при пальпации в правом подреберье;
  • симптом Мерфи — резкая болезненность на вдохе при предварительном введении левой кисти глубоко в правое подреберье;
  • симптом Мюсси–Георгиевского — болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками кивательной мышцы;
  • симптом Захарьина — боль при перкуссии кончиками пальцев в проекции желчного пузыря.

Диагностика

  • Ультразвуковое исследование. Основной неинвазивный метод диагностики. Позволяет выявить конкременты в желчном пузыре в 98%, холедохолитиаз — в 40–70%.
  • Динамическая гепатобилисцинтиграфия — по скорости перемещения радиофармпрепарата по желчным путям в двенадцатиперстную кишку позволяет выявить нарушение функции печени, желчного пузыря, проходимости желчных протоков.
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) — метод прямого контрастирования желчных протоков и желчного пузыря, с высокой точностью позволяет установить желчную гипертензию, наличие конкрементов в желчных протоках, сужения терминального отдела.
  • Гастродуоденоскопия — позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осмотреть БДС.
  • Компьютерная томография — в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет установить поражение печени и поджелудочной железы.
  • Эндоскопическая ультрасонография — позволяет выявить мелкие конкременты терминального отдела общего желчного протока, поражение БДС и головки поджелудочной железы.
  • Лабораторные методы исследования — позволяют оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика

  • острый и хронический бескаменный холецистит, аденомиоматоз, холестероз желчного пузыря;
  • дискинезии желчных путей,
  • хронический панкреатит;
  • хронический гепатит;
  • хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • правосторонняя почечная колика;
  • синдром раздраженной толстой кишки, хронический колит.

Лечение

Консервативное лечение:

  • диета;
  • купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома;
  • купирование диспептических расстройств;
  • экстренная холецистэктомия, плановая холецистэктомия (традиционная, лапароскопическая, мини-лапаротомная);
  • литолитическая терапия;
  • литотрипсия.

Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А;

2) спазмолитическая терапия:

  • атропина сульфат 0,1% — 1 мл внутримышечно;
  • платифиллин 0,2% — 2 мл внутримышечно;
  • раствор Но-шпы (дротаверин) 2% — 2–4 мл внутримышечно, внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия, при затянувшемя приступе — до 40–80 мг. После купирования болей и в межприступный период — в таблетках 40–80 мг 3 раза в день;
  • Бускопан (гиасцина бутилбромид) 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день;
  • Папаверин 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в таблетках 50 мг × 3 раза в день;
  • Дюспаталин (мебеверин) в капсулах по 200 мг × 2 раза в день;
  • при тяжелом приступе комбинация двух спазмолитических препаратов с Церукалом (метоклопрамид) и обезболивающими средствами;

3) купирование болевого синдрома:

  • Анальгин 50% — 2 мл внутримышечно;
  • Баралгин 5 мл внутримышечно, внутривенно;
  • Кеторол 1 мл × 2 раза внутримышечно, Кетонал 100 мг × 2 раза внутримышечно, свечи утром и вечером.

Если в течение 5 часов болевой приступ не купируется, больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар!

Купирование диспептических расстройств:

  • Омез 20 мг × 2 раза;
  • Мотилиум 20–40 мг × 2 раза;
  • Церукал (метоклопрамид) 2 мл × 2 раза внутримышечно, внутривенно, 10 мг в таблетках × 2 раза;
  • Эссенциале форте Н 2 капсулы × 3 раза в день;
  • Одестон 200–400 мг в таблетках × 3 раза в сутки;
  • Фестал 1–2 драже × 3 раза в день после еды.

При хроническом калькулезном холецистите спазмолитики являются основными лекарственными препаратами выбора для лечения при остром болевом приступе и болях в межприступный период. Они позволяют купировать болевой синдром, восстановить проходимость пузырного протока и нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, устранить диспептические нарушения.

Но-шпа относится к классу миотропных спазмолитиков. Механизм действия — ингибирование фосфоди­эстеразы (ФДЭ), которая играет ведущую роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры.

Фармакодинамические эффекты дротаверина лежат в основе патогенетического действия для снятия острого болевого синдрома при длительной фармакотерапии желчнокаменной болезни. Отсутствие антихолинергической активности сказывается на безопасности дротаверина, расширяя круг лиц, которым он может быть назначен, в частности, у детей, у мужчин пожилого возраста с патологией предстательной железы, при сопутствующей патологии и совместно с другими препаратами при одновременном приеме двух и более препаратов.

Лекарственные формы: для парентерального применения — ампулы 2 мл (40 мг) дротаверина, для приема внутрь — 1 таблетка Но-шпы (40 мг дротаверина), 1 таблетка Но-шпы форте (80 мг дротаверина).

Преимущества препарата Но-шпа:

  • быстрая абсорбция и высокая биодоступность, полная элиминация;
  • наличие лекарственной формы Но-шпы как для перорального, так и парентерального введения делает возможным широкое использование препарата в неотложных ситуациях;
  • быстрое начало действия, продолжительный эффект;
  • парентеральное введение дротаверина (Но-шпы) обеспечивает быстрый (в течение 2–4 мин) и выраженный спазмолитический эффект, что особенно важно для купирования острых болей;
  • высокая клиническая эффективность в небольших дозах;
  • проверенная временем безопасность;
  • отсутствие серьезных побочных эффектов за период более 50 лет.

Таким образом, использование препарата Но-шпа (дротаверин) в течение многих лет остается актуальным, вследствие своей эффективности, доступности и невысокой стоимости, наличия как таблетированных, так и инъекционных форм введения, что позволяет использовать препарат в клинических ситуациях разной степени тяжести.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru

(голосов:233)
Похожие статьи:
- Острый холецистит
- Острый холецистит
Острый холецистит В 90% случаев холецистит является калькулезным [желчные камни]. Он часто встречается у пожилых. У многих больных острым
Комплексное лечение дисфункций большого дуоденального сосочка
Комплексное лечение дисфункций большого дуоденального сосочка
Дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС) — функциональные заболевания, проявляющиеся нарушением механизмов расслабления и сокращения
Холецистит хронический
Холецистит хронический
Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной
Холецистит острый
Холецистит острый
Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря. Частота - см. Холангит. Классификация Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено
Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью
Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает
Комментарии к статье Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита :
Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика