Главная Добавить в закладки Сделать стартовой

Хламидийная инфекция в гинекологии и акушерстве: тактика ведения пациенток в соответствии с современными зарубежными и российскими рекомендациями

09.08.12 | Категория: Гинекология

Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, считается наиболее распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев C. trachomatis [2]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [3], однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше — около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [4–6]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [7], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [8]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [3, 9], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В Российской Федерации в 2009 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения [10].

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, прежде­временного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatisпри проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

  • молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
  • культуральное исследование;
  • метод прямой иммунофлюоресценции.

Для идентификации C. trachomatis рекомендуется использование методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика) [6, 10, 28, 29]. Поскольку во многих исследованиях было продемонстрировано превосходство методов амплификации нуклеиновых кислот над всеми остальными методиками исследования при урогенитальной хламидийной инфекции, в соответствии с Рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, и Протоколами ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем» только ПЦР-диагностика может быть рекомендована для обнаружения C. trachomatis. Данная методика обладает высокой чувствительностью и специфичностью, при ее проведении возможно использование проб клинического материала, полученных неинвазивным способом, в связи с чем в учреждениях практического здравоохранения следует отдавать предпочтение именно молекулярно-биологическим методам диагностики хламидийной инфекции [28].

В перечне возможных методик также перечислено культуральное исследование, которое позволяет обнаружить жизнеспособные микроорганизмы и является «золотым стандартом» по специфичности, однако вследствие низкой чувствительности (40–60%), значительной трудоемкости, длительности технологического процесса культивирования хламидий, а также высоких требований к условиям получения, доставки и хранения материала и квалификации персонала использование его в рутинной практике имеет существенные ограничения и может проводиться лишь в единичных лабораториях на территории РФ [28].

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

Иммуноферментный анализ (ИФА) не является высокоспецифичным методом диагностики C. trachomatis. Это исследование характеризуется невысокой стоимостью, однако нередки ложноположительные результаты. ИФА не рекомендован современными руководствами (Рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, Протоколами ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем» и Рекомендациями Российского общества дерматовенерологов) для использования в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции [6, 10, 28, 29]. В Протоколах ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем», разделе «Хламидийная инфекция» указано, что серологические методы (определение антихламидийных антител в сыворотке крови) для диагностики локализованной хламидийной инфекции не применяются [28].

Современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatisinfections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

Современные международные рекомендации по выбору антимикробного препарата для терапии хламидийной инфекции

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Что касается джозамицина, то он указан и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, в качестве альтернативного препарата, и во всех без исключения российских рекомендациях (в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., и в Клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов, 2010 г., в качестве препарата выбора и в Протоколах ведения больных «Урогенитальная хламидийная инфекция», 2011 г., в качестве альтернативного препарата). Однако если в Европейском руководстве для азитромицина и доксициклина приведен уровень доказательности рекомендаций I (т. е. доказательства, полученные при проведении метаанализа рандимизированных контролируемых исследований), степень убедительности рекомендаций А, то для джозамицина — это уровень доказательности рекомендаций II (т. е. данные получены из клинических исследований без рандомизации) и степень убедительности рекомендаций лишь В. Аналогичные степени убедительности рекомендаций для азитромицина (А), доксициклина (А) и джозамицина (В) указаны в Протоколах ведения больных «Урогенитальная хламидийная инфекция», 2011 г. [28].

Современные российские рекомендации по выбору антимикробного препарата для терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток

В табл. 2 представлены результаты исследований эффективности использования джозамицина при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Как видно, эффективность джозамицина в терапии инфекции, вызванной C. trachomatis, преимущественно установлена на основании данных несравнительных исследований у небольшого числа пациентов. За более чем 40 лет использования (джозамицин применяется в клинической практике с 1970 г.) не было проведено ни одного клинического исследований с адекватным дизайном, в котором бы джозамицин сравнивался с азитромицином или доксициклином — препаратами, которые можно считать «золотым стандартом» в терапии пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией.

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Исследования по изучению эффективности джозамицина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 4) являются: 1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующих в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы); 2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).

Современные отечественные рекомендации по выбору антимикробного препарата для терапии хламидийной инфекции во время беременности

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами выявлено не было [50].

На основании результатов данного исследования в 2006 г. впервые в Рекомендациях CDC по лечению ИППП азитромицин (1 г внутрь однократно), наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) стал рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [51].

По данным метаанализа 8 рандомизированных контролируемых исследований [52–59], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [60], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (отношение шансов 1,45 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны ЖКТ (отношение шансов 0,11), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (отношение шансов 0,12) и лучшей комплаентностью (отношение шансов 23,7) [60].

В систематическом Кокрановском обзоре, включавшем 11 рандомизированных контролируемых исследований, был проведен анализ сравнительной эффективности применения эритромицина, амоксициллина, азитромицина и клиндамицина у беременных женщин с хламидийной инфекцией. На основании его результатов авторы указали, что показатель микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя, свидетельствующая об отсутствии риска заболевания новорожденного или матери) составил «около 90% для всех исследованных антибиотиков» [61].

Перечисленный во всех рекомендациях эритромицин характеризуется достаточно высокой эффективностью при лечении урогенитального хламидиоза во время беременности (72–95%) [62, 60], однако у 30–50% пациенток [60] (а в одном исследовании у всех беременных женщин [59]) были отмечены нежелательные реакции со стороны ЖКТ, что нередко приводило к отказу от приема этого препарата. Амоксициллин отличается лучшей переносимостью (частота нежелательных реакций составляет 1,5–12,8%) и приемлемой эффективностью, которая по данным различных авторов варьирует от 58–80% [60] до 85–99% [63, 64]. В то же время необходимость длительного многократного приема эритромицина и амоксициллина может существенно снижать комплаентность пациенток [60]. Кроме того, по данным недавних исследований у эритромицина выявлено тератогенное действие — у детей, чьи матери принимали эритромицин на ранних сроках беременности (3546 детей), отмечался повышенный риск возникновения врожденных аномалий развития (отношение шансов 1,24). Увеличение риска было обусловлено повышением частоты возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы (отношение шансов — 1,92). Кроме того, было выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных, матери которых принимали эритромицин на ранних сроках беременности (относительный риск 3,0) [65].

Джозамицин является весьма популярным препаратом в лечении хламидийной урогенитальной инфекции у беременных пациенток в России. В российских рекомендациях джозамицин рассматривается как препарат выбора для лечения хламидийной инфекции при беременности (табл. 4) [10, 35, 36]. В рекомендациях Российского общества дерматовенерологов на первом месте по значимости стоит джозамицин, назначаемый по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, в то время в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов в списке рекомендуемых препаратов джозамицин занимает лишь третье место, но назначается по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. В руководстве «Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии» уже предложено назначать джозамицин по 750 мг 2 раза в сутки 7 дней, хотя в такой дозировке препарат отсутствует в РФ, а таблетки по 500 мг не подлежат делению [66].

Кроме этого, при рассмотрении аспекта дозирования джозамицина согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров и гинекологов, в которых рекомендуется применять препарат по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 12 дней, нельзя не упомянуть исследование, которое продемонстрировало достаточно высокую неэффективность (17%) при использовании именно этой схемы применения джозамицина [48].

В 2001 г. были изданы Европейские рекомендации по лечению хламидийной инфекции (European Guideline for management of chlamydial infection, 2001), в которых указывались в качестве рекомендованных режимов лечения эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или джозамицин по 750 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Альтернативные режимы включали назначение эритромицина по 250 мг внутрь, 4 раза в сутки в течение 14 дней или азитромицина 1 г внутрь однократно [68]. На основании этих рекомендаций в инструкцию к препарату джозамицин была внесена фраза: «Европейское отделение ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин» [69].

Однако в Европейских рекомендациях по ведению инфекции, вызванной C. trachomatis, изданных в ноябре 2010 г., джозамицин уже не входит ни в препараты первого ряда, ни в альтернативные лекарственные средства для применения при беременности [6]. Согласно новому изданию Европейских рекомендаций, для лечения хламидийной инфекции во время беременности в качестве препарата первого ряда рассматривается только азитромицин 1 г внутрь однократно, альтернативное лечение включает применение амоксициллина, а эритромицин не рекомендуется (уровень доказательности I, степень А) (табл. 1) [6]. Единственная фраза, в которой упоминается джозамицин в разделе «Лечение при беременности», звучит следующим образом: «В странах, где данный препарат зарегистрирован, джозамицин представляется безопасным и эффективным и также может рассматриваться (In countries where the drug is available, josamycin seems safe and efficacious and might also be considered)» [6], с указанием ссылок всего на два источника литературы [48, 70]. В первой публикации, представляющей результаты многолетнего (1980–1996 гг.) популяционного исследования потенциального тератогенного риска спирамицина, рокситромицина, олеандомицина и джозамицина, проведенного Венгерским национальным центром эпидемиологии, которое нередко цитируется в качестве подтверждения безопасности применения джозамицина при беременности, авторы прямо указывают на то, что «данное исследование характеризуется недостаточной (точнее, слабой) мощностью для определения тератогенного риска отдельных антибиотиков и необходимо проведение дальнейших исследований» [70].

Скорее всего, включение джозамицина в российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин базируется на российских исследованиях, в которых была показана высокая эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90–100%), однако эти исследования включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для детей при лечении хламидийной инфекции во время беременности [71, 72]. Помимо недостаточного количества информации об эффективности джозамицина у беременных с хламидийной инфекцией, для этого макролида практически полностью отсутствуют сведения о безопасности его применения при беременности в целом. При поиске в базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено всего 5 публикаций, касающихся применения джозамицина при беременности («Josamycin» [MESH] AND «Pregnancy» [MESH]) [39, 70, 74–76], причем одна статья посвящена описанию двух случаев нетипичного начала туляремии [75], а еще одна публикация — исходам у глубоко недоношенных детей с колонизацией дыхательных путей микоплазмами и уреаплазмами на фоне терапии джозамицином [76]. При «ручном» поиске по ссылкам в этих статьях не было обнаружено ни одного рандомизированного контролируемого исследования джозамицина при лечении инфекций у беременных женщин [77].

Спирамицин отсутствует в международных рекомендациях по терапии хламидийной инфекции у беременных женщин, однако рекомендуется российскими руководствами (Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов в качестве одного из препаратов выбора и Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров и гинекологов) как альтернативный препарат [10, 35]. В базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено более 100 публикаций по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline, продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [78]. Исследования, выполненные российскими специалистами [79, 80] (за единственным исключением [81]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина» и включали небольшое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической форме.

Заключение

На настоящий момент согласно российским и зарубежным руководствам наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в сутки. Что касается терапии беременных пациенток с данной патологией, то наиболее оптимальным препаратом с точки зрения безопасности и эффективности лечения, рекомендуемым и зарубежными, и российскими руководствами, является азитромицин.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru

(голосов:679)
Похожие статьи:
Возможности применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении  ...
Возможности применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении ...
Инфекционная патология у беременных, следствием которой может стать внутриутробное инфицирование плода (ВУИ), занимает ведущее место среди причин
- Уретрит
- Уретрит
Уретрит Болезни, передающиеся половым путем, часто проявляются уретритом. Уретрит вызывают Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracho-matis и
Современные режимы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных пу ...
Современные режимы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных пу ...
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее
Возможности применения интерферона в лечении беременных с изменениями шейки ...
Возможности применения интерферона в лечении беременных с изменениями шейки ...
Заболеваемость различными вирусными инфекциями неуклонно растет с каждым годом. Здоровый человек защищен от вирусных инфекций своей иммунной системой
Терапия рецидивирующей генитальной формы герпесвирусной инфекции у женщин
Терапия рецидивирующей генитальной формы герпесвирусной инфекции у женщин
Заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ) первого или второго типа, являются одними из самых распространенных среди вирусных инфекций
Комментарии к статье Хламидийная инфекция в гинекологии и акушерстве: тактика ведения пациенток в соответствии с современными зарубежными и российскими рекомендациями :
Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика