Главная Добавить в закладки Сделать стартовой
Среди всех неблагоприятных реакций на пищу пищевая аллергия является одной из самых обсуждаемых проблем как среди педиатров, так и среди врачей-специалистов (аллергологов, нутрициологов, гастроэнтерологов). К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности пищевой аллергической реакции в мире. Это связано, с одной стороны, с многочисленными проявлениями заболевания, затрагивающими многие органы и системы, а с другой стороны — с трудностями точной верификации диагноза в клинической практике. Предположительно в мире насчитывается примерно 220–520 млн человек, страдающих пищевой аллергией [29].

Далеко не все неблагоприятные реакции на пищу относятся к пищевой аллергии. Исходя из общепринятого определения, к пищевой аллергии относят только иммунологически обусловленные реакции. К неблагоприятным реакциям на пищу относятся и целый ряд метаболических заболеваний, токсических реакций, непереносимость пищевых продуктов и т. д. (рис. 1).

Рис. 1. Неблагоприятные реакции на пищу [30]

Рис. 1. Неблагоприятные реакции на пищу [30]

К сожалению, существует как гипер-, так и гиподиагностика пищевой аллергии. По мнению большинства исследователей, именно 8 аллергенов вызывают подавляющее число аллергических реакций (рис. 2). По последним данным аллергия на коровье молоко (АБКМ) стабильно занимает второе место (после куриного яйца) как в Европе, так и в США и Японии. Жалобы родителей на аллергию к коровьему молоку колеблются в диапазоне от 1% до 17,5% у детей до 5 лет, от 1% до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1% до 4% у взрослых [28, 29]. Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых, и представляет собой серьезную глобальную проблему.

Рис. 2. Основные пищевые аллергены

Рис. 2. Основные пищевые аллергены

Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях. К сывороточным аллергенам коровьего молока относятся: альфа-лактоальбумин (Bos d4), бета-лактоглобулин (Bos d5), бычий сывороточный альбумин (Bos d6), бычьи иммуноглобулины (Bos d7). Казеиновые аллергены (группа, известная как Bos d8) состоят из четырех разных белков (альфа1-, альфа2-, бета- и каппа-казеин). Чаще всего пациенты чувствительны к альфа- (100%) и каппа-казеинам (91,7%). Для практической работы важно помнить, что козье молоко очень близко по антигенному составу к коровьему молоку, поэтому перевод ребенка на козье молоко при наличии у него АБКМ неоправдан. Кроме того, аллергенами молока млекопитающих являются белки, поэтому назначение безлактозного молока детям, страдающим аллергией на коровье молоко, выглядит абсолютно абсурдным. Аллергены молока остаются биологически активны даже после кипячения, пастеризации, ультравысокотемпературной обработки и выпаривания. Получение гипоаллергенной смеси — это высокотехнологическая процедура, включающая в себя гидролиз с последующей термообработкой, ультрафильтрацией и применением высокого давления. В последнее время появились так называемые аминокислотные смеси, которые вообще не содержат белка, а в состав их входит необходимый набор аминокислот. Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока отличаются разнообразием и часто маскируются под хорошо известные проявления других заболеваний. Наиболее часто у детей с АБКМ обнаруживают кожные проявления (от 5% до 90%). Около 1/3 детей с атопическим дерматитом имеют молочную аллергию [30]. Острые реакции в виде анафилаксии встречаются значительно реже, но прогностически — это наиболее опасные проявления АБКМ. Поражения респираторного тракта проявляются и в виде аллергического ринита и в виде бронхиальной астмы при участии IgE-зависимых механизмов. Особой формой молочной аллергии является синдром Хейнера, или болезнь молочных преципитинов, обусловленная не-IgE-механизмами. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта имеют по данным разных исследователей от 32% до 60% больных с молочной аллергией [30]. К сожалению, клинические проявления гастроинтестинального поражения у больных с АБКМ не всегда манифестны, что существенно затрудняют диагностику и, как следствие этого, адекватное лечение.

Таблица 1. Аллергические заболевания пищеварительного тракта

Существует целый спектр аллергических заболеваний пищеварительного тракта (табл. 1). Непосредственно к атопическим, т. е. IgE-опосредованным, относятся лишь немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность и оральный аллергический синдром. В основе белок-индуцированных энтеропатии и колита лежат клеточные реакции. Группировка этих заболеваний, исходя из ведущего иммунологического механизма, имеет практическое значение. Например, рrick-тесты (кожный тест-укол) и RAST (определение антител класса E) обладают высокой информативностью у пациентов с IgE-опосредованными заболеваниями и практически бесполезны при обследовании детей с заболеваниями, при которых ведущую роль играют клеточные механизмы. В отдельную группу выделяют эозинофильные заболевания пищеварительного тракта. В их патогенезе участвуют как IgE-зависимые, так и клеточные механизмы, где ключевое значение имеют эозинофилы. Морфологическими особенностями, характерными для этой группы заболеваний, являются преобладание в воспалительном инфильтрате эозинофилов, их группировка (эозинофильные микроабсцессы), внедрение в эпителий и дегрануляция.

Эозинофилы функционируют как антиген-презентирующие клетки, а также индуцируют воспалительный процесс при участии специальных белков — EDGP (Eosinophil-Derived Granule Proteins). В их состав входят катионные белки эозинофилов (ECP), эозинофильный нейротоксин (EDN), пероксидаза эозинофилов (EPO) и так называемый major basic protein (MBP). Эти белки обладают цитотоксическим эффектом на эпителий пищеварительного тракта, а также вызывают дегрануляцию тучных клеток с высвобождением цитокинов (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, трансформирующий фактор роста), хемокинов (эотоксин) и нейромедиаторов (субстанция P, вазоактивный интестинальный полипептид) [1, 2].

Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность

Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность (НГГ) — это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующиеся появлением тошноты, рвоты и боли в животе спустя несколько минут/1–2 часа после употребления «причинных» продуктов. Диарея может присоединяться через 2–6 часов [3].

Часто симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта сочетаются с реакциями гиперчувствительности I типа со стороны кожи, глаз, дыхательной системы, а также анафилактической реакцией. Однако гастроинтестинальные симптомы могут быть единственным проявлением пищевой аллергии даже у тех пациентов, у которых те же аллергены вызывают IgE-опосредованные реакции со стороны других органов и систем. Например, у ребенка с атопическим дерматитом, обусловленным сенсибилизацией к пищевому аллергену (и наличием специфических IgE) употребление «причинного» продукта может вызвать только проявления НГГ без каких-либо симптомов со стороны кожи [4].

Чаще всего НГГ вызывают молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и морепродукты. Как и при других IgE-опосредованных заболеваниях, аллергия к молоку, яйцам, пшенице и сое с возрастом, как правило, проходит. Непереносимость арахиса, лесных орехов и морепродуктов может сохраняться в течение всей жизни.

В диагностике наряду с анамнестическими данными выявляют повышенный уровень специфических IgE и положительные кожные prick-тесты.

Оральный аллергический синдром

Оральный аллергический синдром (ОАС) — это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующееся появлением покраснения, зуда, жжения в ротовой полости, а также отеком губ, языка и неба [3]. Симптомы развиваются сразу после употребления некоторых свежих фруктов и овощей. Нередко дети отказываются есть «причинные» продукты. В 1–2% случаев могут развиваться тяжелые аллергические реакции [5]. ОАС дебютирует, как правило, после года (в дошкольном возрасте) и ассоциируется с сезонным аллергическим ринитом и/или конъюнктивитом. Дебюту этого синдрома почти всегда предшествует сенсибилизация пыльцой, содержащей белки, гомологичные тем, что находятся в определенных фруктах и овощах. При этом пациент, сенсибилизированный к пыльце, может реагировать на пищевой аллерген без предшествовавшего с ним контакта. Например, сенсибилизация к пыльце амброзии полыннолистной может сочетаться с ОАС после употребления дыни, а сенсибилизация к пыльце березы может приводить к появлению этого синдрома после употребления яблок, персиков и вишни. Кроме того, могут быть перекрестные реакции между латексом и бананом, авокадо, персиком, киви, абрикосом, грейпфрутом, маракуйей, ананасом, каштаном. Белки, индуцирующие ОАС, термолабильны, поэтому употребление фруктов и овощей, прошедших кулинарную обработку, не приводит к появлению симптомов. Диагностика ОАС базируется на типичном анамнезе и на основании результатов prick-тестов и IgE в сыворотке крови.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (ПИПБ), — не-IgE-опосредованное заболевание, вызванное иммунным ответом против пищевых белков, характеризующееся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового младенца. Обычно заболевание дебютирует в течение первых 6 месяцев (в среднем в 2 месяца), хотя манифестировать болезнь может с первых дней жизни [6].

В 60% случаев ПИПБ встречается у детей, находящихся на естественном вскармливании. В этом случае иммунный ответ направлен на продукты, входящие в рацион матери. Чаще всего аллергическая реакция развивается на белки коровьего молока и сои. Несколько реже на яйца, орехи, арахис и морепродукты. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, реакция, как правило, развивается на белки коровьего молока и сои, входящие в состав смесей [7].

ПИПБ является наиболее частой причиной ректального кровотечения у грудных детей. Появление крови в стуле связано с повышенной ранимостью воспаленной слизистой толстой кишки, а в ряде случаев с наличием эрозий [8]. Кровь может быть смешана со слизью или быть в виде вкраплений и прожилок (что часто ошибочно расценивают как проявление перианальных трещин). Кровопотеря, как правило, минимальна и не ведет к развитию гематологических изменений.

Слизь в кале (в виде прожилок или тяжей) может быть единственным проявлением ПИПБ (кровь макроскопически может не определяться). При микроскопии в слизи обнаруживают повышенное количество лейкоцитов, значительная часть которых представлена эозинофилами.

Иногда основные симптомы ПИПБ ассоциируются с кишечной коликой и увеличением частоты опорожнения кишечника. Важно помнить, что несмотря на наличие таких серьезных симптомов, как слизь и кровь в стуле, дети практически всегда выглядят здоровыми и хорошо прибавляют в весе. Это следует учитывать в дифференциальной диагностике ПИПБ с другими заболеваниями (например, кишечными инфекциями, воспалительными заболеваниями кишечника), при которых, как правило, наряду с симптомами гемоколита имеют место тяжелое состояние ребенка, обезвоживание, плохие весовые прибавки или похудание, а также выраженные гематологические изменения.

Необходимо иметь в виду, что у детей с ПИПБ маркеры атопии (атопический дерматит, отягощенный аллергический семейный анамнез, повышение уровня эозинофилов в крови) встречаются не намного чаще, чем в обычной популяции [7]. Редко можно обнаружить повышение титра общего и специфических IgE, а также положительные кожные prick-тесты. Это объясняется не-IgE-зависимым механизмом развития данного заболевания [3].

Рис. 3. Эндоскопические изменения при ПИПБ

Рис. 3. Эндоскопические изменения при ПИПБ

Для диагностических целей эндоскопическое исследование обычно не требуется, но в тех случаях, когда его проводят, обнаруживают эритему, контактную ранимость, ослабление сосудистого рисунка и лимфонодулярную гиперплазию. В тяжелых случаях обнаружают эрозии. Изменения, как правило, локализуются в прямой кишке, но иногда захватывают всю толстую кишку [9] (рис. 3). При гистологическом исследовании обнаруживают увеличенное число эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки (> 6 эозинофилов ×400). В тяжелых случаях наблюдают внедрение эозинофилов в эпителий крипт (эозинофильный криптит), скопления эозинофилов (эозинофильные микроабсцессы) и наличие нейтрофилов (активное воспаление) [10] (рис. 4). Несмотря на сообщения о периферической эозинофилии и выявлении IgE-специфических антител, они обнаруживаются редко [3].

Лечение ПИПБ заключается в элиминации аллергена из рациона кормящей матери (если ребенок находится на естественном вскармливании) или переводе на смеси с глубоким гидролизом белков (если ребенок получает смесь на основе коровьего молока или сои). Однако в 10% случаев развитие ПИПБ возможно у детей, получающих смеси на основе глубокогидролизованных белков коровьего молока. В этой ситуации ребенка переводят на аминокислотные смеси, что ведет к полному исчезновению симптомов [6].

Рис. 4. Гистологические изменения при ПИПБ

Рис. 4. Гистологические изменения при ПИПБ

Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками

Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками (ЭИПБ), характеризуется хронической диареей, рвотой, мальабсорбцией и плохой прибавкой в весе. Дополнительными признаками могут быть: вздутие живота, чувство быстрого насыщения и перианальный дерматит. В тяжелых случаях может развиться белоктеряющая энтеропатия, которая сопровождается гипопротеинемией и отеками.

Чаще всего заболевание развивается у детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в результате иммунной реакции на белки коровьего молока или сои. Реже ЭИПБ может быть вызвана злаками, овсом, яйцами, рисом, рыбой и морепродуктами. В этих случаях заболевание дебютирует в зависимости от сроков введения «причинных» продуктов [6].

ЭИПБ может дебютировать после острого вирусного гастроэнтерита. Это может быть связано как с реализацией «замаскированной» гиперчувствительности, так и с патологической иммунной реакцией слизистой кишечника в ответ на поступление антигенов в период повышенной проницаемости кишечного барьера [11].

Рис. 5. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками
Рис. 5. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками

Нередко ЭИПБ развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании. При этом симптомы могут появиться даже в течение первых 2 недель жизни [12]. У таких пациентов может быть реакция одновременно на многие продукты, входящие в рацион кормящей матери. В этой группе низкие прибавки в массе отмечаются примерно в 25% случаев, причем нередко с рождения [13].

Несмотря на то, что ЭИПБ относится к не-IgE-опосредованным заболеваниям, у этих пациентов могут быть сопутствующие состояния, обусловленные немедленными аллергическими реакциями. В частности, отягощенная наследственность, высокий уровень общего IgE, положительные prick-тесты, а также экзема, крапивница, ангионевротический отек и анафилактические реакции в анамнезе. Сочетание симптомов поражения пищеварительного тракта с симптомами гиперчувствительности немедленного типа позволяют врачу подумать об этом заболевании.

Гораздо сложнее заподозрить ЭИПБ в тех случаях, когда симптомы со стороны пищеварительного тракта не ассоциируют с отягощенной наследственностью и очевидными аллергическими реакциями на пищу. Общий IgE может быть нормальным, а специфические IgE и кожные тесты отрицательными. Редко думают об ЭИПБ при отсутствии одного из основных симптомов этого заболевания — низкой прибавке в массе тела. В этом случае на первый план выходят симптомы нарушения моторики: гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная колика, раздражительность [14].

Для диагностики необходимо сделать эндоскопию и гистологическое исследование. Наиболее характерным эндоскопическим признаком ЭИПБ является лимфонодулярная гиперплазия (симптом «булыжной мостовой») (рис. 5). При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию, мононуклеарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой тонкой кишки в сочетании с увеличением числа интраэпителиальных лимфоцитов [6]. Эти изменения очень напоминают целиакию. Но при ЭИПБ не повышается титр антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию и реже обнаруживают HLA-маркеры глютеновой энтеропатии (DQ2 и DQ8) [15]. В отличие от целиакии, ЭИПБ, как правило, проходит через 1–2 года и повышает риск малигнизации.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью элиминационной диеты и провокационного теста.

АБКМ — одна из наиболее распространенных причин энтероколитического синдрома (FPIES), формы не-IgE-опосредованной аллергии, которая развивается в течение 1–3 часов после введения молочного белка. FPIES проявляется следующими симптомами: повторяющейся рвотой, гипотонией, бледностью, иногда — гипотензией и диареей. FPIES часто проявляется с первым введением коровьего молока в рацион, но не зафиксирован у детей на грудном вскармливании. Ремиссия обычно развивается в течение первых нескольких лет жизни. Вызванный коровьим молоком энтеропатический синдром — редкая болезнь, обычно проявляется диареей, потерей в весе, различными степенями рвоты, периодической гипопротеинемией и стулом с кровью. Хотя многие дети с этой болезнью положительно отвечают на высокогидролизные смеси, основанные на коровьем молоке, некоторым для достижения ремиссии заболевания необходим перевод на аминокислотные смеси.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — заболевание, характеризующееся изолированной выраженной эозинофильной инфильтрацией пищевода и манифестирующее рефлюкс-подобными симптомами (отрыжка, боль в эпигастрии или за грудиной, рвота, изжога, трудности кормления и дисфагия), не отвечающими на антисекреторную терапию. ЭЭ встречается в любом возрасте и может осложняться стриктурами пищевода, образованием колец Schatzki и ахалазией. Эти осложнения связаны с тем, что эозинофильное воспаление может приводить к развитию фиброза и ремоделированию пищевода [16].

Распространенность ЭЭ точно не определена и колеблется в пределах от 1 до 9 на 100 000 населения. По данным детского госпиталя в Питсбурге (США), обслуживающего примерно 1 миллион детей, ежегодно диагностируется около 100 новых случаев ЭЭ. Мальчики болеют чаще девочек. Заболевание чаще встречается среди школьников и молодых взрослых [17].

Примерно у 50% детей отмечаются проявления аллергии со стороны других органов и систем: бронхоспазм, аллергический ринит, экзема. У 35% больных с этим заболеванием отягощен аллергологический анамнез, а у 50–80% имеются атопические заболевания [18].

У детей младшего возраста в клинической картине ЭЭ доминируют рефлюкс-подобные симптомы и трудности при кормлении (отказ от еды, избегание пищи определенной консистенции).

У подростков и взрослых ЭЭ чаще всего проявляется симптомами дисфагии и/или эпизодами застревания пищи в пищеводе. Эти явления могут быть вызваны как преходящим спазмом гладкой мускулатуры пищевода, так и ремоделированием пищевода (стриктуры, кольца), обусловленным хроническим эозинофильным воспалением [19].

Ключевую роль в диагностике играют эндоскопия и гистология. Однако в план обследования необходимо включить и рентгенологическое исследование с барием, позволяющее исключить аномалии развития пищевода, стриктуры и кольца Schatzki (которые могут быть пропущены при эндоскопическом исследовании).

Рис. 6. Эозинофильный эзофагит: эндоскопическая картина

Рис. 6. Эозинофильный эзофагит: эндоскопическая картина

ЭЭ может быть заподозрен при обнаружении следующих эндоскопических признаков (рис. 6):

  1. Воспалительные изменения одинаково выражены как в дистальной, так и в средней части пищевода (в отличие от рефлюкс-эзофагита, при котором наибольшие изменения находят в дистальном отделе).
  2. Линейные вертикальные борозды.
  3. Циркулярные складки («кольца»).
  4. Налет на слизистой в виде белых «крупинок» (≈1 мм в диаметре).
  5. Контактная кровоточивость [19].

Биоптаты следует брать как из дистальной, так и из средней трети пищевода (где при ЭЭ обнаруживают наибольшее число эозинофилов). В связи с тем, что патологические изменения могут иметь «пятнистый» характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов [20]. Диагноз «эозинофильный эзофагит» не может быть поставлен без проведения гистологического исследования. В норме слизистая оболочка пищевода у детей не содержит эозинофилов. При гастроэзофагеальном рефлюксе обнаруживают в среднем 1–5 интраэпителиальных эозинофила в поле зрения (при увеличении ×400) [20]. В случае тяжелого рефлюкс-эзофагита число интраэпителиальных эозинофилов может достигать 10–15 в поле зрения (×400) (рис. 7).

Рис. 7. Эозинофильный эзофагит: гистология

Рис. 7. Эозинофильный эзофагит: гистология

При ЭЭ обнаруживают более 15 интраэпителиальных эозинофилов, а в тяжелых случаях их число может достигать 45 и даже 100 клеток в поле зрения (×400). Для ЭЭ характерно поверхностное расположение эозинофилов, образование их скоплений (микроабсцессы — белые «крупинки», определяемые при эндоскопии) и дегрануляция [20].

Следует иметь в виду, что эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода может встречаться не только при рефлюксной болезни и эозинофильном эзофагите, а также при болезни Крона, целиакии и васкулитах.

Подумать об ЭЭ необходимо в тех случаях, когда у пациента с симптомами рефлюкса и/или дисфагией эмпирическая антисекреторная терапия неэффективна. Особенно если это наблюдается у пациента с аллергическим заболеванием.

Окончательно ЭЭ подтверждается повторной эндоскопией с биопсией после лечения.

Лечение ЭЭ включает элиминационную диету и фармакотерапию, направленную на подавление эозинофильного воспаления (табл. 2).

Таблица 2. Лечение эозинофильного эзофагита

В нетяжелых случаях элиминационная диета может быть использована как монотерапия. Те или иные продукты могут быть исключены из рациона как на основании аллергообследования, так и эмпирически. Поскольку ЭЭ не является «чистым» IgE-зависимым заболеванием, то, к сожалению, полагаться на результаты аллергопроб на 100% нельзя. В последние годы используют эмпирическую элиминационную диету с исключением 6 продуктов: молока, сои, яиц, пшеницы, арахиса и морепродуктов. Эффективность этого подхода превышает 80% [21]. Альтернативой является использование смесей на основе аминокислот. Иногда, учитывая вкусовые пристрастия пациентов, в смеси добавляют фруктовые соки [19]. Клинически улучшение наступает, в среднем, через 8 дней, а нормализация гистологической картины через 4 недели [22].

В тяжелых случаях, наряду с элиминационной диетой, используют противовоспалительные препараты. Системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон) эффективно подавляют воспаление и купируют симптомы. Однако их применение ограничено в связи с побочными эффектами и 90% вероятностью рецидива после отмены. Местное лечение стероидами (флютиказон и будесонид) эффективно в 80% случаев и не сопряжено с системными побочными эффектами. Флютиказон вводят через рот с помощью дозированного ингалятора (без спейсера). Аэрозоль, не вдыхая, распыляют в ротовую полость. Лекарство попадает в пищевод со слюной, оказывая местный противовоспалительный эффект. Вязкую суспензию будесонида готовят, используя содержимое небул. Наиболее частым побочным эффектом местного лечения стероидами является кандидоз пищевода, который встречается у 10–15% пациентов.

Монтелукаст обладает неплохим симптоматическим эффектом, однако не уменьшает эозинофильную инфильтрацию в пищеводе, что, теоретически, сохраняет вероятность ремоделирования пищевода. В настоящее время идут II и III фазы клинических испытаний препаратов на основе моноклональных антител к IgE (омализумаб) и IL-5 (реслизумаб, меполизумаб). Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты, омализумаб, при хорошем симптоматическом эффекте, не снижает эозинофильную инфильтрацию, а реслизумаб и меполизумаб хоть и снижают тканевую эозинофилию, не устраняют симптомы [23].

Эозинофильный гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит (ЭГ)

ЭГ входят в семейство эозинофильных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В отличие от ЭЭ эозинофильная инфильтрация редко ограничивается одним органом (только желудком или только тонкой кишкой). Обычно эозинофильное воспаление захватывает сразу несколько отделов пищеварительной трубки. Чаще одновременно поражается желудок и тонкая кишка (эозинофильный гастроэнтерит). Клиническая картина зависит от того, какой слой пищеварительной трубки инфильтрирован эозинофилами. Если в патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка, то доминируют боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Если эозинофилы сосредоточены в мышечном слое, то на первый план выходят симптомы непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота). В том случае, если эозинофилы сконцентрированы в субсерозном слое, то заболевание проявляется асцитом, а в асцитической жидкости обнаруживают большое число эозинофилов [17].

Эндоскопическое исследование с биопсией информативны только при поражении слизистой оболочки. Макроскопически обнаруживают эритему, эрозии, нодулярность или полипоидные разрастания в антруме и/или тонкой кишке. При гистологическом исследовании в воспалительном инфильтрате доминируют эозинофилы, количество которых превышает 20 клеток в поле зрения (×400). В связи с тем, что патологические изменения носят фокальный характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов из каждого отдела пищеварительной трубки, причем биопсию следует делать как из измененных, так и из внешне нормальных участков [24].

Если эозинофилы инфильтрируют мышечный или субсерозный слои, то диагноз может быть установлен при гистологическом исследовании биоптатов, полученных интраоперационно, а также при цитологическом анализе асцитической жидкости.

При ЭГ наиболее эффективно лечение системными стероидами (20–40 мг в сутки), которые дают четкий положительный эффект уже через 1–2 недели. В одних случаях удается быстро снизить дозу (в течение 2 недель) и прекратить прием препарата. В других случаях пациенты вынуждены получать длительно поддерживающие дозы (5–10 мг/сут).

Как и при ЭЭ, неплохую эффективность показала эмпирическая элиминационная диета. Сообщалось об удовлетворительных результатах применения Кетотифена и Кромолина [26, 27].

Диета детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии

Необходимым методом лечения детей с аллергическими реакциями следует считать полную элиминацию причинного аллергена. Именно частичная элиминация аллергена (сознательная или случайная) является самой частой причиной безуспешного лечения детей с пищевой аллергией. Конечно, установление причинно-значимого аллергена — это очень трудная задача, но абсолютно необходимая. Современный алгоритм диагностики спектра причинных аллергенов включает в себя анализ клинической картины заболевания, оценку дополнительных методов исследования (рrick-тесты и уровня специфических IgE), эффекта элиминации и проведения провокационных тестов. В случае не-IgE-зависимых иммунных реакций отсутствуют общепризнанные методы лабораторной диагностики причинных аллергенов. При доказанной причинности выявленного аллергена следует устранить его в диете пациента на срок, зависящий от очень многих факторов. Одной из часто встречающихся ошибок при появлении признаков пищевой аллергии является перевод ребенка с естественного вскармливания на искусственное с использованием смесей с высокой степенью гидролиза. Такую практику следует признать как недопустимую. В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу этого метода лечения пищевой аллергии. Следует назначить элиминационную диету матери с исключением всех причинных продуктов. Именно естественное вскармливание является оптимальным при пищевой аллергии у детей. Необходимо продумать способы, позволяющие избежать случайный прием, вдыхание или контакт с провоцирующей пищей. Врач должен также предупредить пациента о возможности перекрестных реакций (например, с молоком буйвола, козы, овцы), обеспечить полноценную диету матери и настроить ее на обязательное соблюдение диеты путем полного информирования и разъяснения необходимости данных лечебных мероприятий. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то необходимо перевести ребенка на аминокислотную смесь или на смесь с высокой степенью гидролиза белка. Любая попытка перевода ребенка на соевую смесь или гипоаллергенную молочную смесь следует трактовать как ошибку. Смеси на основе гидролиза сывороточных молочных белков — Nutrilon® Пепти Аллергия, Nutrilon® Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре. Смеси на основе гидролиза казеина — Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС. Молочные смеси с 40% гидролизом белка (Hipp HA 1, Hipp HA 2, Humana 0-HA, Humana HA 1, Humana HA 2) используются только для профилактики у детей, у которых существует угроза формирования пищевой аллергии.

Nutrilon® Пепти Аллергия с пребиотиками — специально разработанная смесь для питания детей, страдающих АБКМ. Она производится в соответствии с директивой FSMP 1999/21 ЕС Евросоюза в отношении лечебного питания [33] и отвечает рекомендациям ESPGHAN/ESPACI [31] и ААР [32] по лечению детей, страдающих АБКМ. Nutrilon® Пепти Аллергия применяется у детей с рождения. Белковый компонент в Nutrilon® Пепти Аллергия представлен глубокогидролизованным сывороточным белком, при этом на долю свободных аминокислот приходится 15–20%, а на долю короткоцепочечных пептидов — 80–85%. Сывороточный белок обладает лучшим аминокислотным профилем по сравнению с казеином и значительно лучшими вкусовыми качествами. Nutrilon® Пепти Аллергия содержит приблизительно на 50–60% меньше лактозы по сравнению с обычными смесями. Это качество смеси имеет особое значение у детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии, так как поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в частности тонкой кишки, приводит к снижению активности лактазы. Наличие в смеси комплекса пребиотиков Immunofortis способствует формированию пищевой толерантности, что доказано в ряде клинических исследований [34, 35].

Белковый компонент Nutrilon® Пепти ТЦС представлен глубокогидролизованным сывороточным белком, что и в Nutrilon® Пепти Аллергия. Nutrilon® Пепти ТЦС применяется у детей с синдромом мальабсорбции, нарушением всасывания жиров, воспалительными заболеваниями кишечника (болезни Крона и неспецифическом язвенном колите), множественной пищевой аллергии. Для облегчения всасывания жировой компонент в Nutrilon® Пепти ТЦС на 50% замещен среднецепочечными триглицеридами, что особенно важно для детей с мальабсорбцией. Nutrilon® Пепти ТЦС также содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (докозагексаеновую и арахидоновую) и обогащена нуклеотидами, играющими важную роль в регенерации поврежденных клеток кишечника.

Аминокислотные смеси и гидролизные смеси абсолютно безопасны и могут длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с АБКМ.

Следующей, довольно часто встречающейся ошибкой среди практикующих врачей является перевод ребенка на соевую смесь в случае выявления АБКМ. В настоящее время убедительно доказано, что в детской популяции отмечается высокая частота сенсибилизации к соевым продуктам. Кроме того, соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока [36]. Соевые смеси не рекомендованы в лечении детей с АБКМ до 6 месяцев в США [37]. Соевые смеси должны быть ограничены к использованию не только за счет перекрестной сенсибилизации, но и за счет присутствия в них изофлавонов, которые могут оказать нежелательное воздействие [38, 39]. Попытка решения этой проблемы привела к созданию соевых гидролизных смесей и рисовых гидролизных смесей. Эти смеси обладают всеми преимуществами, характеризующими высокогидролизные смеси, и не содержат даже следов молочных белков. Рост, развитие, биохимические параметры сыворотки крови и толерантность к смесям у здоровых детей при кормлении экспериментальной частично гидролизной смесью на основе риса и на основе белков коровьего молока были нормальные [29]. В нашей стране эти смеси еще не зарегистрированы и не представлены на рынке лечебного питания, хотя во многих странах Европы и США активно используются.

К сожалению, и переход на молочную смесь с высокой степенью гидролиза может не привести к исчезновению симптомов АБКМ, так как и на них возможно развитие аллергической реакции. Поэтому «золотым стандартом» лечения и диагностики детей с АБКМ является перевод их на элементную смесь на основе аминокислот (Nutrilon® Аминокислоты и Неокейт). Аминокислотные смеси произведены на основе аминокислот, без применения белка, не запускают и не поддерживают аллергическую реакцию. Аминокислотные смеси хорошо переносятся, и дети легко переходят на элементную смесь, так как она лишена горького привкуса, характерного для всех смесей с высокой степенью гидролиза белка. Nutrilon® Аминокислоты — адаптированная смесь и может быть использована как на короткий период диагностики АБКМ, так и в качестве основной смеси для длительного вскармливания. Nutrilon® Аминокислоты создана для полноценного вскармливания детей первого года жизни, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Nutrilon® Аминокислоты не содержит белок, лактозу и глютен. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание. Nutrilon® Аминокислоты — элементное питание, и при наличии IgE-опосредованных реакций не требуется постепенного перехода с предыдущей формулы. Постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка. В случае IgE-независимых реакций рекомендуется постепенное введение смеси в течение 5 дней.

Показания к назначению аминокислотных смесей [40]

• Тяжелое течение аллергии (при наличии одного и более критериев):

  • гастроинтестинальные симптомы;
  • дерматологические симптомы;
  • респираторные симптомы;
  • системные реакции — анафилаксия.

• При неэффективности диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения).

• При легком и среднетяжелом течении аллергии:

  • при плохой переносимости смесей на основе высокогидролизованного белка (горький вкус, отказ от приема пищи);
  • мнение специалиста (соотношение цена/эффективность, наличие в льготе).

• Диагностика пищевой аллергии/аллергии к белкам коровьего молока в ситуациях, когда недоступно обычное аллерготестирование или результаты обследования могут быть противоречивы.

Абсолютным показанием для перевода ребенка на аминокислотную смесь являются анафилактические реакции на белок коровьего молока, поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и синдром Хейнера. При назначении аминокислотной смеси желудочно-кишечные симптомы проходят в течение 1–3 дней [41]. Другие симптомы постепенно ослабевают и окончательно исчезают к 14-му дню [42]. Прием аминокислотной смеси приводит к значимому улучшению клинических симптомов атопического дерматита [43]. При назначении аминокислотных смесей симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта исчезают значительно быстрее, чем при использовании гидролизных смесей [44]. При использовании аминокислотной смеси рост и прибавки веса детей значимо выше, чем при использовании смесей на основе гидролизных белков [43, 44]. Аминокислотная смесь должна использоваться для диагностики аллергии на гидролизные смеси. При аллергии на гидролизные смеси использование смеси на основе аминокислот обеспечивает безопасную альтернативу [44].

Лечение детей, страдающих гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии, представляет собой сложную проблему. Отсутствие клинических проявлений заболевания, непосредственно связанных с приемом продукта, наличие не-IgE-зависимых механизмов формирования заболевания, затрудняющих лабораторное подтверждение сенсибилизации, желание лечащего врача трактовать появления симптомов поражения желудочно-кишечного тракта как сопутствующее заболевание — все это создает проблемы адекватной и своевременной диагностики и лечения аллергических поражений пищеварительного тракта.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



В современной детской гастроэнтерологии используется широкий арсенал препаратов для коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника [1, 2]. В последние годы появились пациенты с антибиотикоассоциированными формами дисбактериоза (например, после проведения тройной терапии по поводу хеликобактерной этиологии гастродуоденита) [3, 5].

В клинической практике педиатры и гастроэнтерологи для коррекции дисбактериоза всe чаще используют перспективные штаммы микробов в составе пробиотических препаратов [7, 8]. Штаммы должны быть типичными для данной возрастной группы детей, они должны сохранять длительную жизнеспособность при хранении и в процессе продвижения по желудочно-кишечному тракту. Одним из важнейших их свойств должна быть способность к адгезии на поверхности эпителиоцитов кишечника, что позволяет им колонизировать желудочно-кишечный тракт. Штаммы должны обладать высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным организмам, обладать иммуномодулирующими свойствами [9]. При применении такой пробиотик не должен вызывать побочных эффектов и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В современных условиях при широком арсенале пробиотиков чаще используются те препараты, которые рекомендованы хорошо обеспеченной рекламой от фирм-производителей или поставщиков. Долговременное использование одних и тех же пробиотиков и бактериофагов ведeт к изменению чувствительности условно-патогенных микроорганизмов [10, 11]. Отслеживание еe чувствительности в детской популяции является важной задачей клинической практики.

Цель исследования. Определить лабораторную чувствительность или резистентность микрофлоры кишечника у детей с гастроэнтерологической патологией и синдромом дисбактериоза к препаратам, назначаемым для его коррекции, прежде всего к антимикробным средствам, а также к бактериофагам и пробиотикам.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 65 детей в возрасте от 3 месяцев до 10 лет, из них от 3 месяцев до 3 лет — 10 детей, от 3 до 6 лет — 25 и 7–10 лет — 30. В младшей возрастной группе были больные с глистно-протозойной инвазией (15) и кожно-интестинальной аллергией (20). У детей 7–10 лет основным диагнозом был хронический гастродуоденит (ХГД) (поверхностный тип — у 20 больных, эрозивный — у 10). У всех детей с ХГД в течение последнего полугодия определялась Нр(+)-ассоциация, по поводу чего проводилась тройная антихеликобактерная терапия (Гастрозол, Амоксициллин, Клацид). На фоне тройной терапии больные получали пробиотическую поддержку (Бифиформ или Линекс).

В комплекс обследования включались оценка клинико-анамнестических данных, показателей клинического минимума (анализ крови, мочи, копрограммы), УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (по показаниям). Всем больным с кожно-интестинальной аллергией проводилось биорезонансное тестирование на сенсибилизацию к пищевым и ингаляционным аллергенам. Исследование кала на лямблии проводилось методом эфирно-формалинового обогащения, микробиологический анализ кала на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности выделенной флоры к четырем антимикробным препаратам (Метронидазол, Макмирор, Эрсефурил, Интетрикс), к шести видам бактериофагов (БФ) и 9 пробиотическим препаратам. Чувствительность или резистентность кишечной микрофлоры определялась к следующим фаголизатам: клебсиеллeзный поливалентный БФ, интести-БФ, колипротейный БФ (Н. Новгород), комплексный ПИО-БФ (Н. Новгород), ПИО-ПОЛИ БФ (Уфа) и Секстафаг (Пермь). Оценивалась также чувствительность кишечной микробиоты к 9 пробиотическим препаратам: Бифиформ, Линекс, Нормофлорин, Аципол, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Ламинолакт, Проби­фор, Примадо­филус. При выделении дрожжеподобных грибов рода Candida albicans определялась чувствительность к антимикологическим средствам (Пимафуцин, Нистатин, Дифлюкан и др.).

Подготовка материала для бактериологического исследования проводилась с соблюдением следующих условий: взятие материала из утренней порции, доставка в лабораторию не позднее двух часов с момента дефекации. Бактериологические анализы с определением чувствительности выделяемых микроорганизмов из кишечника проводились в лаборатории «Диагностика» Института экспериментальной медицины (Санкт-Петербург).

Результаты. У всех обследованных детей в 100% случаев обнаруживались бактериологические признаки дисбактериоза. Для оценки тяжести дисбактериоза выделялись бактериологические признаки: снижение количества или исчезновение бифидофлоры, лактобактерий; снижение полноценной кишечной палочки; увеличение количества штаммов гемолитической кишечной палочки; изменение общего количества кишечной палочки; изменение количества энтерококков и наличие условно-патогенной флоры (энтеробактерий, кокков, дрожжеподобных грибов и др.) [12]. С учeтом числа выделенных бактериологических признаков и по соотношению в микробиологичес­ком анализе анаэробы/аэробы у больных был диагностирован дисбиоз средней степени тяжести (71,5%) и I и III степени тяжести (25% и 8,5% соответственно). Степень тяжести дисбиоза является интегративным показателем, который характеризуется нарушением нормальных соотношений основных популяций микроорганизмов кишечника.

Что касается основных компонентов биоценоза, то следует отметить снижение титра бифидобактерий у 55,5% пациентов, нормальные показатели титра бифидобактерий были у 44,5%. Снижение же титра лактобактерий и колифлоры у обследованных детей было более значимым и выявилось у 82,2% и 93,5% соответственно. Нормальные показатели титров лактобактерий и колифлоры были у меньшего числа пациентов (у 17,8 и 4,5% соответственно). Не столь значительное снижение титра бифидобактерий обусловлено тем, что в недалeком прошлом у пациентов при проведении тройной антихеликобактерной терапии и назначении антипротозойной терапии использовался в комплексной терапии кислотоустойчивый штамм бифидобактерий БАГ 791. Однако общее содержание кишечной палочки и еe полноценных штаммов было значительно сниженным (у 95,5% и 80% детей соответственно). Только у 5% обследованных детей не было роста в бактериологическом анализе условно-патогенной флоры. Чаще всего определялся высев клостридий (33,8%), грибов рода C. albicans (20%), золотистого стафилококка (20%) и энтеробактерий — Klebsiella pneumoniaeи K. oxytoca (17%), гемоштаммов Escherichia coliи Citrobacter spp. (14,3% и 5,7% пациентов). При анализе чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам, а именно к метронидазолу и нифуроксазиду (Эрсефурил), отмечена высокая степень резистентности (к метронидазолу 100% резистентность, к нифуроксазиду 85% пациентов). Следует отметить, что у наблюдаемых детей именно данные медикаменты использовались либо для санации от лямблиоза, либо для коррекции дисбактериоза, однако, используя их, санационного эффекта достигнуть не удавалось. Выделенная грамположительная и грамотрицательная микрофлора сохраняла 100% чувствительность к Макмирору и Интетриксу. Следовательно, эмпирический выбор антимикробных препаратов на этапе подавления микробной флоры при дисбактериозе без учeта лабораторной чувствительности не всегда позволяет получить положительный лечебный эффект.

Другая группа препаратов направленного действия — это БФ. Определение чувствительности микроорганизмов проводилось к шести разновидностям БФ. Наибольшая частота чувствительности условно-патогенных микроорганизмов выявилась к Секстафагу (Пермь) — 50% и Пиобактериофагу комплексному (Н. Новгород) — 43%. К остальным видам БФ: интести-БФ, колипротейному БФ (Н. Новгород), клебсиеллeзному и ПИО-ПОЛИ БФ (Уфа) чувствительность выделенных микроорганизмов в лабораторном тесте не превышала 25%, в то время как резистентность условно-патогенной флоры к различным видам БФ колебалась от 50% до 78%. Поэтому для коррекции дисбиоза применение БФ целесообразно использовать после определения чувствительности выделенной кишечной флоры к бактериофагам.

Ведущее значение в программах коррекции дисбактериоза у детей имеют пробиотики, они нередко назначаются как стартовые препараты в расчeте на их антагонистические свойства или на этапе восстановления микробиоценоза. Определение чувствительности микроорганизмов, выделяемых из кишечника при дисбактериозе у детей, проводимое лабораторным тестированием к пробиотикам, выявило интересные закономерности. Анализ полученных результатов исследований показал, что часто используемые препараты (Бифиформ, Линекс, Нормофлорин) утратили антагонистические свойства, определялась 100% резистентность условно-патогенных микроорганизмов к Бифиформу и Нормофлорину и в 95,5% случаев была резистентность к Линексу. Что касается чувствительности микробной флоры к Ациполу, Лактобактерину, Ламинолакту и Пробифору, то она колебалась от 68% до 86%. Самая высокая (100%) чувствительность условно-патогенных бактерий (грамположительных и грамотрицательных) выявилась к пробиотику Примадофилус; при сочетании в культуре бактериальных микроорганизмов с C. albicans у Примадофилуса определялась промежуточная чувствительность только к грибам.

Препарат Примадофилус в линейке пробиотиков, на наш взгляд является несомненным лидером. Во-первых, удобная порошковая форма, с хорошей переносимостью, достаточным количеством препарата в одной упаковке на полный курс лечения. Во-вторых, препарат обладает широким спектром действия и на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, высокой (100%) чувствительностью условно-патогенной флоры к данному пробиотику и полным отсутствием аллергических реакций. Примадофилус содержит смесь лактобацилл (Lactobacillus acidophilus и L. rhamnosus) и бифидобактерий (Bifidobacterium infantis и B. longum), дополнительным компонентом служит мальтодекстрин, в составе нет лактозы, в отличие от большинства других препаратов. Синбиотик Примадофилус детский является препаратом выбора для коррекции микробиоты у детей с кожно-интестинальной аллергией.

Заключение. Определение чувствительности микроорганизмов при нарушенном микробиоценозе у детей позволяет оптимизировать коррекцию дисбактериоза как на этапе подавления условно-патогенной флоры, так и на последующих этапах восстановления микробиоты до нормобиоценоза. Выбор эффективных препаратов (антимикробных средств, бактериофагов, пробиотиков) позволяет сократить сроки коррекции нарушенного микробиоценоза и избежать возможных побочных их действий.

Синбиотик Примадофилус имеет преимущества в коррекции бактериальных ассоциаций в микробиоценозе по сравнению с Бифиформом, Линексом, Нормофлорином. При высеве грибов рода C. albicans до назначения Примадофилуса следует использовать антимикотические средства.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Склероатрофический лихен (lichen sclerosus et atrophi­cans) впервые был описан в 1889 году Hallopeau как склеротический тип плоского лишая. Синонимами диагноза были «болезнь белых пятен», «белый лишай Цумбуша» [1]. В дальнейшем автором были выделены две формы склерозирующего лихена (СЛ): первичный склерозирующий лихен и вторичный, развивающийся на основе обычного красного лишая.

Рост числа больных СЛ во всех странах, появление значительного количества случаев заболевания у девочек, девушек, молодых женщин вызывают устойчивый интерес клиницистов к вопросам клиники, диагностики и лечения пациентов. Учитывая вероятность развития рубцовой деформации слизистой половых органов у больных, проводится анализ клинических проявлений, исходов и активный поиск эффективных методов лечения.

В настоящее время изучаются различные аспекты проблемы, включая информативность методов диагностики причин болезни, характер течения различных клинических форм, эффективность комплексной терапии. При этом ряд авторов рассматривают СЛ как самостоятельную нозологическую форму, отличную от локализованной склеродермии и атрофической формы красного плоского лишая, тогда как другие исследователи считают его разновидностью склеродермии, указывая на то, что зачастую у одного больного одновременно можно выявить СЛ и типичные очаги бляшечной склеродермии [2, 3].

СЛ — это хроническое заболевание, характеризующееся очаговой атрофией кожи и слизистых оболочек наружных половых органов.

В структуре дерматологических болезней СЛ вместе с очаговой склеродермией занимает около 1%. В развитии болезни обсуждается роль инфекционных, эндокринных, нейрогенных и других факторов, активно изучается аутоиммунное происхождение заболевания, иммуногенетический статус больных СЛ.

Согласно литературным данным, наиболее часто дебют заболевания у девочек отмечается в нейтральном периоде полового созревания (88%) и значительно реже — в препубертатном и пубертатном периодах (12%) [2, 4]. Ряд авторов выявили у девочек, больных СЛ вульвы, низкий уровень синтеза эстрогенов, более поздние сроки полового созревания, симптомы менструальной дисфункции. Роль гормонального дисбаланса в развитии заболевания подчеркивает и тот факт, что разрешение очагов СЛ у девочек происходит преимущественно в препубертатном периоде полового созревания — в среднем в 55,6% случаев, у остальных детей — с наступлением менархе [4].

СЛ гениталий может сочетаться с очаговой склеродермией, красным плоским лишаем, другой аутоиммунной патологией кожи и слизистых оболочек. Описаны случаи трансформации процесса в плоскоклеточный рак на фоне папилломавирусной инфекции [3].

Многообразие пусковых факторов и клинических проявлений определяет необходимость как можно более полного обследования больных, включая бактериоскопический, бактериологический, иммуноферментный методы исследования для выявления инфекционного процесса; определение уровня половых гормонов, оценку иммунологического статуса пациента.

Клиническая картина СЛ гениталий характеризуется поражением вульвы и перианальной области. Выделяют следующие клинические формы генитального СЛ:

  • папулезная — в виде отдельных плоских папул, располагающихся на внутренней поверхности больших половых губ без распространения на перианальную область и оставляющих после себя белесоватые участки поверхностной атрофии (субъективные ощущения обычно выражены слабо);
  • эритематозно-отечная — проявления по типу участков атрофии белесоватого цвета на фоне выраженной гиперемии и отека больших половых губ, иногда с распространением на перианальную область, характерна для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;
  • витилигинозная — распространенная форма, проявляющаяся очагами поверхностной атрофии и депигментации, трещинами слизистой оболочки, часто ошибочно расценивается как лейкоплакия или витилиго, также протекает без субъективных ощущений;
  • буллезная форма проявляется суб­эпидермальными пузырями с серозным и/или геморрагическим содержимым на фоне атрофии и гиперемии слизистой, которые сопровождаются жжением, зудом, характеризуется упорным течением;
  • атрофическая форма с характерной четко отграниченной атрофией слизистой оболочки по типу папиросной бумаги с радиальной складчатостью тканей и частым вовлечением перианальной области;
  • эрозивно-язвенная — отличающаяся спонтанным образованием кровоточащих болезненных эрозий или язвенных дефектов на фоне гиперемии и атрофии слизистой без предшествующего образования пузырей.

Учитывая увеличение случаев первичной заболеваемости СЛ гениталий у девочек, проведен анализ вероятных провоцирующих факторов, особенностей течения и эффективности лечения данного заболевания, изучен 6?летний катамнез больных.

Под наблюдением находились 48 девочек, больных СЛ гениталий. Среди них 11 больных (четверть группы) были впервые выявлены в 2010 году, тогда как до 2005 года регистрировались единичные случаи данного заболевания. Возраст наблюдаемых пациентов в момент начала заболевания варьировал от 1 года до 15 лет, средний возраст наблюдаемых составил 6,4 года. Срок наблюдения пациентов составил от 6 месяцев до 6 лет.

Заболевание было документировано у 15 детей, проживающих в городе Красноярске, 33 ребенка были жителями промышленных районов края (добывающая, перерабатывающая промышленность, обслуживание ГЭС, АЭС и т. д.).

Анализ возможных пусковых моментов развития болезни установил, что у значительной части наблюдаемых при поступлении отмечались инфекционные заболевания органов мочеполовой системы. Так, у 24 детей (половина группы) были выявлены вульвиты и вульвовагиниты. Бактериологическое исследование установило этиологию процесса в большинстве случаев: у одного ребенка выявлена Candida albicans, у троих — Chlamydia trachomatis, по два случая микоплазменной и уреаплазменной инфекции. Кроме того, у двух пациентов выделен вирус папилломы человека, вирус простого герпеса — у троих больных, цитомегаловирусная инфекция диагностирована в четырех случаях (обнаружены специфические IgM), и Эпштейна–Барр-вирусная инфекция — у одного ребенка. В остальных случаях этиологический фактор установить не удалось.

Клинические проявления урогенитальной инфекции у 8 детей включали заболевания мочевых путей. Так, хронические циститы были диагностированы у двух детей, цистит в сочетании с пиелонефритом — у шести больных. У шести детей выявлена метаболическая нефропатия, необструктивная аномалия развития почек — в двух случаях. У двух детей основной жалобой был энурез, который развился на фоне воспалительных заболеваний мочевого пузыря. У одной девочки при первичном обращении установлена хроническая болезнь почек на фоне вторично сморщенной левой почки и поликистоза почки справа.

Хронические инфекции носоглотки (синуситы, аденоидиты и тонзиллиты) зарегистрированы у 5 детей (10%), то есть встречались даже несколько реже, чем в популяции детей школьного возраста. Гастродуодениты хеликобактерной этиологии выявлены у троих детей. У 9 больных (19%) отмечалось тубинфицирование.

В данной группе пациентов преобладали папулезная и эрозивно-язвенная клинические формы СЛ с вовлечением перианальной зоны.

Гинекологическое обследование установило гормональную дисфункцию в трети случаях — у 8 больных (16%) была выявлена различная и в ряде случаев комбинированная эндокринная патология — один случай преждевременного полового развития, гипоплазия матки (1 ребенок), гиперандрогения (2 больных), дисменорея на фоне дефицита эстрогенов, определяющая низкую степень зрелости влагалищного эпителия — у всех 8 наблюдаемых. У всех восьми пациентов клинические проявления СЛ соответствовали атрофической форме, в одном случае отмечался более тяжелый, но ограниченный процесс эрозивно-язвенного характера.

Представляет интерес тот факт, что в группе наблюдавшихся девочек была значительной концентрация аллергических заболеваний, которые отмечались у 14 человек (третья часть группы). Среди них — атопический дерматит по типу нейродермита отмечался у двух детей, аллергические риниты и поллинозы с поливалентной сенсибилизацией (9 были сенсибилизированы к компонентам пыльцы березы, полыни, бытовым и пищевым аллергенам) — у 13 пациентов. Особенностью клиники СЛ у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом была одинаковая частота встречаемости очагов атрофических изменений слизистой оболочки вульвы и эритематозно-отечных проявлений.

У 10 больных развитие СЛ сочеталось с аутоиммунными заболеваниями: аутоиммунный тиреоидит был выявлен у одного ребенка, сахарный диабет — у двоих, суставная форма ювенильного ревматоидного артрита (пауциартикулярный вариант без поражения глаз) — у двух больных, гнездная алопеция с очаговым поседением волос — в одном случае, очаговая склеродермия — у двух детей, в одном случае — псориаз, у одного ребенка — целиакия. То есть практически у пятой части наблюдавшихся больных прослеживалось системное поражение соединительной ткани с различной локализацией патологического процесса и умеренной степенью активности иммунологического процесса.

Очередная группа сопутствующих болезней была представлена генетическими заболеваниями и хромосомными аберрациями с вовлечением соединительной ткани (5 больных): болезнь Дауна в сочетании с врожденным пороком сердца (дефект межпредсердной перегородки), малые аномалии развития сердца (дополнительные хорды в полости левого желудочка, пролапс митрального клапана с минимальной регургитацией, расширение легочной артерии — по одному случаю).

У детей с сопутствующей аутоиммунной патологией и генетически детерминированными дефектами соединительной ткани преобладали атрофическая, витилигинозная, папулезная формы СЛ.

У 10 больных отмечалось сочетание двух или трех сопутствующих заболеваний (наиболее часто — инфекции с атопией и/или другими признаками дисплазии соединительной ткани).

Все пациенты получали лечение в стационаре, проводилось амбулаторное наблюдение. Комплексная терапия, направленная на ограничение прогрессирования СЛ, включала препараты, улучшающие микроциркуляцию (дезагреганты), — дипиридамол от 25 до 75 мг (3–5 мг/кг) в сутки, ретинола ацетат внутрь в дозе от 10000 до 20000 МЕ (по 2 или 4 капли 3,44% раствора соответственно). Местно применялись аппликации мази Солкосерил 2,07 мг/1 г или Актовегин 5% тонким слоем на пораженную поверхность. С целью увеличения насыщения крови кислородом, противовоспалительного действия и стимуляции заживления применялись курсы гипербарической оксигенации. Важной частью лечения стал метод лимфотропной терапии — подкожное введение в область голени гиалуронидазы (лидазы) 1 мл с гепарином (5000 МЕ) и гидрокортизоном при наложении манжеты на бедро и нагнетанием давления в ней. Данный способ введения лекарств обеспечивает их подачу по лимфатическим сосудам к поверхностным тканям — коже и слизистым оболочкам. По индивидуальным показаниям больные получали физиотерапию.

Кроме того, у всех детей проводилась этиотропная терапия (антибактериальная с учетом индивидуальной чувствительности при доказанной инфекции мочевых путей и/или верхних дыхательных путей), базисная (заместительная терапия инсулином у детей с сахарным диабетом, аллергенспецифическая иммунотерапия у пациентов с аллергическими заболеваниями) и симптоматическая терапия сопутствующей патологии (нестероидные противовоспалительные — преимущественно диклофенак — у детей с ювенильными артритами и т. д.).

В качестве примера эффективности комплексного подхода в лечении представляется клинический случай.

Больная Ф., 2003 г. р. Из анамнеза известно, что с двух лет отмечается склонность к запорам, в 2005 году выявлен долихоколон, с 2008 года предъявляет жалобы на дискомфорт в области промежности. Диагноз «Очаговая склеродермия» установлен через год, и с 2009 г. началась курсовая терапия по стандартной схеме. Исходно при осмотре — наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу; слизистая преддверия влагалища с участками депигментации, поверхностная атрофия; трещины и эрозии слизистой, с умеренно выраженными признаками воспаления. В 2011 году у ребенка определяется гармоничное физическое развитие, половое — допубертатное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Определяется сколиотическая осанка (рентгенологически угол по Кобу — 4°). Носовое дыхание свободное. Зев чистый. Пальпируются одиночные мелкие лимфоузлы в основных группах. Дыхание везикулярное, 18 в минуту. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца достаточной громкости, ритмичные, с ЧСС 98–105, АД на руках 85–90/45–50 мм рт. ст. Живот мягкий. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание не нарушено. Цитология мазка слизистой вульвы от 08.02.11: клетки многослойного плоского эпителия со значительной примесью слущенных чешуек. Диагноз сформулирован: «Очаговая склеродермия. Склероатрофический лихен. Правосторонний грудопоясничный сколиоз 1-й степени. Долихоколон. Хронические запоры с каломазанием». На фоне лечения — Курантил (1 таблетка по 0,025 × 3 раза в сут), Аевит, апликации мази Солкосерил, физиолечение (лазеротерапия очага), сеансы ГБО и симптоматической терапии (Дюфалак по 5 мл × 2 раза в день в комплексе с электростимуляцией области толстого кишечника) — полностью купировались симптомы воспаления — гиперемия и отечность слизистой, трещины и эрозии отсутствуют; отмечается улучшение функции толстого кишечника.

За время наблюдения ухудшение отмечалось у пяти человек (у одного — появление очагов на туловище и конечностях, в одном случае — склероз ануса, у троих — увеличение площади поражения гениталий). Примечательно то, что все пациенты с прогрессированием процесса имели сопутствующую аутоиммунную патологию или хронические инфекционные заболевания мочевой системы, сопряженные с аномалиями развития и/или дисплазией соединительной ткани (поликистоз почек, пузырно-мочеточниковые рефлюксы различной степени). Значительное улучшение (уменьшение размеров поражения) отмечалось у пяти больных, полное выздоровление — у троих детей. У 35 детей симптомы оставались без динамики, все пациенты — с минимальным сроком наблюдения (до года).

Таким образом, клиническое наблюдение детей с СЛ вульвы выявило, что в половине случаев заболевание сформировалось на фоне острых или хронических инфекционных заболеваний мочеполового тракта; у трети больных лихен развился на фоне атопических болезней, у четверти наблюдаемых — в сочетании с аутоиммунными заболеваниями. Изменение эстрогенного фона, которое у взрослых больных рассматривается как ведущая причина развития СЛ, у детей было выявлено только в 16% случаев.

Последовательная комплексная курсовая терапия в большей степени направлена на предупреждение прогрессирования процесса, у шестой части (16%) наблюдаемых больных позволяет достичь значительного улучшения или выздоровления и у 10% больных неэффективна.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



С момента открытия микроорганизма Helicobacter pyloriпрошло 27 лет. За это время были проведены множество исследований, оценивающих влияние этого микроорганизма на состояние слизистой оболочки желудка, разработаны методы диагностики и лечения болезней, ассоциированных с ним. С 1997 года под эгидой Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) работает международная европейская группа по изучению H. pylori у детей, которая объединяет специалистов разных стран Европы, в том числе и Россию. Задачами этой группы является систематизация результатов исследований, проводимых во всех странах мира, в первую очередь в Европе, посвященных изучению распространенности инфекции H. pylori у детей, динамике резистентности штаммов к различным антибиотикам, разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики болезней, ассоциированных с этим микроорганизмом. Результатами работы группы являются Рекомендации, регулярно издаваемые группой. Публичное оглашение результатов работы группы проходит на Европейских или Всемирных международных гастроэнтерологических форумах, а также во время работы европейских или всемирных педиатрических конгрессов.

В 2010 г. Европейская группа по изучению H. pylori у детей, в состав которой входит и один из авторов данной публикации, совместно с членами Американской ассоциации по изучению H. pylori у детей представила результаты последнего консенсуса по изучению H. pylori-инфекции у детей, авторами которого явились члены международной группы по изучению H. pylori у детей: Sibylle Koletzko, Nicola L. Jones, Karen Goodman, Marion Rowland, Samy Cadranel, Sony Chong, Dick Colletti, Thomas Casswall, Benjamin Gold, Yoram Elitsur, Jeanette Guarner, Nicolas Kalach, Armando Madrazo, Francis Megraud, Giuseppina Oderda.

Сфера действия и цели

Течение и лечение H. pylori-инфекции у детей и взрослых значительно различаются. Различия происходят из-за особенностей клинического течения заболеваний, значительно меньшего проявления, чем у взрослых, осложнений, почти полного отсутствия злокачественных новообразований желудка. Кроме того, у детей имеются специфические проблемы, связанные с особенностями проведения диагностических тестов, диагностических исследований — не все диагностикумы, используемые у взрослых, можно применять в детском возрасте, реакция одних и тех же диагностических тестов среди детей и среди взрослых может быть различной. Лечение болезней, ассоциированных с H. pylori, происходит с быстрым появлением резистентности к терапии, в результате чего появляется необходимость использования новых лекарственных форм. В детской практике отмечается отсутствие антибиотиков резерва в связи с отсутствием производства или в том случае, если они противопоказаны у детей. По сравнению со взрослыми, у детей, по данным проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), язвенная болезнь (ЯБ) определяется значительно реже. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [1]. Злокачественные новообразования желудка, связанные с H. pylori-инфекцией, обычно встречаются в зрелом возрасте, хотя в литературе известны несколько случаев развития лимфом в детской возрастной группе [2, 3]. Дифференциальная диагностика болей в животе и диспепсических явлений различна. Дети не в состоянии дать точное описание места и характера боли. Некоторые заболевания, например идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, которые связаны с H. pylori-инфекцией у взрослых, не проявляются у детей, что, вероятнее всего, связано с различным патогенезом заболевания в разных возрастных группах. Для большинства исходов заболевания у детей уровень доказательности прогноза низкий. Для оценки различных исходов в педиатрической практике в настоящее время доступно только несколько рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований лечения, в основном только с небольшим числом случаев [4, 5]. Эти и другие различия объясняют, почему некоторые из рекомендаций для взрослых [6] не могут применяться у детей.

H. pylori-инфекция, как правило, это приобретенное в течение первого года жизни заболевание как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах [7, 8]. За последние десятилетия эпидемиология H. pylori-инфекции у детей изменилась в Европе и Северной Америке. Очень низкие показатели заболеваемости определяются в Северной и Западной Европе, где у детей и подростков распространенность заболевания ниже 10%. Исключая этот регион, инфекция по-прежнему распространена, хотя имеется тенденция к снижению в Южной и Восточной Европе, Мексике, а также среди иммигрантов из Южной Америки, Африки и большинства азиатских стран и коренного населения Северной Америки [9–11]. Различная распространенность инфекции и соответствующее развитие организации здравоохранения в промышленно развитых странах, по сравнению с развивающимися странами, требует различных рекомендаций по исследованию и лечению детей. Данные рекомендации применимы только для детей, живущих в Европе и Северной Америке, но не на других континентах, особенно в развивающихся странах с высоким уровнем H. pylori-инфекции среди детей и очень ограниченными ресурсами здравоохранения. Руководство должно быть адаптировано к национальным системам здравоохранения, потому что определенные исследования или схемы лечения не могут быть доступны и/или возмещаются по программам медицинского страхования.

Разработка руководящих принципов

Выбор темы исследования и пациентов.В 2000 г. силами группы исследования детской заболеваемости H. pylori-инфекцией ESPGHAN опубликовала консенсус по заболеваемости H. pylori-инфекцией у детей [12]. Вскоре после этого рабочая группа NASPGHAN опубликовала медицинский документ с изложением позиции по этой же теме, в т. ч. рекомендациями по лечению [13]. В 2004 г. канадская Исследовательская группа Helicobacter инициировала консенсус конференции, включая участников из Канады, США и Европы. Рекомендации включали изучение H. pylori-инфекции у детей [14]. В 2005 г. ESPGHAN и NASPGHAN решили самостоятельно обновить свои рекомендации, на этот раз на основе фактических данных исследований. Советы обоих обществ в 2006 г. решили, что процесс должен быть объединен, чтобы иметь единые рекомендации как для Северной Америки, так и для Европы.

Основные области исследования, которые затрагивали данные рекомендации, были сформулированы в четырех темах:

  • Кто должен быть проверен? (Различия между скринингом, наблюдением и клиническими исследованиями.)
  • Какие исследования необходимо проводить?
  • Кто должен лечить?
  • Какие схемы лечения являются наиболее подходящими?

В каждом обществе был избран председатель (Benjamin Gold в NASPGHAN и Sibylle Koletzko в ESPGHAN). По два члена от каждого общества были распределены на подгруппы для каждой из четырех основных тем. Члены рабочих групп избирались в основном из детских гастроэнтерологов, но также и из эпидемиологов, микробиологов и патологов, для представления данных об особенностях течения инфекции H. pylori в педиатрии, о чем свидетельствуют публикации в соответствующих рецензируемых изданиях, научно-исследовательская деятельность и участие в национальных и международных конференциях. Европейские участники были набраны из детской Целевой группы по изучению H. pylori-инфекции (ESPGHAN working group on H. pylori).

Поиск и сортировка статей и литературных источников с точки зрения доказательной медицины. Систематический поиск литературы был разработан эпидемиологом Karen Goodman, с использованием доступных баз данных: PubMed, Medline, EMBASE, Cochrane Library, BIOSIS preview, EBM, ISI Web Science и Scopus. Поиск публикаций производился за 2000–2006 гг. и был дополнен данными по август 2007 г. Поиск включал публикации всех типов представления или пересмотра данных о H. pylori-инфекции по пациентам в возрасте до 20 лет, с выбором по сетке условий, перечисленных в табл., без языковых ограничений. Данные исследования обнаружили 1979 уникальных изданий и еще 63 публикации, состоящих из цитат соответствующих отзывов. Из этих 2042 работ были исключены следующие: 800, в которых не представлены достаточные доказательства по соответствующим темам; 635, в которых не было достаточных доказательств для педиатрических групп; 40 сообщений, комментариев или докладов; 33 тезиса; 25 сообщений не на английском языке, в которых не было представлено соответствующих данных в английском абстракте; 19 без систематических обзоров. Общее число полученных докладов 490, в т. ч. 80 отзывов. Документы были сгруппированы по областям исследований. Суммируя данные работ, были подготовлены и составлены таблицы, содержащие ключевые данные, касающиеся качества исследования, и выводы из оригинальных научных докладов.

Кроме того, в каждой подгруппе исследователям было предложено произвести поиск литературы по отношению к своим темам, чтобы добавить доказательства, которые, возможно, были пропущены по критериям поиска. В частности, это привело к включению публикаций из менее распространенных журналов и из неанглийских источников. Классификацию качества доказательств проводили эпидемиологи, а также отдельные члены исследовательской группы, в соответствии с системой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (http://www.cebm.net/index.asp), потому что она является единственной системой классификации, в которой диагностические исследования могут быть подтверждены. Списки рейтинговых статей и синтез таблиц были распространены в подгруппы, и информация была расширена или пересмотрена при дальнейшем рассмотрении.

В рамках подготовки очного заседания в декабре 2007 г. в Мюнхене (Германия), каждой подгруппой были сформулированы положения, которые были доступны для каждого члена подгруппы. Кроме того, европейские члены четырех подгрупп представили данные ежегодного совещания ESPGHAN на заседании педиатрической рабочей группы в октябре 2007 г. в Стамбуле, в ходе которого они были тщательно обсуждены и адаптированы в соответствии с замечаниями членов группы.

На заключительном заседании в Мюнхене было проведено общее голосование по каждому из положений консенсуса. Во время каждого голосования предложенные положения пересматривались на основе информации, поступающей от участников, и при критическом обзоре имеющейся литературы. Некоторые из предложений были удалены путем голосования, и их содержание при необходимости попадало в комментарии. По вопросам, которые не были рассмотрены ранее, были добавлены дополнительные положения.

Все голосование было анонимным. Для оценки предложений использовалась шестибалльная шкала:

  1. Абсолютно согласен (А+).
  2. Умеренно согласен (А).
  3. Согласен (A–).
  4. Не согласен (D–).
  5. Умеренно не согласен (D).
  6. Абсолютно не согласен (D+).

Соглашение с положением (сумма голосования за А+, А, А–) трех четвертей (т. е. ≥ 75%) участвовавших в голосовании выводило предложение во второй этап голосования. В окончательном голосовании результат по каждому положению определялся процентами проголосовавших.

Оценка доказательности.Оценка доказательности каждого положения основывалась на классификации с использованием балльной системы 2004 г. [15] следующим образом:

  • высокая — дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта;
  • средняя — дальнейшие исследования могут иметь важное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку;
  • низкая — дальнейшие исследования, скорее всего, имеют большое влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку;
  • очень низкая — любая оценка эффекта является неопределенной.

Обозначение «очень низкая» было использовано в случаях, когда эти факты не имели отношения к конкретным предложениям.

Консенсус заседания и источники финансирования

Заседание под председательством Sibylle Koletzko и при финансовой поддержке грантов NASPGHAN и ESPGHAN проходило в Мюнхене. От фирм не было никакой спонсорской финансовой поддержки. В заключительном заседании приняло участие 7 североамериканских членов (4 из США, 2 из Канады, 1 из Мексики) и 8 членов европейских обществ. Один из участников, Andrea Schwarzer, который не имел права голоса, исполнял роль наблюдателя и документировал процесс голосования, которое позднее сравнили с записанными электронными таблицами для голосования. Положения были представлены на Всемирном конгрессе педиатрической гастроэнтерологии в Игуасу 19 августа 2008 г. В декабре 2009 г. был произведен обновленный систематический поиск литературы, в т. ч. среди статей, опубликованных с сентября 2007 г. по сентябрь 2009 г. В общей сложности было получено 248 новых публикаций и рассмотрены новые доказательства, которые могли повлиять на рекомендации, данные или степень доказательности рекомендаций по сравнению с версией, представленной в августе 2008 г. Данные нового анализа литературы были реализованы в окончательный проект.

Результаты

Предложения и комментарии.Для первого голосования было представлено 43 предложения, 22 из которых получили одобрение более 75% участников. Некоторые предложения были опущены, некоторые объединены в одно, в другие были внесены изменения после обсуждения. В окончательном голосовании приняло участие 21 предложение и был достигнут консенсус по всем из них. Результат окончательного обсуждения в виде рекомендаций приводится ниже.

Рекомендация 1. Основная цель клинического исследования желудочно-кишечных симптомов заключается в определении основных причин симптомов, а не только в наличии инфекции H. pylori.

Рекомендация 2. Диагностическое исследование на определение H. pylori-инфекции не рекомендуется проводить у детей с функциональными болями в животе.

Комментарии к рекомендациям 1 и 2.Абдоминальные жалобы, такие как боль, тошнота или другие диспепсические симптомы, неспецифичны и могут быть вызваны различными органическими заболеваниями как за, так и в пределах пищеварительного тракта. Эти заболевания могут быть пропущены, а диагностика и лечение запоздалыми, если в ходе неинвазивного исследования был получен положительный результат на определение H. pylori-инфекции и начато соответствующее лечение. Например, А. Levine и соавт. проводили эндоскопическое исследование у детей с жалобами на боли в эпигастральной области и симптомами, указывающими на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [16]. После лечения уменьшение болей в эпигастральной области было связано с улучшением состояния детей, страдающих рефлюксной болезнью, но не было связано с эрадикацией H. pylori. Абдоминальные жалобы могут быть также частью функциональных желудочно-кишечных расстройств [17]. Дети до 8 лет и даже старше 12 лет не в состоянии дать точного описания интенсивности, характера и места боли [18]. По-прежнему остается спорным возникновение болей в животе, обусловленных течением H. pylori инфекционного гастрита в отсутствие ЯБ. В некоторых исследованиях, проведенных в 1990-х годах, использовались различные неинвазивные тесты для определения H. pylori-инфекции, и сравнение распространенности положительных результатов у детей с рецидивирующими болями в животе по отношению к контрольной группе не обнаружило существенных различий показателей распространенности инфекционных заболеваний в обеих группах [19, 20]. После проведения метаанализа 45 исследований был сделан вывод, что H. pylori-инфекция не связана с возникновением болей в животе [21]. По данным эпидемиологических исследований распространенности хронических или рецидивирующих болей в животе в детских возрастных группах в различных европейских странах, была установлена частота возникновения болей — 0,3–19% случаев. Однако частота возникновения болей в животе у детей различных стран не была связана с течением H. pylori-инфекции в соответствующих странах [18]. Более поздние исследования случай-контроль подтвердили отсутствие доказательной причинно-следственной связи между H. pylori-инфекцией и болями в животе. При исследовании 1221 ребенка из Германии G. Bode и соавт. определили в результате многомерного логистического регрессионного анализа, что социальные и семейные факторы (воспитание одним родителем, семейный анамнез ЯБ или функциональные боли) в основном были связаны с болями в животе, но не с H. pylori-статусом ребенка, по оценке 13С-уреазного дыхательного теста (УДТ) [22]. Y. Tindberg и соавт. сообщили об отсутствии значимой связи периодических болей в животе с течением H. pylori-инфекции у 695 школьников от 10 до 12 лет [23].

Несколько неконтролируемых интер­вен­ционных исследований продемонстрировали улучшение симптомов после лечения, однако в некоторых исследованиях после успешного лечения не проводился мониторинг и ликвидация бактерий предполагалась по динамике клинического симптоматического улучшения [10, 24–26]. Другие исследования были непродолжительными, примерно одна неделя [27]. Кроме того, эти неконтролируемые интервенционные исследования предоставляют очень слабые доказательства причинно-следственной связи между H. pylori-инфекцией и болями в животе, особенно потому, что функциональные боли в животе, подтверждаемые ребенком и его родителями [28, 29], разрешаются у 30–70% больных на 2–8 неделе после установления диагноза.

Только одно двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование было выполнено в популяции детей с симптоматической H. pylori-инфекцией без ЯБ [30]. В этом небольшом исследовании у 20 детей в течение 12 месяцев взаимосвязи между уменьшением симптомов, эрадикацией H. pylori-инфекции или гистологической ремиссией не наблюдалось.

Таким образом, в настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих причинную связь между течением H. pylori-гастрита и абдоминальными симптомами при отсутствии ЯБ. Таким образом, при болях в животе в соответствии с диагностическими критериями функциональной боли [17] не должно проводиться исследование на определение H. pylori-инфекции, если ЭГДС выполняется в диагностических целях для исключения органического заболевания.

Рекомендация 3. У детей с родственниками первой степени, имеющими рак желудка, может проводиться исследование на определение H. pylori-инфекции.

Комментарий к рекомендации 3. Причинно-следственная связь между H. pylori-инфекцией и риском злокачественных новообразований желудка, включая рак желудка и маргинальные зоны B-клеточной лимфомы (MALT), была исследована на животных моделях, подтвержденных в нескольких эпидемиологических и интервенционных исследованиях [31–34]. Обе эти формы рака встречаются крайне редко в течение первых двух десятилетий жизни. Хотя H. pylori-связанных раков желудка не было зарегистрировано у детей, MALT-лимфомы были описаны у нескольких H. pylori-инфицированных детей [2, 3].

В 1994 г. ВОЗ объявила H. pylori канцерогеном I класса. Метаанализ показал, что риск развития рака желудка повышается на коэффициент 2–3 у H. pylori-инфицированных лиц. Риск возрастает еще больше при развитии некардиальных карцином. Однако риск развития рака желудка зависит не только от инфекции, но также и от наличия бактериальных факторов вирулентности [35], а также других факторов, таких как генетическая особенность организма и влияние окружающей среды, включая диету [36]. Эрадикация H. pylori-инфекции может уменьшить риск развития рака желудка [37–39]. В больших интервенционных исследованиях у взрослых было показано, что эрадикация может быть полезной у лиц без предраковых поражений [39]. Однако момент времени для эффективного вмешательства и, следовательно, скрининг стратегии пока не ясны [40]. В предыдущих исследованиях у больных раком желудка моложе 45 лет H. pylori-инфекция выполняла роль фактора риска [41]. Таким образом, в группах населения с высокой распространенностью рака желудка, в которых проводятся программы скрининга рака желудка, дети должны быть включены в программы скрининга на наличие H. pylori-инфекции.

Наличие у пациентов в семейном анамнезе рака желудка заставляет их отнести к группе высокого риска. Риск может быть особенно высоким у H. pylori-инфицированных детей, у которых отец или мать страдали раком желудка. На такого ребенка влияют не только генетические и экологические факторы, но может также влиять и штамм бактерий с патогенными свойствами [42, 43]. Поэтому риск развития рака желудка может быть значительно выше для отдельных детей с таким анамнезом, что и было показано во время эпидемиологического исследования.

Хотя есть мало доказательств тому, является ли этот подход полезным, было достигнуто широкое согласие, что исследования на определение H. pylori-инфекции необходимо проводить у детей с заболеваниями раком желудка ближайших родственников. Если H. pylori-инфекция подтверждается у этих детей либо посредством неинвазивных тестов, либо с биопсией, то должно быть проведено соответствующее лечение, и об эффективности терапии можно судить по успешной эрадикации.

Примерно 70% MALT-лимфом можно успешно лечить путем эрадикации H. pylori. В редких случаях у H. pylori-инфицированных детей с установленными MALT-лимфомой эрадикационная терапия должна быть выполнена вне зависимости от постановки лимфомы. Транслокации (q21, q21), [11, 18], характерные для MALT-лимфомы, признаны в качестве маркера отсутствия H. pylori, но этот маркер находится только в половине MALT-лимфом [44]. У пациентов с подобной транслокацией традиционную химиотерапию следует рассматривать в дополнение к эрадикации H. pylori.

Скрининг на H. pylori-инфекцию среди населения в целом не проводится. В популяциях с высокой распространенностью H. pylori-инфекции, рассматривая риск развития H. pylori-ассоциированного рака желудка, рекомендуется широко использовать скриниговые методы диагностики.

Рекомендация 4. У детей с рефрактерной железодефицитной анемией, при исключении всех других причин, могут проводиться исследования на определение H. pylori-инфекции.

Комментарий к рекомендации 4. Железодефицитная анемия у детей и подростков может вызываться различными причинами. Если неинвазивные диагностические тесты не могут найти причину и/или если дефицит железа не коррегируется при использовании пероральной терапии железом, необходима диагностическая эндоскопия. В таких ситуациях нужно производить биопсию слизистой оболочки, чтобы исключить другие патологические состояния, такие как целиакия. Кроме того, биопсия желудка должна проводиться для оценки H. pylori-инфекции по гистологии и микробиологическим способом, т. к. H. pylori-инфекция может быть единственной причиной железодефицитной анемии, даже в отсутствие эрозий или язв [45, 46] или других симптомов поражения ЖКТ [47].

Несколько исследований показали связь между низким уровнем железа и течением H. pylori-инфекцией. Так как H. pylori-инфекция и дефицит железа связаны с плохим социально-экономическими и санитарно-гигиеническими условиями, то перекрестные исследования не в состоянии определить, предшествует ли предполагаемая причина предполагаемому эффекту. Только проведение рандомизированных исследований может предоставить убедительные доказательства причинно-следственной связи. В первое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование были включены только 22 ребенка, инфицированных H. pylori-инфекцией, больные были рандомизированы на три группы лечения: лечение только препаратами железа, только эрадикационная терапии или комбинированное лечение [48]. При использовании эрадикационной терапии отмечалось увеличение уровня гемоглобина даже без использования препаратов железа, в то время как заместительная терапия препаратами железа не дала особенных результатов. В ходе исследования 140 детей в возрасте от 6 до 16 лет, проведенного в Турции, было выяснено, что эрадикационной терапии при отсутствии железа было достаточно, чтобы понизить дефицит железа и облегчить течение анемии [49]. Но этот положительный эффект терапии H. pylori-инфекции на уровень железа не подтвержден во время последних интервенционных исследований у детей, проживающих на Аляске [50]. Необходимо проведение плацебо-контролируемого исследования, чтобы показать, может ли H. pylori-инфекция вызвать дефицит железа даже в отсутствие нарушения слизистого слоя, потому что низкий уровень железа может оказывать вредное воздействие на психическое и физическое развитие.

Рекомендация 5. В настоящее время не существует достаточного количества доказательств того, что H. pylori-инфекция причинно связана с развитием отита среднего уха, инфекцией верхних дыхательных путей, пародонтам, пищевой аллергией, синдромом внезапной детской смерти (SIDS), идиопатической тромбоцитарной пурпурой (ИТП) и низким ростом.

Комментарий к рекомендации 5. Широкий спектр дополнительных внекишечных проявлений может быть связан с H. pylori-инфекцией. Однако в настоящее время данные для этих ассоциаций у детей остаются неубедительными.

Какие диагностические исследования должны применяться и в какой ситуации? В настоящий момент доступны многочисленные методы исследования для обнаружения H. pylori-инфекции. Они делятся на неинвазивные и инвазивные. Инвазивные тесты требуют кусочек ткани желудка для обнаружения патологических организмов и включают культуральный, быстрый уреазный тест, гистоморфологию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и флуоресцентную гибридизацию в клетке (FISH) [51]. Неинвазивные тесты включают различные методы для обнаружения H. pylori антигенов в стуле, выявление антител против H. pylori в сыворотке крови, моче, оральных образцах и УДТ. Чувствительность и специфичность данных, полученных во время различных педиатрических исследований, были рассмотрены четырьмя членами подгруппы и недавно опубликованы [51].

Все диагностические исследования возможны для постановки у детей. Однако исследования, требующие активного сотрудничества ребенка, такие как УДТ, являются более трудными для выполнения у младенцев, детей ясельного возраста или физически неполноценных детей. Ключевой вопрос для всех исследований, проведенных у детей, — зависит ли точность примененного метода от возраста ребенка. Необходимо учитывать данные в различных возрастных группах: младенцы, малыши, дошкольный и школьный возраст, подростки [52]. Большинство подтвержденных исследований у детей проводились только на нескольких H. pylori-инфицированных детях и у детей ясельного возраста. Таким образом, информация в отношении чувствительности ограничена.

Результаты всех исследований должны быть оценены с «эталоном». Но ни один тест для обнаружения H. pylori-инфекции не может быть использован как полностью надежный метод. Культуральный метод — единственный метод, который считается 100% специфичным. Роста позитивной культуры достаточно, чтобы доказать присутствие H. pylori-инфекции, но чувствительность данного метода достаточно низкая [53, 54]. По этой причине, по согласованным результатам, для определения H. pylori-статуса необходимо, по меньшей мере, два исследования. Если микробиологический тест не был положительным, согласованные позитивные результаты гистологического исследования и быстрого уреазного теста могут указывать на положительный H. pylori-статус. Для определения отсутствия H. pylori достаточно двух или трех инвазивных тестов с отрицательными результатами. Для проверки инвазивные тесты, такие как гистология, должны проводиться одновременно с надежными неинвазивными исследованиями. Все исследования предназначены для обнаружения инфекции до и после лечения, за исключением серологических, которые могут оставаться положительными в течение некоторого времени после успешной эрадикации.

Для интерпретации результатов исследования факторы, которые могут привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам, должны быть известны и учтены. Использование антибиотиков (в т. ч. пенициллин и цефалоспорины) и кислотоподавляющих препаратов, особенно ингибиторов протонной помпы (ИПП), должно быть прекращено до начала тестирования, по крайней мере за 4 и 2 недели соответственно. Хотя таких данных исследования у детей нет, эта рекомендация может быть экстраполирована от взрослых исследований [55–57].

Рекомендация 6. Для диагностики хеликобактерной инфекции во время ЭГДС рекомендуется брать биопсию желудка (антрального отдела и тела) для выявления гистопатологии.

Рекомендация 7. Первоначальный диагноз хеликобактерной инфекции должен быть основан на положительном гистопатологическом исследовании и УДТ или позитивной культуре.

Комментарий к рекомендациям 6 и 7. Для проведения гистологического исследования необходима биопсия из антрального отдела желудка и тела желудка, и результаты исследования должны быть представлены в соответствии с обновленной Сиднейской классификацией [58]. Так как плотность H. pylori может быть неоднородной, то с увеличением числа биопсий возрастает чувствительность метода. Обычно высокое количество бактерий содержится в антральном отделе желудка, но в случае пониженной кислотности бактерии могут присутствовать только в теле желудка. Специальная окраска (Гимза или серебром), а также иммуногистохимия может улучшить обнаружение телец H. pylori. Во время проведения гистопатологического исследования биопсии должны быть окрашены гематоксилином и эозином, поскольку это единственный способ обнаружить атрофию слизистой оболочки и кишечную метаплазию. Степень атрофии может быть оценена только в материале биопсии, который правильно ориентирован, и трудно достичь диагностического конкорданса среди патологии. Гистология позволяет также определить наличие инфицированности Н. heilmanii [59].

У детей с подозрением на H. pylori-инфекцию настоятельно рекомендуется во время проведения эндоскопии взять биопсию не только для гистопатологического исследования, но и по одной биопсии для постановки быстрого уреазного теста и культурального исследования. Подозрения о наличии инфекции часто основываются на макроскопических выводах: узловатая слизистая оболочка в антральном отделе или в луковице (булыжная мостовая) и/или наличие эрозий, или язв желудка, или двенадцатиперстной кишки. Если при постановке гистологического исследования или быстрого уреазного теста был получен положительный результат, то рекомендуется провести неинвазивные исследования для подтверждения H. pylori-инфекции (общее количество исследований не менее двух).

Обоснование рекомендаций для выполнения более одного диагностического исследования основано на том, что чувствительность неинвазивных исследований колеблется, по опубликованным данным, в диапазоне 66–70%, 80–100% для гистологии и 75–100% для экспресс-тестов уреазы у детей [51]. Уменьшение распространенности инфекции в детской популяции во многих районах Европы и Северной Америки сильно влияет на результаты диагностических исследований. Например, тест с чувствительностью 90% имеет только положительную прогностическую ценность 50%, если распространенность инфекции в популяции составляет около 10%. Чтобы оправдать затраты и потенциальный побочный эффект лечения, положительный результат должен быть подтвержден двумя различными исследованиями. Исключение из этого правила — положительный культуральный тест, который имеет 100% специфичность и, следовательно, сам по себе достаточен для диагностики инфекции. Еще одно исключение — наличие кровотечения при ЯБ, при этом один положительный тест биопсии считается достаточным для начала антихеликобактерной терапии. В недавно проведенном метаанализе точности диагностических исследований у взрослых с ЯБ четко указано, что активное кровотечение уменьшает чувствительность инвазивных диагностических тестов, но специфика очень высока [60].

Рекомендация 8. 13С-УДТ — это надежный неинвазивный тест для определения эрадикации H. pylori-инфекции.

Комментарий к рекомендации 8. УДТ был использован для оценки в большом количестве педиатрических исследований высокого качества с эталоном как до, так и после лечения [61–65]. Несмотря на высокую вариабельность трассирующей дозы и трассирующих приложений, тип исследования пищи, продолжительность голодания, момент времени дыхания, тип анализа, исследования показывают результаты с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью [51–52]. Исследование должно проводиться на пустой желудок вместе с кислым питьем (яблочный или апельсиновый сок, раствор лимонной кислоты), т. к. активность уреазы бактерии быстро убывает с ростом рН [66]. После приема мочевины с меченым изотопом ребенок должен выпить чистый напиток без примеси, чтобы избежать деградации пробы мочевины оральной флорой. Это особая проблема при исследовании младенцев и детей ясельного возраста и может, по крайней мере, частично объяснить снижение специфичности в сообщениях о результатах, полученных при обследовании детей в возрасте до 6 лет, по сравнению с детьми старшего возраста [61, 63, 67–71]. Другие причины получения ложноположительных результатов у детей младшего возраста — малый объем распределения и различная скорость синтеза CO2, которая может корригироваться [72].

Рекомендация 9. Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения H. pylori-антигена в стуле — надежное неинвазивное исследование для определения эрадикации H. pylori.

Комментарий к рекомендации 9. Обнаружение H. pylori-антигена в стуле — привлекательный неинвазивный метод, который очень подходит для клинического использования и эпидемиологических исследований. Некоторые методы доступны для обнаружения H. pylori-антигена в стуле: ИФА, основанный на поликлональных или моноклональных антителах, иммунохроматографические исследования и ПЦР. Исследование кала, очевидно, более удобный метод для использования в педиатрической практике, чем УДТ. Образцы стула могут быть получены от детей без их активного участия и легко транспортируются по почте. Ни выдерживание образцов при комнатной температуре на срок до пяти дней, ни замораживание в течение нескольких месяцев или даже лет не влияют на точность метода [73–76]. В большинстве стран ИФА менее дорогостоящий, чем УДТ. Кроме того, ИФА стула — это диагностический неинвазивный тест, который не показал возрастную зависимость от точности результатов испытаний [52, 74]. Таким образом, результаты исследований у взрослых могут быть экстраполированы на детей.

Первое коммерческое использование ИФА для обнаружения H. pylori-антигена в стуле — Platinum Премьер HPSA® («Меридиан Диагностика», Цинциннати, США). Это исследование основано на использовании поликлональных антител. Существует широкий диапазон чувствительности и специфичности теста как в качестве исследования перед лечением [73, 77–85], так и после проведенной терапии [76–79, 82] у детей.

Исследования одних и тех же образцов стула разными партиями поликлональных диагностикумов после проведения интеранализа отличались между собой [86]. Это может быть объяснено более широким влиянием на чувствительность и специфичность поликлональных антител в образцах стула. Различные поликлональные ИФА (Equipar Diagnostici, Италия) проверялись инвазивными методами, но в эти исследования были включены только 33 ребенка с положительным H. pylori-статусом, подтвержденным биопсией [87].

До сих пор только ИФА на основе моноклональных антител имеет точность УДТ, которая считается эталоном из неинвазивных тестов. Систематический обзор и метаанализ восьми исследований, сравнивающих поликлональные с моноклональными ОВОС, включая детей и взрослых пациентов, подтвердили лучшую чувствительность моноклональных исследований до и после терапии [88]. Не было отмечено различий в точности при проведении исследований у взрослых и детей. В педиатрических исследованиях младенческий возраст не оказывает влияния на выполнение тестов [74, 86, 89–91].

То же самое происходит и в случае быстрых фекальных тестов, основанных на иммунохроматографии с использованием моноклональных антител, которые были утверждены у детей [90, 92]. Но их точность ниже по сравнению с ИФА, хотя исследования основаны на тех же антигенах. Хотя исследования только улучшаются с течением времени, проблема изменчивости слабо положительных тестов остается нерешенной [90, 93].

Рекомендация 10. Тесты, основанные на обнаружении антител (IgG, IgA) против H. pylori в сыворотке крови, цельной крови, моче и слюне, не являются надежными для использования в клинических условиях.

Комментарий к рекомендации 10. H. pylori-инфекция вызывает раннее увеличение удельного IgM и позже стойкое повышение специфичных IgA- и IgG-антител. Эти антитела могут быть обнаружены в цельной крови, сыворотке, моче и слюне [51].

Серологические тесты не могут быть использованы самостоятельно для выполнения диагностики H. pylori-инфекции или контролировать успех терапии, поскольку чувствительность и специфичность для выявления антител (IgG или IgA) к H. pylori у детей колеблется в широких пределах. Специфичные IgG могут оставаться положительными в течение нескольких месяцев или даже лет после заражения, таким образом, тесты не могут быть использованы для надежной диагностики или полноты лечения.

Многие исследования, основанные на выявлении антител, коммерчески доступны, их легко выполнять. Несмотря на эти преимущества, они не были рекомендованы для клинического использования в педиатрической практике [12–14].

Основные проблемы — возрастная зависимость, особенно в отношении чувствительности, и тест-изменчивость. IgA-исследования обнаруживают только 20–50% H. pylori-инфицированных детей и не предназначены для диагностики. IgG-тесты осуществляют лучшую чувствительность, чем IgA-тесты, но чувствительность большинства исследований значительно ниже при использовании у детей, чем при использовании у взрослых в одном географическом регионе. Использование пороговых значений, полученных в ходе проверки исследований у взрослых, приводит к неспособности обнаружить большую часть инфицированных детей, особенно детей в возрасте до 6–8 лет. A. M. R. Oliveira и соавт. использовали второе поколение ИФА по сравнению с методами, основанными на биопсии, и обнаружили низкую чувствительность у 44% детей в возрасте 2–6 лет [94]. Чувствительность увеличивалась до 77% у детей в возрасте 7–11 лет и до 93% у подростков, что сопоставимо с результатами у взрослых. Когда два теста ИФА IgG были использованы на сыворотке 175 детей с подтвержденным наличием H. pylori при гистологическом исследовании, была отмечена заметная разница чувствительности, в основном в младших возрастных группах [95]. Метод иммуноблоттинга оказался выше серологических исследований для диагностики H. pylori-инфекции у детей. Однако более поздние ИФА третьего поколения, кажется, работают лучше, но их чувствительность еще ниже по сравнению с УДТ [63]. Тесты, основанные на определении H. pylori-антител в слюне, или тесты по цельной крови или сыворотке показывают результаты еще хуже, чем характеристики лабораторных иммунологических серологических ферментов. Таким образом, эти тесты не могут быть рекомендованы у детей любого возраста ни для клинического использования, ни для эпидемиологических исследований [51].

Рекомендация 11.Рекомендуется подождать не менее двух недель после прекращения терапии ИПП и четырех недель после прекращения приема антибиотиков для проведения инвазивных и неинвазивных иследований (УДТ, исследование кала) для определения H. pylori.

Комментарий к рекомендации 11. Исследования показывают, что у взрослых терапия антибиотиками или ИПП может привести к ложноотрицательным результатам исследований [57, 96, 97]. Поэтому рекомендуется исследование проводить по крайней мере через четыре недели после завершения лечения антибиотиками и через две недели после терапии ИПП.

Рекомендация 12.При подтверждении H. pylori-позитивной ЯБ необходимо начать эрадикационную терапию.

Комментарий к рекомендации 12. Несколько проведенных метаанализов у взрослых последовательно демонстрируют, что эрадикация H. pylori у пациентов с ЯБ значительно снижает частоту рецидивов ЯБ и осложений в виде кровотечения из язвы [98, 99]. Предыдущие педиатрические исследования у детей с ЯБ двенадцатиперстной кишки показали, что при отсутствии адекватной терапии H. pylori частота рецидивов высока [100]. Было опубликовано только одно рандомизированное контролируемое исследование в педиатрической практике H. pylori-инфицированных детей с ЯБ двенадцатиперстной кишки (N = 106). Однако это исследование сравнивает уровень эрадикации H. pylori и излечения от ЯБ с использованием трех различных схем лечения, но не сообщает о рецидиве язвы или повторном кровотечении язвы у больных, не завершивших полный курс терапии [101]. Есть различия в этиологии, клинических проявлениях и частоте развития ЯБ двенадцатиперстной кишки у детей по сравнению со взрослыми [1, 102]. Можно считать, что рецидив ЯБ, ассоциированной с H. pylori, можно предотвратить у детей путем эрадикационной терапии. Таким образом, ЯБ у ребенка с H. pylori-инфекцией — обязательное условие для проведения эрадикационной терапии.

Рекомендация 13. Когда H. pylori обнаруживается методом гистопатологии в отсутствие ЯБ, может быть рассмотрен вопрос о начале анти-H. pylori-терапии.

Комментарий по рекомендации 13. Обнаружение H. pylori-ассоцииро­ван­ного гастрита в отсутствии ЯБ во время диагностической эндоскопии создает дилемму для эндоскописта (см. комментарий к рекомендации 1, 2 и 3). Решение о лечении H. pylori-ассоциированных гастритов без ЯБ зависит от врача и обсуждения дальнейшей тактики терапии с пациентом и его семьей.

Рекомендация 14.Стратегия «исследование и лечение» не рекомендуется у детей.

Согласилось: 80,0% и 6,7%; оценка доказательности — средняя.

Комментарий по рекомендации 14. Основная цель исследования — диагностика клинических симптомов. Стратегия исследования и лечения (выявление наличия хеликобактерной инфекцией путем неинвазивных исследований с последующей терапией в случае положительного результата теста) не будет осуществляться у детей (см. комментарий к рекомендациям 1, 2). Поэтому в отличие от нынешних руководящих принципов для взрослых [6, 103] последние данные не поддерживают эту практику у детей.

Рекомендация 15. Дети, инфицированные H. pylori, имеющие близких родственников, перенесших рак желудка, могут получить лечение.

Комментарий к рекомендации 15. Пожалуйста, обратитесь к комментарию для рекомендации 3.

Рекомендация 16. В разных странах и географических регионах рекомендуется производить изучение характера антибиотикорезистентности штаммов H. pylori у детей и подростков.

Комментарий к рекомендации 16. Некоторые европейские исследования свидетельствуют о высоком уровне показателя устойчивости к кларитромицину и метронидазолу в педиатрической практике и при лечении взрослого населения [1, 104–106]. Увеличение первичной резистентности к кларитромицину было зарегистрировано в нескольких странах [107–109]. Перспективные многоцентровые исследования в США взрослых и детей также зафиксировали аналогичные высокие показатели препараторезистентности [110]. В двух небольших исследованиях, проведенных в США (штат Мичиган и Западная Вирджиния), высокая доля изолятов была устойчива к кларитромицину [111, 112]. Информированность об устойчивости к антибиотикам — важный фактор успеха лечения [113]. Действительно, эрадикационная терапия у детей, получавших стандартные схемы лечения, со временем уменьшается, в то время как возрастает антибиотикорезистентность. В настоящее время данные по восприимчивости H. pylori к антибиотикам не доступны для большинства географических регионов. Поэтому рекомендуется продолжать наблюдение за уровнем резистентности, которое будет осуществляться в целях эффективного руководства начальной эмпирической терапии для улучшения результатов лечения.

Рекомендация 17.Схема препаратов для эрадикацонной терапии первой линии: ИПП + амоксициллин + имидазол (например, метронидазол, тинидазол), или ИПП + амоксициллин + кларитромицин, или соли висмута + амоксициллин + имидазол, или последовательная терапия.

Рекомендация 18. Рекомендуется, чтобы продолжительность тройной терапии составляла 7–14 дней. Затраты, соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться.

Комментарий к рекомендации 17 и 18. Комбинация двух антибиотиков и ИПП была рекомендована в качестве терапии первой линии в первом издании педиатрических рекомендаций [12, 14, 114]. Исследования по сопоставлению различных вариантов лечения в педиатрической популяции остаются ограниченными. В 2000 г. G. Oderda и соавт. [115] осуществили систематический обзор опубликованных эрадикационных исследований у детей. В связи с отмеченной неоднородностью и ограниченным числом хорошо спланированных исследований было трудно сформулировать окончательные рекомендации. В 2001 г. первое рандомизированное двойное слепое исследование по сравнению двойной терапии амоксициллином и кларитромицином с тройной терапией, включающей омепразол у детей, подтвердили, что при применении тройной терапии уровень эрадикации был значительно выше — 74,2% против 7,7% [116].

По данным недавно проведенного метаанализа по исследованию уровня эрадикации инфекции H. pylori у детей, ученые пришли к выводу, что в целом методологическое качество исследований было недостаточным и необходимо большее количество хорошо разработанных рандомизированных исследований [5]. Таким образом, текущие рекомендации могут в основном только экстраполировать от исследований взрослых.

Последние данные показывают снижение скорости ликвидации H. pylori. Например, в Европейском педиатрическом реестре лечения сообщили результаты от использования 27 различных схем у 518 детей с H. pylori-инфекцией [117]. Общий уровень эрадикации составил 65,6%, но у детей с ЯБ он был значительно выше (79,7%). Одна из возможных причин — снижение устойчивости к антибиотикам. На основании негативного воздействия резистентности к антибиотикам во время терапии (см. комментарий к рекомендации 16 и 20) кларитромициновая и метронидазоловая резистентность к H. pylori-инфекции в районе, где проживает или находится ребенок, должны быть приняты во внимание при решении о начале терапевтического режима для эрадикации [1].

Снижение уровня эрадикации с использованием стандартной тройной схемы привело к развитию альтернативных методов лечения. Последовательная терапия включает двойную терапию ИПП и амоксициллином в течение 5 дней, а затем последовательно в течение 5 дней применение тройной терапии (ИПП с двумя альтернативными антибиотиками). Изначально использование амоксициллина было предложено для уменьшения бактериальной нагрузки и обес­печения защиты от резистентности к кларитромицину. В 2005 г. 74 детей были рандомизированы на получение либо ступенчатого лечения (омепразол плюс амоксициллин в течение 5 дней, после чего омепразол плюс кларитромицин и тинидазол еще 5 дней), либо тройной терапии (OAM) в течение одной недели [118]. Успешная эрадикация была достигнута у 97,3% детей, получающих ступенчатую терапию по сравнению с 75,7% при использовании стандартной тройной терапии. В последующих исследованиях для оценки пробиотических добавок 82,5% общей эрадикации было достигнуто в группе 40 детей, получающих ступенчатую терапию [119]. На основании этих исследований, предполагая, что ступенчатая терапия по крайней мере столь эффективна, как стандартная терапия, ступенчатая терапия рекомендуется в качестве первой линии лечения. Однако важно отметить, что данные этих результатов лечения у детей в основном сводятся к итальянским исследованиям и, следовательно, необходимо провести дополнительные исследования в Северной Америке и Европе, чтобы подтвердить эти выводы. Кроме того, резистентность к кларитромицину оказывает негативное влияние на успех эрадикации даже при таком режиме, хотя в меньшей степени по сравнению со стандартной тройной терапией [120–122].

Тройная терапия с применением солей висмута рекомендуется также в качестве альтернативной терапии первой линии. Существует несколько не полностью разработанных рандомизированных исследований по непосредственному сравнению этого режима с альтернативной терапией. Данное исследование проводилось Европейским педиатрическим лечебным реестром (PERTH), в ходе которого выяснилось, что тройная терапия с использованием висмута была более эффективной, чем ИПП-содержащая терапия (77% против 64%) при использовании в качестве терапии первой линии [117]. Кроме того, тройная терапия висмутом может быть менее дорогостоящей, чем другие варианты. Тем не менее, озабоченность по поводу вкуса висмута могут иметь существенное влияние, что также должно приниматься во внимание при учете комплаентности.

Рекомендация 19. Неинвазивное исследование для определения эффективности эрадикации рекомендуется проводить по крайней мере через 4–8 недель после завершения терапии.

Комментарий к рекомендации 19. Даже у детей с бессимптомным течением болезни успех лечения должен быть оценен, поскольку отсутствие симптомов не означает эрадикацию инфекции [30]. В случае ЯБ желудка мониторинг обязателен, поскольку провал терапии будет влиять на последующие попытки терапии. Надежные исследования для мониторинга успешной эрадикации включают постановку 13С-УДТ и моноклонального ИФА для определения антигена H. pylori в стуле. Контрольные эндоскопические исследования необходимо проводить только при наличии других дифференциальных диагнозов для ЯБ (например, эозинофильная гастроэнтеропатия, болезнь Крона). Биопсия необходима для постановки культурального тестирования и установления чувствительности к антибиотикам.

Рекомендация 20. Исследование чувствительности к кларитромицину рекомендуется производить до начала тройной терапии на основе кларитромицина в регионах с высоким уровнем кларитромицин-устойчивых штаммов H. pylori (> 20%).

Комментарий по рекомендации 20. Резистентность к кларитромицину отрицательно сказывается на процессе эрадикации у детей [120, 123]. Проведено ограниченное количество исследований по определению первоначальной чувствительности к терапии. Однако три исследования у детей показывают, что адаптационная терапия на основе первоначального исследования на чувствительность к антибиотикам может увеличить степень эрадикации [124–126]. В ходе исследования, проведенного у 58 немецких детей, перед началом стандартной тройной терапии было проведено определение чувствительности к кларитромицину и метронидазолу. В результате были зарегистрированы высокие уровни эрадикации инфекции — 93% [124]. В более раннем исследовании двух последовательных групп 75 H. pylori-инфицированных детей, получавших либо тройную терапию, включающую амоксициллин и кларитромицин (группа 1) или антибиотикотерапию, руководствуясь результатами чувствительности (группа 2), продемонстрировано увеличение уровня эрадикации во второй группе по сравнению с первой (93% против 81%) [125]. Поэтому в районах, где высок уровень резистентности к кларитромицину (> 20%), целесообразно проводить исследование, направленное на определение чувствительности к антибиотикам для корректировки соответствующей терапии в целях повышения эффективности эрадикации.

Рекомендация 21. В случае неудачи терапии рекомедованы три следующих действия:

а) ЭГДС, исследование культуральным методом и определение чувствительности, включая альтернативные антибиотики, если таковое не выполнялось перед началом терапии;
б) постановка исследования флуоресцентной гибридизации в клетке (FISH) на предыдущих парафиновых биопсийных блоках, если не было произведено определение чувствительности к кларитромицину;
в) изменение терапии путем добавления антибиотиков, использование других антибиотиков, висмута и/или увеличение дозы и/или продолжительности терапии.

Первичная резистентность к антибиотикам отрицательно сказывается на результатах лечения (см. комментарий к рекомендации 20). Кроме того, 20-летнее обсервационное исследование в Бельгии показало развитие вторичной резистентности после лечения у 39 из 87 штаммов, полученных у детей, которые не ответили на первоначальную терапию [105]. Это исследование показывает, что развитие вторичной устойчивости к антибиотикам может быть общее у детей. Таким образом, если это возможно, то необходимо первоначально проводить определение чувствительности к антибиотикам, чтобы начать терапию второй линии у H. pylori-инфицированных детей, которые не ответили на терапию первой линии.

Если нет возможности провести первично культуральный метод и определить чувствительность, то при выборе терапии второй линии необходимо осторожно подбирать препараты, чтобы не использовать лекарственные вещества, примененные во время терапии первой линии [127]. Другим вариантом в некоторых центрах является использование метода флуоресцентной гибридизации в клетке (FISH) для определения чувствительности к кларитромицину по данным ранее полученной биопсии [53, 128, 129].

Кларитромицин должен использоваться только как часть терапии второй линии, если штамм окажется чувствительным к нему.

Если невозможно выполнить основной культуральный метод исследования, то следующие схемы лечения предлагаются в качестве второй линии терапии.

Четырехкомпонентная терапия: ИПП (омепразол) + кларитромицин + амоксициллин + висмут. Четырехкомпонентная терапия рекомендована в качестве терапии второй линии в большинстве руководств [6, 13]. Однако этот режим сложен в управлении. Кроме того, соли висмута не являются общедоступными.

Трехкомпонентная терапия: ИПП (омепразол) + левофлоксацин (моксифлоксацин, ципрофлоксацин) + амоксициллин. Оценка схемы использования фторхинолонов, в т. ч. левофлоксацина, в качестве второй линии терапии у детей ограничена. У взрослых исследования этого режима являются эффективными. Недавно в метаанализе исследований, проведенных у взрослых [130], тройная терапия с применением левофлоксацина оказалась такой же эффективной, как четырехкомпонентная терапия для второй линии. Но существуют опасения по поводу увеличения резистентности к хинолонам [127]. Таким образом, этот режим не следует использовать, если ребенок ранее получал фторхинолоны. Хотя исследования по идеальной продолжительности терапии для терапии второй линии не являются окончательными, Комитет рекомендовал увеличить длительность терапии до 10–14 дней.

Приведенные клинические рекомендации являются результатом анализа последних научных исследований, имеющих наилучшие данные и экспертные мнения с позиций доказательной медицины, касающихся контроля за хеликобактерной инфекцией у детей в Европе и Северной Америке, и разработаны согласно строгому стандартизированному процессу. Цель этих рекомендаций заключается в улучшении ухода за детьми и подростками с H. pylori-инфекцией, повышении качества диагностики и лечения. С течением времени будет изменяться отношение к клиническим проявлениям, диагностике и методов лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori-инфекцией у детей, поэтому и данные рекомендации также будут пересматриваться с течением времени.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



В последние несколько десятилетий метод постоянной электрокардиостимуляции (ЭС) прочно занял свое место в детской кардиологии и кардиохирургии. Современные кардиостимуляторы (ЭКС) имеют достаточно малые размеры и вес, большое количество программируемых параметров, которые позволяют обеспечить адекватную частоту ритма в соответствии с физиологическими потребностями ребенка как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках, довольно длительный срок работы. Однако, учитывая сравнительно небольшое количество пациентов с ЭКС в общей педиатрической популяции, недостаточное количество литературы по данному вопросу, у педиатров и кардиологов вполне естественно возникают определенные трудности в вопросах ведения, наблюдения, лечения и экспертизы детей и подростков с имплантированными ЭКС.

На сегодняшний день для имплантации ЭКС детям мы используем показания Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), опубликованные в 2009 году, в основу которых положены рекомендации, разработанные Американским колледжем кардиологов (АСС) и Американской сердечной ассоциацией (АНА) в 2008 году [1].

В настоящее время существует единый номенклатурный код ЭКС, который включает в себя пять позиций, последний пересмотр кода был выполнен в 1987 году Северо-Американским обществом электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британским комитетом по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG). Этот код получил название NBG (NASPE/BREG) и используется во всем мире (табл. 1).

Данный код, естественно, не может полностью описать каждое из многочисленных имплантируемых устройств, которые сейчас используются в клинической практике. Однако он является достаточно простым, доступным и полезным способом систематизации устройств и обозначения их основных функций. При необходимости к данному пятибуквенному коду можно добавить дополнительную информацию по какому-либо конкретному устройству с целью подчеркивания его отличий от других подобных систем. Для педиатра-кардиолога основными позициями для правильной интерпретации работы электрокардиостимулятора по поверхностной ЭКГ важны первые три.

Диспансерное наблюдение за детьми с имплантированными ЭКС осуществляется в условиях поликлиники по месту жительства, которое проводит врач педиатр-кардиолог, и в кардиохирургическом центре, где проводилась имплантация кардиостимулятора. Следует помнить, что имплантация ЭКС — это только первый этап комплексного лечения больного. Хорошие отдаленные послеоперационные результаты во многом будут зависеть от правильного выбора тактики дальнейшего наблюдения, комплекса лечебных мероприятий, осуществляемых в процессе длительного наблюдения, своевременного выявления возникающих осложнений. Поэтому именно врачу-кардиологу в условиях поликлиники принадлежит ведущая, координирующая роль в своевременной, комплексной профилактической, лечебной и реабилитационной работе.

Врач педиатр-кардиолог, который проводит диспансерное наблюдение за таким пациентом, должен ознакомиться с показаниями к имплантации ЭКС у данного ребенка, а также со сведениями о типе имплантированного устройства, режиме электростимуляции, характеристике электродов. Все эти сведения указаны в выписной справке, которая выдается в кардиохирургичес­ком центре при выписке [2].

Функции врача-кардиолога в поликлинике

Изучение жалоб

Жалобы детей с имплантированными ЭКС на головокружения, пресинкопальные и даже синкопальные состояния могут быть связаны с нарушениями работы ЭКС, неадекватным режимом электростимуляции ЭС или неверной программой ЭКС, синдромом ЭКС. В то же время каждая из этих жалоб не является специфичной и может быть проявлением другой патологии. Нередко подобные жалобы могут быть связаны с так называемым вазовагальным синдромом, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте. Важно подробно выяснить характер подобных жалоб, провоцирующие моменты, ситуации, в которых они чаще возникают (постуральные реакции, длительное нахождение в вертикальном положении, инъекции, испуг и т. д.). Для диагностики вазовагального синдрома и его типа (кардиоингибиторный, вазодепрессорный или смешанный) необходимо проведение тилт-теста.

Жалобы на приступы сердцебиения могут быть следствием развития пароксизмальной тахиаритмии. При частотно-адаптивной ЭС сердцебиение может быть связано со слишком высокой чувствительностью сенсора или его недостаточной специфичностью. Кроме того, наличие сердцебиения при двухкамерной ЭС должно наводить на мысль о возможном развитии так называемой бесконечной круговой тахикардии (БКТ) вследствие повторяющейся детекции ретроградно проводимых зубцов P.

Жалобы на неприятные или болезненные ощущения ритмичного подергивания в области ложа ЭКС или правом подреберье, иногда непостоянные, возникающие только в определенных положениях, могут свидетельствовать о стимуляции грудных мышц, диафрагмы или диафрагмального нерва вследствие слишком большой амплитуды стимула, нарушении изоляции электрода, проблемах в коннекторной части ЭКС, о повороте корпуса ЭКС в ложе (синдром «вертуна» — twiddler’s syndrome). Внесердечная стимуляция мышц в большей степени характерна для униполярной ЭС.

Одышка у пациента с имплантированным ЭКС может быть следствием сердечной недостаточности при прогрессировании или неадекватной терапии основного заболевания (в особенности врожденного порока сердца), нарушения электростимуляции, неадекватного режима или программы ЭС, синдрома ЭКС, появления других нарушений сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, фибрилляция или трепетание предсердий, внутрипредсердная реципрокная тахикардия, желудочковая тахикардия и т. д.).

Поскольку ЭКС и эндокардиальные электроды являются инородными телами, периодические подъемы («свечки») температуры, слабость, потливость, одышка требуют настороженного отношения в плане возможного развития эндокардита и сепсиса. При этом требуются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (анализы крови, посевы крови на микрофлору, трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография).

Боли в области послеоперационного рубца, ложа ЭКС или электродов должны настораживать в плане развития инфекционных осложнений, образования пролежня, невриномы.

Осмотр ложа ЭКС

Болезненные ощущения, опухоль, гиперемия в области ложа ЭКС могут свидетельствовать об инфекционных осложнениях (нагноение ложа ЭКС), наличии гематомы, эрозии, недостаточном размере ложа ЭКС, слишком высоком расположении ЭКС, давящего на ключицу, образовании невриномы. Необходимо иметь в виду, что покраснение кожи над областью ЭКС может не сопровождаться болезненностью и приводить к развитию эрозии или язвы без дополнительной симптоматики. Нагноение ложа ЭКС, пролежень электрода и корпуса ЭКС требуют немедленной антибактериальной терапии и замены всей системы ЭС. Боли и/или парестезии в области ложа ЭКС без изменения цвета и температуры кожи, а также других признаков инфекции могут объясняться образованием келоида в послеоперационной ране, повреждением нервных ветвей во время имплантации. Эти жалобы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Устранению подобных болей может помочь местное наружное или парентеральное использование нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, анальгетиков.

Оценка данных диагностических процедур

1. Электрокардиография

Поверхностная ЭКГ является основным методом оценки работы ЭКС в амбулаторных условиях, которая позволяет оценить адекватность работы ЭКС, выявить определенные нарушения его работы, предположить их причины и пути устранения [3]. Однако интерпретация ЭКГ пациентов с современными ЭКС, особенно двухкамерными и частотно-адаптивными, достаточно сложна и требует соответствующей специальной подготовки. Во-первых, при биполярной ЭС артефакт стимула на поверхностной ЭКГ имеет очень низкую амплитуду, а иногда вообще не регистрируется в некоторых отведениях (рис., А, Б). Поэтому очень важна регистрация ЭКС во всех 12 отведениях, причем регистрация ЭКГ должна быть не менее 30 секунд. Во-вторых, современные ЭКС имеют целый набор различных алгоритмов поведения в определенных ситуациях, поэтому частота ЭС, в том числе и базовая, бывает вариабельной величиной, что может быть интерпретировано как нарушение функции ЭКС. Кроме того, одной из главных задач кардиостимуляторов последних поколений является максимальное приближение навязанного ритма сердца к характеристикам физиологического ритма сердца и сохранение функции синусового узла и атриовентрикулярного проведения. Для того чтобы правильно разобраться в ситуации, необходимо знать все особенности каждой модели ЭКС, тип и режим кардиостимуляции, основные запрограммированные параметры электростимуляции, которые, как правило, указаны в его руководстве.

А.  Пациент Е., 10 лет. ЭКС Cosmos II (DDD). Предсердно-желудочковая униполярная ЭС. Поскольку ЭС осуществляется между полюсом, находящимся внутри соответствующей камеры сердца, и корпусом ЭКС, униполярные стимулы на ЭКГ имеют большую амплитуду и хорошо заметны.
Б.  Пациент К., 13 лет. ЭКС Affinity DR (DDDR). Предсердно-желудочковая биполярная ЭС. Поскольку ЭС осуществляется между двумя полюсами, находящимися внутри соответствующей камеры сердца на небольшом расстоянии друг от друга, биполярные стимулы на ЭКГ имеют малую амплитуду и могут быть едва заметны. Черными стрелками отмечены предсердные стимулы (A), белыми — желудочковые (V)

Рис. Электрокардиография у пациентов с ЭКС

По ЭКГ оценивают:

  • наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания искусственного ритма и детекции спонтанного ритма при наличии последнего;
  • продолжительность регистрируемых сердечных циклов (раздельно для стимулированных и спонтанных) и конфигурацию комплексов;
  • наличие сопутствующих различных нарушений ритма и проводимости сердца, например, фибрилляции и трепетании предсердий, предсердной и желудочковой экстрасистолии, АВ-блокады и др. [4].

Электрокардиографию детям с ЭКС рекомендуется проводить не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. Холтеровское ЭКГ-мониторирование

Данное исследование позволяет оценить эффективность работы ЭКС, выявлять нарушения ЭС, в том числе транзиторные нарушения захвата и/или чувствительности, диагностировать различные аритмии, связанные с работой ЭКС, и ранее не выявляемые новые нарушения ритма. На основании результатов данного метода можно оценить адекватность прироста частоты ритма на различные виды повседневной нагрузки, что очень актуально для детей, которые еще не могут выполнить нагрузочный тест ввиду слишком малого возраста.

Холтеровское мониторирование рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев.

3. Эхокардиографическое исследование

Целью эхокардиографического исследования является изучение морфометрических характеристик сердца (размеры камер, структурные заболевания сердца), сократимости миокарда, наличия и степени клапанной регургитации.

ЭхоКГ выполняется 1 раз в год, а пациентам с врожденными пороками сердца или имевшим до имплантации ЭКС нарушения систолической или диастолической функции миокарда, дилятацию камер сердца — 1 раз в 6 месяцев.

4. Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки проводится для оценки позиции, целостности и запаса длины электрода (электродов), выявления возможного их натяжения или смещения (дислокации). Как правило, данное исследование проводится в условиях кардиохирургического стационара либо в условиях поликлиники при подозрении на нарушение ЭС.

После изучения жалоб ребенка и оценки результатов проведенных обследований, при подозрении на возникновение нарушений ЭКС-системы, врач-педиатр должен связаться с кардиохирургическим центром, в котором была выполнена операция, для консультации и, при необходимости, госпитализации больного в центр для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

В табл. 2 представлена схема диспансерного наблюдения за детьми с имплантированными ЭКС без сопутствующих пороков сердца. В тех случаях, когда у ребенка с кардиостимулятором имеется сопутствующий корригированный или некорригированный врожденный порок сердца, схема диспансерного наблюдения составляется совместно с кардиохирургами, в зависимости от характера врожденного порока сердца, степени и давности его коррекции, общего состояния ребенка, наличия признаков сердечной недостаточности и т. д.

Правила поведения пациентов с имплантированными ЭКС

Через несколько недель после имплантации ЭКС ребенок может посещать детские дошкольные или школьные учреждения, возвращаясь к обычному ритму жизни. Режим дня и диета пациента с ЭКС соответствует требованиям для данного возраста. Купать ребенка можно начинать после снятия швов и заживления раны в области имплантации. Родителям рекомендуется следить, чтобы маленький ребенок не трогал корпус кардиостимулятора, так как это может привести к нарушению контакта между ЭКС и электродом. Следует предупредить ребенка, родителей, воспитателей или учителей, что необходимо избегать прямых ударов в область ЭКС, так как это может повредить схему кардиостимулятора.

Следует обратить внимание, что в течение первых трех месяцев после имплантации ЭКС режим должен носить охранительный характер. Не рекомендуется в этот период совершать активные движения рукой со стороны имплантированного ЭКС, не следует поднимать и носить в этой руке тяжелые предметы.

Пациентам с ЭКС не противопоказано:

  • пользоваться сотовыми телефонами (однако следует держать его на стороне, противоположной месту имплантации, на расстоянии не меньше 15 см);
  • пользоваться исправными бытовыми электроприборами (микроволновые печи, магнитофоны, электрические чайники, пылесосы, ручные устройства, такие как фены для волос, электробритвы и т. д.);
  • работать на компьютере;
  • прохождение через охранные системы, расположенные в магазинах, однако рекомендуется быстро проходить эту зону, не задерживаясь, не останавливаясь и не опираясь на ворота;
  • ручные и стационарные металлодетекторы, которые используются в целях безопасности в аэропортах. Ранее запрещалось пациентам с ЭКС проходить через стационарные металлодетекторы («ворота»). Однако в стационарных металлодетекторах человек, как правило, находится в течение короткого периода времени (около 3 секунд), и нарушения в работе ЭКС не наблюдаются. Недавние исследования показали отсутствие какого-либо влияния металлодетекторов, использующихся в аэропортах, на функционирование современных ЭКС даже при нахождении в них в течение 20 секунд [2].

Пациентам с ЭКС не рекомендуется:

  • длительное нахождение под высоковольтными линиями электропередач;
  • нахождение в непосредственной близости от мощных промышленных СВЧ-установок, от электросварочных аппаратов.

При посещении физиотерапевтичес­кого кабинета родители ребенка должны предупредить персонал о наличии у него имплантированного ЭКС.

Занятия соревновательными видами спорта

При отсутствии у ребенка с ЭКС органической патологии сердца вопрос о разрешении занятиями соревновательными видами спорта должен решаться не ранее, чем через 6 месяцев после операции (время, необходимое для «созревания» электродов, подбор индивидуальной программы электростимуляции и др.). Если после проведения холтеровского мониторирования и стресс-теста (ВЭМ или тредмил-тест) выявляется адекватное учащение ритма сердца во время физической нагрузки, по данным ЭхоКГ отсутствуют признаки миокардиальной дисфункции, пациенты могут быть допущены к видам спорта, характеризующимся минимальными требованиями к адаптации сердечного ритма (боулинг, крикет, гольф, настольный теннис, теннис (парный), волейбол, бейсбол) [5, 6].

Кроме того, должны быть исключены контактные виды спорта. Хотя в настоящее время уже существуют средства защиты грудной клетки, которые способны защитить имплантированное устройство от повреждений [6].

Психосоциальные проблемы

Известно, что у детей с имплантированными ЭКС могут развиваться депрессия, невроз страха или астения. Мероприятия по лечению этих состояний необходимо проводить совместно с психологами и педагогами.

Учитывая, что все последующие годы ребенок будет жить с кардиостимулятором, подвергаясь частым амбулаторным обследованиям и неоднократным операциям по замене ЭКС, следует объяснить ребенку, что, несмотря на это, он сможет вести активный образ жизни.

Улучшению психического и физического состояния ребенка дошкольного и школьного возраста будет способствовать посещение детского дошкольного учреждения, учеба в школе, занятия физкультурой и спортом («ребенок такой же, как и все остальные»). В процессе взросления перед человеком встает проблема планирования жизни исходя из реальных возможностей, то есть социальной компетенции, занятости и профессионализма, возможности создания семьи.

Дети и их родители должны получать всю необходимую информацию о заболевании, современных кардиостимуляторах, возможных осложнениях, о новых возможностях лечения. Лучший результат этой работы достигается при индивидуальных беседах с родителями и детьми [7].


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Препараты на основе солей цинка (Zn) используются в различных областях клинической медицины. В нейродиетологии Zn, оказывающий влияние на ЦНС и многие другие системы организма, относится к микронутриентам.

Основными пищевыми источниками Zn являются мясо и мясные субпродукты (печень, сердце, почки), нешлифованный рис, дрожжи, яйца, фисташки и другие орехи, грибы, устрицы и другие морепродукты, бобовые (фасоль, соя, горох), а также горчица, семена подсолнуха, семечки тыквы и т. д. В продуктах растительного происхождения цинк находится в форме, плохо всасывающейся в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Содержание Zn в продуктах питания существенно снижается при излишней тепловой или кулинарной обработке [1].

Общие сведения о цинке

Zn — микроэлемент из второй группы периодической системы; металл, имеющий порядковый номер 30 и атомную массу 65,38. По представленности в организме Zn уступает только железу (среди микроэлементов). В различных органах человеческого тела в норме cодержатся 2–3 г цинка. Электронная конфигурация этого микроэлемента позволяет ему участвовать в многочисленных биохимических процессах. Среди более чем 200 металлопротеинов, компонентом которых является Zn, фигурируют ДНК-связывающие белки [2].

Zn — преимущественно внутриклеточный ион; он cвязан более чем с 300 ферментами и является составной частью более 100 ферментов. Zn участвует в многочисленных реакциях синтеза или деградации важнейших метаболитов (углеводов, липидов, белков, а также нуклеиновых кислот). Этот микроэлемент необходим для образования эритроцитов и других форменных элементов крови; является компонентом ряда металлоферментов (карбоангидраза, щелочная фосфатаза и др.); играет важную роль в метаболизме РНК и ДНК, обмене белков и липидов, а также в функционировании Т-клеточного звена иммунитета [1, 2].

Zn является ингибитором апоптоза в различных клеточных системах (эпителий, эндотелий, лимфоидная и железистая ткани), хотя в печеночных и нейрональных клетках, он, наоборот, стимулирует апоптоз. Zn-содержащие нуклеопротеины участвуют в генетической экспрессии факторов роста и стероидных рецепторов. Zn стабилизирует структуру ДНК и РНК, он необходим для активации РНК-полимераз (в делении клеток), а также участвует (в составе белков хроматина) в процессах транскрипции и репликации [1, 2].

Zn — доказанный адаптоген (корригирует адаптационные механизмы при гипоксемии; увеличивает емкостные/транспортные способности гемоглобина по отношению к О2). Zn обладает антиоксидантными свойствами и способен улучшать действие других антиоксидантов; он уменьшает неспецифическую проницаемость клеточных мембран и участвует в предотвращении образования фиброза [1, 2].

Жизненно важные гормоны (инсулин, кортикотропин, соматотропин, гонадотропины) являются Zn-зависимыми. Цинк необходим для нормального роста и поддержания иммунных защитных свойств организма.

Эссенциальность микроэлемента для человеческого организма была признана в 1960-х гг. после проведения исследований A. S. Prasad и соавт. (1963) и J. A. Halsted и соавт. (1963) [3, 4]. Во влиянии цинка на нервную систему можно выделить следующие важнейшие функции цинка: метаболическую, антиоксидантную, гемопоэтическую, гемостатическую, адаптогенную и иммуномодулирующую.

В «Нормах физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (2008) рекомендуемое потребление цинка в детском возрасте составляет 3–12 мг/сут (для совершеннолетних индивидов — 12 мг/сут, для беременных женщин и кормящих матерей — 15 мг/сут) [5].

Цинк и нервная система

Обмен Zn в мозге регулируется множеством транспортных белков, включая «цинковые транспортеры» ZnT1 и ZnT3. В человеческом мозге представлены три фракции цинка: везикулярная (ограниченная в синаптических пузырьках нервных окончаний), мембраносвязанная (металлопротеины, участвующие в процессах стабилизации клеточной мембраны), цитоплазматическая (свободные ионы) [2].

Везикулярная фракция Zn наиболее значительна. Zn пространственно связаны с протеогликанами периферических окончаний нейронов. Данная фракция высвобождается в синаптическую щель при электростимуляции и может модулировать активность рецепторов различных нейромедиаторов (возбуждающих и тормозных рецепторов, особенно NMDA- и GABA-рецепторов) [1].

По мнению J. Garcia-Colunga и соавт. (2001), Zn обладает модулирующими свойствами в отношении никотиновых ацетилхолиновых подтипов рецепторов альфа-2-бета-4 [6]. О. А. Громова и А. В. Кудрин (2001) указывают, что содержание Zn в ткани серого вещества мозга варьирует от 150 до 200 мкмоль, а в терминальных окончаниях отростков нейронов его концентрация в 2,5–3 раза выше [7]. Концентрация цинка в веществе мозга (10 мкг/1 г сырой ткани) превышает таковые других двухвалентных металлов. Максимальным содержанием цинка в ЦНС характеризуются гиппокамп, миндалевидное тело и передняя доля гипофиза [1, 2].

В гиппокампе около 8% цинка содержится в везикулярной фракции. D. A. Coulter (2001) указывает, что круговые волокна гиппокампа способны высвобождать Zn в повышенных количествах и активировать GABA-рецепторы, что играет значительную роль в формировании эпилептогенных очагов в височной доле мозга [8]. Повышенное выделение Zn из нейронов гиппокампа во время эпилептических приступов сопряжено с сокращением численности нейрональной популяции у пациентов, страдающих этим видом хронической патологии церебральных функций. Поскольку Zn-индуцированный нейрональный апоптоз активируется глутаматными рецепторами и подавляется NMDA-антагонистами, именно NMDA-рецепторы особенно чувствительны к Zn и выполняют роль основного канала поступления микроэлементов в нейроны [1].

Роль Zn в нейротоксичности неоднозначна. Так, Zn-экзотокси­чес­кая нейротоксичность является следствием тормозного действия на NMDA-рецепторы. В физиологических условиях Zn может конкурировать с Сu за связывание с GABA-рецепторами, модулируя GABA-зависимые эффекты в изолированных мозжечковых клетках Пуркинье (в экспериментальных условиях). Zn способен проникать через NMDA- и AMPA-чувствительные Са-каналы. AMPA/каинат-чувствительные рецепторы — важнейший канал для быстрого поступления Zn в корковые нейроны; они тесно связаны с повреждением митохондрий в процессе апоптоза [1, 2].

Длительная (> 6 часов) экспозиция мозжечка Zn в количестве 100 мкмоль и более вызывает нейротоксические последствия, хотя менее долговременная инкубация церебеллярных и глиальных клеток в присутствии более высоких концентраций этого микроэлемента (до 600 мкмоль) приводит к апоптозу. Zn в концентрации 20–500 мкмоль вызывает повреждение митохондрий — вследствие блока передачи электронов от убихинона к цитохрому-В (комплекс III), а в более высоких концентрациях Zn вызывает торможение митохондриальных комплексов I, II и IV [1, 2].

Несмотря на то, что Zn в определенных концентрациях способен вызывать апоптоз нейронов, он способствует стабилизации гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при интоксикации тяжелыми металлами (Pb, Hg, Cd) и препятствует реализации последними апоптотического эффекта. Таким образом, Zn является антагонистом тяжелых металлов в развитии нейрональной гибели. Сосудистое сплетение головного мозга — основной локус, в котором происходит проникновение тяжелых металлов через ГЭБ и, соответственно, реализуется нейропротективное действие Zn [1, 2]. D. Y. Zhu и соавт. (2000) продемонстрировали, что Zn препятствует повреждению структур ГЭБ, индуцированному фактором некроза опухолей и оксидом азота (NO) [9].

Антенатальный дефицит Zn способствует нарушению формирования нейроповеденческих реакций в грудном и раннем возрасте (снижение памяти, нарушения моторики, повышенная агрессивность, депрессии, галлюциноз и т. д.). Недостаточность Zn в критические периоды развития мозга (8–12 недели гестации и III триместр беременности) сопровождается уменьшением объема головного мозга, общего числа нейрональных клеток, а также изменением ядерно-цитоплазматического соотношения цинка (угнетение клеточного деления в период формирования крупных нейронов) [2].

Zn в норме и при патологии

В норме содержание Zn в плазме крови соответствует 100 мкг/100 мл (± 18 мкг/100 мл). Нормальное содержание Zn в спинномозговой жидкости составляет от 10–46 мг/л. Уровни Zn в крови несколько выше в утренние часы (после ночного голодания), что, по-видимому, имеет отношение к концентрациям альбумина в плазме [1].

И. В. Портнова (2002) предлагает считать содержание Zn в сыворотке крови на уровне < 13 мкмоль/л показателем недостаточности обеспеченности Zn, требующим соответствующей коррекции [10].

Существует реакция турбидности сульфата цинка (РТЦС), используемая в ряде клинических ситуаций (N = 2–8 Ед). При этом 1 Ед эквивалентна турбидности, вызванной 1 мл жидкости, содержащей 10 мг белка в 100 мл, к которой добавлены 3 мл 3% водной салицилсульфоновой кислоты. Патологическое повышение РТЦС может иметь место при болезнях печени (острый гепатит, цирроз печени, обструкция желчных путей с поражением печени), являться следствием выработки антител (острые инфекции — после острой фазы и в период выздоровления, ревматическая лихорадка — по мере нарастания титра антистрептолизина «0», хронический туберкулез), а также при других болезнях, сопровождаемых нарастанием содержания гамма-глобулина (ревматоидный артрит, другие коллагеновые заболевания, множественный миеломатоз, саркоидоз в активной стадии и пр.). Снижение РТЦС может отмечаться у пациентов с врожденной и приобретенной агаммаглобулинемией, а также приобретенной гипогаммаглобулинемией [1].

Уровень цинка в сыворотке крови 8,2 ± 0,9 мкмоль/л является прогностически неблагоприятным. Нарастание содержания Zn в крови является следствием повреждения тканей организма (любого генеза), а также синдрома низкого сердечного выброса. Основной причиной снижения содержания Zn в крови, помимо низкого поступления в организм этого микроэлемента с диетой, является терапия глюкокортикостероидными гормонами. Приобретенная цинковая недостаточность может иметь место при голодании, мальабсорбции (целиакия, лактазная недостаточность) или повышенной потере Zn с мочой, секретом поджелудочной железы или другими видами экзокринной секреции [1].

Содержание Zn определяют в различных физиологических жидкостях: кровь (плазма и сыворотка), моча, слюна, дуоденальное содержимое и т. д. В плазме крови у здоровых индивидов он соответствует 9–24 мкмоль/л. При определении содержания Zn в сыворотке крови указанные выше значения следует увеличить на 16% [1, 2].

Абсорбция, транспорт и экскреция Zn

Точные пути гомеостаза, контролирующие абсорбцию и экскрецию цинка, в настоящее время мало изучены. Абсорбция Zn обеспечивается двумя основными механизмами: активным — с использованием «насыщаемого переносчика» (saturable carrier); когда уровни потребления и концентрации Zn в просвете кишечника невелики, а также пассивным — за счет парацеллюлярного движения (при высоких уровнях потребления и концентрации Zn в просвете кишечника) [1, 2].

Растворимость цинка в кишечнике невысока, но его ионы связаны с аминокислотами или короткими пептидами в просвете кишечника и высвобождаются на границе щеточной каймы для абсорбции посредством задействования соответствующего переносчика (семейство hZIPI). Начальный этап абсорбции происходит через щеточную кайму, затем ионы Zn связываются с металлотионеином (МТ) и другими белками в пределах цитозоля абсорбирующей клетки. МТ переносит Zn (посредством транcцеллюлярного движения) к базолатеральной границе на фазе выхода Zn в кровь из абсорбирующей клетки. Этот этап осуществляется посредством активного транспорта, поскольку концентрация Zn в крови значительно больше, чем концентрация указанного иона в цитозоле [1, 2].

На абсорбцию Zn влияет присутствие в диете других веществ, особенно фитатов (снижают всасывание цинка). Другие комплексирующие агенты (например, таннины) не препятствуют его абсорбции. Cu и Cd конкурируют с Zn за белок-переносчик, снижая абсорбцию Zn. Предполагается, что высокое потребление Fe может снижать количество абсорбируемого Zn. Поступление в организм больших доз Са снижает баланс и абсорбцию Zn. Фолиевая кислота может снижать абсорбцию Zn, если потребление последнего невысоко. Пищевые волокна также могут препятствовать абсорбции Zn в просвете кишечника [1].

После поступления Zn в организм с пищей его содержание в сыворотке крови сперва нарастает, а затем снижается (дозозависимый паттерн). Диета с высоким содержанием белков способствует абсорбции микроэлемента, формируя Zn-аминокислотные хелаты, представляющие Zn в более абсорбируемой форме.

Нарушения абсорбции Zn связаны с различными болезнями ЖКТ, например, целиакией, болезнью Крона или недостаточностью поджелудочной железы (панкреатопатией).

Высокое потребление Zn препятствует абсорбции Fe. Абсорбция Zn может усиливаться под воздействием глюкозы, лактозы и соевого белка. Как и железо, Zn лучше всасывается у детей из грудного молока, чем из коровьего.

Альбумин — главный переносчик Zn в плазме, хотя некоторое количество этого микроэлемента транспортируется трансферрином и альфа2-макроглобулином. Основная часть Zn в крови находится в эритроцитах и лейкоцитах. Zn плазмы крови метаболически активен и реагирует на такие факторы, как повреждение тканей и воспаление. В острой фазе реакции на повреждение уровни Zn плазмы снижаются до 50%.

В норме Zn экскретируется почти исключительно с калом, но при болезнях почек, сахарном диабете, циррозе печени или порфирии отмечается повышенная экскреция микроэлемента с мочой.

Дефицит и избыток Zn

Симптомы цинковой недостаточности впервые описали A. S. Prasad и соавт. (1963); среди них малорослость, гипогонадизм, умеренная анемия — в сочетании со снижением содержания Zn в плазме крови (у мальчиков) [3].

В рутинных условиях проявления дефицита Zn многочисленны и многообразны, но на первый план обычно выступают признаки снижения иммунитета, нарушения заживления ран, иногда специфическая дефицитарная энцефалопатия; в ряде случаев недостаточность Zn может сопровождаться дефицитом Se [1, 11].

J. J. B. Anderson (2004) предлагает рассматривать следующие симптомы недостаточности цинка: задержка роста, замедленное половое созревание, гипогонадизм и гипоспермия, алопеция, медленное заживление ран, поражение кожных покровов, снижение аппетита, иммунодефицитные состояния, нарушения поведения, поражение органа зрения (глаз), включая фотофобию (светобоязнь) и ночную слепоту, нарушения вкуса — то есть притупление вкусовых ощущений (гипогевзия) [11]. M. H. Brophy (1986) к психоневрологическим признакам дефицита Zn относит интенционный тремор, нистагм, дизартрию, депрессию, эмоциональную лабильность, нарушение способности к концентрации внимания [12]. Нарушения накопления Zn в везикулярной фракции вызывают патологические изменения пространственной ориентации, оперативной памяти и болевой чувствительности.

Потребление Zn в токсичных количествах (100–300 мг/сут) встречается редко. Максимальная безопасная доза данного микроэлемента составляет 40 мг/сут. Избыточная дотация Zn вызывает нарушения абсорбции меди. Прием сульфата цинка в количестве 2 г/сут и более может вызвать раздражение ЖКТ и рвоту. При превышении физиологического оптимума потребления Zn может выступать в качестве ко-мутагена и/или ко-канцерогена (поступление микро­элемента в клетки организма на уровне > 200 мг/л способствует усилению роста опухолей и канцерогенеза) [1, 2].

Показания к дотации Zn (в клинических ситуациях и вне болезни)

Цинк — стабилизатор D1-дофамино­вого рецептора, в связи с чем может использоваться в неврологии [2]. E. Huskisson и соавт. (2007) отмечают максимальную значимость Zn в когнитивной деятельности (наряду с такими минеральными веществами, как Cа и Mg, а также водорастворимыми витаминами группы В и С), а E. A. Maylor и соавт. (2007) подчеркивают роль цинка в обеспечении когнитивных функций [13, 14]. Антистрессорный эффект Zn является дополнительной положительной характеристикой микроэлемента.

Препараты Zn используются не только неврологами, но и врачами многих других специальностей, так как гипоцинкемия и необходимость в ее коррекции не являются редкостью в клинической медицине [1].

Наличие ряда клинических параллелей между серповидноклеточной анемией и дефицитом Zn предполагает возможную роль вторичной цинковой недостаточности в патогенезе этого вида гематологической патологии, нередко ассоциированной у детей с инсультами.

Одной из нозологических форм патологии, связанной с нарушениями метаболизма/утилизации Zn, является энтеропатический акродерматит. Это аутосомно-рецессивное заболевание характеризуется мальабсорбцией Zn, приводящей к экзематозным повреждениям кожных покровов, алопеции, диарее, интеркуррентным бактериальным и грибковым инфекциям (при отсутствии лечения возможен летальный исход) [15].

Поскольку Zn играет ключевую роль в синтезе и активности инсулина, предполагается, что обеспеченность этим микроэлементом существенна в профилактике сахарного диабета 2-го типа. Экспериментальные данные G. J. Martin и J. S. Rand. (2007) свидетельствуют, что применение суспензии Zn позволяет в значительной части наблюдений достичь длительной ремиссии или добиться хороших результатов (уменьшение клинических проявлений диабета) [16]. X. Li и соавт. (2007) подчеркивают, что синтез металлотионеина под воздействием Zn препятствует развитию спонтанного или химически опосредованного сахарного диабета и его осложнений [17]. Систематический обзор, посвященный применению препаратов цинка для профилактики сахарного диабета 2-го типа, представили V. Beletate и соавт. (2007) [18].

Поступление Zn в клетки в концентрациях ниже 7 мг/л подавляет канцерогенез и опухолевый рост, что объясняет целесообразность его применения в онкологии.

Существует и другие показания к применению препаратов Zn, например, синдромы мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия и др.), хронический гастродуоденит, рахит, иммунодефицитные состояния, снижение аппетита, задержка роста, отставание в половом созревании, ухудшение зрения, снижение памяти, поведенческие расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и др. [1]. Они определяются врачом индивидуально.

Интенсивный физический труд и занятия спортом являются факторами риска по развитию недостаточности Zn. При высокой физической активности может происходить мобилизация данного микроэлемента из скелетных депо для клеточного роста (то есть для синтеза Zn-металлоферментов). Поэтому при занятиях спортом и тренировках успешно могут применяться адаптогенный, антиоксидантный, метаболический и гемопоэтический эффекты препаратов Zn, среди которых адаптогенный наиболее важен [1]. S. Savas и соавт. (2006), S. Khaled и соавт. (1997, 1999) указывают на частое развитие недостаточности Zn при интенсивных занятиях спортом и отмечают положительное влияние дотации микроэлемента на гематологические параметры и реологические свойства крови спортсменов, что подтверждают М. Kilic и соавт. (2004) [19–22].

N. Meunier и соавт. (2005) подчеркивают роль Zn не только при повышенной физической активности, но и в аспекте интеллектуальных и поведенческих функций, нутритивного статуса, поддержания иммунной/антиоксидантной систем организма, а также костного метаболизма [23].

Цинк и иммунитет

В настоящее время доказано, что прием препаратов цинка способствует течению репарации тканей, а также нормализации нутритивного статуса по этому микроэлементу, что было продемонстрировано J. W. Swinkels и соавт. (1996) в условиях эксперимента [24].

Хотя точные функции и молекулярные механизмы участия Zn в иммунном ответе пока не изучены, ряд исследований указывают на наличие у этого микроэлемента иммуномодулирующей функции. К. Kabu и соавт. (2006) подтверждают роль Zn в активации тучных клеток и его необходимость в процессах дегрануляции и выработке цитокинов; T. B. Aydemir и соавт. (2006) указывают на роль Zn в программировании специфических субпопуляций лейкоцитов на усиленную экспрессию цитокинов; C. F. Hodkinson и соавт. (2007) обнаружили у людей среднего и пожилого возраста снижение в крови числа В-лимфоцитов и повышение соотношения CD4/CD8 на фоне дотации Zn [25–27].

В дополнение к этому F. Intorre и соавт. (2007) на фоне приема препаратов Zn отмечают улучшение содержания в плазме крови витамина А, а I. Hininger-Favier и соавт. (2007) — оптимизацию эссенциального микроэлементного статуса и липидного метаболизма, что также оказывает положительное влияние на состояние иммунного гомеостаза [28, 29]. Антиоксидантные свойства Zn обусловливают его дополнительную роль в осуществлении реакций иммунного ответа.

Тяжелый дефицит Zn сопровождается атрофией тимуса, лимфопенией, снижением пролиферативного ответа лимфоидных клеток на стимуляцию митогенами, селективной супрессией CD4-хелперной популяции Т-клеток, снижением активности NK-клеток, анергией (отсутствием реакции на антигены), а также дефицитарной активностью гормона вилочковой железы. Даже умеренная цинковая недостаточность снижает иммунную функцию, нарушая продукцию интерлейкина-2. Легкий дефицит Zn не вызывает атрофии вилочковой железы и лимфопении, но характеризуется анергией и снижением активности NK [30].

Эссенциальность цинка для человеческого организма предполагает необходимость в регулярной дотации этого микроэлемента. Применение этого эссенциального микроэлемента показано при широком спектре психоневрологической и соматической патологии у детей различного возраста.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



педиатрияИерсиниоз (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) широко распространен во многих регионах России. Клинические проявления заболевания, вызванного иерсиниями, разнообразны и зависят от массивности инфицирования пациента, возраста ребенка, состояния его реактивности, а также от отягощенности фоновыми заболеваниями детей к моменту инфицирования иерсиниями [10]. Вариабельность клинических проявлений иерсиниоза и недостаточные возможности лабораторной диагностики создают дополнительные трудности для распознавания заболевания [11].

Полиморфизм клинических черт иерсиниозной инфекции с вирусными и протозойными возбудителями приводит к большому числу диагностических ошибок, несвоевременному и неэффективному лечению, возникновению хронических гастроэнтерологических заболеваний [6]. Значительные затруднения в диагностике иерсиниоза возникают у врача в связи с наслоением инфекции на предшествующую гастроэнтерологическую патологию (хронический гастродуоденит, синдром мальабсорбции и др.). Создается возможность принять ухудшение в состоянии пациента как очередное обострение хронического заболевания органов пищеварения. Это нередко уводит клинициста в сторону от правильного диагноза, что предрасполагает к формированию негладкого течения иерсиниоза с последующим развитием рецидивирующих форм болезни и длительной персистенцией иерсиний [9].

Нередко причинами рецидивов иерсиниозной инфекции у детей являются легкие или абортивные формы, перенесенные детьми в острый период инфекции, и, как следствие, воздержание от назначения этиотропной терапии или использование антибиотиков, к которым первично нечувствительны микробы. Достоверно чаще возникают рецидивы иерсиниозной инфекции у детей дошкольного возраста, у пациентов с неблагополучием преморбидного состояния: протозойная инвазия, дисбактериоз кишечника, вторичный иммунодефицит и др. [2, 1]. Смена клинической доминанты, наблюдающаяся при рецидивирующем течении иерсиниоза, появление внекишечных признаков данной инфекции (узловатой эритемы, лимфаденита, реактивного артрита, увеита и др.) отвлекают мысль педиатра от правильного диагноза. Все это в совокупности и определяет позднюю диагностику и неадекватность лечения иерсиниоза у детей [5].

Материал и методы обследования.В комплекс обследования включались оценка клинико-анамнестических данных, анализы клинического минимума, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с проведением хелпил-теста и дыхательные пробы (хелик-тест), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с кишечными и иерсиниозными диагностикумами, полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала на ДНК иерсиний. По показаниям проводилось исследование крови, иммуноферментный анализ (ИФА), на антитела к вирусам герпеса (HV 1-го, 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)) и ПЦР на маркеры ДНК к вирусам семейства герпеса в двух биосубстратах (секрет из носоглотки и кровь). Исследование крови на инвазию лямблий проводилось методом формалин-эфирного обогащения. У больных с длительной персистенцией возбудителей оценивались показатели микробиоценоза кишечника.

Под наблюдением в условиях дневного стационара находилось 83 пациента в возрасте от 3 до 11 лет с рецидивирующим течением иерсиниозной инфекции. У 46 детей (из 83) возникновению иерсиниоза предшествовал хронический гастродуоденит (ХГД), у 17 — хронический гастрит (ХГ), у 15 — пищевая аллергия и у 14 — протозойная инвазия.

Результаты. При клинико-эндо­скопическом обследовании у 34 (из 46) детей с ХГД был поверхностный тип изменений СОЖ (74%) и у 12 — нодулярный или эрозивный тип (26%). У детей с ХГ у 14 (из 17) были поверхностные изменения слизистой (82,4%) и у 3 детей — эрозивный тип (17,6%).

Особенностью клинических проявлений иерсиниозной инфекции у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения была стойкость абдоминальных болей с эпицентром в правой подвздошной области. Боль не стихала после приема пищи, не исчезала от приема антацидных препаратов (Маалокс, Фосфалюгель) или спазмолитиков (Но-шпа, Бускопан), не облегчалась и после дефекации. Абдоминальная боль затухала постепенно и полностью исчезала после курса антибактериальной терапии. У больных при рецидиве иерсиниозной инфекции в разных сочетаниях определялись симптомы, свойственные сапрозоонозной инфекции: десквамативный глоссит, симптом «штопора», полиадения, уплотнение и боль при пальпации по ходу пупочных сосудов, увеличение в размерах печени и селезенки, артралгии или явления реактивного артрита, шелушение кожи на теле или на ладонях и стопах. При пальпации брюшной полости, кроме болезненности в зоне эпигастрия, определялась выраженная боль в илеоцекальной области, выявлялись положительные симптомы Падалки, Образцова, Штернберга. У половины наблюдаемых больных отчетливо пальпировались увеличенные в размерах мезентериальные лимфатические узлы в правой подвздошной области и резкая боль в проекции мезентерия.

Диспептические расстройства у больных при рецидиве иерсиниозной инфекции характеризовались упорной тошнотой, появлением повторных приступов рвоты, снижением аппетита, неустойчивым характером стула с примесью в нем слизи. В копрограмме определялись признаки илеоцекального синдрома, слизь, лейкоциты от 5 до 15 в поле зрения.

На основании анамнестических сведений, где в недалеком прошлом были указания на острое начало заболевания с повышением температуры, выраженного энтерального синдрома и характерной кишечной симптоматики, свойственной рецидиву болезни, — упорные абдоминальные боли, боль при пальпации илеоцекальной зоны, положительные симптомы Падалки, Образцова, увеличение мезентериальных узлов, устанавливался диагноз терминального илеита и мезаденита иерсиниозной этиологии. Однако, несмотря на выраженность вышеперечисленных симптомов, диагноз илеита и мезаденита у больных до поступления в стационар не был установлен ни у одного больного. Не было придано диагностического значения и внекишечным проявлениям болезни. У 32 детей в анамнезе отмечалось пластинчатое шелушение кожи на кистях и стопах, у 17 детей были проявления узловатой эритемы, у 20 детей были лимфоаденопатии, из них у 7 пациентов было оперативное пособие по поводу лимфаденита, упорные артралгии и артриты были у 23 детей, увеиты — у 5 больных.

У 59 (71%) детей при первичном обследовании серологические тесты при иерсиниозной инфекции были негативными, но в дальнейшем в различные сроки на фоне комплексного лечения наблюдалось появление титра антител в РНГА с иерсиниозными диагностикумами (сероштаммы иерсиний «03» и «09»). Высокий процент серонегативных форм заболевания, когда диагностика ограничивается только этим монометодом, и обусловливает гиподиагностику иерсиниоза у детей, неадекватность лечения и, как следствие, формирование персистирующих ее форм. Однако при использовании ПЦР на маркеры ДНК иерсиний в испражнениях удалось подтвердить у всех детей диагноз иерсиниоза.

Проведенная диагностика инфекции Helicobacter pylory(НP) у больных с заболеваниями желудка показала НP(+)-ассоциации у 35 из 46 больных ХГД и у 12 из 17 пациентов ХГ, что составило 76% и 70% соответственно. НP-негативных пациентов с ХГД было 11 и с ХГ — 5 больных. Лямблиозная инвазия при рецидивирующих формах иерсиниоза была обнаружена у 30 детей (из 83), что составило 36,1%.

У детей с заболеваниями желудка (ХГД и ХГ) при рецидиве иерсиниозной инфекции чаще всего обнаруживались ассоциации иерсиний с хеликобактерами и лямблиями — у 28 детей из 63 (44,4%).

В связи с указанием в анамнезе наблюдаемых детей на часто переносимые респираторные заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ангинами, лимфоаденопатиями или повторными герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках, им назначалось вирусологическое тестирование с целью выявления возможного персистирования у них вирусных инфекций [3, 8]. Известно, что вирусы обладают иммунодепрессивным действием, могут вызывать иммунопатологические реакции, тем самым способствуя у ослабленных детей персистенции в их организме бактериальных возбудителей.

У детей с заболеваниями желудка при рецидиве иерсиниозной инфекции методом ИФА сыворотки крови и ПЦР-тестами с двумя биосубстратами (секрет из носоглотки и кровь) обнаруживались микст-формы персистенции иерсиний с вирусами семейства герпеса в различных сочетаниях у 24 детей из 63, что составило 38,1%. Ассоциации иерсиний с ВЭБ-инфекцией наблюдались у 12 детей, иерсиний с ВЭБ и HV 1-го, 2-го типов — у 9 детей и иерсинии с ВЭБ, HV 1-го типа и ЦМВ — у 3 детей. Значительно реже обнаруживались ассоциации иерсиний с моновирусами: иерсинии с HV 1-го типа были у 3 детей (4,7%).

Таким образом, выявление ассоциативных форм возбудителей при рецидивирующем течении иерсиниоза вносит смысл в понимание измененной иммунологической реактивности детей и диктует необходимость патогенетического лечения пациентов с учетом приоритета патогенетических нарушений в организме.

При двойном и тройном инфицировании пациентов (иерсинии, герпесвирусы, НP-инвазия) антибактериальная и антивирусная терапия должна предшествовать назначению эрадикационных схем [8]. Выбор антибиотиков должен быть дифференцированным, с высокой чувствительностью к ним иерсиний (Гентамицин, Амикацин, Аугментин, Левомицетин), длительность курса не менее 2 недель. В связи с длительным пребыванием бактерий в макрофагах и незавершенностью в них фагоцитоза корригирующая пробиотическая поддержка и нормализация дисметаболических нарушений должна быть пролонгированной с учетом длительности жизненного цикла макрофагов.

В восстановительный период болезни при диспансерном наблюдении за больными необходимо уделять максимальное внимание режиму жизни детей, функциональному питанию, использованию метаболической и энерготропной терапии (Эссенциале форте H, Элькар, Кудесан, Магне В6, Лецитин) с обязательным продолжением биокоррекционной поддержки (Примадофилус Джуниор, Примадофилус Детский и др.). Показано также применение натуропатических препаратов.

Приведем клинические иллюстрации.

Пример 1.Денис М., 10 лет, направлен на обследование в связи с повышением уровня трансаминаз в течение 7 месяцев с диагнозом «стеатогепатит».

Анамнез болезни.Заболел в летние месяцы на выезде на отдых в Крым, появилась лихорадка до 40 °С, держалась 5 дней одновременно с дисфункцией кишечника, стул был жидкий, 4–5 раз в день. Был на госпитализации в г. Симферополь, получил в больнице капельное введение глюкозосолевых растворов и Амоксиклав в течение 5 дней. Состояние улучшилось, выписан на 6?й день болезни. Прием препаратов был прекращен. После возвращения домой стали возникать боли в животе, стул был неустойчивый. В сентябре в школе по контакту с гепатитом было выявлено увеличение АСТ и АЛТ до 300 ед. Маркеры гепатита оказались отрицательными. Повышенные уровни трансаминаз и увеличение печени в размерах по данным УЗИ объясняли стеатогепатитом, так как у пациента была избыточная масса тела (ИМТ — 25). Назначались гепатопротекторные препараты, но положительного эффекта не было.

Анамнез жизни.От первой беременности, первых родов. Беременность и роды протекали нормально. Родился доношенным, масса тела 3750 г/52 см. Выписан из роддома на 5-й день жизни. Грудное вскармливание с рождения до 10 месяцев жизни. Прикормы вводились по возрасту, адаптация к ним была хорошая. Весовые прибавки были избыточные, в 1 год — масса 11 800 г, длина 77 см. В дошкольном возрасте респираторными заболеваниями болел редко, перенес ветряную оспу в 4 года и в 5 лет — острый бронхит. Избыточная масса тела с рождения, индекс массы тела (ИМТ) в 10 лет — 25.

Объективно: повышенное питание, тургор тканей пастозный. Кожа чистая, повышенной влажности. Дермографизм белый, разлитой, держится долго. Полиадения. Язык десквамативный, положительный симптом «штопора». Миндалины гипертрофированы, лимфоидные гранулы по задней стенке глотки. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот вздут, выраженный метеоризм, болезненность при пальпации в эпигастрии, боль при надавливании на пупок, эпицентр боли при пальпации в правой илеоцекальной области, положительный симптом Образцова, определяются увеличенные мезентериальные узлы (2,0–2,5 см), боль при пальпации, по ходу проекции мезентерия флебит пупочных сосудов. Печень +3,0 см, край мягкий, закругленный, малоболезненный при пальпации селезенки у края реберной дуги.

В анализе крови — лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, СОЭ — 18 мм/час. Анализ мочи без патологии. В копрограмме — полуоформленный стул, синдром нарушенного желчеотделения, энтеральный синдром. В биохимическом анализе крови — диспротеинемия, синдром цитолиза и холестаза.

Обследование:УЗИ брюшной полости — увеличение размеров печени, выраженность сосудистого рисунка, желчный пузырь с перегибом в области шейки, признаки холестаза. Селезенка, поджелудочная железа и почки — без отклонений от нормы. Фиброгастродо­уденоскопия (ФГДС) — пищевод и кардия не изменены, слизистая оболочка желудка (СОЖ) диффузно гиперемирована, в теле желудка и в антруме — эрозии от 1 до 10 мм в диаметре. СОДПК умеренно гиперемирована, хелпил-тест (++). Гистология биоптата СОЖ — в СОЖ имеет место картина капиллярита с вторичными сосудистого генеза изменениями. Вирусологическое обследование: ИФА крови на антитела к ВЭБ — анти-ВЭБ IgM — отрицательный, IgGEA — положительный, IGGNA — положительный > 0,5 ед. ИФА на HV — IgM и IgG — отрицательный. ПЦР крови и слизи из носоглотки выявляет маркеры ДНК ВЭБ, маркеры ДНК HV 1-го, 2-го типов не обнаружены. ПЦР кала на ДНК иерсиний — положительная. РНГА с иерсиниозными диагностикумами положительная с Y. enterocolica «03» в титре 1:360.

Таким образом, анамнестически и клинико-лабораторно у пациента выявлен терминальный илеит и мезаденит, иерсиниозной этиологии. Реактивный гепатит. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с НP-инфекцией и ВЭБ, эрозивный тип. Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей (на почве деформации желчного пузыря). Избыточная масса тела. Дисбактериоз кишечника.

Больному назначено лечебное питание (стол 1), комплекс витаминов (Алфавит), Галстена, Эссенциале форте H и Хилак форте. Антибактериальная терапия терминального илеита, мезаденита проводилась гентамицином в течение 7 дней и Аугментином 8 дней. Антивирусное лечение проводилось препаратом Реаферон-ЕС-Липинт в течение 4 недель. В программу эрадикационной терапии включались омепразол, Флемоксин Солютаб и Макмирор в сочетании с Циклофероном внутрь по прерывистой схеме. Через 1 месяц от начала антибактериальной и гепатопротекторной терапии уровень АЛТ и АСТ нормализовался. ПЦР кала на маркеры ДНК иерсиний была негативной. Контрольная ФГДС, выполненная через 1,5 месяца после эрадикационной схемы лечения, выявила поверхностные изменения СОЖ в антруме, эрозии не обнаруживались, хелпил-тест отрицательный. Вирусологическое тестирование через 3 месяца от начала антивирусной терапии не выявило маркеров ДНК ВЭБ в секрете из носоглотки, в ИФА крови — обнаружены IgGNA.

Последующее наблюдение за пациентом в течение полугода — стойкая ремиссия.

Пример 2.Настя Л., 4 лет, поступила на госпитализацию с диагнозом «острый гастроэнтерит» в июне 2011 года с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту и однократно жидкий стул.

Анамнез болезни. Заболела остро, появилась тошнота, боли в животе в околопупочной области, рвота и жидкий стул. Температура была нормальной. В первые сутки болезни госпитализирована с диагнозом «острой гастроэнтерит». Последняя дисфункция кишечника с болями в животе четвертая по счету. Первые две дисфункции были в октябре и декабре 2010 г., наблюдалась амбулаторно. В октябре 2010 года обследовалась у хирурга, так как было подозрение на аппендицит, в декабре 2010 г. — у инфекциониста, была кожная сыпь, подозрительная на краснуху. Посевы кала не проводились. Лечение было симптоматическим (Смекта, Энтерол). В марте 2011 г. была госпитализирована в кишечное отделение с болями в животе, повторными рвотами и жидким стулом. За 10 дней госпитализации был уточнен диагноз, по данным РНГА был положительный титр антител 1:600 с Y. enterocolica. Проведено лечение цефотаксимом в течение 7 дней, состояние улучшилось, больная выписана на амбулаторное наблюдение.

Анамнез жизни. Пренатальный анамнез благополучный, вес при рождении — 3560 г, рост 52 см. Грудное вскармливание до одного года, прикормы введены с 6 месяцев. Физическое развитие по возрасту, с 3 лет посещает детский сад. Простудные заболевания редкие.

Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,8 градусов. Аппетит снижен. Кожа чистая. Язык густо обложен белым налетом. Пульс 106 в минуту, дыхание — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации болезненность в околопупочной и пилородуоденальной области, урчание в илеоцекальной зоне. Положительные симптомы Мерфи, Керра и Ортнера. Печень +1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий со слизью. Предварительный диагноз: «острый гастроэнтерит».

Данные обследования:анализ крови от 07.06.11 — гемоглобин 123 г/л, эритроциты — 4,3 × 1012/л, лейкоциты — 8,0 × 109/л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 34%, лимфоциты — 61%, моноциты — 3%, СОЭ — 16 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Копрограмма — признаки нарушения полостного пищеварения, слизь (+), лейкоциты — 5–6 в поле зрения, единичные лямблии, яйца глистов не обнаружены. УЗИ брюшной полости: печень — обычной эхогенности, увеличение размеров правой доли печени, перегиб в области шейки желчного пузыря, поджелудочная железа и селезенка — без особенностей. Биохимия крови: общий белок — 69,8 г/л, альбумины — 59,7%, альбумины/глобулины — 1,4, альфа1-глобулины — 4%, альфа2-глобулины — 14,2%, бета-глобулины — 12,8%, гамма-глобулины — 13,8%, глюкоза — 4,1 ммоль/л, сывороточное железо — 14,2 мкмоль/л, билирубин — 10 мкмоль/л.

РНГА от 07.06 положительная в титре 1:1600 с Y. enterocolica «03», с дизентеритным и паратифозным дагностикумами отрицательная. В результате проведенного обследования установлен диагноз: рецидивирующий илеоколит, иерсиниозной этиологии. Лямблиоз.

Лечение проводилось диетой (стол 4), левомицетин внутримышечно, Эссенциале форте H, сорбент — Энтеросгель, пробиотик — Бифидум БАГ 791.

Анализируя течение заболевания, видно, что дошкольник (4 лет) переносит несколько рецидивов иерсиниозной инфекции. При первичном заболевании была «маска» острого аппендицита, при повторении кишечной симптоматики в декабре 2010 г. — «маска» краснухи, третий приступ абдоминальных болей с дисфункцией кишечника в марте 2011 г. был оценен как иерсиниоз. Однако проводимый комплекс лечения был неадекватным (в восстановительном периоде болезни не проводилась иммунотропная и пробиотическая терапия), в связи с чем возникла четвертая атака иерсиниозной инфекции с топикой поражения кишечника (илеоколит). Антибактериальная терапия четвертого рецидива иерсиниозной инфекции, дополненная противолямблиозной терапией с пролонгированным курсом пробиотиков (Примадофилус Детский в течение 30 дней) в сочетании с Ликопидом, привела к стойкой ремиссии.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее распространенными у детей и представляют собой одну из самых главных причин заболеваемости и смертности в детском возрасте. Около 70% этих инфекций поражают верхние дыхательные пути, лимфоэпителиальное кольцо, вызывают воспаление среднего уха, придаточных пазух.

В результате ОРИ формируются гиперсенсибилизация, аллергические состояния. У детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). В 20–30% случаев течение ОРВИ осложняется пневмонией либо обострением хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек.

Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ, следующие одно за другим, оказывают на организм ребенка негативное воздействие, способствуя снижению функциональной активности иммунитета, важными составляющими которого являются фагоцитарная система и интерфероногенез.

Высокая частота заболеваемости детей респираторными инфекциями в большей степени обусловлена изменением иммунного реагирования организма на фоне неблагоприятных анте- и перинатальных факторов.

К ним относят вторичные иммунодефициты, возникающие у генетически нормального ребенка во время беременности и в родах: недоношенность; внутриутробную гипотрофию (недостаточное поступление питательных веществ от матери); внутриутробную гипоксию (кислородное голодание — анемию или токсикоз у матери); внутриутробное инфицирование плода; родовую травму; резус-конфликт и гемолитическую болезнь новорожденного. К факторам риска относят: начало посещения дошкольных учреждений; широкие контакты внутри и вне семьи; частое назначение антибиотиков и антипиретиков; дефекты ухода за ребенком и неблагоприятные социально-бытовые условия [1, 2].

Термин «часто болеющие дети» (ЧБД) появился в отечественной литературе в начале 80-х годов.

Результаты отечественных наблюдений свидетельствуют о том, что доля ЧБД в детской популяции колеблется в широком диапазоне — от 15% до 75%, не имея тенденции к снижению. В отечественной педиатрии разработаны и применяются четкие критерии, позволяющие отнести ребенка в диспансерную группу ЧБД [1–3] (табл. 1).

Детей относят в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена транзиторными, функциональными отклонениями в защитных системах организма: это дети с высокой заболеваемостью ОРЗ из-за эпидемических причин; дети с иммунодефицитными состояниями (ИДС); больные хроническими оппортунистическими инфекциями: герпесвирусными, микоплазменной, хламидийной и другой условно-патогенной этиологии. В настоящее время принято считать, что часто болеющий ребенок подвергается повторному заражению дыхательных путей чаще 6–8 раз в год (тогда как 4–6 эпизодов инфицирования дыхательных путей в год считаются нормой в детском возрасте) или в эпидемический период (октябрь-март) чаще одного раза в месяц [3].

Известно, что в последние месяцы первого года и на втором году жизни начинается переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты со свойственного плодам и детям первого полугодия жизни Th2-ответа на Th1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти особенности иммунной системы ребенка обусловливают более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный ответ (по сравнению со взрослыми) иммунной системы в целом на инфекцию.

В раннем детском возрасте высокая восприимчивость к возбудителям ОРЗ обусловлена отсутствием иммунологической памяти предыдущих контактов с патогенами, при этом не происходит адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРЗ [4].

Ко вторичным иммунодефицитным состояниям (ВИД) относят симптомокомплекс, при котором вследствие повреждающего действия внешней и/или внутренней среды нарушена функция иммунной системы, что приводит к разнообразным проявлениям иммунологической недостаточности: гибели иммунокомпетентных клеток (ИКК), блокаде их рецепторов, нарушению метаболизма этих клеток, дисбалансу субпопуляций лимфоцитов, цитокинов и др. биологически активных веществ (БАВ), вызывающих ВИД различной степени тяжести, продолжительности и разной степени вовлечения звеньев иммунной системы [5].

Значительное влияние оказывает и физиологическая незрелость иммунной системы ребенка, которая может проявляться в различных вариантах временного иммунодефицита, таких как: 1) количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов; 2) дефицит образования цитокинов; 3) временный дефицит иммуноглобулинов классов А, М и G; 4) дефицит гранулоцитарного и моноцитарно-макрофагального хемотаксиса и др., что нашло отражение и в результатах исследований, проведенных на нашей кафед­ре [4]. Указанные выше проявления недостаточности иммунной защиты наиболее явно регистрируются после перенесенной острой инфекции и частично влекут за собой формирование порочного круга, который обуславливает рецидивы респираторных инфекций [4, 6].

Эпителиальные клетки респираторного тракта слабо реагируют на вирусную инфекцию, продуцируя альфа/бета-интерферон (ИНФ), интерлейкины (ИЛ) 1 и 6 и фактор некроза опухоли (ФНО) альфа на низком уровне в ответ на ее воздействие. Это может служить объяснением легочного тропизма вируса гриппа и других респираторных вирусов. При ослабленной защитной функции легочного эпителия, компенсаторным механизмом защиты и продукции цитокинов служат макрофаги-моноциты дыхательных путей с наибольшей их потенцией у альвеолярных макрофагов.

Важную роль на себя берет и лимфоглоточное кольцо, когда при повреждении эпителиальных клеток слизистой носоглотки значительно увеличивается количество вирусно-бактериальных антигенов в лимфоидной ткани, вызывая ее пролиферацию для адекватного иммунного ответа, что приводит к увеличению объема аденоидной ткани и морфологических структур миндалин [7].

В последние годы изучение роли цитокинов, особенно ИФН, в патогенезе ОРИ явилось основополагающим для осмысления причин тяжелого и осложненного течения этих заболеваний, а также для установления причин формирования особой группы ЧБД. Развитие инфекционного процесса при ОРИ реализуется в случае имеющегося дефицита синтеза ИНФ и других цитокинов, являющихся гуморальными продуктами ИКК. Иммунная система детей характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов с преобладанием фракции недифференцированных, «наивных» лимфоцитов, сниженной цитотоксической и ИФН-продуцирующей активностью ИКК.

Показано, что у 76,7–90,0% обследованных пациентов с наличием фоновой патологии, в том числе и у ЧБД, имеющих неблагоприятный аллергоанамнез и/или хронические очаги инфекций, имеет место снижение активности всех показателей ИФН-статуса [8–10].

Результаты исследования носоглоточных смывов и фракций мононуклеарных клеток крови у ЧБД без признаков ОРЗ, проведенного на нашей кафедре, свидетельствуют об обнаружении патогенов в носоглоточных смывах у 76,5% пациентов, а в мононуклеарах — у 60,8%. Основными патогенами являлись вирусы гриппа, преимущественно типа А (H3N2), как в моновариантах, так и в ассоциациях. В значительном проценте обнаруживался и аденовирус (рис. 1) [11, 12].

Авторы указывают на коррелятивную связь нарушений в иммунном ответе и формирующейся персистенции респираторных вирусов у ЧБД.

Так, уровни ИЛ-10 в крови ЧБД как при ОРЗ, так и вне ОРЗ были достоверно выше по сравнению с эпизодически (редко) болеющими детьми (ЭБД, РБД) и с нормой в 10 раз. У детей до 1,5 лет уровни ИЛ-10 также значительно превышали возрастную норму. Это свидетельствовало о формировании Тh2-ответа и текущем воспалительном процессе (рис. 2).

У ЧБД до 1,5 лет вне ОРЗ уровни всех субклассов IgG были повышенными по сравнению с возрастной нормой, а у детей старше двух лет оставался повышенным только IgG1 и только вне клинических проявлений ОРЗ, уровни других субклассов были сниженными по сравнению с ЭБД. При очередном ОРЗ снижение уровней усугублялось, в том числе снижался и IgG1. Снижение субклассов у детей старше двух лет, прежде всего IgG2, как основных антител на полисахаридные антигены, можно объяснить возможным формированием хронической ЛОР-патологии в этом возрасте, вызванной уже вирусно-бактериальными ассоциациями, в то время как в более раннем возрасте основное значение принадлежит все-таки вирусным инфекциям (что имеет место чаще в группе детей до 1,5 лет) (рис. 2–4).

Помимо респираторных вирусов у ЧБД выявляется с высокой частотой персистенция герпес-вирусов, которая является дополнительным фактором, усугубляющим депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), Т-клеточного звена иммунитета, показателей интерфероногенеза, что сопровождается изменением микробиоценоза ротоглотки и обусловливает ранние бактериальные осложнения при ОРВИ (рис. 5–7).

На современном этапе стабильно высокий уровень заболеваемости гриппом и другими ОРИ характеризуется появлением новых вирусов, таких как вирус гриппа А/H5N1, пандемический Калифорния 0409-H1N1-new, мета­пневмовирус, бокавирус, коронавирусы (CoVNL63, CoVHKU1, CoV SARS), энтеровирус (EV 71).

Всемирной организацией здравоохранения в 2009 году была объявлена VI фаза пандемии гриппа А (Калифорния 0409-H1N1-new), причиной которой явился реассортант вирусов гриппа птиц, свиньи и человека. Новая гриппозная инфекция, при которой высокая смертность имеет место, в основном, среди групп риска (детей и пациентов, страдающих хроническими заболеваниями), зарегистрирована более чем в 100 странах мира. Особая восприимчивость данной группы населения к гриппу объясняется патогенностью возбудителя, отсутствием специфического иммунитета, ограниченностью препаратов специфического лечения и профилактики. На фоне широкой распространенности гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций ЧБД с отягощенным аллергоанамнезом относят к группам риска по развитию стенозирующего (обструктивного) ларингита — крупа и/или бронхообструкции. При частых ОРЗ поврежденный эпителий респираторного тракта приобретает гиперчувствительность рецепторов к внешним воздействиям. В иммунном статусе у этих детей транзиторно формируется ответ по Th2-типу с гиперпродукцией ИЛ-4 и 5, стимулирующих высокую продукцию В-лимфоцитами IgE на фоне снижения синтеза IgA, ИЛ-2 и ИФН-гамма. Также у них часто можно наблюдать депрессию фагоцитарной активности макрофагов. На фоне указанных нарушений эффекторных реакций в клеточном звене иммунитета происходит накопление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) «IgE-аллерген», индуцирующих избыточную продукцию цитокинов, простагландинов, лейкотриенов и прогрессирование иммунной реакции воспаления с гиперчувствительностью немедленного типа (ГНТ) и гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ), усиливающих отек и экссудацию слизистых дыхательных путей, что клинически сопровождается ларинго- и/или бронхообструкцией. При этом повышается вероятность бактериальной суперинфекции [6]. Поэтому первоочередной задачей в реабилитации таких детей является направленность терапии на снижение интенсивности антигенного воздействия (санацию очагов хронической инфекции, восстановление целостности эпителиального покрова респираторного тракта) и на увеличение резистентности макроорганизма с целью повышения эффективности иммунных факторов защиты.

Основными препаратами в терапии ЧБД при гриппе и ОРВИ являются противовирусные средства; антибиотики, в т. ч. местного действия (по показаниям); противовоспалительные средства; бронхолитические и антигистаминные препараты (по показаниям); средства симптоматической терапии (жаропонижающие, назальные, сосудосуживающие, противокашлевые и муколитические средства); немедикаментозные методы лечения и иммунотерапия.

Одной из главных проблем лечения гриппа и других ОРВИ у детей является поиск оптимально эффективных и безопасных средств этиотропной и иммуномодулирующей терапии, комплаентной для ребенка.

Применение противовирусной терапии при гриппе и других ОРВИ реализуется узким спектром существующих химиопрепаратов, предельностью сроков их назначения (к примеру, осельтамивир активен по отношению к вирусам гриппа только в течение 48 часов от начала заболевания), развивающейся резистентностью к ним, ограниченными возрастными показаниями для использования, а также спектром побочных действий. В период пандемии гриппа в противовирусной терапии у детей используют химиопрепараты, ИФН, индукторы ИФН и считают целесообразными их сочетания. Кроме того, рекомендовано включение ИФН человеческого рекомбинантного альфа-2-бета в список обязательных средств для лечения и профилактики населения в случае пандемии гриппа (рис. 8).

Рекомендуются специфические противогриппозные препараты:

Ремантадин — детям 7–10 лет 50 мг 2 раза, старше 10 лет — 3 раза в сутки; в особо тяжелых случаях детям 3–7 лет — по 1,5 мг/кг/в 2 приема; Альгирем (римантадин в смеси с альгинатом) в сиропе детям с одного года 5 мг/кг в сутки по схеме в течение 5–7 дней, Тамифлю (осельтамивир) — ингибитор нейраминидазы, детям старше одного года — 2 мг/кг 2 раза реr оs. Возможно приготовление суспензии осельтамивира из капсул: 1 капсула (75 мг) + 5 мл воды = раствор 15 мг/1 мл. Дозы полученной суспензии: ≤ 15 кг — 2 мл (30 мг); 16–23 кг — 3 мл (45 мг); 24–40 кг — 4 мл (60 мг); ≥ 41 кг — 5 мл (75 мг).

Многочисленные клинические испытания Арбидола показали, что применение препарата для лечения гриппозной инфекции и ОРВИ у детей приводит: к сокращению средней продолжительности заболевания в среднем на 1,7–2,7 дня, к уменьшению тяжести симптомов, к предотвращению развития постгриппозных осложнений и снижению частоты возникновения хронических заболеваний. При профилактике гриппозной инфекции применение Арбидола повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям, а в период эпидемии снижает заболеваемость. Данные исследований об активности Арбидола в отношении новых вирусов гриппа А/H1N1 в культуре клеток были подтверждены результатами молекулярно-генетического анализа. Определение нуклеотидной последовательности показало, что в вирусах H1N1 А/Калифорния/07/2009, A/Калифорния/04/2009 и А/Москва/01/

2009sw нет замен, ответственных за резистентность к Арбидолу (ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора, Новосибирск; ЦХЛС-ВНИХФИ, Москва, 2009 г., НИИ вирусологии РАМН, Москва).

По мнению ряда исследователей и рекомендаций ВОЗ наибольший эффект при лечении пандемического гриппа может быть достигнут при сочетанном и последовательном приеме препаратов, обеспечивающих подавление репликации вируса с одновременной коррекцией нарушений систем иммунитета и ИФН (табл. 2).

Согласно разработанным критериям назначения препаратов ИФН и его индукторов при гриппе и других ОРИ, таковые показаны пациентам с умеренным уровнем сывороточного ИФН-альфа и гамма, а также с исходно низкими показателями спонтанной продукции ИФН-альфа и гамма, но с высоким индексом стимуляции ИФН-альфа и гамма ИКК, что имеет место у детей в возрасте от одного года до шести лет, а также у лиц с аллергопатологией в анамнезе.

Отечественный индуктор ИФН препарат Кагоцел® хорошо зарекомендовал себя в ряде экспериментальных и клинических исследований у взрослых и детей.

В 2006 г. в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского противовирусная активность препарата Кагоцел® была изучена в культуре клеток, зараженных высокопатогенным вирусом гриппа птиц А/Н5N1. В 2009 г. в НИИ гриппа СЗО РАМН доказана его высокая эффективность при пандемическом гриппе А/H1N1/Калифорния/04/09, при этом показано усиление потенций Арбидола и Кагоцела® при их сочетании [13, 14]. В 2007–2010 гг. в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на кафедре инфекционных болезней у детей были проведены клинические исследования по изучению клинической и профилактической эффективности препарата Кагоцел® при гриппе и ОРВИ у детей старше 6 лет. В 2010 году на нашей кафедре было успешно проведено исследование препарата Кагоцел® для лечения гриппа и ОРВИ у детей в возрасте от 2 до 6 лет.

С лечебной целью препарат применялся у детей в возрасте от 2 до 6 лет по схеме: по 1 таблетке два раза в день в течение первых двух дней, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение последующих двух дней, а у детей старше 6 лет: по 1 таблетке 3 раза в день в течение первых двух дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение последующих двух дней.

С профилактической целью Кагоцел® дети получали 7-дневными циклами в течение четырех недель: первые два дня по 1 таблетке 1 раз в день, затем пять дней перерыв и повторение цикла в течение последующих трех недель.

Результаты указанных исследований свидетельствуют о хорошей клинической эффективности и безопасности применения препарата Кагоцел®. Профилактический прием препарата Кагоцел® в течение 1 месяца не только предохраняет ребенка от заболевания гриппом и ОРВИ в момент приема препарата, но и в течение последующих 4-х месяцев наблюдения за детьми оказывает благоприятное профилактическое влияние на тяжесть и течение ОРВИ. Прием препарата Кагоцел® сокращает продолжительность антибиотикотерапии при бактериальных осложнениях ОРВИ у детей. Все это позволяет рекомендовать включение данного препарата в программы иммунореабилитации и профилактики ОРВИ у ЧБД.

Профилактическое применение препарата Кагоцел® позволяет снизить в среднем прямые расходы на лечение одного ребенка в 3,55 раза по сравнению с аналогичными расходами в контрольной группе при применении плацебо и служит обоснованием для применения данного индуктора ИФН с профилактической целью в период, предшествующий росту заболеваемости ОРИ [15, 16].

В России накоплен определенный опыт лечения и иммунопрофилактики ОРИ, предусматривающий применение различных препаратов с иммунотропной активностью. В качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения применяются иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунной системы — тимуса и костного мозга (Тактивин, Тималин, Тимоген, Имунофан, Миелопид и др.), цитокины (Беталейкин и Ронколейкин), интерфероны (Лейкинферон, Реаферон, Виферон, Гриппферон и др.) и эффекторные белки иммунной системы (иммуноглобулины).

К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального и грибкового происхождения, такие как Пирогенал, Продигиозан, Имудон, ИРС-19, Рибомунил, Бронхо­мунал и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов.

К следующей группе иммуномодуляторов относятся синтетические вещества, полученные в результате направленного химического синтеза. Такие давно известные препараты, как Левамизол и Диуцифон, а также представители нового поколения синтетических иммуномодуляторов — Полиоксидоний и большинство индукторов ИФН (Полудан, Амиксин, Циклоферон и др.), которые обладают антивирусными, иммуномодулирующими и другими характерными для интерферона эффектами [17]. В настоящее время у нас появилась возможность использовать новый иммуномодулятор, представитель наиболее многообещающего, с клинической точки зрения, класса иммунотропных препаратов — препарат Имунорикс (пидотимод).

При воздействии на адаптивный иммунитет точкой приложения препарата Имунорикс является усиление презентующей способности АПК — антигенпрезентующих клеток (макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты) на стадии презентации антигена совместно с антигенами главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитам, что позволяет считать данный препарат инновационным иммуномодулятором с уникальным на сегодняшний день мультинаправленным механизмом действия.

Иммуномодулирующее действие препарата было подтверждено более чем в 60 международных контролируемых клинических исследованиях, с использованием наиболее доказательных методов для оценки эффективности препарата как с клинической, так и с иммунологической точки зрения.

Эффективность применения препарата в педиатрической практике изучалась у 3200 пациентов с острыми и рецидивирующими респираторными инфекциями.

При применении Имунорикса в составе комплексной терапии указанных заболеваний достигалось сокращение продолжительности обострения, частоты ОРЗ и уменьшение потребности в антибиотикотерапии, что согласовалось с полученными на нашей кафедре результатами исследования клинической и профилактической эффективности данного препарата [18–20].

Результаты наших исследований свидетельствовали о дисбиозе ротоглотки у ЧБД с персистирующей герпесвирусной инфекцией и рецидивами острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) на фоне ОРЗ, сопровождавшихся колонизацией слизистой ротоглотки преимущественно золотистым стафилококком, альфа-гемолитическим стрептококком, лактозонегативной Escherichia coli, клебсиеллой пневмонии, энтерококком, грибком Candida и др. (табл. 3).

На фоне лечения Имунориксом в растворе по 5 мл (400 мг) внутрь, вне приема пищи (в составе комплексной терапии респираторной инфекции), наряду с сокращением основных клинических симптомов ОРВИ со стенозом гортани, достигалась эрадикация 54% патогенов, в то же время в группе контроля эрадикация патогенных возбудителей не достигалась; более того, отмечалось нарастание показателей колонизации ротоглотки, а при применении Имунорикса в сочетании с антибиотикотерапией наступила эрадикация 73% патогенов.

После проведенного в течение двух недель лечебного курса терапии Имунориксом, в последующие шесть месяцев наблюдения за этими пациентами только у 17% детей были зарегистрированы эпизоды ОРИ без рецидивов крупа, протекавших в легкой форме, в то время как у 50% детей группы контроля развились ОРИ различной степени тяжести, из них у 10% — были рецидивы ларингообструкции [20].

На нашей кафедре у ЧБД, страдающих персистирующей герпесвирусной инфекцией, проводилась комбинированная терапия Гепоном в сочетании с Арбидолом и Вифероном: Гепон в дозе 0,002 (разводили в 2 мл воды) и вводили интраназально 2 раза в день в течение 5–7 дней; Арбидол внутрь назначали в течение 2 недель ежедневно, затем только 1 день в неделю 3 раза в сутки; Виферон ректально 1 свечу в возрастной дозе вводили 10 дней ежедневно, затем 3 раза в неделю 1 свечу по прерывистой схеме в течение 3–6 месяцев (табл. 4).

В результате указанной терапии были получены выраженные клинико-иммунологический и профилактический эффекты со снижением показателей вирусной антигенемии, уровня ИЛ-10 и частоты рецидивов ОРЗ у часто болеющих детей (у 91%) с персистирующей герпесвирусной инфекцией.

Особое внимание обращается на иммунопрофилактику гриппа в период пандемии согласно рекомендациям ВОЗ. Наиболее эффективна у детей двукратная вакцинация. Возможна одновременная иммунизация сезонной и пандемической вакциной. Не рекомендована одновременная вакцинация живой сезонной и пандемической вакцинами, одна из вакцин должна быть инактивированной. Эффективно сочетание вакцины с химиопрепаратами и иммунокорригирующими средствами у часто болеющих детей и в группах риска. В табл. 5 представлены данные по пандемическим и сезонным вакцинам.

Таким образом, врач-педиатр, наблюдая часто болеющего ОРИ ребенка, должен своевременно составить алгоритм обследования и лечения, начиная с изучения его социально-бытовых условий, иммунного и интерферонового статусов, исключения персистирующих оппортунистических инфекций (включая герпесвирусную), с определением степени их активности и чувствительности к этиотропным и иммуномодулирующим препаратам. Таких детей следует включать в группы риска по развитию осложнений при гриппе и других ОРИ, проводить вакцинопрофилактику против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций, являющихся основными триггерами при развитии пневмоний на фоне гриппа или других ОРВИ.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ФОП), оссифицирующий прогрессирующий миозит (ОПМ), болезнь Мюнхмайера, болезнь «второго скелета» — редкое, врожденное, инвалидизирующее заболевание с встречаемостью 1 на 2 млн человек.

Фибродисплазия характеризуется врожденной костной патологией и прогрессирующим гетеротопическим окостенением мышц, сухожилий, связок, апоневрозов [1, 2]. Нет расовой, половой или географической предрасположенности. Заболевание чаще возникает как результат спонтанной новой мутации. Наследственная передача — аутосомно-доминантная, возможен материнский мозаицизм.

В 2006 г. была обнаружена преимущественно одна и та же гетерозиготная мутация (c.617G>A; p.R206H) в глициновом и сериновом остатке (GS) области активации рецептора 1-го типа активина А (ACVR1)/активиноподобной киназы 2 (ALK2) рецептора 1-го типа костного морфогенетического протеина (КМП), расцененная как генетическая причина ФОП. Семь дополнительных мутаций были идентифицированы впоследствии в GS-области и области киназы ACVR1 у пациентов с «нетипичными» формами болезни [3, 4].

Мутация c.617G>A приводит к замене аргинина на гистидин в кодоне 206 (p.R206H). Структурное гомологичное моделирование белков предсказывает, что замена аминокислоты приводит к конформационным изменениям рецептора, что вызывает изменение его чувствительности и активности [3].

При ФОП предполагается активная выработка КМП-4 сверх порога, что объясняет избыточную оссификацию и эктопическое образование кости постнатально [4].

Врожденные фенотипы, вызванные ФОП-метаморфозом, включают ряд врожденных уродств (деформаций) и скелетных аномалий: деформированный большой палец ноги (основной диагностический признак болезни), дисплазию метафизов, короткие фаланги, короткие большие пальцы рук, синостозы — симфалангизм пальцев, сращение поверхностей шейных суставов, сращение реберно-позвоночных суставов, проксимальные медиальные берцовые остеохондромы, короткие широкие шейки плечевой кости, редкие волосы, глухоту и др. [1, 4, 5].

В отечественной литературе имеются единичные работы о развитии ФОП у детей преимущественно в школьном возрасте [6–8].

В данном сообщении мы представляем наиболее типичные клинические и рентгенологические проявления ФОП у 30 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, наблюдавшихся в клинике детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 1968–2010 гг. и два наблюдения с выявленным геном ФОП.

Дети поступали с жалобами на появление на голове мягких эластичных образований, которые постепенно распространялись вниз и уплотнялись. Начало болезни нередко сопровождалось недомоганием, субфебрилитетом, болезненностью очагов, постепенным их уплотнением, нарастанием общей скованности и контрактурами в области крупных суставов. Быстрота распространения процесса колебалась от 2–3 месяцев до 3–5 лет.

У отдельных пациентов наблюдали самопроизвольное исчезновение и/или рецидивы очагов, у других процесс неуклонно прогрессировал. Постепенно дети как бы окутывались костным панцирем, «вторым скелетом», становились малоподвижными, с трудом самостоятельно одевались, принимали пищу, меняли положение в пространстве и в итоге становились инвалидами, зависящими от помощи взрослых (рис. 1, 2). Дети дошкольного возраста могли отставать от сверстников в развитии, старшие были более замкнутыми, но неплохо успевали в школе.

Около половины детей имели типичный признак «классического» варианта ФОП: патологию первых пальцев стоп: укорочение, подвывихи, симфалангизм, монофалангизм и др.

На рентгенограммах обнаруживали внескелетные, костной плотности тени (оссификаты), как единичные, так и сливающиеся между собой в обширные конгломераты. Обычно определялись множественные линейные тени костной плотности с локализацией в мягких тканях конечностей и туловища. Нередко тени переплетались между собой наподобие ветвей дерева. Наиболее частой локализацией были боковые поверхности грудной клетки и внутренние поверхности плеч с образованием синостозов между собой в виде «моста» (рис. 3). У детей младшего возраста эта локализация была первичной. Нередкими были также единичные или множественные экзостозы.

Основные лабораторные параметры, включая общие и биохимические анализы крови и мочи (в т. ч. ферменты и показатели минерального обмена), уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез, оставались нормальными.

Лечение проводили кортикостероидными гормонами (преднизолоном или метилпреднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг массы в сутки) короткими курсами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), внутривенным введением 5% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА), 10% раствора Ксидифона внутрь и/или местно путем электрофореза или мази с Ксидифоном. В последние годы использовали бисфосфонаты нового поколения (динатрия памидронат или Аредиа, Бонефос, Бонвива и др.), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) и блокаторы мастоцитов (кромолин натрия).

Приводим представляющие интерес наблюдения двух пациентов, обследованных генетически в 2010 году.

Артем Т. в 14 лет обратился в клинику в июне 2010 года.

Беременность у матери протекала нормально, но в конце появились отеки ног, А/Д — 150/100 мм рт. ст, прибавка веса 10 кг. Из-за запрокидывания головки ребенка проведено кесарево сечение (12-часовой безводный период). Вес при рождении 3200 граммов, длина 53 см, окружность головки 36 см. Рос и развивался удовлетворительно. Сидит с 6 месяцев, начал ходить с 10 месяцев, первый зуб прорезался в 4 месяца. Вес в один год 11 кг, речь с 1 года 3 месяцев. Грудное вскармливание 2 месяца, далее искусственное, диагностирована анемия легкой степени.

На все прививки, кроме реакции Манту, отмечали подъем температуры до 39–40 °C. При проведении АКДС распухала ягодица (как «стеклянная»).

Перенесенные болезни до школы — ветряная оспа, мононуклеоз, позже — ОРВИ.

В два года поставлен диагноз врожденная вальгусная деформация больших пальцев стоп, сделана операция выправления подвывиха первого пальца левой ноги (вставлена спица).

В 5 лет — диагноз болезнь Пертеса, экзостозная болезнь.

В 6 лет сделана операция по удалению «наростов» (экзостозов) с обеих сторон на задней поверхности коленных суставов. Но возник рецидив, и появились новые очаги спереди.

В 9 лет из-за ушиба (падение с велосипеда) стала плохо сгибаться в колене левая нога, стал прихрамывать.

С 11 лет выявлена двухсторонняя нейросенсорная тугоухость.

В 14 лет (апрель 2010 г.) появилось уплотнение на шее слева. На операции в кивательной мышце выявлен тяж хрящевой плотности. Материал биопсии консультирован в РОНЦ АМН РФ: данных за опухоль нет.

Консультирован в ЦИТО в мае 2010 г., установлены экзостозы и ограничение движений в левой кивательной мышце.

УЗИ левой кивательной мышцы (21.05.2010) — в средних ее отделах определяется участок измененной структуры, захватывающий всю толщу мышцы на протяжении 5,2 см с уплотнением, понижением эхогенности, не имеющий характерной волокнистой структуры; выше и ниже в мышечной ткани есть участки гиперэхогенных мышечных включений (послеоперационные изменения на фоне специфического миозита). Справа — аналогичные включения.

УЗИ передней поверхности правого бедра — на уровне верхней трети — оссификат (2,8 × 0,3 см толщины), в мягких тканях спины справа, на уровне нижних грудных позвонков — оссификат, аналогичный по структуре.

По завершении обследования и очной консультации в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в мае 2010 года заподозрен прогрессирующий оссифицирующий миозит.

На консультации генетика установлен диагноз — «фибродисплазия прогрессирующая оссифицирующая с аутосомно-доминантным типом наследования в родословной «de novo». В фенотипе — уплотнение мышц в области шеи, спины, правого бедра, с 9 лет костно-хрящевые экзостозы в верхней трети большеберцовой кости и нижней трети левого бедра, врожденная аномалия первых пальцев кистей и стоп (укорочение, тугоподвижность в межфаланговых суставах), укорочение и расширение шейки бедренных костей.

В клинике детских болезней обследован амбулаторно (15–17.06.2010 г.).

При осмотре мальчик хорошего роста, повышенного питания (рост 160 см, вес 60 кг). Жалуется на затруднение при поворотах шеи и наклонах туловища вперед. Ощущает неловкость в спине и тазе при ходьбе и ощупывании, прихрамывает на правую ногу.

Кожа чистая со следами загара. Укорочение больших пальцев стоп и кистей с подвывихом на ногах — halux valgus (рис. 4). На шее в области левой кивательной мышцы уплотнение с рубцом в центре. Поворот влево затруднен. Наклон туловища вперед лишь до горизонтального уровня. Справа на передней поверхности бедра — уплотнение в толще мышцы. На спине справа на уровне 6-го грудного позвонка определяется костный тяж длиной около 5–7 см, вне связи с позвоночником. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких, сердца, органов брюшной полости без патологии.

На R-грамме стоп: справа — вальгусная деформация первого пальца, основная фаланга значительно укорочена, утолщена, смещена латерально (подвывих). Слева — деформация головки плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца (после операции). Суставная щель неравномерно сужена (рис. 4).

На рентгенограмме тазобедренных суставов с захватом 2/3 бедренных костей — головки бедренных костей уплощены, левая смещена латерально. Слева крыша вертлужной впадины скошена. Утолщение кортикального слоя в бедренных костях. В проекции шейки и верхней половины диафиза бедренной кости слева в мягких тканях определяются тени костной плотности. Справа — единичные тени в проекции шейки бедренной кости (рис. 5).

На рентгенограммах кистей соотношение костей не нарушено. Отмечается метаэпифизарный остеопороз. Пястные кости укорочены. Слева основная фаланга первого пальца укорочена, гипоплазия эпифиза. Средние фаланги V пальцев с искривленностью.

ЭхоКГ (17.06.2010 г). Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Давление в легочной артерии в норме. По передней стенке правого желудочка минимальное расхождение листков перикарда в диастолу 1,3–1,5 мм. МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка. Удлинен евстахиев клапан.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Поздняя стадия. Врожденные аномалии больших пальцев стоп: укорочение и утолщение основных фаланг с подвывихом (Halux valgus) и кистей (укорочение пястных костей и основной фаланги первого пальца слева с гипоплазией эпифиза. Искривление средних фаланг V пальцев). Костно-хрящевые экзостозы слева на уровне нижней и верхней третей бедренной кости. Укорочение и расширение шейки бедренных костей. Множественные внескелетные костные образования (оссификаты) в толще мышц спины, бедер, шеи.

МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка, удлинение евстахиевого клапана. Двусторонняя нейросенсорная туго­ухость.

В лаборатории ДНК-диагностики: найдена мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Заключение. Ребенок наблюдался длительно с диагнозами врожденной вальгусной деформации больших пальцев стоп, экзостозной болезни, болезни Пертеса, подозрением на опухоль шеи с биопсией измененного участка кивательной мышцы; получал все прививки и вакцинации, несмотря на высокую лихорадку на каждое введение вакцин, не соблюдал необходимого щадящего двигательного режима, многократно травмировался, подвергался многочисленным лучевым исследованиям, операциям и лишь через 14 лет диагноз ФОП верифицирован и подтвержден генетически.

В настоящее время ему рекомендованы щадящий двигательный режим, отвод от всех внутримышечных инъекций, манипуляций в области нижней челюсти, профилактика ОРВИ (Арбидол, санация полости носа — промывание морской водой, капли — Маример, вакцинация при эпидемии гриппа подкожно или интраназально), плавание в бассейне с морской водой или в море, применение преднизолона (2 мг/кг 5–7 дней) и бисфосфонатов (Аредиа) при возникновении новых оссификатов, оформление инвалидности и динамическое наблюдение в специализированном стационаре.

Второй пациент — Алеша О. под наблюдением клиники с 1 года 3 месяцев.

В анамнезе: мать 27 лет, здорова, отец 39 лет, страдает бронхиальной астмой, алкогольной зависимостью. На 18-й неделе беременности мать перенесла грипп, в последующем из-за непропорционального развития головки была госпитализирована в отделение патологии беременности. Роды в срок, физиологические. Вес ребенка 2530 г, длина — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8–9. Закричал сразу. Кормление грудью 8 месяцев, отмечалась гипогалактия. С раннего детства отмечено «плохое» держание головки в положении на животе, в 3 месяца — массаж из-за гипертонуса мышц шеи. Сидит с 7 месяцев, ходит с 12 месяцев, зубы с 5 месяцев.

В возрасте 5 месяцев упал с дивана без последствий. Позже в 12 месяцев повторное падение, ударился лбом. На месте ушиба возник отек размером с куриное яйцо. Получал гидрокортизон, примочки местно с эффектом.

При рентгенографии и томографии выявлена врожденная аномалия С1–С2 — деформация тел позвонков в виде платиспондилии, незаращение на уровне задних отделов (spina difida posterior), гипоплазия зубовидного отростка С2.

При ЭхоКГ размеры камер сердца выше возрастной нормы (мальчик повышенного питания: вес в 1 год 2 месяца 15 кг). Дополнительная хорда в левом желудочке.

При первичном осмотре ребенок хорошего физического развития, повышенного питания, мобилен, общителен. Имеется «скованность» и приподнятость в плечевом поясе, напряженность и уплотнение мышц шеи, ограничение в поворотах головы и наклоне назад. Движения в суставах конечностей не ограничены, деформаций нет. Приседает, ходит, бегает свободно. Кожные покровы и слизистые чистые. Зубы 10/8. По внутренним органам — без патологии, выявлена гипоспадия.

Имеются диагностические признаки классической формы ФОП — укороченные с подвывихом большие пальцы стоп (рис. 6), а также врожденная патология шейных позвонков и гипоспадия.

Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Генетическое обследование выявило наличие мутации Arg206His в гене ACVR1, характерное для классического варианта ФОП.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Ранняя стадия. Начальная фаза болезни. Рецидивирующие опухолеподобные образования на голове и в области шеи. Хрящеподобные элементы в виде продольных эластичных тяжей (теней на рентгенограммах) в мягких тканях надплечий и вдоль позвоночника. Врожденные костные аномалии: укорочение больших пальцев стоп. Недоразвитие зубовидного отростка 2-го шейного позвонка. Платиспондилия и незаращение задних отделов тел С1–С2. Гипоспадия. Мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Ребенок наблюдается в течение года. Заболевание не прогрессирует (рис. 7). Периодически на голове при легких травмах возникают эластичные «опухоли», быстро исчезающие при применении мази с Ксидифоном. Дан отвод от всех внутримышечных прививок и вакцинаций. Рекомендован охранительный двигательный домашний режим. При падениях и образовании мягких опухолей на голове — мазь с Ксидифоном, внутрь НПВП, антилейкотриены. Динамическое наблюдение в клинике для коррекции терапии. Оформление инвалидности детства.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о недостаточном знакомстве с ФОП врачей различных специальностей — педиатров, хирургов, ортопедов, что приводит к длительной верификации диагноза, ненужным вмешательствам и травмам мягких тканей (операции, биопсии, внутримышечное введение лекарств, вакцинации).

Обобщая литературные и собственные данные, следует считать для диагноза главным наличие врожденной патологии больших пальцев стоп (нередко в сочетании с патологией пальцев кистей) и внескелетные оссификаты. У детей дошкольного возраста, как правило, они возникают на шее, плечевом поясе и постепенно распространяются вниз. У старших детей оссификаты могут появляться в любых участках мягких тканей (мышцах, сухожилиях и др.), чаще вследствие травм любого генеза или на фоне гриппа и ОРВИ. При подозрении на ФОП необходим поиск мутаций в гене ACVR1.

К сожалению, прогноз болезни неудовлетворительный. Очень важно соблюдать все профилактические меры для избежания любых травм мягких тканей и проводить профилактику ОРВИ и гриппа, которые могут ускорить прогрессирование болезни и спровоцировать легочно-сердечную недостаточность.

В настоящее время содружеством ученых активно разрабатываются и апробируются (в эксперименте и на животных) препараты, обладающие способностью блокировать мутации в гене ACVR1, что позволит преду­предить или прервать гетерогенную оссификацию и улучшить состояние пациентов.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое симптомами поражения нижних дыхательных путей (лихорадка, одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме. Терапия внебольничной пневмонии у детей является актуальным вопросом педиатрии. Остается достаточно высокой заболеваемость и смертность от этого заболевания. Серьезной проблемой является своевременная диагностика и адекватная терапия пневмонии в амбулаторных условиях, особенно у детей младшего возраста. За последние годы появились новые данные об этиологии пневмонии, что требует изменений подходов к этиотропной терапии заболевания.

По этиологии выделяют следующие формы пневмонии — бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18, согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, 1992 г.). Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, а также распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза более чем у половины пациентов. При этом определение этиологии заболевания по клиническим симптомам малоинформативно, что существенно ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время. По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную и интерстициальную пневмонии. По течению выделяют внебольничную пневмонию с острым течением (до 6 недель) или затяжным (более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

Развитие пневмонии связано с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникает ли при этом воспалительная реакция в паренхиме легких, зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация содержимого секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Аспирация содержимого носоглотки — главный путь инфицирования легких и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Микроорганизмы нередко колонизируют носоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета носоглотки — физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию возбудителей из нижних отделов дыхательных путей. Именно при аспирации секрета из носоглотки в легкие обычно попадают Streptococcus pneumoniae, а также Haemophilus influenzae, грамотрицательные бактерии и анаэробы [1].

Этиология внебольничной пневмонии связана с микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия фоновых заболеваний.

Внебольничные пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни вариабельны и отличаются по клиническим проявлениям и этиологии. Фокальные (очаговые, сливные) пневмонии сопровождаются фебрильной лихорадкой и чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунных дефектов. Основные возбудители фокальной пневмонии в этом возрасте — энтеробактерии и стафилококки. Пневмонии с преимущественно диффузными изменениями в легких протекают при незначительно повышенной или нормальной температуре тела. Их возбудителем чаще всего является Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах [2–4].

Внебольничные пневмонии у детей старше 6 месяцев до пяти лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (в 70–88% случаев), редко выявляют H. influenzae типа b (до 10%). Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные Chlamydophila pneumoniae — у 3–7%. У детей старше пяти лет пневмококковые пневмонии составляют 35–40% всех случаев, а пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae, — в 23–44% и 15–30% соответственно [2–6]. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска пневмонии, поскольку они являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции.

Установлено, что независимо от тяжести больных в этиологии внебольничной пневмонии доминирует S. рneumoniaе, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. aureus, Legionella рneumophilae, H. influenzae и энтеробактерий, а значение M. pneumoniaе и C. pneumoniaе уменьшается [7].

Решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений. Однако рентгенография грудной клетки малоинформативна в дифференциации бактериальной и небактериальной пневмонии. Также нет никаких рентгенологических признаков, патогномоничных для микоплазменной пневмонии.

Возможности микробиологической диагностики внебольничной пневмонии ограничены объективными причинами, поэтому практически не проводятся в амбулаторных условиях. Большой возрастной диапазон — от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них — также создает определенные объективные трудности этиологической диагностики. Для уточнения этиологии и определения тактики терапии внебольничной пневмонии у детей может быть полезно определение в крови уровня прокальцитонина (ПКТ). В ряде исследований было показано, что значение ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу типичной этиологии инфекции, прежде всего пневмококковой. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл. Показано, что уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии, а адекватная терапия быстро приводит к снижению показателя [8–10]. Имеются данные о том, что проведение антибактериальной терапии пневмонии под динамическим контролем уровня ПКТ позволяет сократить сроки применения антибиотиков [11].

Лечение пневмонии у детей до 6 месяцев проводится в условиях стационара. У детей в возрасте от 1 до 6 месяцев при внебольничной пневмонии обычно парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины II–III поколения.

В качестве средств для лечения внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, рассматриваются пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды, а в тяжелых случаях также карбапенемы. Выбор препарата для эмпирической терапии проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, а также токсичности и переносимости антибиотиков для конкретного больного.

При выборе антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией могут возникать существенные проблемы, которые обусловлены феноменом приобретенной резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии наблюдается преимущественно у пациентов с хроническими заболеваниями, часто получающих антибиотики, и у детей, находящихся в закрытых коллективах (интернаты, дома ребенка).

По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов страны, высокую активность против S. pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — лишь 0,4% штаммов проявляют умеренную резистентность. Также пневмококки всегда сохраняют высокую чувствительность к эртапенему, ванкомицину и респираторным фторхинолонам. При этом первые два препарата не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за наличия только парентеральной формы, а применение фторхинолонов в детской практике ограничено. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2%, к цефалоспоринам III поколения от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролидам 4,6–12%, клиндамицину 4,5%, тетрациклину 23,6%, хлорамфениколу 7,1%, ко-тримоксазолу 39%. По данным аналогичного исследования ПеГАС-II (2004–2005 гг.) H. influenzae всегда сохраняют высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, имипинему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4%, тетрациклину 5%, хлорамфениколу 4,7%, ко-тримоксазолу 29,8% [12]. Таким образом, в качестве оптимального выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, прежде всего должны рассматриваться амоксициллин и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Эти препараты рекомендуются в качестве первой линии этиотропной терапии пневмонии у детей и в ряде зарубежных руководств [13].

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик-пенициллин из группы аминопенициллинов, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Также, как и природные пенициллины, аминопенициллины обладают активностью в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококк, энтерококки) и палочек (листерии, возбудители дифтерии и сибирской язвы), грамотрицательных кокков (менингококк и гонококк), спирохет (трепонемы, лептоспиры, боррелии), спорообразующих (клостридии) и большинства неспорообразующих (исключая Bacteroides fragilis) анаэробных бактерий, актиномицетов. В отличие от природных пенициллинов, аминопенициллины обладают расширенным спектром действия за счет природной активности в отношении ряда грамотрицательных палочек: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и видов отдельных Shigella [14, 15].

Амоксициллин является производ­ным ампициллина с существенно лучшей фармакокинетикой: при пероральном использовании биодоступность препарата составляет более 90% и не зависит от приема пищи (у ампициллина биодоступность составляет 40% и снижается в два раза при одновременном приеме пищи), в результате чего амоксициллин создает более высокие и стабильные концентрации в крови. Важной особенностью амоксициллина является создание высокой концентрации препарата в бронхиальном секрете, которая в два раза превышает концентрацию в крови [15]. Период полувыведения амоксициллина (при нормальной функции почек) составляет примерно 1,3 часа. От 17% до 20% амоксициллина связывается с белками плазмы крови и тканей. Около 10% амоксициллина подвергается биотрансформации в печени. Более половины препарата (50–78%) выводится с мочой в неизмененном виде [14, 16].

Общепризнано, что ферментативная инактивация бета-лактамазами — наиболее частый и важный механизм резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности к антибактериальным препаратам бактериальных возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. В результате этого аминопенициллины утратили свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамазы [14, 17]. Так, на сегодняшний день аминопенициллины полностью утратили значение в лечении стафилококковых инфекций, так как подавляющее большинство (более 80%) штаммов S. aureus и других видов продуцируют бета-лактамазы. Также к аминопенициллинам приобрели резистентность большинство штаммов E. coli. В последние годы отмечается увеличение доли бета-лактамаз-продуцирующих штаммов H. influenzae [18].

Преодоление воздействия бета-лактамаз возможно двумя путями: использования устойчивых к ферментам антибиотиков и применение комбинации антибиотика с ингибиторами бета-лактамаз. По своей структуре ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) также являются бета-лактамными соединениями, которые сами практически лишены антибактериальной активности, но способны необратимо связываться с ферментами бактерий, тем самым защищая антибиотики от гидролиза. При одновременном применении ингибиторы бета-лактамаз существенно расширяют спектр активности пенициллинов и цефалоспоринов как за счет восстановления активности антибиотика в отношении штаммов многих бактерий со вторичной резистентностью (обусловленной приобретенной продукцией бета-лактамаз), так и за счет появления активности в отношении некоторых бактерий с первичной резистентностью (обусловленной природной способностью этих бактерий к продукции бета-лактамаз) [14, 19]. Сочетание с клавуланатом, во-первых, восстанавливает активность амоксициллина в отношении первоначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: пенициллинрезистентных стафилококков (но не метициллинрезистентных), бета-лактамаз-продуцирующих штаммов грамотрицательных бактерий — H. influenzae, E. coli и других. Во-вторых, добавление клавуланата придает амоксициллину активность в отношении ряда микроорганизмов с природной резистентностью к аминопенициллинам — бактерий рода Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis и некоторых других [14].

При тяжелых формах внебольничной пневмонии или если ребенок неспособен принимать их орально (например, из-за рвоты) проводится ступенчатая терапия: антибактериальные препараты назначаются внутривенно, а по улучшению состояния рекомендуется переход на оральный прием антибиотика. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Наиболее рациональным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, сложностей с выбором антимикробной терапии не возникает, поскольку макролиды сохраняют высокую стабильную активность в отношении M. pneumoniaе, C. pneumoniaе и Legionella рneumophilae. Другие антибактериальные средства при пневмонии данной этиологии не применяются либо из-за отсутствия активности против данных возбудителей (все бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, линкозамиды), либо из-за возрастных ограничений (фторхинолоны).

Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения должна проводиться через 24–48 часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования антибиотиков, даже при тяжелом варианте течения внебольничной пневмонии. Длительность антибактериальной терапии должна определяться с учетом сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия бактериемии, тяжести и течения заболевания. В большинстве случаев продолжительность лечения при внебольничной пневмонии у детей колеблется в пределах от 7 до 14 дней.

При проведении антибактериальной терапии важным является рациональное сочетание антибиотиков с другими лекарственными средствами, применяемыми при внебольничной пневмонии. Достаточно часто у детей с пневмонией наблюдается малопродуктивный кашель, что требует назначения муколитической терапии. Установлено, что муколитик амброксол повышает концентрацию различных антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима, эритромицина) в бронхиальном секрете [20]. Также имеются свидетельства о том, что амброксол увеличивает проникновение амоксициллина в легочную ткань [21]. В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании было установлено, что амброксол повышает клиническую эффективность антибиотиков у детей с инфекциями нижних дыхательных путей [22]. Амброксол назначается перорально (в виде раствора, сиропа или таблеток) либо ингаляционно.

В ряде случаев внебольничная пневмония протекает с явлениями бронхиальной обструкции. Это свойственно для детей раннего возраста и детей с атопией, а также если пневмония вызвана атипичными возбудителями (M. pneumoniaе, C. pneumoniaе) или развилась на фоне вирусной инфекции. Такие ситуации требуют включения в комплексную терапию бронхолитиков. У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, связанными с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Поэтому предпочтительно использовать небулайзерную терапию, которая легко выполнима, высокоэффективна и может применяться с первых месяцев жизни. Наиболее эффективным является использование комбинированного препарата, содержащего бета2-адреномиметик (фенотерол) и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и, соответственно, механизмы действия. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика