Главная Добавить в закладки Сделать стартовой

Выделения из глаз

В каком случае следует обращаться к врачу

  • При выделениях желтого цвета, засыхающих в виде корочки или постоянного характера.
  • При отеке, покраснении или болях век.

О чем говорят ваши симптомы

Когда утром звонит ваш будильник, вы не можете открыть глаза. Они опухли и слиплись, на веках засохли корочки, как будто кто-то на ночь залепил их клеем.

Понятна ваша тревога, когда без молитвы не откроешь глаз утром. Однако выделения из глаз редко представляют опасность для здоровья. Это просто обычная защитная реакция организма.

В большинстве случаев, когда вы просыпаетесь с глазами, из которых что-то сочится, или с веками, воспаленными и покрытыми корочками, это значит, что в глаза попала инфекция. Она может попасть из туши для ресниц или избыточного жира на коже. В результате развивается блефарит -- воспаление кожи у основания ресниц. Происходит образование густого желтоватого гноя. Он выглядит так из-за присутствия в нем белых клеток крови, устремившихся в атаку на микробы.

Выделения, которые склеивают ваши глаза, также являются естественной реакцией организма на конъюнктивит -- острое вирусное поражение прозрачной оболочки, покрывающей глазное яблоко.

Бывают выделения другого типа -- жидкие и прозрачные. Они не засыхают в виде корочки, а возникают при простуде, аллергии на цветочную пыльцу, пересыхании глаз от порывистого ветра, трении ресниц о глазное яблоко. Эти липковатые водянистые выделения обычно проходят сразу же, как только устраняются раздражающие факторы.

ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ДЛЯ СМЯГЧЕНИЯ И УСТРАНЕНИЯ СИМПТОМОВ

Если у вас из глаз сочится жидкость'и веки выглядят опухшими, значит это инфекция. Лечить ее нужно каплями с антибиотиками. Можно также принимать антибиотики внутрь. Вот несколько советов по поводу того, как вести себя в случае появления выделений из глаз.

Как открыть глаза после ночи . Если вы просыпаетесь со слипшимися глазами, то можно размочить корочки с помощью смоченного в теплой воде и отжатого полотенца.

Обмывайте веки. Следующим шагом является промывание век солевым раствором. Для его приготовления нужно размешать 1/2 чайной ложки столовой соли в 1 чайной ложке теплой воды. Затем ватным тампоном, смоченным в растворе, протирайте веки вдоль линии ресниц. Можно также использовать готовые, имеющиеся в продаже средства.

Если имеются признаки блефарита, то нужно удалить избыток жира с век. Для этого промывают ресницы и края век детским шампунем или другим мягким мыльным раствором. Кроме того, нужно мягкими движениями пальцев помассировать веки в направлении книзу так, как выдавливают зубную пасту из тюбика. Помассировав верхнее веко, удалите жир тряпочкой. Делайте это каждый день по вечерам в течение одной-двух недель. Если у вас имеется хронический блефарит, то массаж век должен производиться регулярно -- так же, как вы чистите зубы.

Пользуйтесь индивидуальным полотенцем. Выделения при вирусном или микробном поражении глаз могут оказаться заразными для других людей (вы можете также повторно сами заразиться). Все другие предметы, включая ваши руки, если вы прикасались ими к глазам, подлежат мытью в горячей воде.

Откажитесь от своей старой косметики . Зараженная микробами косметика прежде всего уже никуда не годится из-за инфекционных заболеваний глаз. Выбросьте все косметические средства для подкрашивания ресниц, если они употреблялись вами во время болезни. В противном случае вы рискуете снова внести микробы в свои глаза.





"Запертого человека" синдром, синдром изоляции

Отсутствие адекватной реакции на внешние, в том числе и словесные, стимулы из-за тетраплегии и паралича бульбарной мускулатуры. Наиболее частая причина - инфаркт в основании мозга, обусловливающий деструкцию кортикоспинальных и кортикобульбарных путей. Поскольку надъядерные волокна к глазодвигательной мускулатуре остаются нетронутыми, сохраняется мигание и подвижность глазных яблок. Не повреждается и ретикулярная формация, что определяет отсутствие дефектов сознания. При недостаточно внимательном обследовании острое развитие поражения может обусловить ошибочную диагностику комы или акинетического мутизма. Между тем больные вполне адекватно в ответ на просьбу выполняют движение глазами и мигание. В случае длительного сохранения "синдрома изоляции" больные могут быть обучены с помощью азбуки Морзе передавать глазами достаточно сложные мысли. В части случаев повреждение моста приводит к параличу и отводящих мышц, но сохранные вертикальные перемещения глаз позволяют в подобной ситуации сохранить контакт с больными. Среди других причин развития синдрома - инфаркт основания среднего мозга, опухоль моста, понтийный миелинолиз (см.), полиневропатия, полиомиелит, миастения. Современная правильная интерпретация сущности страдания необходима прежде всего потому, что позволяет избежать нанесения больному тяжелых психических травм: ошибочно диагностировав кому (утрату сознания), медицинский персонал в присутствии больного свободно обсуждает все профессиональные вопросы, в том числе и реальность фатального исхода болезни.

Назад





УХОД ЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ.
ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ)
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
КОНТРАЦЕПЦИЯ
КОЛЬПИТ
КОЛЬПОСКОПИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ
МЕНСТРУАЦИИ
ОПЕРАЦИИ АКУШЕРСКИЕ
ЭНДОМЕТРИТ
ЭНДОЦЕРВИЦИТ
ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Какова общая характеристика апоплексии яичника?

Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда — у девушек, не живущих половой жизнью. Чаще всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула (12—14-й день нормального менструального цикла) или во время вас-куляризации желтого тела (20—22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия одного яичника, чаще правого.

Как развивается клиническая картина заболевания?

Картина заболевания зависит от выраженности и скорости нарастания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних отделах живота, ирра-диирует в ногу, наружные половые органы и прямую кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошнота и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение артериального давления и др.). У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на стороне поражения. Иногда из половых путей появляются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беременности.

Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во время хирургической операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нарушенную внематочную беременность).

При подозрении на кровотечение из яичника необходима госпитализация.

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ)

Каковы основные причины болезненных менструаций?

Альгодисменорея может быть обусловлена функциональными (заболевания нервной системы с повышением порога болевой чувствительности) и органическими причинами (инфантилизм половых органов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития половых органов).

Каковы симптомы алъгодисменореи?

Обычно за 1—2 дня до начала менструации у женщины возникает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто сопровождает все менструальное кровотечение и исчезает с его окончанием. Боль сочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой, повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее изменений половых органов не выявляется, при альгодисменорее органического характера гинекологическое обследование обнаруживает их патологические изменения, присущие тому или иному заболеванию.

Какое лечение назначается больным?

Больным назначается постельный режим. Показаны болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1 таблетке 3—4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по 0,04—0,08 г 2—3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилизаторы (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 г).

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Каковы наиболее частые причины острого воспаления придатков матки?

Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитием послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает в придатки из матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, а также гонококками.

Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией аутоинфекции, реинфекцией и быть следствием воздействия неспецифических факторов внешней среды (переохлаждение, переутомление, сопутствующие заболевания и др.).

Как проявляется острое воспаление придатков матки?

Появляется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в паховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннем процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых органов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается температура тела до 38—39 °С, может появиться озноб. При распространении воспалительного процесса на тазовую брюшину больные жалуются на тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повышения температуры.

Как осуществляется лечение больных?

Острое воспаление придатков матки и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся высокой температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стенки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпитализации в гинекологический стационар.

В стационаре после проведения бактериологического исследования отделяемого из уретры, влагалища и канала шейки матки приступают к активной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Что представляет собой и как проводится гинекологическое исследование?

Гинекологическое исследование — совокупность методов исследования, при помощи которых определяется анатомо-функциональное состояние половой сферы и характер заболевания половых органов женщины. Гинекологическое исследование производят на специальном гинекологическом кресле.

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Влагалище и шейку матки осматривают при помощи ложкообразных влагалищных зеркал.

Пальпацию внутренних половых органов производят при пальцевом и комбинированном двуручном (бимануаль-ном) влагалищном исследовании. После, определения положения и состояния матки переходят к исследованию ее придатков (маточных труб, яичников, связочного аппарата).

Зондирование матки производят специальным зондом из мягкого металла с делениями.

Как проходит подготовка больной к исследованию?

Перед исследованием пациентке необходимо помочиться и освободить кишечник.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Что представляет собой климакс и климактерический синдром?

Климакс — возрастной этап в жизни женщины между репродуктивным периодом и стойким прекращением гормональной функции яичников, в течение которого происходит общая возрастная инволюция организма. Этот физиологический процесс у большинства женщин наблк|? дается в возрасте 45—50 лет. У некоторых женщин ййй макс протекает с патологическими явлениями.

Своеобразный клинический симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, нервно-психических и эндокринных нарушений, осложняющих естественное течение климакса, называется климактерическим синдромом. Встречается у 25—30% женщин.

Каковы наиболее характерные признаки климакса?

Наиболее характерные признаки климакса:

1) вегетативно-сосудистые нарушения — приливы жара к голове, шее, потливость, сердцебиение, головная боль, головокружение, чувство онемения в конечностях. Продолжаются приливы от нескольких секунд до 2—3 минут и более. Частота их колеблется от единичных до 20 в сутки. Меняются процессы терморегуляции — появляются субфебрильная температура тела, озноб, который может сопровождаться отеком лица, конечностей, повышением артериального давления;

2) сердечно-сосудистые расстройства: гипертензия, климактерическая кардиопатия (боли и неприятное ощущение в области сердца, сердцебиение), сопровождающиеся беспокойством и чувством страха;

3) нервно-психические расстройства — нервозность, повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, бессонница, ослабление памяти, плохое настроение, быстрая утомляемость, зрительные  слуховые галлюцинации;

4) эндокринно-обменные нарушения — ожирение или похудение, боли в молочных железах, суставах и конечностях, атеросклероз, остеопороз, дисфункция щитовидной и поджелудочной желез, надпочечников.

Какое лечение и уход необходимы больным?

Лечение необходимо только больным тяжелой и средней формами климактерического синдрома. При комплексной терапии этих больных необходим индивидуальный подход. Лечение проводится одновременно терапевтом, невропатологом и гинекологом. Оно включает психотерапию, медикаментозное и общеукрепляющее лечение, витамине- и диетотерапию, лечебную физкультуру, физические методы терапии и водолечение.

Больным тяжелой формой синдрома, протекающего с гипертонической болезнью, климактерической кардио-патией и депрессий, назначают гормональную терапию, которую строго дифференцируют в зависимости от возраста пациентки и клинических особенностей синдрома. Показано водолечение в виде радоновых, углекислых, хвойных, сероводородных, йодобромных ванн и душа: циркулярного, веерного, Шарко, контрастного, подводного и душа-массажа. Эффективно применение физических методов лечения (гальванизация, электросон, центральная анальгезия, иглоукалывание).

Какой диеты и режима необходимо придерживаться больным?

В этот период необходимо избегать перенапряжения и переутомления, чередовать умственную работу с дозированной физической нагрузкой и отдыхом.

Поскольку женщины в климактерическом возрасте склонны к ожирению, пища должна быть малокалорийной, преимущественно молочно-растительной, полноценной с некоторым ограничением жирных, мясных и мучных блюд, а также соли и жидкость, исключаются алкоголь и продукты, возбуждающие нервную систему: кофе, чай, пряности. Пищу следует принимать часто (5—6 раз в день), небольшими порциями. Из лекарственных средств назначаются транквилизаторы, нейролептики, бромиды, седативные и гормональные препараты.

Какова роль медсестры в лечении климактерического синдрома?

Медицинская сестра объясняет сущность и временный характер происходящих в организме изменений.

Обращают внимание на то, что прекращение менструаций не вызывает быстрого старения и снижения трудоспособности при соблюдении рационального режима и общегигиенических мероприятий.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Каковы основные способы контрацепции?

Контрацепция — предохранение от беременности. Существуют механические и гормональные способы предохранения от беременности. К механическим средствам относятся мужской презерватив, шеечный колпачок, влагалищный пессарий, внутриматочные спирали. К пе-роральным (гормональным) противозачаточный средствам относятся инфекундин, бисекурин и др. Применять противозачаточные средства, особенно гормональные, нужно только после совета врача.

КОЛЬПИТ

Каковы причины возникновения кольпита?

Колыгат — воспаление слизистой оболочки влагалища. Причины возникновения кольпитов могут быть общими (сопутствующие заболевания, гормональные нарушения) и местными (несоблюдение правил личной гигиены, опущение стенок влагалища и т. д.).

Что представляет собой серозно-гнойный кольпит?

Кольпит серозно-гнойный встречается наиболее часто. Вызывается смешанной гноеродной флорой. Проявляется он различно: от простого катара с незначительными изменениями слизистой оболочки до тяжелого гнойного воспаления с изъязвлениями. Больные жалуются на серозно-гнойные выделения, неприятные ощущения, резкую болезненность при половом сношении и при гинекологическом обследовании.

Что представляет собой трихомонадный кольпит?

Трихомоноз — заболевание, которое вызывается влагалищной трихомонадой и заносится половый путем из уретры мужчины. В клинике заболевания преобладают явления кольпита. Больные жалуются на бели, зуд, жжение в области наружных половых органов. Выделения носят пенистый характер, имеют неприятный запах.

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических данных и микроскопического исследования выделений из влагалища.

Как проводится лечение трихомонадного кольпита?

Для достижения эффекта необходимо проводить одновременное лечение обоих половых партнеров. Назначают трихопол, тенидазол в таблетках внутрь. Используется также местное лечение трихополом, таблетки которого закладывают во влагалище на ночь; применяют влагалищные таблетки клотримазола. Трихопол (метронидалол) назначают по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Во влагалище — по 0,5 г один раз в сутки.

Критерий излеченности определяется в течение 3 менструальных циклов (отрицательный результат бактериоскопии перед менструацией и после нее).

Как проводится профилактика трихомонадного кольпита?

Сцелью профилактики рецидива трихомонадного кольпита на протяжении 3 менструальных циклов в течение 3—4 дней после менструации следует спринцевать влагалище 0,5 %раствором молочной кислоты.

КОЛЬПОСКОПИЯ

Что представляет собой и для каких целей ис пользуется колъпоскопия?

Кольпоскопия — исследование шейки матки с помощью оптического прибора — кольпоскопа, дающего увеличение в 30 раз. Кольпоскопия позволяет уточнить характер патологических изменений на шейке матки, выявляет участки для прицельной биопсии шейки матки что очень важно для ранней диагностики злокачественных опухолей. Благодаря колытоскопии стало возможным осуществление контроля за консервативным лечением различных заболеваний шейки матки.

Каковы особенности колъпоскопии у детей?

Для осмотра влагалища и шейки матки у детей проводится вагиноскопия с помощью специально сконструированного вагиноскопа в виде тонкого катетера с осветительным прибором, который вводится через девственную плеву во влагалище.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ

Как осуществляется лечение и уход за больной после остановки маточного кровотечения?

Больную укладывают в постель, к ногам прикладывают грелку. При большой кровопотере до переливания крови вводят парентерально изотонический раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы. Больную необходимо поить сладким чаем или крепким кофе. Много жидкости внутрь давать нельзя, так как это вызовет рвоту. Для поддержания сосудистого тонуса применяют камфору, сульфокамфокаин, кофеин, кордиамин.

МЕНСТРУАЦИИ

Что представляют собой нормальные менструации?

Менструации — циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся каждые 21—30 дней и проявляющиеся внешне в виде кровотечений из половых органов.

Продолжительность нормальной менструации 3— 7 дней. Менструация — явление нормальное, но изменения, наблюдаемые в этом периоде в организме, требуют тщательного соблюдения правил гигиены.

Каких правил гигиены должна придерживаться женщина во время менструации?

Во время менструации женщина может выполнять обычную работу, но должна избегать переутомления, значительного физического напряжения, охлаждения и перегревания тела. Перед менструацией и во время нее не следует употреблять острую, пряную пищу и спиртные напитки, чтобы не вызвать прилива крови к внутренним и тазовым органам. Менструальная кровь должна стекать свободно и впитываться специальными гигиеническими ватно-марлевыми прокладками. Половые органы необходимо 2—3 раза в день обмывать теплой кипяченой водой. Рекомендуется принимать душ, а не ванну, так как загрязненная вода из ванны может попасть во влагалище.

ОПЕРАЦИИ АКУШЕРСКИЕ

Как проводится подготовка к акушерской операции (влагалищной)?

Больной необходимо поставить клизму, выпустить мочу катетером, продезинфицировать наружные половые органы, сбрить волосы, обмыть, обсушить стерильной ватой и смазать 5 %раствором йода, включая кожу внутренних поверхностей бедер и нижней половины живота. Если операция будет проходить под наркозом, необходимо вынуть у больной съемные зубные протезы.

Как осуществляется уход за больной после акушерской операции?

Тампон из влагалища извлекают либо к вечеру дня операции, либо на 2-й день.

После операции на промежности чистоту швов поддерживают сменой стерильных прокладок не реже чем через каждые 3—4 часа. Во избежание расхождения швов больным не делают клизм и стараются задержать стул до 4—5 дней после операции. В первые 4 дня больная получает 4—5 капель настойки опия. Пища дается только жидкая. Па 5-й день дают легкое слабительное. Швы на промежности снимают на 6-й день. С 7—8-го дня больной разрешается ходить.

ЭНДОМЕТРИТ

Как проявляется эндометрит?

При эндометрите (воспалении слизистой оболочки матки) под воздействием проникающих в матку микробов и их токсинов наблюдаются воспалительные изменения слизистой оболочки матки с последующим омертвением и отторжением.

Какие жалобы могут предъявлять больные?

У больных отмечается недомогание, повышение температуры тела, учащение пульса, боли внизу живота, гнойные или гнойно-кровянистые выделения из матки, меноррагии.

Лечение проводится в стационаре.

ЭНДОЦЕРВИЦИТ

Каковы основные причины и проявления эндоцер-вицита?

Эндоцервицит (воспаление канала шейки матки) возникает в результате проникновения возбудителей инфекции в канал шейки матки, чему способствуют невосстановленные разрывы шейки, опущения влагалища и шейки матки, использование нерациональных противозачаточных средств. Эндоцервициту часто сопутствуют эрозия шейки матки, кольпит, эндометрит.

Симптомы эндоцервицита даже в острой стадии могут быть слабовыраженными. В основном больные жалуются на бели.

Как проводится лечение заболевания?

Лечение заболевания проводится с учетом возбудителя. При вирусном эндоцервиците применяют тетрациклин (местно), при неспецифическом — гигиенические спринцевания (настой ромашки, 0,5 % раствор борной или молочной кислоты), ванночки с 3 % раствором перекиси водорода, введение эмульсий с антибиотиками, сульфаниламидами. В хронической стадии показана физиотерапия: электрофорез с 1 % раствором сернокислого цинка (14 процедур), грязелечение, орошение «Ма-цестой».

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Каковы основные причины и проявления эрозии шейки матки?

При длительном течении эндоцервицита в патологический процесс кроме слизистой оболочки вовлекаются и другие ткани шейки, появляется ее утолщение (церви-цит), в результате чего может образоваться эрозия. Хроническое воспаление шейки, часто обостряясь, сопровождается длительным истечением выделений, что приводит к мацерации и слущиванию покрывающего наружный зев эпителия и образованию истинной эрозии, которая имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. При длительном течении воспалительного процесса слизистая оболочка шеечного канала гипертрофируется, выпячиваясь в виде складок в его просвет, может возникнуть полип шеечного канала, который протекает бессимптомно и иногда дает контактные кровотечения.

Каковы основные методы лечения эрозии шейки матки?

При истинной эрозии показана обработка шейки матки маслом облепихи, эмульсиями, содержащими антибиотики или сульфаниламидные препараты. Противопоказаны прижигающие средства (нитрат серебра и др.). В некоторых случаях при незаживающих эрозиях показана электрокоагуляция.<
 






Галактоземия

Аутосомно-рецессивное заболевание. Нарушается метаболизм лактазы из-за дефекта галактоз-1-фосфата. Задержка психического развития, увеличение печени, иногда желтуха, катаракта. Своевременное выявление дефектного пигмента и исключение из пищи лактазы дает выраженный клинический эффект.




Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (ДПН) — самый частый вариант диабетической нейропатии, который выявляется более чем у 50% больных с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа [1]. ДПН является второй по частоте встречаемости причиной нейропатической боли (НБ). Распространенность ДПН варьирует в зависимости от используемых диагностических критериев. Частота нейропатии, диагностируемой на основании симптомов, составляет около 25%, а при проведении электронейромиографического исследования — 100% у больных СД [2].

Диагноз ДПН основывается на тщательно собранном анамнезе, неврологическом обследовании, электрофизиологическом исследовании. Типичными симптомами являются ощущение «бегания мурашек», жжения, боли в голенях и стопах, ночные судороги мышц. При неврологическом обследовании выявляются ослабление ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток», снижение проприоцептивной чувствительности. При несвоевременно начатом лечении и неэффективности терапии развиваются такие осложнения ДПН, как язвы стоп, которые могут приводить к некрозу, гангрене (диабетическая стопа) и часто к ампутациям. Пациенты с СД нуждаются в ежегодном неврологическом и клиническом обследовании стопы [3].

Общепризнано, что основной причиной развития ДПН является повышенный уровень глюкозы [4]. Соответственно, единственным подтвержденным методом лечения, способным замедлять и даже в некоторой степени обращать прогрессирование ДПН, является хороший контроль уровня гликемии у больных с инсулинзависимым СД. У пациентов с интенсивной терапией СД (3 или более инъекции инсулина в день либо выполнение непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью дозатора инсулина (уровень HbA1c в диапазоне 6,5–7,5)) наблюдалось достоверное снижение риска развития микрососудистых осложнений и нейропатии [5]. Интенсивное лечение сульфонилмочевинами пациентов с инсулинонезависимым типом СД также приводило к снижению частоты и прогрессирования нейропатии [6]. Однако только достижение нормогликемии не способно быстро ликвидировать клинические проявления ДПН. В связи с этим требуется дополнительное патогенетическое и симптоматическое лечение, особенно для купирования болевого синдрома.

К препаратам патогенетического действия относится альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (Эспа-липон, Тиоктацид, Тиогамма, Тиолепта). Эти препараты являются золотым стандартом патогенетического лечения ДПН. Альфа-липоевая кислота является мощным липофильным антиоксидантом. Тиоктовая кислота, накапливаясь в нервных волокнах, снижает содержание свободных радикалов; увеличивает эндоневральный кровоток; нормализует содержание NO, регулятора расслабления сосудистой стенки (если его много, как при СД, то он начинает действовать как свободный радикал); улучшает эндотелиальную функцию; снижает уровень общего холестерина, увеличивает уровень антиатерогенной фракции липопротеинов высокой плотности. В ряде исследований показано, что применение альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг/день в/в или перорально в течение от трех недель до шести месяцев уменьшает в клинически значимой степени главные симптомы ДПН, включая боль, парестезии и онемение [7, 8]. Оптимальным считается назначение в начале лечения внутривенного капельного введения альфа-липоевой кислоты (600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 3 недель (15 капельниц) с последующим приемом 600 мг препарата в виде таблеток (один раз в день за 30–40 минут до еды) в течение 1–2 месяцев.

К препаратам, которые улучшают метаболизм пораженных нервных структур, традиционно относятся витамины группы B, что обусловлено их нейротропными свойствами. Витамин B1 участвует в синтезе ацетилхолина, а В6 — в синтезе нейромедиаторов, передаче возбуждения. Витамин В12 улучшает трофику периферических нервов. Показана высокая эффективность препарата Мильгамма драже в комплексном лечении ДПН. В его состав входят 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Препарат назначается по одному драже 2–3 раза в сутки в течение 3–5 недель. Важно, что Мильгамма содержит бенфотиамин, липидорастворимость которого является причиной достижения высокой концентрации тиамина в крови и тканях.

Данные об эффективности и профиле безопасности позволяют рассматривать альфа-липоевую кислоту и бенфотиамин как препараты первой линии патогенетически ориентированной терапии диабетической полинейропатии [9].

В двух мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях 1335 пациентов с ДПН показано, что прием ацетил-L-карнитина в дозе 1000 мг 3 раза в день в течение 6 и 12 месяцев значительно уменьшал симптоматику ДПН [10].

Направление патогенетической терапии является чрезвычайно важным и во многом предопределяет прогноз. Однако лечение проводится длительными курсами и не всегда сопровождается быстрым очевидным клиническим улучшением. В то же время даже при негрубой ДПН может иметь место выраженный болевой синдром, приводя к нарушениям сна, депрессии, тревоге и социальной дезадаптации. Именно поэтому параллельно с патогенетической терапией чрезвычайно важно проводить своевременную симптоматическую терапию НБ.

Хочется сразу подчеркнуть, что простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болей при ДПН не рекомендуются из-за их неэффективности [11]. К сожалению, в мире более 60% больных с НБ по-прежнему получают эти препараты, что недопустимо и чрезвычайно опасно при длительном применении (осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и крови). Основными группами препаратов для лечения НБ при ДПН являются: антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды, антиаритмические средства, средства местного действия.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) стали одними из первых препаратов, которые продемонстрировали свою эффективность в лечении пациентов с НБ [12]. Тем не менее в России зарегистрирован только один ТЦА — амитриптилин, который используется для лечения НБ (постгерпетическая невралгия, ДПН). Считается, что обезболивающее действие ТЦА связано с ингибированием ими обратного захвата серотонина и норадреналина, следствием чего является усиление нисходящей активности норадренергических и серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в ЦНС.

Помимо блокирования обратного захвата серотонина и норадреналина ТЦА блокируют альфа1-адренергические, Н1-гистаминовые, М-холинергические рецепторы, что обусловливает целый ряд противопоказаний и побочных эффектов, ограничивающих их применение. Среди побочных эффектов наблюдаются нарушение зрения, сухость во рту, синусовая тахикардия, запор, задержка мочи, спутанность сознания и/или нарушение памяти (антихолинергические эффекты); седативный эффект, сонливость, увеличение веса (Н1-гистаминовые эффекты); ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия (альфа1-адренергические эффекты) [13]. ТЦА противопоказаны больным с острым и подострым инфарктом миокарда, с нарушением внутрижелудочковой проводимости, с закрытоугольной глаукомой, принимающими ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Эти препараты следует применять с осторожностью пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), аритмией, артериальной гипертонией, после инсульта, а также с задержкой мочи или вегетативной недостаточностью. Данное обстоятельство существенно ограничивает применение ТЦА в общемедицинской практике.

Эффективность применения ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин) при лечении болевой формы ДПН показана в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [14]. Наиболее распространенными препаратами этой группы, применяемыми для лечения болевых полинейропатий, являются амитриптилин и имипрамин [15]. Наиболее широко используется амитриптилин. Начальная доза препарата составляет 10–12,5 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10–25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на ночь или дробят на 2–3 приема. При сопутствующей депрессии обычно требуется назначение более высоких доз препарата. При непереносимости амитриптилина возможно назначение других ТЦА, например имипрамина или кломипрамина. Пробное лечение антидепрессантами должно продолжаться как минимум 6–8 недель, при этом максимально переносимую дозу пациент должен принимать не менее 1–2 недель. Хотя амитриптилин эффективен примерно у 70% больных с НБ, выраженные побочные эффекты ограничивают его применение. Перед назначением любого ТЦА обязательно предварительное проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет.

При плохой переносимости ТЦА возможно применение тетрациклических антидепрессантов (например, мапротилина, 25–100 мг/сут) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксина, 150–225 мг/сут, или дулоксетина, 60–120 мг/сут) [16]. Эффективность венлафаксина неоднократно доказана в ходе исследований, включавших пациентов с ДПН [17, 18], при этом у него отсутствуют постсинаптические эффекты, свойственные для ТЦА (действие на М-холинорецепторы, альфа-адренергические и гистаминовые рецепторы). Это делает препарат более безопасным, чем ТЦА. Наступление противоболевого эффекта отмечено уже на второй неделе терапии [19].

Таким образом, венлафаксин является эффективным, безопасным, хорошо переносимым лекарственным средством при лечении ДПН. В трех мультицентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях длительностью от 12 до 13 недель показана эффективность применения дулоксетина в дозе от 60 до 120 мг/сут у больных с болевой ДПН. В результате исследований обнаружено 50% снижение интенсивности боли при лечении дулоксетином (вне зависимости от применяемой дозы) у 41% больных, по сравнению с 24% пациентов, принимавших плацебо [20].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчетливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Они показаны, главным образом, в тех случаях, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит другие антидепрессанты [16].

Поскольку НБ часто сопровождается депрессией, актуальным является выбор препарата, эффективно воздействующего на это психопатологическое состояние и обладающего хорошим профилем безопасности. Одним из таких препаратов является пипофезин (Азафен) [21]. Механизм антидепрессивного действия основан на неизбирательном ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. В связи с отсутствием холинолитического действия Азафен можно назначать больным глаукомой и другими заболеваниями, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина. Отсутствие выраженных побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста, прежде всего, в амбулаторной практике.

Среди антиконвульсантов, применяемых при лечении болевой ДПН, наиболее эффективными являются габапентин (Нейронтин) и прегабалин (Лирика) [22, 23]. Механизм действия габапентина и прегабалина, по-видимому, основан на способности связываться с альфа-2-дельта-субъединицами потенциалзависимых кальциевых каналов периферических сенсорных нейронов. Это приводит к снижению входа кальция в пресинаптический нейрон, в результате чего уменьшается высвобождение главных медиаторов боли (глутамата, норадреналина и субстанции Р) перевозбужденными нейронами, что сопровождается редукцией болевого синдрома. Оба препарата обладают хорошей переносимостью и высокой эффективностью, наблюдаемой уже на 1-й неделе лечения. Наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение и сонливость. Начальная доза габапентина — 100–300 мг на ночь. Затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 3–5 дней на 100–300 мг, переходя на трехкратный прием.

Средняя эффективная доза составляет 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день), максимальная — 3600 мг/сут. На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать 1–2 недели. По показателям эффективности и безопасности прегабалин примерно соответствует габапентину, но в отличие от габапентина обладает линейной фармакокинетикой, что обеспечивает предсказуемость изменений концентрации препарата в плазме крови при изменении дозы. Диапазон суточных доз преагабалина — 150–600 мг/сут в 2 приема.

При лечении болевой ДПН стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через 7-дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата, при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин быстрее всасывается в кровь и обладает более высокой биодоступностью (90%) по сравнению с габапентином (33–66%). Вследствие этого препарат эффективен в меньших дозах и обладает меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов, в особенности седации [22, 23].

Использование опиоидов для лечения болевых синдромов возможно только при отсутствии эффекта от других препаратов. Среди опиоидов наиболее эффективными при лечении болевой ДПН оказались оксикодон в дозе 37–60 мг/сут [24] и трамадол (препарат, обладающий низкой аффинностью к опиоидным μ-рецепторам и одновременно являющийся ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина). Лечение трамадолом начинают с дозы 50 мг на ночь (или 25 мг 2 раза в день), спустя 5–7 дней дозу увеличивают до 100 мг/сут. При необходимости дозу повышают до 100 мг 2–4 раза в день. Пробное лечение трамадолом должно продолжаться не менее 4 недель [25]. Опиоиды ценятся за их болеутоляющие свойства, но препараты этого класса вызывают в организме и чрезвычайно выраженные и опасные побочные эффекты.

Комбинация трамадола с парацетамолом (Залдиар) позволяет снизить дозу трамадола и тем самым риск побочного действия, не жертвуя анальгетическим эффектом [26]. При комбинации двух указанных препаратов, обладающих разным механизмом действия (механизм анальгетического эффекта парацетамола может быть связан с ингибирующим эффектом на центральный синтез простагландинов, возможно, за счет торможения ЦОГ-3), возникает эффект синергизма. Адекватное обез­боливание при приеме комплекса препаратов наблюдается в 1,5–3 раза чаще, чем при применении каждого из соединений в соответствующих дозах.

Кроме того, для парацетамола и трамадола характерен взаимодополняющий фармакокинетический профиль, благодаря которому препарат быстро начинает действие — уже через 15–20 минут (за счет парацетамола) и длительное время поддерживает анальгетический эффект (за счет трамадола) [26]. В состав Залдиара входит низкая доза трамадола (в одной таблетке содержится 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола), поэтому побочные эффекты при его применении возникают реже, чем при применении трамадола. Назначение препарата не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы 1–2 таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки.

Пероральный антиаритмический препарат мексилетин также относится к анестетикам. Считается, что мексилетин блокирует натриевые каналы, таким образом стабилизируя мембрану нейронов и блокируя передачу болевых импульсов. Испытания по применению мексилетина при НБ дают противоречивые результаты. В ряде случаев мексилетин значительно уменьшает боль, особенно при его применении в высоких дозах. Однако при этом чаще возникают побочные эффекты, в частности со стороны ЖКТ. Препарат следует применять с осторожностью при наличии в анамнезе сердечной патологии или выявлении нарушений при ЭКГ-исследовании [27].

В ряде исследований было показано, что применение местных анестетиков (кремов, гелей и пластыря (Версатис) с 5-процентным содержанием лидокаина или препаратов на основе экстрактов жгучего перца — капсаицина) было эффективным при лечении болевой формы ДПН [27, 28]. Эффект лидокаина основан на блокировании транспорта ионов натрия через мембрану периферических нейронов, в результате чего происходит стабилизация клеточной мембраны, замедляется распространение потенциала действия, а следовательно, уменьшается боль. Из побочных эффектов может наблюдаться местное раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего незначительно и быстро проходит. Действие препаратов капсаицина основано на истощении запасов субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Жжение, покраснение и зуд в месте нанесения являются наиболее частыми побочными эффектами, часто отмечается усиление боли при первом нанесении препарата.

Тем не менее ни одно лекарственное средство нельзя рассматривать в качестве единственного препарата для лечения боли при ДПН [29]. Нередки случаи, когда применение любого из перечисленных выше средств оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации препаратов. Поэтому хотя число одновременно принимаемых пациентом лекарственных средств по общему правилу следует стараться ограничивать, но в большинстве случаев НБ при ДПН удается адекватно контролировать лишь с помощью комбинации двух и более препаратов. Нерационально сразу же назначать комбинацию нескольких средств: первоначально следует испробовать один препарат, и лишь убедившись, что в переносимых данным пациентом дозах он оказывает лишь частичный эффект, к нему следует присоединить следующее средство, которое, как правило, обладает иным механизмом действия.

В клинической практике часто комбинируют антидепрессант с антиконвульсантом, антиконвульсант с трамадолом или Залдиаром. Рекомендуется избегать сочетания трамадола (особенно больших доз) с ИМАО, СИОЗС и СИОЗСН, так как подобная комбинация может спровоцировать серотониновый синдром. С осторожностью трамадол следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами (учитывая риск серотонинового синдрома) [30].

Нефармакологические методы лечения ДПН включают в себя психотерапию, бальнеотерапию, гипербарическую оксигенацию (1,2–2 атм.), фототерапию, магнитотерапию, электрофорез, диадинамические токи, электростимуляцию паретичных мышц, чрескожную электронейростимуляцию, иглорефлексотерапию. Противопоказанием к их применению является тяжелое состояние больного, обусловленное соматической патологией и/или тяжелая декомпенсация метаболизма. Рядом авторов показана высокая эффективность электростимуляции спинного мозга, используемой для лечения болевой диабетической нейропатии [31]. Как правило, имплантацию стимуляторов производят у пациентов с рефрактерными к фармакотерапии болевыми синдромами.

В заключение следует заметить, что лечение каждого пациента должно быть индивидуальным с учетом клинических особенностей, а также наличия коморбидных заболеваний (тревоги, депрессии, заболеваний внутренних органов и т. д.). При выборе лекарственных препаратов, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (уменьшение уровней тревоги, депрессии, улучшение сна и настроения), а также его переносимость и возможность развития серьезных осложнений.

Ряд авторов в качестве препаратов первого ряда при лечении болевых форм полинейропатий рекомендуют ТЦА и габапентин или прегабалин. К препаратам второго ряда относят СИОЗСН — венлафаксин и дулоксетин. Они обладают меньшей эффективностью, но более безопасны, имеют меньше противопоказаний по сравнению с ТЦА, и им должно быть отдано предпочтение при лечении больных с сердечно-сосудистыми факторами риска. Препараты третьей линии включают в себя опиоиды. К препаратам с более слабым эффектом относятся капсаицин, мексилетин, окскарбазепин, СИОЗС, топиромат, мемантин, миансерин [32].


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru




Иценко - Кушинга болезнь

Симптомокомплекс гиперадренокортицизма, возникающий при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, в частности, при базофильной аденоме гипофиза. Проявляется нарушением жирового обмена (лунообразное лицо, толстая шея и туловище при тонких конечностях), кожными изменениями (угри, сизо-багровые полосы на животе и бедрах, сухость, шелушение кожи, кровоизлияния в кожу), костной патологией (гипокальциемия, остеопороз, изменений конфигурации позвонков по типу рыбьих позвонков, самопроизвольные переломы костей, боль в спине), нарушениями роста волос (гипертрихоз на лице у женщин и скудная растительность на лице у мужчин), неполноценностью половой функции (снижение либидо, ранняя аменорея, импотенция), повышением артериального давления и эритроцитозом, головной болью, общей слабостью, "стероидным" диабетом (гипергликемия, глюкозурия). Заболевание чаще наблюдается у женщин (3:1). Наряду с болезнью выделяют синдром Иценко - Кушинга, который наблюдается при опухолях коры надпочечников и яичников, при первичном раке зобной железы. При небольших опухолях гипофиза изменения турецкого седла и зрительных нервов отсутствуют; при увеличении размера опухоли изменения эти значительно выражены и играют важную роль в клинической картине. Опухоль коры надпочечников выявляется с помощью контрастного исследования. Первичный рак зобной железы встречается редко и быстро приводит к смерти. Синдром Иценко - Кушинга может возникать при длительном применении кортикостероидных гормонов. Лечение. Большие аденомы гипофиза, опухоли коры надпочечников удаляют. При выраженном ожирении - диета с ограничением углеводов, трийодтиронин, периодически - диуретики. Для лечения артериальной гипертензии используют гипотензивные препараты. Прогноз зависит от характера процесса, вызвавшего заболевание. Он особенно плох при опухолях зобной железы, неблагоприятен при больших аденомах гипофиза, более благоприятен при синдроме, связанном с поражением межуточного мозга.




Диастолическая дисфункция (ДД) регистрируется у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа) без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в 50–75% случаев [1, 2] и рассматривается исследователями как проявление диабетической кардиомиопатии [3]. В патогенезе последней участвует множество факторов, ассоциированных с течением диабета, наиболее изученными из которых являются повреждающее действие гипергликемии, конечных продуктов гликирования и реактивных форм кислорода, феномен липотоксичности, а также эндотелиальная дисфункция. Частота регистрации ДД увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, у пациентов с СД 2-го типа и артериальной гипертензией (АГ) частота выявления ДД может достигать 85% [4]. В связи с этим изучение возможностей профилактического и/или лечебного воздействия в контексте ДД, как одного из наиболее ранних маркеров формирования хронической сердечной недостаточности, остается актуальным. В течение последних 20 лет в мировой литературе накапливаются данные о перспективах применения у пациентов с СД таурина — 2-аминоэтансульфоновой кислоты, широко представленной в миллимолярных концентрациях в тканях млекопитающих. Таурин поступает в организм с пищей и синтезируется из метионина и цистеина, главным образом, в печени [5]. Интересен факт, что таурин находится в высоких концентрациях в морской рыбе, являющейся его важнейшим источников для человека, и именно среди групп населения с высоким употреблением рыбы выявляются наиболее низкие показатели сердечно-сосудистой смертности [6]. Повышенное употребление таурина по некоторым данным обратно коррелирует с распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) [7]. По данным эпидемиологического исследования Yamori et al. (2001), уровень экскреции таурина, как показатель уровня его потребления, обратно коррелирует со смертностью от ИБС [8]. По некоторым данным плазменный уровень таурина у пациентов с СД ниже, чем в общей популяции [10, 11].

Предполагаемое на основании экспериментальных и клинических исследований позитивное влияние таурина на деятельность сердца (модуляция активности транспортеров кальция и чувствительности кардиомиоцитов к кальцию; участие в клеточной осморегуляции, непрямая регуляция внутриклеточных окислительных процессов (механизм неизвестен), стабилизация клеточных мембран (прямое взаимодействие с фосфолипидами), модуляция активности протеинкиназ и фосфатаз кардиомиоцитов) [18] ориентируют на продолжение клинических исследований в этом направлении.

Материал и методы

С целью изучения влияния таурина (Дибикор) на состояние углеводного обмена и липидного обменов, состояние сердечно-сосудистой системы, клинический статус и показатели качества жизни пациентов, страдающих СД 2-го типа, было обследовано 195 больных. В плацебо-контролируемое двойное слепое исследование были включены 80 пациентов с установленным диагнозом СД 2-го типа в соответствии с критериями включения (наличие ранее диагностированного СД 2-го типа; возраст больных 45–60 лет; письменное информированное согласие больного; пероральная сахароснижающая терапия; HbA1c < 7%; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 0–2 ст., функциональный класс (ФК) 1–2; ЭхоКГ-признаки ДД) и исключения (гиперчувствительность или аллергия к препарату; возраст < 45 и > 60 лет; инсулинотерапия; АГ, некоррегированная; ХСН 3 ст., ФК 3; постинфарктный кардиосклероз, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, хроническая почечная и/или печеночная недостаточность; HbA1c ≥ 7%; прием препаратов, способных потенциально повлиять на результаты лечения; невозможность по любым причинам участвовать в проспективном исследовании).

У всех больных проводилось изучение жалоб, данных анамнеза, полное физикальное обследование. Проводилось исследование состояния углеводного обмена (HbA1c; глюкоза крови натощак и постпрандиально в плазме капиллярной крови); липидного обмена (общий холестерин (ОХ), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ)). Оценка морфо-функционального состояния сердца осуществлялась по результатам ЭКГ (PORTRAIТ, MORTARA); ЭхоКГ (Aloka SSD-2000) с анализом показателей диастолической функции миокарда левого желудочка (пиковая скорость фазы раннего наполнения; пиковая скорость фазы предсердного наполнения; соотношение пиковых и спектральных скоростей раннего и предсердного наполнения между собой E/A; время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT); время замедления раннего трансмитрального потока (DT)). Для оценки качества жизни использовалась русифицированная версия опросника SF-36. Всем пациентам в ходе исследования проводилась коррекция лекарственной сахароснижающей терапии при необходимости для достижения/поддержания целевых значений HbA1c < 7. Все пациенты при наличии АГ и/или ИБС продолжали получать соответствующую терапию.

Пациенты распределялись в группы лечения методом последовательного включения: группа 1 (препарат Дибикор) — 40 пациентов, группа 2 (плацебо) — 40 пациентов. Фаза лечения каждого больного длилась 4 месяца: препарат назначался в течение 16 недель по 2 таблетки (0,5 г) 2 раза в день за 20 минут до еды ежедневно.

Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica. В рамках непараметрической статистики данные записывались как М — среднее в выборке. Статистическая обработка осуществлялась с использованием: для проверки гипотезы о равенстве средних значений двух — критерий Манна–Уитни (Z); для проверки гипотезы о равенстве средних в выборке до и после эксперимента — одновыборочный критерий Уилкоксона, анализ таблиц сопряженности (критерий Мак-Нимара, точный двусторонний критерий Фишера, χ2). Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Подробная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая клиническая характеристика пациентов

Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, основным клиническим характеристикам.

На момент включения в исследование большинство пациентов обеих групп получали комплексное медикаментозное лечение, включающее сахароснижающие препараты и препараты для лечения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (табл. 2). При этом в группе 1 средняя суточная доза метформина в виде монотерапии составила 1,74 г/сут, в составе комбинированной терапии — 1,77 г/сут; среднесуточная доза глибенкламида (микронизированная форма препарата) — 6,71 мг/сут, гликлазида — 50 мг/сут; ситаглиптина — 100 мг/сут. В группе 2 средняя суточная доза метформина в виде монотерапии составила 1,83 г/сут, в составе комбинированной терапии — 1,54 г/сут; среднесуточная доза глибенкламида (микронизированная форма препарата) — 6,75 мг/сут, гликлазида — 52,11 мг/сут; ситаглиптина — 100 мг/сут.

Таблица 2. Характеристика лекарственной терапии на момент включения в исследование

Характер противодиабетической терапии не различался значимо между группами.

По данным ЭКГ у большинства пациентов регистрировались изменения процессов реполяризации миокарда: 1-й степени — 26 пациентов группы 1 и 23 пациента группы 2; 2-й степени — 12 и 15 пациентов, 3-й степени — 1 и 2 пациента (соответственно в группе 1 и группе 2). По данным ЭхоКГ у всех включенных в исследование пациентов регистрировалась ДД левого желудочка 1-го типа (замедление релаксации): IVRT > 100 мс при Е/А < 1, DT > 250 мс.

Анализ полученных данных проводился исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение (собеседование во время каждого визита, 1 раз в месяц). Полный 16-недельный курс терапии закончили все пациенты.

Большинство пациентов обеих групп на момент включения в исследование предъявляли разнообразные жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: абсолютное большинство пациентов отмечали плохую переносимость физической нагрузки в связи с утомляемостью, сердцебиениями, одышкой, дискомфортом в области сердца. Большая часть пациентов испытывала ощущения сухости во рту, редкие эпизоды легких гипогликемических состояний, купировавшихся приемом углеводов и связанных, как правило, с нарушениями режима питания. Оценка динамики субъективного статуса пациентов осуществлялась на каждом визите, ежемесячно (табл. 3). В обеих группах за время наблюдения была отмечена некоторая положительная тенденция снижения частоты регистрации указанных жалоб. Однако достоверная статистическая динамика была зарегистрирована к окончанию периода наблюдения более отчетливо в группе 1 (уменьшение жалоб на утомляемость/усталость, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, боли в сердце, сухость во рту).

Таблица 3. Динамика субъективного статуса (жалоб) пациентов, абс./%

В группе плацебо отмечено снижение частоты регистрации жалоб на боли в области сердца (р < 0,05).

Анализ субъективного статуса пациентов обеих групп в конце периода наблюдения, проведенный исходя из критерия «устранение имевшегося на момент включения в исследование симптома — положительный эффект терапии» продемонстрировал достоверные различия между группами по абсолютному большинству параметров (рис. 1).

Рис. 1. Количество пациентов в обеих группах, у которых зарегистрирована положительная динамика в виде устранения ранее имевшегося симптома на фоне терапии, %

Рис. 1. Количество пациентов в обеих группах, у которых зарегистрирована положительная динамика в виде устранения ранее имевшегося симптома на фоне терапии, %

В группе 1 достоверно большее количество пациентов имели улучшение субъективно оцениваемого клинического статуса: у большинства пациентов группы были устранены жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, жалобы на сухость во рту. Исследуемые группы не различались по частоте регистрации легких гипогликемических состояний. Исходя из полученных результатов, можно предполагать достоверно более явное положительное влияние препарата Дибикор на клинический статус пациентов в сравнении с плацебо.

Рекомендации по изменению образа жизни (ограничение суточного употребления жира, частое дробное питание, аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности в течение трех непоследовательных дней в неделю) были даны на первом визите пациентам обеих групп. Положительная динамика массы тела (МТ) была зарегистрирована у всех пациентов. Следует отметить, что, несмотря на данные о потенцирующем влиянии дефицита таурина на развитие ожирения [19] и возможном противовоспалительном действии в жировой ткани [20], эффекты таурина на МТ и массу абдоминального жира неоднозначны [12]. В нашем наблюдении в обеих группах отмечена достоверная тенденция к снижению показателя ИМТ (р < 0,05), при этом снижение МТ в группе Дибикора составило в среднем 4,37 кг за 16 недель наблюдения (Z = 5,51, р = 0,000), в группе плацебо — 2,11 кг (Z = 5,44, р = 0,000). В группе 1 отмечена тенденция к более выраженному эффекту, однако статистических различий между группами по динамике абсолютного показателя МТ не было выявлено (p > 0,05). Вместе с тем в группе 1 достоверно меньшее количество пациентов (р = 0,041) к моменту окончания исследования имели ИМТ, соответствующий ожирению 1–3 степени, в сравнении с группой плацебо (12/40 и 22/40 соответственно). Указанные изменения могут быть связаны с большей приверженностью пациентов группы 1 рекомендациям по повышению двигательной активности в связи с зарегистрированным улучшением субъективной переносимости физических нагрузок.

За время наблюдения на фоне сахароснижающей терапии положительных тенденций изменения МТ в обеих группах было отмечено некоторое снижение показателей уровня глюкозы плазмы капиллярной крови (табл. 4). В группе 1 отмечено достоверное снижение показателей гликемии натощак и постпрандиально. В группе плацебо снижение гликемии натощак было несколько более выражено в сравнении с изменением постпрандиального уровня, однако указанная тенденция не была статистически значима (p > 0,05), была отмечена статистически незначимая тенденция к повышению уровня гликемии постпрандиально.

Таблица 4. Параметры углеводного и липидного обменов пациентов исследуемых групп

Долгосрочное влияние препарата на показатели углеводного обмена (HbA1c) было достоверно установлено в группе 1 в виде статически значимого умеренного снижения (табл. 4), в то время как в группе плацебо отмечена тенденция к некоторому ухудшению контроля гликемии (тенденция повышения уровня HbA1c, однако, не достигла статистически достоверного уровня).

Кроме того, адекватный контроль заболевания (HbA1c < 7,0) эффективно поддерживался у 85,0% пациентов группы Дибикора, в группе плацебо — реже, в 65,0% случаев (р = 0,039).

Представляют интерес изменения параметров липидного обмена, зарегистрированные у пациентов обеих групп. Следует отметить, что у пациентов, получавших терапию препаратами группы статинов, в случае неадекватного контроля параметров липидного обмена на момент включения в исследование, проводилась коррекция дозы препарата до достижения целевых значений липидов. Абсолютное большинство указанных пациентов имели в анамнезе ИБС. Пациентам, которые на момент включения в исследование не получали гиполипидемические средства, решение вопроса о назначении препарата откладывали до завершения исследования. Таким образом, мы предполагали оценить влияние исследуемого препарата, изменения образа жизни на показатели обмена липидов. В обеих группах зарегистрировано статистически значимое снижение уровня ОХ. В группе Дибикора снижение было несколько более выражено, однако достоверных различий между группами по этому параметру не было выявлено. В отличие от группы плацебо, в группе 1 зарегистрировано значимое повышение уровня ЛПВП. В обеих группах статистически значимо снизился уровень ТГ, не было выявлено достоверного изменения уровня ЛПНП.

В обеих группах отмечена тенденция к снижению уровня АД, наиболее явно отмеченная в отношении систолического АД (САД) в обеих группах: в группе 1 САД 141,37 ± 9,19 и 130,5 ± 4,64 (соответственно до и после лечения, Z = 4,71; p = 0,000), в группе 2 САД 140,0 ± 8,98 и 132,0 ± 3,36 (соответственно до и после лечения, Z = 4,16; p = 0,000). Различий в указанных показателях между группами не зарегистрировано.

В сравнении с исходной частотой сердечных сокращений (ЧСС) достоверное уменьшение ЧСС через 16 недель от начала лечения зарегистрировано в группе Дибикора (72,35 ± 8,91 и 66,55 ± 8,03 соответственно, критерий Уилкоксона Z = 2,52; p = 0,012), в отличие от группы плацебо (75,12 ± 8,48 и 75,50 ± 8,14 соответственно, Z = 1,13; p = 0,909). При этом у группе 1 на момент завершения исследования ЧСС в покое была статистически значимо ниже, чем в группе 2. Улучшение процессов реполяризации миокарда было отмечено в группе 1 (р < 0,001). При этом на момент завершения исследования частота регистрации нарушений процессов реполяризации в группе Дибикора была статистически достоверно меньше, чем в группе 2 (соответственно 15/39 и 38/39, р = 0,00). В группе плацебо не было выявлено значимого влияния на частоту указанных нарушений (p > 0,05).

ЭхоКГ-параметры пациентов обеих групп в целом не претерпели существенных изменений (табл. 5). В группе 1, в отличие от группы 2, отмечено достоверное повышение среднего по группе показателя Е/А на фоне снижение IVRT, что в целом явилось отражением нормализации диастолической функции сердца у большинства пациентов.

Было зарегистрировано достоверное уменьшение частоты регистрации ДД в группе 1 (рис. 2).

Рис. 2. ДД 1-го типа у пациентов с СД 2-го типа до и после терапии (критерий Мак-Нимара)

Рис. 2. ДД 1-го типа у пациентов с СД 2-го типа до и после терапии (критерий Мак-Нимара)

Учитывая отсутствие достоверного различия между группами в уровне АД, показателях липидного и углеводного обменов, можно предполагать, что в основе полученных различий по влиянию на параметры диастолы сердца может лежать действие препарата Дибикор.

В обеих группах на фоне проводимого лечения отмечено достоверное улучшение по некоторым изучаемым параметрам качества жизни. По завершению исследования в группе 1 отмечена статистически значимая положительная динамика по абсолютному большинству показателей качества жизни. В обеих группах исходно зафиксированные низкие значения показателя RP, отражающие значительные ограничения в повседневной деятельности в связи с физическим состоянием, по завершению достоверно возросли на фоне значимого повышения показателя PF (табл. 6). Значение показателя RP в группе 1 статистически значимо превышало соответствующий показатель группы 2, указывая на более выраженную динамику положительных изменений физического самочувствия.

Обращает внимание, что в группе 1 показатели, отражающие ролевое функционирование, имевшие у абсолютного большинства пациентов крайне низкие значения на момент включения в исследование, достигли максимальных значений. В группе 2 также были отмечены позитивные сдвиги по большинству показателей, однако не было выявлено достоверной динамики по параметрам BP (как и в группе 1), VT и суммарно по физическому компоненту здоровья. На фоне положительных сдвигов в физическом и психическом состоянии в обеих группах возросли показатель социального функционирования, само­оценка пациентами своего здоровья. В целом была отмечена умеренная положительная статистически достоверная динамика по показателям физического и психического компонентов здоровья.

За время наблюдения не было зарегистрировано каких-либо нежелательных явлений в обеих группах пациентов.

В целом динамика изучаемых показателей в группе 2 (плацебо) характеризовалась: некоторым улучшением субъективно оцениваемого клинического статуса пациентов (уменьшение частоты регистрации жалоб боли в области сердца; сухость во рту); умеренным снижением МТ (2,11 кг); изменение показателей углеводного обмена не достигало статистически значимых значений с поддержанием адекватного контроля заболевания (HbА < 7%) у 65% пациентов; улучшением показателей липидного обмена (снижение уровня ОХ и ТГ); умеренным снижением уровня диастолического АД, значимым улучшением психического компонента здоровья.

Динамика изучаемых показателей в группе 1 (Дибикор) характеризовалась: значимым улучшением субъективно оцениваемого клинического статуса пациентов (улучшение переносимости физических нагрузок с уменьшением частоты регистрации жалоб на утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, боли в области сердца; уменьшение частоты регистрации ощущения сухости во рту); умеренным снижением МТ (4,37 кг) и уменьшением доли пациентов, имеющих ожирение 1–3 степени; улучшением показателей углеводного обмена (снижение гликемии натощак и постпрандиально, HbА без повышения частоты регистрации гипогликемических эпизодов) с поддержанием адекватного контроля заболевания (HbА < 7%) у большинства пациентов (85%), улучшением показателей липидного обмена (снижение уровня ОХ и ТГ, повышение ЛПВП); умеренным снижением уровня систолического АД и ЧСС; уменьшением частоты регистрации нарушений процессов реполяризации; улучшением диастолической функции миокарда у большинства пациентов (25/40). Указанные изменения клинического статуса сопровождались значимым улучшением физического и психического компонентов здоровья по опроснику качества жизни.

Выводы

  1. Применение препарата Дибикор на фоне приема сахароснижающих, гиполипидемических, гипотензивных препаратов, соблюдения рекомендаций, касающихся образа жизни (диета, физическая активность), способствует значимому улучшению субъективно оцениваемого клинического статуса пациентов, снижению МТ, улучшению показателей углеводного и липидного обменов, умеренному снижению АД и ЧСС, улучшению процесса реполяризации миокарда и диастолической функции левого желудочка с достоверным позитивным влиянием на показатели качества жизни пациентов при хорошей переносимости препарата.
  2. В группе пациентов с СД 2-го типа и ДД левого желудочка предпочтительно курсовое (16 недель) применение препарата Дибикор с целью позитивного влияния на клинический статус, показатели углеводного и липидного обменов, уровень АД, диастолическую функцию сердца.

Ограничения исследования.Анализ данных проводился исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение (контроль выполнения рекомендаций — во время устного собеседование при каждом визите). Небольшая численность групп. Указанные ограничения могут служить основанием для продолжения исследований в данном направлении.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, которое обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, с развитием характерных симптомов вне зависимости от наличия морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (Трухманов А. С., Маев И. В., 2009).

В настоящее время «золотым стандартом» в лечении ГЭРБ признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые должны назначаться при всех ее стадиях (Маев И. В. 2007; Ивашкин В. Т., 2008; Thjodleifsson B., 2004; Moayyedi P., 2006; Ferguson D. D., 2007, Savarino V. 2009). Лечение ГЭРБ при использовании различных ИПП неодинаково эффективно, что, по всей видимости, связано с различиями их абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного действия и метаболизма.

Наибольшее внимание в последние годы уделяют особенностям метаболизма ИПП в печени под преимущественным влиянием изофермента 2С19 (S-мефенитонин гидроксилазы) цитохрома Р450 (CYP2C19). Известно, что активность этого фермента в первую очередь зависит от полиморфизма гена, кодирующего его структуру (Морозов С. В., 2005; Маев И. В. соавт., 2008; Оганесян Т. С., 2008; Shirai N., 2002, 2005; Sim S. C., 2006; Warrington S., 2006). Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ИПП дважды в день, у 10–30% пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Широко известно, что существует часть пациентов с эрозивной или неэрозивной формами ГЭРБ, которые не отвечают на терапию ИПП (PPI non-responders) (Цодикова О. М., 2006; Sharma N. et al., 2008; Modlin I. M., 2009). Фармакогенетические исследования позволяют предсказать эффект лекарственного препарата у каждого пациента и подобрать индивидуальную эффективную и безопасную дозу препарата.

Предметом нашего исследования послужило то, что имеющиеся литературные данные относительно значения полиморфизма гена цитохрома Р450 2C19 для прогноза эффективности терапии ГЭРБ мало изучены на российской смешанной популяции, а также отсутствуют алгоритмы по лечению ГЭРБ, основанные на особенностях полиморфизма гена CYP2C19.

Цель исследования — изучение полиморфизма гена цитохрома Р450 2C19 у смешанного населения Москвы и Московской области и создание схем индивидуализированной терапии больных неэрозивной и эрозивной форм ГЭРБ, основанных на особенностях полиморфизма гена CYP2C19.

Материал и методы исследования

Было проведено проспективное когортное исследование с целью оценки влияния полиморфизма гена CYP2C19 на эффективность использования ИПП в лечении ГЭРБ. Обследовано 267 больных ГЭРБ, проживающих в Москве и Московской области, в возрасте от 18 до 51 лет (средний возраст пациентов составил 41,5 ± 14,63 года), из них 152 мужчины (56,93%) и 115 женщин (43,07%).

Верификация диагноза ГЭРБ устанавливалась на основании характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического исследования, а также 24-часового транспищеводного внутрижелудочного рН-мониторинга. Оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода по Лос-Анджелесской классификации, 2002.

Суточное рН-мониторирование проводилось по стандартной методике на диагностическом этапе и для оценки эффективности терапии. Использовался ацидогастрометр АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия).

У всех пациентов изучался полиморфизм генов CYP2C19. Образцы геномной ДНК выделяли из цельной крови пациентов. Нуклеотидный полиморфизм определяли с помощью реакции мини-секвенирования с последующей масс-спектрометрической детекцией продуктов реакции.

Все пациенты получали терапию ИПП в соответствующих дозах в зависимости от стадии ГЭРБ. Больные были разделены методом конвертов на две группы в зависимости от назначаемого препарата (омепразол, рабепразол). Всего было подготовлено 280 конвертов (по 140 с каждым препаратом). Тринадцать больных в дальнейшем выбыли из исследования по субъективным причинам (не было ни одного случая развития побочных действий препаратов, в основном больные не являлись на повторные приемы, ссылаясь на отсутствие времени), их данные не были учтены. При рефлюкс-эзофагите стадии А или В, или неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ) больные получали один из ИПП: омепразол 20 мг в сутки, рабепразол 10 мг в сутки. При рефлюкс-эзофагите стадии С или D больные получали один из ИПП: омепразол 20 мг 2 раза в сутки или рабепразол 20 мг 2 раза в сутки.

Исследование кислотообразующей функции желудка проводили до приема препарата (день 0), в дни 1 и 7 на фоне приема препарата и в день 28, только у 60 больных на всем протяжении исследования. В конечный анализ попали только 50 больных — быстрых метаболайзеров с рефлюкс-эзофагитом ст. А и В, или НЭРБ, получавших омепразол 20 мг в сутки или рабепразол 20 мг в сутки (24 и 26 человек соответственно).

Обсуждение полученных клинико-эндоскопических данных

Все больные, полностью завершившие обследование, были разделены на две группы согласно современной клинико-эндоскопической классификации ГЭРБ.

В первую группу вошло 159 больных с НЭРБ, к которой мы отнесли все случаи с катаральным эзофагитом. Во вторую группу вошли 108 больных с эрозивной формой ГЭРБ (далее ЭРБ).

В исследовании принимали участие преимущественно лица среднего возраста: возрастная медиана составила 41,5 года. Средний возраст пациентов больных первой группы составил 42,34 ± 14,1 года, второй — 38,0 ± 10,1 года.

Изжога, отрыжка, дискомфорт за грудиной встречались у больных НЭРБ и ЭРБ основной группы со статистически сопоставимой частотой. В то же время дисфагия, одинофагия, регургитация и хронический кашель у больных НЭРБ отмечались статистически достоверно реже, чем у больных ЭРБ (p < 0,05).

У больных с эрозивным эзофагитом частота, выраженность и продолжительность основных клинических синдромов заболевания имела более яркую клиническую окраску, чем у больных с катаральным эзофагитом, т. е. отмечалась тенденция усугубления клинических проявлений по мере прогрессирования болезни.

Эндоскопическое исследование пищевода проводилось в процессе реализации диагностического алгоритма ГЭРБ. Больные с ЭРБ были разделены на четыре подгруппы соответственно степени выраженности ГЭРБ в соответствии с Лос-Анджелесской эндоскопической классификацией ГЭРБ.

В нашем исследовании лица с наличием рефлюкс-эзофагита стадии А преобладали у обоих полов, а все четверо пациентов с ЭРБ стадии D были мужчинами. Сравнение относительной частоты эзофагита различных стадий в зависимости от пола отражено в табл. 1.

Полиморфизм гена CYP2C19 изучался у всех 267 пациентов. Распределение пациентов по генетическому статусу представлено в табл. 2. В обеих группах больных выявлено достоверно больше пациентов с быстрым метаболизмом (HomEM) — 83,01% и 84,3% соответственно. В нашей популяции достоверно реже встречались пациенты с замедленным метаболизмом (HetEM) — всего по 14% пациентов в обеих группах. С медленным метаболизмом (РМ) было выявлено четыре пациента.

В то же время только носительство уже одного мутантного аллеля замедляет метаболизм ИПП, поэтому пациенты для дальнейшего анализа были объединены в группы по наличию или отсутствию этого аллеля.

В нашем исследовании в группе больных НЭРБ было выявлено три пациента с аллелем CYP2C19*3 (у одного в сочетании с *1 и у двух больных с *2), и только один пациент в группе ЭРБ, имеющий генотип *2/*3, поэтому мы посчитали целесообразным объединить пациентов для дальнейшего анализа в группы по наличию или отсутствию аллелей CYP2C19*2 и CYP2C19*1.

Нами было установлено, что общая частота встречаемости мутантного аллеля CYP2C19*2 среди смешанного населения Москвы и Московской области составила 16,4% и 15,7% в группах НЭРБ и ЭРБ соответственно, что сопоставимо с распространенностью полиморфных аллелей у других европеоидов.

Таким образом, среди смешанного населения Москвы и Московской области реже встречается мутантный аллель CYP2C19*2 (статистически достоверно, р < 0,05), по сравнению с нормальным аллелем (без мутации), и это означает, что подавляющее большинство наших пациентов также являются быстрыми метаболайзерами ИПП.

При изучении влияния полиморфизма гена CYP2C19 на исходную выраженность эзофагита у больных ГЭРБ были получены данные, представленные в табл. 3.

Как оказалось, наличие мутации не влияет на тяжесть стадии ГЭРБ: уровень статистической значимости р составил 0,58 при вычислении критерия χ2 с поправкой Йетса и 0,73 при использовании одностороннего точного критерия Фишера.

На основании проведенных сравнений удалось установить, что хотя генотипические особенности обусловливают вариабельность результатов терапии ГЭРБ, непосредственно с исходной тяжестью эзофагита они не связаны.

Также нами проводился анализ возможной связи полиморфизма гена CYP2C19 с выраженностью закисления пищевода, который является маркером тяжести гастроэзофагеального рефлюкса; было получено, что степень закисления пищевода у больных с различным генотипом CYP2C19 достоверно не различалась (р > 0,1) (табл. 4).

Суточное мониторирование уровня рН в пищеводе и желудке было проведено больным НЭРБ 4 раза — до лечения, в 1-й, 7-й и 28-й день приема ИПП; больным ЭРБ данное исследование было проведено также 4 раза — до лечения, в 1-й, 7-й и 28-й день приема ИПП.

При анализе полученных результатов по изучению эффективности ИПП учитывалось общее время с рН в пищеводе ниже 4 и процент времени суток, при котором рН в теле желудка был выше 4.

Одной из основных задач нашего исследования явилось сравнение действия стандартных доз омепразола и рабепразола на показатели закисления пищевода у больных ГЭРБ, интенсивно метаболизирующих ИПП.

При анализе результатов, полученных при рН-метрии, оказалось, что до начала приема препаратов достоверных различий по средним значениям рН в пищеводе за сутки не было: значения медиан средних значений составляли 5,6 для рабепразола, 4,7 для омепразола (рис. 1).

Рис. 1. Распределение средних значений рН в пищеводе за все время наблюдения (до лечения, 1-е, 7-е, 28-е сутки) у больных с HomEM (wt/wt) генотипом, нижний (25%) и верхний (75%) квартили распределения по этому показателю, а также его минимальные и максимальные значения в подгруппах пациентов с ЭРБ различных стадий

Оба используемые в исследовании препараты значительно повышали уровень рН в пищеводе, при этом на 7-й и 28-й день выявлено статистически значимое превосходство рабепразола (табл. 5), что может свидетельствовать о более выраженном эффекте данного препарата (принимаемого в стандартной терапевтической дозе) на показатели закисления пищевода.

Анализ средних значений времени с рН < 4 в пищеводе показал достоверно большую выраженность антисекреторного эффекта рабепразола как в течение первых суток терапии (р < 0,05), так и при контрольном обследовании на 7-е и 28-е сутки. Аналогичная тенденция, свидетельствующая о более выраженном антисекреторном эффекте рабепразола, отмечена и при анализе средних значений процента времени с рН > 4 в желудке. При исследовании на 7-е сутки отмечено дальнейшее достоверное снижение среднесуточного времени с рН < 4 до 74,1 ± 9,4 и 136,5 ± 10,3 минуты в группах больных ГЭРБ, получавших рабепразол и омепразол соответственно (р < 0,05). Продолжительность времени с рН < 4 в пищеводе на 28-е сутки от начала терапии была достоверно меньше в группе больных, получавших рабепразол (р < 0,05).

Как в первые сутки, так и в последующие дни приема рабепразол оказался статистически достоверно более эффективным в подавлении желудочного кислотообразования (р < 0,05).

Анализ результатов рН-метрии у больных ЭРБ подтвердил выявленную ранее тенденцию: рабепразол достоверно более выраженно угнетает желудочное кислотообразование, чем омепразол, как в первые сутки, так и в последующие дни (рис. 2).

Аналогичная тенденция, свидетельствующая о более выраженном антисекреторном эффекте рабепразола, отмечена и при анализе средних значений процента времени с рН > 4 в желудке (рис. 3). Как в первые сутки, так и в последующие дни приема, рабепразол оказался статистически достоверно более эффективным в подавлении желудочного кислотообразования (р < 0,05).

Рис. 2. Результаты суточного мониторирования рН у больных ЭРБ на фоне терапии, мин (достоверность отличий между подгруппами, получавшими омепразол и рабепразол, р < 0,05)
Рис. 3. Результаты суточного мониторирования рН у больных ЭРБ на фоне терапии, мин. % времени с рН > 4 в желудке (достоверность отличий между подгруппами, получавшими омепразол и рабепразол, р < 0,05)

Заключение

  1. Большинство больных ГЭРБ, смешанного населения Москвы и Московской области, имеют HomEM-генотип CYP2C19 и, следовательно, являются быстрыми метаболайзерами ИПП.
  2. Выбор стандарта лечения больных с ГЭРБ должен предваряться обследованием больных по генотипу CYP2C19.
  3. При отсутствии мутаций в обеих аллелях гена CYP2C19, с учетом того, что у данных пациентов метаболизм ИПП протекает быстрыми темпами, следует применять стандартные дозы рабепразола или удвоенные дозы других ингибиторов протонного насоса.
  4. В случае выявления мутации в одной из аллелей гена CYP2C19 следует использовать половину стандартной дозы рабепразола или стандартные дозы других ИПП.

И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
П. А. Белый
Е. Г. Лебедева,
кандидат медицинских наук, доцент

МГМСУ,Москва

Контактная информация об авторах для переписки: eg_lebedeva@ mail.ru


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Обычное облысение наблюдается у большинства мужчин (свыше 95%) и многих (от 20% до 90%) женщин тех фенотипов, которые содержат сцепленные с полом гены облысения [1–3]. Некоторые авторы при обычном облысении различают андрогенетическую алопецию, развивающуюся на фоне генетической предрасположенности при нормальном уровне андрогенов в крови, и андрогенную алопецию, обусловленную не только генетической предрасположенностью, но и повышенным содержанием андрогенов в крови и/или повышенной активностью фермента 5-альфа-редуктазы, которая превращает тестостерон в 5-альфа-дигидротестостерон [4–6].

Формирование алопеции на фоне повышения уровня андрогенов сопровождается избыточной их выработкой надпочечниками, яичниками и/или кожей [7, 8]. Вопросы о роли стероидных гормонов и, в частности, андрогенов в патогенезе обычного облысения обсуждаются довольно широко, также как и возможные пусковые механизмы возникновения и развития эндокринных нарушений при данном типе облысения. Согласно наблюдениям многих исследователей, основное место в генезе данного заболевания отводится гормональным нарушениям в организме женщин, в частности нарушению функции половых желез, системе гипоталамус/гипофиз/надпочечники/яичники [9]. Избыточная продукция андрогенов является одним из распространенных гормональных нарушений у женщин. По данным ряда авторов у 76% женщин с андрогенной алопецией установлено повышение уровня хотя бы одного из андрогенов: уровень тестостерона был повышен у 22% женщин, уровень свободного тестостерона — у 24%, уровень дигидротестостерона — у 24%, уровень дельта-4-андростендиона — у 26%, уровень дегидроэпиандростерон-сульфата — у 13% [10]. Гиперандрогения встречается при заболеваниях гипофизарно-надпочечниковой системы, акромегалии, гиперпролактинемии, ожирении и др. Определение источника гиперпродукции андрогенов представляется сложной задачей лабораторной диагностики [11–13]. У женщин с андрогенной алопецией повышена чувствительность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы к различным физиологическим и стрессовым факторам, что сопровождается увеличением секреции адренокортикотропного гормона и закономерным повышением уровней кортизола, тестостерона и андростендиона [8]. Четкого уровня заболеваемости не зафиксировано у пациентов с обычным облысением. Ряд авторов не находят эндокринных нарушений у большинства пациентов с андрогенетической алопецией, как у мужчин, так и у женщин [4]. Для выяснения роли того или иного фактора в развитии алопеции необходимо углубленное обследование больного с использованием различных лабораторных технологий.

Материалы и методы

Обследовано 45 женщин с обычным облысением в возрасте от 18 лет до 45 лет (средний возраст 30,6 ± 2,2 года). Контрольную группу составили 25 здоровых женщин в возрасте 28,2 ± 6,5 года, у которых были исключены заболевания щитовидной железы и гипофизарно-надпочечниковой системы. Определяли

в крови уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, дельта-4-андростендиона, дэгидроэпиандростерона-сульфата, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, тестостерона (Т), 5-альфа-дигидротестостерона (ДГТ), свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), инсулина, тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (FT-4), антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), а также экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF) с использованием наборов фирмы DRG Instruments и Siemens. Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли в крови уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дегидрокортикостерона, 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S). Проводили пробы с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина (Cинактен депо).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета Statistica for Windows (версия 5.5). Сравнение количественных показателей осуществлялось c использованием непараметрических методов (критерии Манна–Уитни, корреляции Спирмена). Статистически значимыми различия считались при уровне р < 0,05.

Результаты

У женщин с обычным облысением отмечено увеличение в крови средних уровней ТТГ, АКТГ, ДГТ, дельта-4-андростендиона, кортизола, 17-ОНП и инсулина, уменьшение ГСПГ и тестостерона в сравнении с контрольной группой (табл.). Основными гормональными нарушениями у женщин с обычным облысением были увеличение (выше референсных показателей у здоровых лиц) ДГТ (26,7%), 17-ОНП (24,4%), ТТГ (22,2%) и дельта-4-андростендиона (22,2%).

Из 45 обследованных женщин с обычным облысением у 10 пациенток (22,2%) не было обнаружено гормональных нарушений, что подтверждает литературные данные о возможном развитии алопеции без изменения функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы.

Повышение уровня ДГТ до 434,1 ± 63,7 пг/мл (р < 0,01) и отношения ДГТ/Т до 736,6 ± 49,6 (р < 0,01), снижение уровня тестостерона до 1,5 ± 0,3 нмоль/л (р < 0,05) в сравнении с контрольной группой указывают на увеличение активности 5-альфа-редуктазы у женщин с обычным облысением (табл.).

Содержание гормонов в крови у женщин с обычным облысением

У 10 женщин (22,50%) отмечено увеличение уровней ТТГ (4,2 ± 0,7 мкЕД/мл, р < 0,01), АТ к ТГ (483,3 ± 226,3 МЕ/мл, р < 0,05) и АТ к ТПО (77,7 ± 42,9 МЕ/мл, р < 0,05), снижение свободного тироксина (13,1 ± 0,3 пмоль/л, р < 0,05) в сравнении с контрольной группой. У 6 женщин с обычным облысением и аутоиммунным тиреодитом по данным УЗИ щитовидной железы были увеличены АТ к ТГ (198,7 ± 114,9 МЕ/мл, р < 0,05) и АТ к ТПО (412,3 ± 166,3 МЕ/мл, р < 0,001), а уровень ТТГ не отличался от соответствующего уровня у здоровых женщин и составил 2,2 ± 0,4 мкМЕ/мл (р > 0,05). Таким образом, у 35,5% женщин с обычным облысением диагностирован аутоиммунный тиреоидит на основании лабораторных исследований и данных УЗИ щитовидной железы. Полученные результаты указывают на существенную роль аутоиммунных антител в патогенезе формирования алопеции у женщин. У женщин с аутоиммунным тиреоидитом были повышены уровень ДГТ (370,7 ± 72,1 пг/мл, р < 0,05) и отношение ДГТ/Т (535,1 ± 78,1, p < 0,01) в сравнении с контрольной группой, что является важным фактором в комплексной терапии лечения алопеции у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Снижение ГСПГ и свободного тироксина, положительная корреляционная связь ГСПГ с уровнем свободного тироксина (р < 0,001, r = 0,74) указывают на патогенетическую связь уровня ГСПГ с уровнем гормонов щитовидной железы у женщин с обычным облысением. Увеличение уровня инсулина также может играть определенную роль в снижении ГСПГ у женщин с обычным облысением.

Гиперкортизолизм установлен у 8 женщин с обычным облысением (17,8%). У данных пациентов отмечено повышение в крови уровня кортизола (598,9 ± 22,5 нмоль/л, р < 0,01). По данным ВЭЖХ были увеличены уровни в крови кортизола (192,3 ± 22,5 нг/мл, р < 0,01), кортизона (32,4 ± 4,4 нг/мл, p < 0,01) и кортикостерона (13,1 ± 2,1 нг/мл, p < 0,001). Уровень АКТГ не отличался от группы контроля и составил 25,5 ± 6,1 пг/мл (р > 0,05). При проведении пробы с 2 мг дексаметазона отмечено снижение в крови уровней кортизола (меньше 30,0 нмоль/л), кортикостерона (меньше 1 нг/мл) и экскреции с мочой UFF (меньше 10 мкг/с), что свидетельствует о функциональном гиперкортизолизме [13].

Неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) с дефектом 21-гидроксилазы диагностирована у 5 женщин с обычным облысением на основании повышения АКТГ (44,8 ± 2,1 пг/мл, р < 0,05), базальных уровней в крови 17-ОНП (4,4 ± 1,0 нг/мл, р < 0,01) и дельта-4-андростендиона (3,5 ± 0,2 нг/мл, р < 0,01), увеличения уровня 17-ОНП при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина до 11,5 ± 0,7 нг/мл (р < 0,01). Дополнительные критерии неклассической формы ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы были получены по данным ВЭЖХ в ходе проведения пробы с синтетическим аналогом кортикотропина [14]. Отмечено увеличение в крови базального уровня кортикостерона (5,9 ± 1,4 нг/мл, р < 0,05) и снижение индекса кортизол/кортизон (3,6 ± 0,2, р < 0,05) в сравнении с соответствующими показателями у здоровых (2,5 ± 0,2 нг/мл и 5,2 ± 0,2 соответственно). При проведении пробы с кортикотропином индекс кортизол/кортизон не отличался от его базального уровня.

Таким образом, у женщин с обычным облысением диагностированы аутоиммунный тиреоидит, неклассическая форма ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы, функциональный гиперкортизолизм, установлено увеличение активности 5-альфа-редуктазы, положительная корреляционная связь снижения ГСПГ с уровнем свободного тироксина.

Выводы

  1. Увеличение в крови 5-альфа-дигидротестостерона, дельта-4-андростендиона, тиреотропного гормона и 17-гидроксипрогестерона являются основными гормональными нарушениями, вносящими существенный вклад в формирование обычного облысения у женщин.
  2. У 35,5% женщин с обычным облысением и аутоиммунным тиреоидитом увеличение тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе сопровождается повышением 5-альфа-дигидротестостерона и индекса дигидротестостерон/тестостерон.
  3. Функциональный гиперкортизолизм установлен у 17,8% женщин с обычным облысением на основании увеличения в крови уровней кортизола, кортизона, кортикостерона, экскреции с мочой свободного кортизола и снижения при проведении пробы с дексаметазоном уровня кортизола в крови (меньше 30 нмоль/л) и экскреции свободного кортизола с мочой (меньше 10 мкг/с).
  4. Стертая форма ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы установлена у 11,1% женщин с обычным облысением на основании увеличения базальных уровней и при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина уровней 17-гидроксипрогестерона и кортикостерона, снижения индекса кортизол/кортизон в крови.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов. Инсульт вдвое увеличивает риск заболеваемости деменцией у пожилых больных. В ХХI веке отмечается тенденция к старению населения, в настоящее время примерно 12–15% населения составляют люди старше 65 лет, причем к 2020 году их численность возрастет, по меньшей мере, в два раза. Согласно критериям и классификации ВОЗ люди 60–75 лет считаются пожилыми, 75–89 старыми, старше 90 лет — долгожителями. В связи с неуклонной тенденцией населения к старению патогенез и коррекция когнитивных нарушений являются актуальными вопросами неврологической практики. Термин «сосудистые когнитивные нарушения» (СКН) обозначает нарушения высших мозговых функций вследствие цереброваскулярных заболеваний как острых (инсульт), так и хронических. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию (СД), так и нарушения когнитивных функций, обусловленные влиянием сосудистых поражений головного мозга на высшие психические функции [3–6]. Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии разнообразны по выраженности и клиническим проявлениям [1–16]. Они могут варьировать от легких форм до наиболее тяжелого состояния — деменции. Легкие и умеренные когнитивные нарушения значимо не затрудняют профессиональную и социальную активность, но имеют преимущественно прогрессирующий характер. В 55–65% случаев в течение 5 лет наблюдается трансформация умеренных когнитивных нарушений в клинически очерченную деменцию, преимущественно альцгеймеровского типа [11–14]. СКН без деменции встречаются в два раза чаще, чем СД [7]. Через шесть месяцев после инсульта у 44–74% пациентов различных возрастных групп развиваются когнитивные нарушения той или иной степени выраженности [8–16]. По данным статистики, от 20% до 30% всех ишемических инсультов у пациентов в возрасте старше 65 лет приводят к СД [2]. В то же время существующие ранее у пациентов когнитивные нарушения не являются определяющим фактором для развития СКН после инсульта [17]. В первые месяцы или годы после инсульта (до 5 лет) снижение когнитивных способностей встречается чаще, чем повторный инсульт. СД после инсульта развивается у 30% выживших больных, заболеваемость СД увеличивается на 7% через 1 год после инсульта и на 48% через 25 лет после инсульта [2]. Результаты нейропатолого-анатомического исследования Baltimore Longitudinal Study of Aging проследили связь между числом микроскопических и макроскопических инфарктов головного мозга и развитием деменции в течение жизни [15]. Встречаемость СД в общей популяции по мере ее старения стабилизируется, а после 75–79 лет даже падает, что контрастирует со значительным нарастанием частоты дегенеративной деменции в этом возрастном периоде жизни [13–15]. При этом отмечается определенный парадокс: чем лучше обстоит дело с лечением инсульта и чем ниже летальность при инсультах, тем выше заболеваемость СД, которая возникает после острого нарушения мозгового кровообращения. Это обстоятельство подтверждает практическую значимость концепции изучения этиологии и патогенеза СКН с целью увеличения эффективности проведения терапевтических мероприятий по профилактике деменции. Раннее использование нейропротекторов после развития инсульта будет иметь решающее значение в профилактике развития СКН [17], при этом потенциальные эффективные препараты должны оказывать влияние на последствия ишемии головного мозга и стимулировать дифференцировку нервных клеток.

В последние годы на российском фармацевтическом рынке появились новые препараты, позиционируемые как нейропротекторы, но не все они имеют доказательную базу, поэтому особое предпочтение для коррекции когнитивных нарушений отдается лекарственным средствам, проверенным в многочисленных многоцентровых рандоминизированных исследованиях.

Инновационный препарат Цераксон (цитиколин) является единственным препаратом этой группы, включенным в Европейские рекомендации 2008 года по лечению инсульта. В клинических исследованиях, проведенных за последние десятилетия, Цераксон продемонстрировал нейропротекторное действие при остром нарушении мозгового кровообращения и улучшение когнитивных функций [18–21]. Цераксон (цитидин 5’-дифосфохолин или ЦДФ-холин) является естественным эндогенным нуклеозидом, участвующим в трех основных метаболических путях в качестве промежуточного звена [22–24]. Образование цитиколина в мембранах нейронов и фосфолипидов микросом является этапом, лимитирующим скорость в синтезе фосфатидилхолина (лецитина); цитиколин является донором холина для синтеза ацетилхолина и может ограничивать объем последнего; при его окислении образует бетаин — донор метильных групп [16, 25, 35]. Являясь нормальным клеточным метаболитом и промежуточной субстанцией синтеза фосфатидилхолина, препарат обладает антиоксидантными, мембраностабилизирующими свойствами, нормализуя энергетику митохондрий и восстанавливая функционирование Na+-K+-АТФазы [28, 29]. Цитиколин (Цераксон) обладает мультимодальным действием, благодаря этому становится возможной профилактика развития феномена эксайтотоксичности, в частности, блокада вызванной ишемией активации выброса глутамата, играющего ведущую роль в деструкции нейрональных мембран [35–38]. Он стимулирует обратный захват глутамата, таким образом, снижая синаптическую концентрацию данного медиатора [33, 37]. В исследованиях на животных цитиколин продемонстрировал свою эффективность в отношении улучшения репарации после ишемического повреждения нейронов и повышения содержания ацетилхолина и дофамина [23]. У старых животных препарат увеличивал высвобождение дофамина, приводил к улучшению обучения и памяти [26], предотвращая развитие когнитивных нарушений. Лечебные эффекты цитиколина также могут быть обусловлены участием в механизмах пластичности мозга и нейрорепарации. В экспериментальной модели инсульта O. Hurtado и соавт. выявили, что потенциальным нейрональным субстратом для улучшения когнитивных функций может быть повышение ветвистости дендритов и плотности отростков [28]. Применение нейротрофических факторов (например, основного фактора роста фибробластов) улучшает когнитивные функции в модели ишемической энцефалопатии путем увеличения числа холинергических нейронов в СА-области гиппокампа. Цитиколин, являясь источником холина, участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина. В экспериментах цитиколин снижает нейронную дегенерацию в гиппокампе крыс, вызванную инъекцией бета-амилоидного белка [7, 12, 30]. Роль этого белка в патогенезе когнитивной дисфункции изучена давно. Бета-амилоид (beta-amyloid) является нормальным белком организма. Он образуется в результате протеолитического процессинга из своего предшественника, названного предшественником бета-амилоида, экспрессирующегося фактически во всех изученных к настоящему времени животных клетках. Выраженность когнитивных нарушений прямо пропорциональна его накоплению. Холин в сочетании с цитидином стимулирует секрецию нормального нейротрофного амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс [27–38]. Кроме этого, нейропротекторное действие цитиколина, вероятно, обусловлено перераспределением основного транспортера глутамата EAAT2 в микродомены липидных рафтов, приводящим к повышению усвоения глутамата [37]. Цитиколин приводит к мобилизации эндотелиальных прогениторных клеток из костного мозга у пациентов с инсультом, тем самым улучшая функциональное восстановление после острого ишемического инсульта. Таким образом, увеличение содержания эндотелиальных прогениторных клеток в периферической крови, индуцированное цитиколином, ассоциировано с лучшим функциональным исходом у пациентов, перенесших острый ишемический инсульт [38]. Основные компоненты цитиколина — холин и цитидин, хорошо всасываются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер [24].

Цитиколин является безопасным препаратом, одобренным во многих странах для лечения острого ишемического инсульта. Согласно результатам метаанализа, включавшего 1372 пациента, которые участвовали в четырех клинических испытаниях, проведенных в США, пероральное применение цитиколина в течение 24 часов от начала инсульта приводит к улучшению неврологического дефицита и функционального восстановления [30–32]. По сравнению с плацебо у пациентов с оценкой по шкале NIH более 8 баллов в острый период ишемического инсульта, получавших цитиколин, чаще развивалось полное восстановление (индекс Бартел ≥ 95): плацебо — 21%, цитиколин — 33% (р = 0,05) [19]. Цитиколин хорошо переносится, в группе плацебо зарегистрировали больше побочных эффектов, чем в группе активного лечения [35, 36]. В Кокрейновском обзоре, включающем 14 исследований с участием 884 пожилых пациентов с разнообразными нарушениями — от нарушений памяти до умеренных СКН, СД или сенильной деменции, приведен анализ использования препарата [35]. Продолжительность исследований составляла от 20 до 30 дней: одно исследование продолжалось в течение 6 недель, четыре исследования продолжались 2–3 месяца, одно исследование длилось 12 месяцев. Использовались несколько дозировок препарата, различные критерии включения и показатели исходов. Полученные результаты продемонстрировали эффективность цитиколина в виде улучшения характеристик памяти и поведения, но не внимания. Было отмечено значительное улучшение когнитивных функций в целом по сравнению с группой плацебо. Анализируя клиническую эффективность применения препарата Цераксон, следует заметить, что выраженный регресс когнитивной дисфункции, вероятно, связан с уменьшением выраженности отсроченных ишемических повреждений, функционально значимых для возникновения деменции зонах, в частности, в области гиппокампа [19, 21]. У пациентов пожилого возраста прием цитиколина в течение 6 недель приводил к значительному увеличению содержания в лобной доле (передней части поясной извилины коры головного мозга) фосфокреатина (+17%), бета-нуклеозидтрифосфатов, в основном, АТФ в головном мозге (+14%), и увеличению отношения фосфокреатина к неорганическому фосфату (+32%), по данным фосфорной магнитно-резонансной спектроскопии [29]. Кроме того, было продемонстрировано значительное увеличение содержания фосфолипидов в мембранах клеток. В ряде исследований препарат назначали пациентам с болезнью Альцгеймера, зафиксировано аналогичное, но умеренное улучшение памяти и поведения [33]. Однако в плацебо-контролируемом исследовании с участием 30 пациентов с СД не обнаружили признаков улучшения когнитивных функций [34]. Авторы пришли к выводу, что влияние цитиколина на когнитивные функции отчетливо заметно на поведенческом уровне, его можно легко оценить клинически независимо от парадигмы, используемой для оценки.

До недавнего времени отсутствовали данные об эффективности и безопасности курса лечения цитиколином продолжительностью более 6 недель у пациентов с ишемическим инсультом или о потенциальной эффективности препарата в отношении профилактики развития СКН после инсульта. Результаты исследования, представленного в 2010 году Alvarez-Sabin J. и соавт., доказали, что применение цитиколина в течение 24 часов от момента появления симптомов инсульта с последующим непрерывным его приемом в течение 6 месяцев является безопасным и демонстрирует эффективность в отношении профилактики развития СКН после инсульта по сравнению с плацебо [39]. В этом исследовании зафиксировано улучшение ориентации во времени, внимания и исполнительской функции (рис.). Кроме того, длительное применение цитиколина в течение 12 месяцев пациентами, перенесшими инсульт, продемонстрировало отличную переносимость, безопасность и дальнейшее улучшение в отношении постинсультных СКН [40–43]. На сегодняшний день исследования препарата продолжаются, так, в Европе заканчивается многоцентровое рандоминизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ICTUS, с включением более 2600 пациентов с острым ишемическим инсультом. Результаты данного исследования планируют представить медицинской общественности во II квартале 2012 года.

Таким образом, многочисленные фундаментальные исследования доказывают эффективность цитиколина (Цераксона) в защите и восстановлении поврежденных нейронов головного мозга, что позволяет использовать данный препарат в качестве надежного средства для лечения острого инсульта, а также для предупреждения и коррекции СКН.

Рис. Результаты нейропсихологического обследования 172 пациентов, получавших цитиколин в течение 6 месяцев, и лиц контрольной группы (N = 175) [39]

Рис. Результаты нейропсихологического обследования 172 пациентов, получавших цитиколин в течение 6 месяцев, и лиц контрольной группы (N = 175) [39]


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика