Главная Добавить в закладки Сделать стартовой
Симптоматическая терапия кашля является одной из актуальных проблем современной терапии и педиатрии, так как симптом кашля отличается распространенностью, значительной вариабельностью как при заболеваниях органов дыхания, так при и многочисленных заболеваниях других систем и органов. Кашель является пятой по частоте причиной обращения амбулаторных больных к врачу, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место.

С физиологической точки зрения кашель — это защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих агентов эндогенного (слизь, мокрота, гной) или экзогенного (инородные тела, частицы пыли и др.) происхождения.

Рецепторы кашлевого рефлекса относятся к окончаниям разветвления языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Они расположены в носовой полости и околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, на задней стенке глотки, в области трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода. Наиболее чувствительными зонами являются гортань, бифуркация трахеи и места отхождения долевых бронхов, причем по мере уменьшения диаметра бронхов плотность кашлевых рецепторов уменьшается. В легочной ткани кашлевые рецепторы отсутствуют, что объясняет отсутствие кашля в определенные периоды течения некоторых разновидностей пневмонии.

Внешние и внутренние факторы, такие как колебания температуры и влажности воздуха, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспалительные медиаторы в слизистой дыхательных путей и т. д., возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.). Возникающий при этом импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге [13]. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, координированное сокращение которых приводит к развитию кашлевого акта. Кашель может быть вызван и подавлен произвольно путем регулирующего действия импульсов, исходящих из высших центров коры головного мозга.

В целом ряде случаев кашель теряет свою физиологическую роль и становится симптомом того или иного заболевания, способствуя прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений [4, 11]. Эпизодический легкий кашель может не сказываться на общем состоянии больного. Однако мучительный приступообразный или постоянный кашель ухудшает качество жизни пациента, нарушает сон, снижает физическую и интеллектуальную активность и может явиться причиной осложнений, таких как спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, ларингит, миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса, рвота, недержание мочи, кровоизлияние под конъюнктиву.

Хронический кашель повышает внутригрудное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж, может приводить к снижению артериального и повышению венозного давления. Возможны нарушения ритма сердца. У некоторых пациентов развивается беттолепсия (кратковременная потеря сознания и судороги на фоне приступа кашля), которая связана с нарушением кровоснабжения головного мозга в результате повышения внутригрудного давления.

Для правильной диагностики и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля, оценить все его характеристики, что требует тщательного сбора анамнеза и объективного обследования.

Причиной возникновения кашля может быть:

  • непосредственное раздражение рецепторов дыхательных путей под влиянием инфекции при воспалительных заболеваниях трахеи и бронхов, возникновении аллергических реакций, интоксикации, попадании инородного тела, вазомоторных расстройствах, внешнем давлении на блуждающий нерв;
  • рефлекторное раздражение;
  • первичное возбуждение ЦНС.

Острый кашель (продолжительностью до 3 недель) чаще всего имеет инфекционную природу (острые респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, пневмония, плеврит, коклюш), а также может иметь токсическое (при воздействии боевых отравляющих веществ, табачного дыма, аммиака, поллютантов — сернистый газ, бурый газ, озон) и механическое (при попадании инородного тела) происхождение. При отсутствии адекватной терапии основного заболевания он может принимать затяжной характер (продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев).

Хронический кашель (продолжительностью более 3 месяцев) бронхолегочного генеза является одним из симптомов хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, интерстициальных заболеваний легких, опухоли бронха. Возможно внелегочное происхождение длительного кашля при опухоли средостенья, митральном стенозе, аневризме аорты, левожелудочковой сердечной недостаточности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Следует обратить внимание на синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита, который часто не диагностируется, а кашель при данном состоянии трактуется как проявление хронического бронхита.

Важной характеристикой кашля для оценки подхода к симптоматической терапии является его продуктивность.

Сухой кашель (кашель раздражения, непродуктивный) теряет свою физиологическую роль очистки дыхательных путей и требует проведения противокашлевой терапии. Часто встречается при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, коклюше, поражениях плевры, сдавлении бронха, милиарном туберкулезе легких или возникает рефлекторно в послеоперационном периоде на органах брюшной полости, малого таза и др.

Продуктивный кашель обусловлен накоплением секрета при поражении бронхиального дерева, сопровождающегося развитием воспаления и гиперсекрецией слизи, а также при попадании в бронхи продуктов воспаления или некроза. Является симптомом острого и хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, бронхоэктазов, пневмонии, туберкулеза легких, хронического легочного абсцесса и других бронхолегочных заболеваний.

Существует три основных подхода к лечению кашля, учитывающих его этиологию, течение и характер.

  1. Этиотропная терапия, как наиболее эффективный метод, предполагает элиминацию причины кашля (отмена лекарственных препаратов, вызывающих кашель, отказ от курения, устранение контакта с аллергеном и т. д.).
  2. Патогенетическая терапия — ликвидация патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.).
  3. Симптоматическая терапия используется как дополнительный метод при невозможности проведения или недостаточной эффективности этиотропной и патогенетической терапии.

Общепринятой классификации лекарственных средств, используемых для лечения кашля, не существует.

При сухом навязчивом кашле используется группа противокашлевых препаратов. Выделяют лекарственные средства центрального и периферического действия. Наркотические противокашлевые препараты центрального действия (группа кодеина: Коделак, Терпинкод, Нео-Кодион), уменьшающие порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, обладают выраженным противокашлевым эффектом, однако наличие побочных действий, таких как угнетение дыхательного центра, возникновение привыкания и пристрастия, усиление сухости слизистых, угнетение моторики кишечника, значительно ограничивают возможность их применения.

Данного недостатка лишены ненаркотические противокашлевые препараты (бутамирата цитрат (Синекод), окселадин (Тусупрекс), ледин, глауцин (Глаувент), декстрометорфан (Алекс Плюс)), которые не уступают по силе воздействия на кашлевой центр первой группе, но не оказывают влияния на дыхательный центр, не вызывают привыкания, не угнетают перистальтику кишечника. Некоторые противокашлевые лекарственные средства имеют дополнительные эффекты: бутамирата цитрат (Синекод) обладает бронхолитическим и противовоспалительным эффектами, кроме того, слабым антихолинэстеразным действием по отношению к слизистым железам, окселадин — бронхолитическим. Кроме того, некоторые препараты данной группы обладают неповторимым свойством — способностью подавлять кашель уже после однократного применения (такие препараты, как бутамирата цитрат).

Лекарственные вещества данной группы входят в состав комбинированных препаратов, широко используемых в амбулаторной практике, таких как Солподеин, Колдрекс Найт, Стоптуссин, Бронхолитин.

Препараты периферического действия, влияющие на афферентный путь кашлевого рефлекса (преноксдиазин (Либексин), леводропропизин, местные анестетики) снижают чувствительность кашлевых рецепторов, уменьшают образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Влияние их на различные рецепторные зоны неодинаково. В эту группу входят также обволакивающие лекарственные средства (растительные сборы, сиропы, чай, таблетки, содержащие эвкалипт, белую акацию, лакрицу, мед и др.), аэрозоли и паровые ингаляции.

Продуктивный кашель является частым симптомом воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Одним из существенных факторов патогенеза воспалительных заболеваний респираторного тракта является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта (клиренса), что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета.

Образование трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом, который нарушается при повреждении слизистой оболочки респираторного тракта различными инфекционными, химическими, физическими и другими факторами [6]. Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол [2, 19].

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться, что требует индивидуального подбора для каждого пациента мукоактивной терапии. При малопродуктивном влажном кашле рекомендуется использовать препараты, разжижающие мокроту, а при большом количестве мокроты — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.

Все воздействующие на мокроту препараты в настоящее время можно классифицировать следующим образом [18].

I. Мукоактивные средства, изменяющие свойства гель-слоя мокроты. Среди них выделяют препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолики и протеолитические ферменты) и непрямого действия (секретолитики и мукорегуляторы).
II. Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
III. Комбинированные препараты из средств различных групп.
IV. Другие препараты, сопутствующим эффектом которых является определенное мукорегулирующее действие [18].

Муколитики прямого действия

Высокой эффективностью отличаются тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой [19]. Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH-группы. При этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, а мокрота менее вязкой. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое действие, стимулируют выработку сурфактанта. Однако действие этих муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета, поэтому они могут сделать секрет излишне жидким, и, как следствие, привести к нарушению мукоцилиарного транспорта и возникновению опасности бронхореи [5, 6, 15]. Таким образом, муколитики могут быть применены только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты и противопоказаны при снижении этих параметров.

Основным представителем этой группы является ацетилцистеин. Лечение следует начинать с небольших доз, так как использование больших доз может привести к выраженной гиперсекреции [19]. Не следует забывать о возможности ацетилцистеина вызывать бронхоспазм [18].

Ферменты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, относящиеся к группе прямых муколитиков, в настоящее время не используются в широкой терапевтической практике.

Мукоактивные средства непрямого действия

К секретолитическим препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются Бромгексин и Амброксол. Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является их способность увеличивать синтез легочного сурфактанта. Препараты оказывают отчетливый секретолитический и секретомоторный эффекты. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема [15].

Амброксол — является биологически активным метаболитом бромгексина, в связи с чем более эффективен, дает более быстрый и выраженный отхаркивающий эффект, восстанавливает нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, активизирует гидролизующие ферменты и усиливает высвобождение лизосом из слизеобразующих клеток, усиливает движение ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный клиренс, успокаивает кашель [19]. Усиливает проникновение антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее необходимую длительность.

Мукорегуляторные препараты, действуя непосредственно на железистые клетки, восстанавливают их секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния [5, 19], нормализуют реологические параметры секрета (вязкость и эластичность), ускоряют мукоцилиарный транспорт, восстанавливают структуру дыхательного эпителия. Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина. Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов. Карбоцистеин обладает прямой (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов) и непрямой (улучшение капиллярной перфузии) противовоспалительной активностью, увеличивает концентрацию секреторного IgA. Однако карбоцистеин малоэффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН = 3,0) [5, 19].

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета и тем самым разжижают мокроту (увлажняющие ингаляции через небулайзер, щелочное питье).

По-прежнему используются в практической медицине, хотя и менее активно, препараты эфферентного звена, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные). По механизму действия они могут быть разделены на две группы.

Препараты рефлекторного действия, активирующие гастропульмональный мукокинетический рефлекс [1, 5]. Они оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. Усиливается перистальтика бронхиальной мускулатуры, уменьшаются вязкость, адгезивные свойства мокроты и улучшается эскалаторная функция мерцательного эпителия. Группа включает препараты растительного происхождения: корни ипекакуаны, истода, солодки, алтея, девясила, траву термопсиса, чабреца, мяты, листья подорожника, эвкалипта, плоды аниса и др. [1, 5]. Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (через каждые 2–4 ч) в комбинации с обильным питьем.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии [1]. Весьма эффективно их сочетание с секретолитиками и мукорегуляторами. Их следует с осторожностью применять у больных с аллергической гиперчувствительностью к пыльце растений. Гвайфенезин, относящийся к данной группе, усиливает кашлевой рефлекс и функцию реснитчатого эпителия, кроме того, он увеличивает водный компонент в бронхиальном секрете, поэтому противопоказан при влажном кашле с обильно отделяемой мокротой.

Препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид, терпингидрат) после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и частично разжижая мокроту. Применение этой группы имеет ряд ограничений и в последнее время используется редко.

В целом представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия, несколько усиливают секрецию бронхиальных желез, незначительно уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты.

Поиск новых препаратов для лечения кашля идет по направлению создания комбинированных препаратов, позволяющих добиться высокой комплаентности, свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных средств, а следовательно, и риск побочных реакций. Широко применяемый в течение последних лет препарат Аскорил [20], содержащий сальбутамол, бромгексин и гвайфенезин, хорошо зарекомендовал себя в практической медицине. Однако неконтролируемый прием данного препарата привел к учащению случаев побочного действия бета-2-адреномиметика, входящего в его состав, в виде тахикардии и тремора рук.

Несмотря на многообразие средств для симптоматического лечения кашля, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Использование симптоматической терапии при лечении заболеваний, сопровождающихся этим симптомом, приводит к более быстрому и качественному эффекту.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Современная колопроктология располагает обширными знаниями о методах диагностики и лечения больных язвенным колитом. Однако быстрое прогрессирование заболевания, переоценка консервативной терапии, не­уточненность показаний к оперативному лечению приводят к нарастанию осложнений (токсическая дилятация толстой кишки, малигнизация процесса и др.) [2, 4, 6, 12]. Хирургическое вмешательство не всегда достигает удовлетворительных результатов: послеоперационные осложнения проявляются у 50–90% больных, летальность 12,5–60% [3; 8]. Даже выздоровление больных с язвенным колитом связано во многих случаях с необходимостью пожизненной плеостомии, с инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией.

В практическом здравоохранении большое значение получило применение ксеногенных органов, в частности, ксеноселезенки при лечении гнойно-септических и воспалительных заболеваний хирургического профиля. Данное направление разработано в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ под руководством профессора А. Б. Цыпина (1985). В современных условиях используются различные варианты подключения спленосорбции и внутривенной инфузии селезеночного перфузата и лиофилизата в клинической практике. Подключение нового иммунокорректора, приготовленного из перфузата ксеноселезенки, — Спленопида, в предоперационном периоде и с высокой степенью послеоперационного риска у пациентов позволяет улучшать прогноз.

Цель исследования — апробация комплексного метода лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом различной степени тяжести на основе применения ксеноспленотерапии.

Материалы и методы

На базе колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» с 1994 по 2007 год под наблюдением находилось 146 больных неспецифическим язвенным колитом, рандомизированных условно на две группы: контрольную (ГК) — в количестве 30 человек, в том числе 6 человек после хирургического вмешательства; в основную группу исследования вошло 116 больных. Обе группы были сопоставимы по возрасту, степени тяжести заболевания. Средний возраст больных 37,8 ± 1,8 года. Соотношение мужчин и женщин в контрольной и исследуемой основной группе составило соответственно 33,3:32,8% и 66,7:67,2%. Степень тяжести и распространенность патологического процесса больных представлены в табл. 1.

Пациенты ГК получали лечение по традиционной методике (салазопиридазин, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антибиотики). Больным исследуемой группы (ГИ) проводили лечение по разработанному методу (состоит в сочетании традиционного лечения с применением препаратов селезенки ректально и сочетанно (одновременное внутрикишечное и внутривенное введение), что послужило основанием разделить пациентов основной исследуемой группы (по их желанию) на две подгруппы: 64 человека (ГИ2) с ректальным и 52 человека (ГИ3) с сочетанным методом спленотерапии.

В лечении больных применялся препарат Спленопид, изготовленный из спленоперфузата по технологии, разработанной в НИИ трансплантологии и искусственных органов), лиофилизат, различные варианты подключения спленосорбции. Курс лечения составлял 10–30 дней в зависимости от тяжести заболевания. Всем 116 больным основной группы исследования проводили ректальные введения селезеночного перфузата в микроклизмах (100 мл, 2 раза в день), из них 52 пациентам дополнительно включали внутривенные капельные инфузии лиофилизата свиной селезенки (3–5 процедур, один раз в два дня со скоростью инфузии 40–60 капель в минуту). Перед каждым введением проводилась проба на индивидуальную чувствительность. Осложнений не наблюдалось. У двух пациентов наблюдали аллергическую реакцию в виде крапивницы, которую купировали введением десенсибилизирующих препаратов. Контроль результатов лечения осуществляли путем оценки общеклинических, эндоскопических, морфологических, бактериологических и иммунологических данных. Исследование выполняли в конце и в начале лечения.

Статистика

Статистическую обработку данных проводили с помощью общепринятого метода вариационной статистики, при оформлении доверительных границ из малых выборок обращались к методу Стьюдента. Применяли электронные таблицы Excel 7, вычисление проводили на персональном компьютере Pentium II. Достоверность результатов лечения проверялась с помощью методов доказательной медицины, в рамках которой рассчитаны показатели, позволяющие математически объективно судить об эффективности разных методик. Согласно требованиям доказательной медицины, правомочным было сравнение двух клинических групп, сопряжение возможных исходов лечения (табл. 2).

Оценивали следующие показатели:

  • АР — абсолютный риск или «частота исхода» — отношение числа пациентов, у которых наступил изучаемый благоприятный исход, к общему числу пациентов в группе:

АР = n благоприятных исходов;/n

  • АРБГИ — частота изучаемых благоприятных исходов в основной группе исследования:

АРБГИ = А/(А + В) × 100%;

  • АРБГК — частота изучаемых благоприятных исходов в группе контроля:

АРБГК = С/(С + Д) × 100%;

  • АРБГИ2 и АРБГИ3 — частота изучаемых благоприятных исходов в подгруппах основной исследуемой группы:

АРБГИ2 = а/(а + в) × 100%;

АРБГИ3 = с/(с + d) × 100%;

  • САР — снижение абсолютного риска — разница в частоте изучаемого благоприятного исхода между группами контроля и основной исследуемой:

САР (ПАП) = А(А + В) - С/(С + Д) × 100%;

  • СОР — снижение относительного риска — отношение разницы в частоте изучаемого благоприятного исхода между группами контроля и исследуемой (основной) к частоте этого исхода в контрольной группе (выражается в процентах):

СОР (ПОП) = [А/(А + В) - С/(С + Д)]/

С/(С + Д) × 100%;

Значения СОР (ПОП) > 50% — соответствует клинически значимому эффекту;

СОР (ПОП) — от 25% до 50% — умеренный эффект;

СОР (ПОП) < 25% — незначительный эффект по отношению к контролю;

  • ОР — относительный риск (либо ОШ — относительный шанс) — отношение частоты неблагоприятного исхода в основной исследуемой группе к его частоте в группе контроля, а значения соответствовали:

ОР = 1 — отсутствие эффекта;

ОР > 1 — увеличение риска;

ОР — от 0 до 1 — снижение риска;

  • NNT (number needed to treat) — показатель, обратный снижению абсолютного риска, рассчитывается по формуле:

NNT = 1/САР

Это показатель числа больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у больного.

Результаты

Проведено сравнительное изучение динамики общеклинических, эндоскопических, иммунологических, микробиологических характеристик и цитоморфологии слизистой оболочки толстой кишки при ректальном и сочетанном использовании спленотерапии в комплексе лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом. Кроме того, отслеживались данные о состоянии иммунитета и микрофлоры толстой кишки исследуемых пациентов, которые сравнивались с аналогичными показателями 84 здоровых лиц. Все исследования выполняли до и после лечения.

Отмечено более выраженное снижение показателей (в баллах) активности течения заболевания у больных, получавших комплексное лечение с применением ксеноспленотерапии, по сравнению с показателями лечившихся по традиционной методике: при легкой степени заболевания в ГИ — с 13 до 6 баллов, в ГК — с 13 до 8 баллов; при средней тяжести снижение произошло в ГК с 29 до 20 баллов, в основной исследуемой — с 31 до 12 баллов. Отмечались изменения в анализе крови — стабилизация протеинограммы, увеличение общего белка, снижение лейкоцитоза. При эндоскопическом исследовании отмечено у 39% больных исчезновение спонтанной и контактной кровоточивости, язв, явлений псевдополипоза; определялось усиление сосудистого рисунка, исчезновение гиперемии и отека (31% больных); при тяжелой форме заболевания достоверно подтверждено снижение степени тяжести до среднетяжелой — с 56 до 21–22 баллов по всем общеклиническим и эндоскопическим исследованиям. В ГК больные то входили в ремиссию, то снова возвращалась стойкая стабилизация процесса.

Микроскопическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки у всех больных, получавших комплексное лечение, выявило: стихание воспалительного процесса, выражавшееся в уменьшении воспалительного инфильтрата, в исчезновении крипт-абсцессов, эпителизации язвенных дефектов. У больных ГК было зарегистрировано незначительное уменьшение воспалительного инфильтрата. Язвенные дефекты уменьшались в размерах с начальными признаками эпителизации, крипты слизистой укорачивались и деформировались.

Количество бокаловидных клеток заметно не увеличивалось. В сохраняющемся инфильтрате также присутствовали плазмоциты, лимфоциты, эозинофилы. Сохранялось истончение стенки толстой кишки и избыточное кровенаполнение капилляров слизистой оболочки. Явной гиперплазии эпителия не отмечалось.

Основные показатели, характеризующие влияние ксеноспленотерапии на оптимизацию лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом основной ГИ по сравнению с ГК, представлены в табл. 3.

Было выявлено, что применение метода ксеноспленотерапии в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим язвенным колитом позволяет снизить АР на 43,6%, а ОР (ОШ) в данной ситуации составляет 0,17.

Обсуждение

Показателем адекватности проведенного комплексного лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии являются обострения воспалительного процесса в толстом кишечнике, прогрессирование степени тяжести процесса. В связи с этим проведено изучение отдаленных результатов лечения у 118 (81%) больных, в том числе: у 99 человек (85,3%) основной ГИ и у 19 человек (63,3%) ГК. Наблюдение осуществляли от четырех месяцев до трех лет.

Сравнительный показатель частоты рецидивов показал, что обострение хронического неспецифического язвенного колита чаще возникает у больных ГК по сравнению с лечившимися комплексно с применением спленотерапии. К концу третьего года наблюдения было проявление у 10 больных (52,6%) ГК по сравнению с 9,1% (9 больных) основной ГИ; при этом подтверждено сокращение сроков пребывания в стационаре в среднем на 5,2 ± 7 суток (по системе АРАСНЕ II).

Заключение

Разработанный комплексный метод лечения больных хроническим неспе­цифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов с распространенным характером поражения слизистой оболочки толстой кишки при значительно меньших травмах.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Всвязи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.

Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1, 5, 6].

Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутантные формы HBV с заменой одной или более аминокислот в HBs Ag, чаще в позициях 142–145 [3]. Исследования мутантных форм в эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность. Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV, вызывающим иные клинические проявления и исходы.

У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей HBs-антигенемии документировано в 100%, у рожденных женщинами с HBs Ag и anti-HBe в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. Под нашим наблюдением находится 154 ребенка, рожденных женщинами с HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010 года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до одного года диагностирован острый гепатит, затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.

По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].

Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы. У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV исследована у 822 пар мать–ребенок. По показаниям проводили сонографию органов брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени, дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета Statistica (StatSoft, USA).

Основанием для верификации диагноза «врожденный гепатит С» служили:

  • обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка;
  • повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита (диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);
  • количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и селезенки;
  • при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.

У 822 пар мать–ребенок исследована RNA HCV. Вертикальная трансмиссия вируса новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей этой группы. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована «транзиторная виремия» или острый гепатит С с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне терапии, включающей интерферон альфа-2 (ИФН) (Виферон, суппозитории ректальные) курсами от 2 до 4 месяцев.

Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58% исследований, генотип 3 в 38%, генотип 2 в 3%, два генотипа в 1% случаев. Кроме того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).

Нами сформулированы факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка. Статистически значимы: обнаружение у матери во время беременности RNA HCV (р = 0,041), генотип 1 (р < 0,00001). Для констатации реализации перинатальной передачи у ребенка высоко значимы: обнаружение RNA HCV (р < 0,00001), генотип 1 (р < 0,00000), повышение в динамике концентрации специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV, повышение активности АЛТ и/или ACT [1, 5].

На основании нашего опыта работы мы предлагаем следующий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В.

На первом этапе в женской консультации проводится скрининг планирующих беременность и беременных на anti-HCV IgG и HBs Ag, при обнаружении — направление в кабинет профилактики перинатальных гепатитов (КППГ) [5]. Верификация диагноза у беременных при постановке на учет и на 30 й неделе проводится на основании результатов определения в динамике маркеров репликации вирусов, биохимических проб, УЗИ. При обнаружении anti-HCV определяется RNA HCV и проводится генотипирование, при HBs-антигенемии — выявление DNA HBV, HBe Ag. Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по показаниям до наступления планируемой беременности проводится противовирусная терапия, что снижает риск инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила строгой контрацепции [7]. Беременным с маркерами репликации вирусов гепатитов 1 раз в 3 месяца или по показаниям проводится биохимический анализ, результаты учитываются в процессе ведения инфекционистом-гепатологом КППГ и гинекологом женской консультации. С 30 й недели назначается интерферон альфа-2 в суппозиториях (Виферон) в дозе 500 000 МЕ 2 раза в сутки, вначале 10 дней ежедневно, затем трижды в неделю до родоразрешения.

Второй этап: по нашим данным, по критерию Пирсона (р = 0,28), по точному критерию Фишера (р = 0,48), коэффициенту Спирмена (R = -0,07, р = 0,28) влияние кесарева сечения на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически незначимо, то есть репликативная фаза хронического гепатита С не является противопоказанием для естественных родов.

Женщинам, у которых во время беременности обнаруживаются маркеры репликации вирусов гепатитов, рекомендован отказ от грудного вскармливания.

Третий этап обеспечивается с момента выписки матери и новорожденного. Ребенок поступает с возраста 1 месяц под наблюдение Центра детской гепатологии, при появлении признаков инфицирования получает противовирусную терапию интерфероном альфа-2 (Виферон, суппозитории ректальные) и терапию по показаниям. Дети, рожденные женщинами с HBs-антигенемией, получают вакцинопрофилактику по схеме 0 (при рождении), 1, 2, 12 месяцев с исследованием биохимических проб и HBs Ag в 3, 6 и 13 месяцев, определением концентрации прививочных антител anti-HBs в поствакцинальном скрининге или при нарушениях схемы.

Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV, не получивших меры профилактики по программе общего алгоритма (n = 201), хронический гепатит диагностирован у 39 (19,4%). Из числа детей, рожденных женщинами положительной RNA HCV и получивших меры профилактики по программе алгоритма (n = 195), хронический гепатит С сформировался у одного (0,5%).

Выводы

  • Показатели трансмиссии и реализации инфекции HCV следует учитывать исходя из числа матерей с ХГС в фазе репликации. Среди наших пациентов эта цифра составила 10% (исход в хронический врожденный гепатит С у 40 из 396 новорожденных).
  • Мероприятия, обеспечивающие снижение риска передачи HCV и HBV:
    • женщинам, планирующим беременность, — комплексная противовирусная терапия до беременности. В случае репликативной фазы гепатита ИФН — профилактика (Виферон, суппозитории ректальные). Во время беременности и родов избегать использования пренатальных диагностических методик, практиковать отказ от грудного вскармливания;
    • новорожденным — наблюдение в Центре гепатологии, при появлении признаков вертикальной трансмиссии — терапия с применением препарата Виферон, суппозитории ректальные; индивидуальный график вакцинации, исключение живых вакцин.
  • У детей, рожденных женщинами с RNA HCV (n = 396), исходы перинатального контакта были следующими. Из числа пар мать–ребенок, не прошедших через кабинет профилактики врожденных гепатитов и не получавших меры профилактики (n = 201, врожденный хронический гепатит С документирован у 39 (19,4%) детей. Из 195 пар, получивших алгоритм профилактики, хронический гепатит С документирован у одного ребенка (0,5%).
  • Использованный нами в повседневной практике общий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации инфекции вируса гепатита С в клинической форме врожденного хронического гепатита С оказался эффективным и может быть рекомендован для применения службами родовспоможения и детства.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Причины назальной обструкции у детейЗатруднение носового дыхания, или «назальная обструкция», является ведущим синдромом в ринологии. Несмотря на многообразие причин, стереотипность мышления нередко ставит на первое место в структуре причин затруднения носового дыхания у детей аденоиды. В то же время перечень заболеваний, сопровождающихся заложенностью носа, неизмеримо шире (табл. 1).

Хроническое затруднение носового дыхания, являясь проявлением различных заболеваний, может вызывать в организме сходные изменения вне зависимости от своей причины. Затрудненное носовое дыхание может рассматриваться в контексте диагностики синдрома храпа, ночного апноэ, деформации прикуса и лицевого скелета, энуреза, дневной гиперсомнии.

Термин «аденоидное лицо» был введен в 1872 г. [1] C. V. Tomes для описания характерных челюстно-лицевых изменений, возникающих на фоне хронической назальной обструкции. До настоящего времени врачи-ортодонты рекомендуют своим пациентам пройти обследование у оториноларинголога для исключения ЛОР-патологии. В большинстве случаев с нормализацией носового дыхания отмечается восстановление некоторых изменений челюстно-лицевой области. Однако линейная связь не всегда характерна для медицины, что подчеркивал еще Kingsley в 1889 г. [2], описав нормальное формирование скелета лица у ребенка с тяжелым затруднением носового дыхания. По мнению других авторов, имеется некая индивидуальная восприимчивость к назальной обструкции с большей чувствительностью у долихоцефалов. Возможно, более корректным термином, чем «аденоидное лицо», для описания внешних изменений ребенка с постоянным затруднением носового дыхания является термин «синдром удлиненного лица», встречающийся в англоязычной литературе как long face syndrome. Последний включает в себя увеличение вертикального размера нижней трети лица, типичное апатичное выражение и улыбку, готическое нёбо.

К системным изменениям, сопровождающим назальную обструкцию, можно отнести легочное сердце — cor pulmonale.

С конца XIX века затруднение носового дыхания, связанное с аденоидами, трактовалось как причина энуреза, задержки развития. Этим фактам можно дать современную трактовку: после удаления аденоидов и восстановления носового дыхания ребенок начинал дышать носом, переставал храпеть, редко болел, набирал вес, улучшался аппетит. Нормальное носовое дыхание и отсутствие апноэ нормализовали структуру сна и контроль над мочеиспусканием. Улучшение слуха у детей после аденотомии давало возможность ребенку быстро развиваться.

Многообразие причин нарушения носового дыхания и вызванных им изменений требуют введения алгоритма обследования ребенка с подобными жалобами. Нередко при обследовании выявляются заболевания, не входящие в компетенцию оториноларинголога.

Обследование ребенка с затрудненным носовым дыханием имеет целью не только установить причину («уровень поражения»), но и уточнить степень обструкции и вызываемые сопряженные заболевания и проблемы.

Методы обследования ребенка с синдромом хронического затруднения носового дыхания

1. Анамнез.Подробная беседа и четко сформулированные вопросы всегда помогут сузить широкий перечень возможных причин назальной обструкции. Прежде всего необходимо уточнить, одно- или двустороннее затруднение носового дыхания преобладает в жалобах. Так, например, при наличии аденоидов, полипоза носа, гипертрофии носовых раковин нос будет дышать плохо с двух сторон. Одностороннее затруднение дыхания или постоянная асимметрия дыхания позволит заподозрить искривление носовой перегородки, инородное тело, новообразование. Очень характерно описывают пациенты затруднение носового дыхания при вазомоторном рините — чередование заложенности правой и левой половины носа и периодическую нормализацию дыхания. Не менее важны такие подробности, как наличие сезонного улучшения носового дыхания, ухудшения в период цветения растений, уборки комнаты, при контакте с животными.

Важно выяснить наличие сопутствующих симптомов, например, носовых кровотечений, характерных для такого новообразования, как ювенильная ангиофиброма носоглотки.

Беседуя с родителями ребенка, важно уточнить семейный анамнез и наличие аллергических заболеваний у родственников. Пассивное курение, посещение бассейна с хлорированной водой могут быть причинами хронического отека слизистой оболочки носовых раковин и являться «функциональной», а не анатомической причиной назальной обструкции. Нередко родителям и врачу-педиатру известны соматические заболевания ребенка, но они не связывают плохое носовое дыхание с ними и лечат их по отдельности.

2. Наружный осмотр. Типичное лицо ребенка с затруднением носового дыхания говорит только о самом факте наличия обструкции, но никак не указывает на причину, если, конечно, это не деформация наружного носа.

3. Передняя риноскопиякак наиболее доступный метод не всегда позволяет выявить анатомические изменения задних отделов полости носа и перегородки носа, изменения латеральной стенки полости носа.

4. Задняя риноскопия не всегда выполнима технически, так как ребенок может не позволить осматривать носоглоточным зеркалом, введенным через рот, задние отделы полости носа и носоглотку. Кроме того, даже у старших детей может быть повышен глоточный рефлекс, и осмотр не удается.

5. Не рекомендуется проводить пальцевое исследование носоглотки из-за высокой травматичности метода и низкой информативности.

6. Метод боковой рентгенографии носоглотки хорошо зарекомендовал себя из-за относительно высокой информативности и высокой доступности на амбулаторном этапе при дифференциальной диагностике заболеваний носоглотки — аденоидов.

7. Компьютерная томографии придаточных пазух носа позволяет детально рассмотреть как саму полость носа и носоглотки, так и все стенки пазух носа и выявить полипоз, хронический синусит, новообразования, пороки развития носа и пазух.

8. Эндоскопия, безусловно, является золотым стандартом в диагностике заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся синдромом обструкции носового дыхания. У ребенка она выполнима с момента рождения фиброскопом 2,7 мм. У более старших детей используется также жесткая оптика. К преимуществам относится и возможность видеодокументации.

9. Ринофлоуметрия— количественная оценка затруднения носового дыхания.

10. Полисомнография— комплексный метод оценки нарушений дыхания во время сна. Особенно актуален в части диагностики сонного апноэ.

11. Осмотр врачей-консультантов — челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, педиатра, невролога, аллерголога.

12. Аллерготесты(радиоаллергосорбентный тест (RAST), риноцитограмма, исследование уровня общего и специфических IgE).

Общие принципы терапии

Поскольку назальная обструкция не является заболеванием и имеет множество причин, то прежде всего нужно определиться с тактикой — консервативное лечение, операция или сочетанное лечение (например, терапия топическими кортикостероидами в сочетании с эндоскопическим удалением полипов при полипозном риносинусите). Также следует предостеречь от чрезмерного применения деконгестантов или сосудосуживающих капель в нос, которые являются симптоматическим средством и не решают проблему в глобальном масштабе. Кроме того, иногда наблюдается синдром отмены, «рикошета» после окончания приема деконгестантов, и нос перестает дышать.

Иными словами, достигнуть успеха в решении вопроса нормализации носового дыхания у ребенка можно, исходя из понимания причины или причин его нарушения, комплексно обследуя ребенка у оториноларинголога и педиатра.

Ирригационная терапия является исторически наиболее ранней в применении при заболеваниях носа и пазух. Традиционно применяемый физиологический раствор на современном этапе может быть заменен более удобными в использовании коммерческими растворами. Необходимо соблюдать несколько правил, обусловленных физиологией носа и мерцательного реснитчатого эпителия полости носа. Температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела — 36,6 °С, так как функция ресничек оптимальна при температуре слизистой оболочки носа 28–33 °С и прекращается при температуре 7–10 °С. Нормальный рН слизи носа составляет 5,5–6,5. Если рН больше 6,5, активность ресничек снижается. Среди положительных эффектов промывания полости носа необходимо отметить не только механическое удаление пыли, аллергенов, патогенов, но и положительное рефлекторное воздействие гидротерапии. Зачастую простое промывание и увлажнение слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините приводит к улучшению носового дыхания.

Деконгестанты (congestion — закупорка, застой) — группа препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки. Механизм действия связан со стимуляцией альфа-адреномиметических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма.

История применения данного класса препаратов уходит в далекое прошлое. Еще 5000 лет назад китайцы использовали травы, содержащие эфедрин, для лечения насморка. В 1887 г. был выделен алкалоид эфедрин из травы махуанг, в 1902 г. — получен фенилэфрин и в 1941 г. — его дериват, нафазолин. Таким образом, менее чем за 100 лет победное шествие капель, облегчающих носовое дыхание (табл. 2–4), привело к необходимости предупреждать врачей о том, что, как писал Кали в 1945 г. [4], «ни один класс лекарств не используется так широко и не представлен так обширно, как сосудосуживающие».

Классификация деконгестантов по механизму действия

Современные деконгестанты должны отвечать следующим требованиям: быть эффективными, безопасными и не вызывать побочных эффектов. Этим требованиям полностью отвечает Отривин® — лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами.

Общеизвестно, что применение деконгестантов может сопровождаться сухостью слизистой оболочки носа, что снижает ее защитные свойства. Поэтому перспективным является использование тех средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты.

Отривин® содержит сорбитол, который обладает свойствами увлажнителя, нормализует уровень жидкости в слизистой оболочке, не допуская ее пересыхания и раздражения, оказывает смягчающее действие, и метилгидроксипропилцеллюлозу, которая усиливает увлажняющий эффект за счет повышения вязкости раствора.

Преимуществами препарата Отривин® является высокая эффективность, продолжительное (до 10 ч) действие, наличие различных форм. Капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1–2 капли 2–3 раза в день в каждый носовой ход. Спрей дозированный (0,1%) рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по одному дозированному впрыску 2–3 раза в день в каждый носовой ход. К преимуществам cпрея относят равномерное орошение слизистой оболочки носа, возможность достигать верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.

Одним из наиболее популярных комбинированных деконгестантов является Виброцил®. Благодаря комбинации в нем альфа-1-блокатора фенилэфрина и блокатора Н1-рецепторов диметиндена малеата, Виброцил® обеспечивает противо­отечное, сосудосуживающее и противоаллергическое действие. Виброцил® не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Благодаря уровню pH, сопоставимому с pH слизистой оболочки носа, Виброцил® удовлетворяет основным требованиям физиологического лечения. Возможность применения до 10–14 дней и наличие различных форм (капли, спрей, гель) делает его удобным для применения оториноларингологами и педиатрами.

Топические кортикостероиды являются мощными противовоспалительными и противоаллергическими средствами, без которых немыслима современная ринология. Лечение аллергического ринита, полипозного синусита базируется на применении местных препаратов — кортикостероидов.

Хирургическая коррекция

Попытка решить проблему затруднения носового дыхания при наличии анатомической формы обструкции с помощью сосудосуживающих средств приводит к затягиванию сроков решения проблемы и усугубляет ситуацию появлением побочных эффектов от злоупотребления деконгестантами. В данном случае хирургическое восстановление нарушенного носового дыхания является оптимальным. К анатомическим вариантам синдрома назальной обструкции, требующим хирургического решения, относятся аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, пороки развития (атрезия хоан), новообразования (хоанальный полип, ангиофиброма носоглотки), инородные тела носа (ринолиты). Современные ринологические операции у детей выполняются под наркозом при помощи эндоскопической техники.

По поводу возраста ребенка и его соотношения с операцией аденотомией: есть ли оптимум и возрастные ограничения? Нет. Возраст не может быть показанием или противопоказанием к операциям при затруднении носового дыхания.

Согласно сообщению коллег, были успешно прооперированы 24 ребенка в возрасте до 1 года с верифицированной гипертрофией глоточной миндалины, обструктивным апноэ, после выполнения эндоскопии носоглотки, полисомнографии, эхокардиографии и рН-метрии. Выздоровление сопровождалось исчезновением всех симптомов обструкции [5].

Искривление носовой перегородки долгое время считалось подлежащим хирургической коррекции у взрослых, успешно оперируется уже начиная с периода новорожденности, безусловно, по строгим показаниям [6]. Во многом успех операции и качество носового дыхания будет зависеть от правильного послеоперационного ухода за полостью носа. Удаление экссудата, корок, снятие послеоперационного отека в полости носа — все это важные составляющие лечебного процесса. Одним из наиболее популярных деконгестантов для использования в послеоперационном периоде является Виброцил® в форме геля. В заключение следует еще раз подчеркнуть важность применения унифицированного системного подхода в диагностике синдрома нарушения носового дыхания у детей и индивидуальной дифференцированной лечебной тактики.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2]. В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4]. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

По данным H. Fota-Markowcka et al. (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной ан­аэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23]. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24]. Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

По данным E. Gershburg, J. S. Pagano (2005) все современные «кандидаты» для лечения ЭБВИ могут быть разделены на две группы:

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

  1. ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
  2. ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
  3. аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
  4. 4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не инги­би­рую­щие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В клеточной лимфо­пролиферации у иммунокомпромети­рованных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J. (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

По мнению E. Gershburg, J. S. Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1 й, 2 й, 4 й, 6 й, 8 й, 11 й, 14 й, 17 й, 20 й, 23 й, 26 й и 29 й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6–12 г, т. е. 20–40 таблеток).

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



К болезням, определяющим высокий уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, относятся ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (АГ) [1]. Эффект от лечения больных АГ ниже ожидаемого по ряду причин, в том числе ввиду низкого учета и купирования некоторых психологических особенностей, потенцирующих более тяжелое течение этих заболеваний, а также недостаточной приверженности пациентов к антигипертензивной терапии (АГТ) [2–6]. Неправильно подобранное лечение может вести к снижению функции органов-мишеней, в том числе почек [7].

Мы поставили целью повысить качество лечения через уже апробированные и доступные по стоимости гипотензивные препараты. При этом проводили два варианта АГТ — эмпирическую и целенаправленную на блокаду особенностей психосоматического статуса пациентов — и изучали различия в скорости клубочковой фильтрации и уровне микроальбуминурии у больных в зависимости от особенностей психосоматического статуса и вариантов терапии.

В период с 1999 по 2011 г. в условиях поликлиники мы обследовали 740 мужчин в возрасте 44–62 лет, страдающих гипертонической болезнью II стадии (ГБ-II). Наличие болезни определяли по установленным критериям [8]. Средняя продолжительность болезни была в границах 10–13 лет. Контролем служили 417 здоровых мужчин, совместимых по основным антропосоциальным показателям. Все пациенты раз в 2 года проходили стационарное обследование в течение 9–10 дней.

Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяли по исходному вегетативному тонусу [9]. Скорость клубочковой фильтрации и осмотическое давление плазмы крови в сыворотке крови устанавливали по содержанию креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы [10]. Для определения связи между скоростью клубочковой фильтрации и активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в сыворотке крови устанавливали содержание кортизола и альдостерона радиоиммунным способом. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Cockroft–Gault [11]. При этом учитывался вес поваренной соли, добавляемой в блюда [4]. Объем жидкости, потребляемой в течение суток (бульон, чай, компот, сок, вода), объем мочи, выделенной в течение суток, и относительную плотность мочи определяли в пробе Зимницкого (в стационарных условиях) и общем анализе мочи. Уровень микроальбуминурии измеряли иммунохимическим методом в суточной моче [10].

Превалирующий темперамент — холерический, сангвинический, флегматический, меланхолический — определяли по опроснику Айзенка [12]. Величину тревожности — высокая, низкая, реактивная, личностная — оценивали по Ю. Ханину [13] 1 раз в 3 месяца в течение 12 месяцев проводимой терапии. Уровень низкой реактивной и личностной тревожности не превысил 30 баллов, высокой — 51 балла. Для оценки депрессивности использовалась шкала депрессии Э. Ахметжанова [14].

Состояние легкой депрессии отмечено только у флегматиков и меланхоликов с высокой тревожностью — 51 и 59 баллов соответственно, поэтому им назначали антидепрессант тианептин по 12,5 мг утром и на ночь, а холерикам и сангвиникам с высокой тревожностью — анксиолитик диазепам по 2,5 мг утром и на ночь. АГТ основывалась на 6 группах препаратов [8, 16].

У холериков и сангвиников с высокой тревожностью отмечены явления гиперсимпатикотонии, при низкой тревожности — симпатикотония, у флегматиков с высокой тревожностью — парасимпатикотония, у меланхоликов с высокой тревожностью — гиперпарасимпатикотония. Содержание кортизола у холериков и сангвиников как с низкой, так и с высокой тревожностью было выше, а альдостерона ниже, чем у флегматиков и меланхоликов, что расценили как превалирование активности ГГНС у первых, но РААС у вторых.

На блокаду выявленных особенностей психосоматического статуса пациентам основной группы назначали целенаправленную АГТ. Холерики и сангвиники с высокой тревожностью получали бета-адреноблокатор + диуретик + анксиолитик, а флегматики и меланхолики — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) + диуретик (спиронолактон) + антидепрессант. Пациенты с низкой тревожностью в анксиолитиках и антидепрессантах не нуждались, а дозы препаратов у них были ниже ввиду выраженного гипотензивного эффекта [15]. В 96% случаев холерикам и сангвиникам назначался метопролол (в 4% — его аналоги) по 200 мг/сут при высокой тревожности и 100 мг/сут при низкой, а также гидрохлоротиазид по 25 и 12,5 мг/сут соответственно: флегматикам и меланхоликам — эналаприл по 20 и 10 мг/сут + спиронолактон по 200 и 100 мг/сут.

Такие же «темпераментальные» группы сравнения получали эмпирическую АГТ, в ходе которой пациенты с высокой тревожностью не получали анксиолитиков и антидепрессантов. Кроме того, в отличие от основной группы, холерикам и сангвиникам были назначены иАПФ, а флегматикам и меланхоликам — бета-адреноблокаторы в указанных выше дозировках. Все пациенты получали калия и магния аспарагинат, ацетилсалициловую кислоту + магния гидроксид по 1 таблетке 1 раз в день (или ацетилсалициловую кислоту по 0,25 1 раз в день утром после еды).

Исследования проводились с 8 до 10 часов утра натощак. В расчет взяты показатели до начала АГТ и через 6 и 12 месяцев после ее проведения. Результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием прикладных программ StafStat и непараметрического t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Методики исследования не вышли за рамки Хельсинкской декларации обследования людей и одобрены биоэтическим комитетом Новосибирской государственной областной клинической больницы 27.10.2009.

В ходе лечения активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у холериков и сангвиников, равно как и парасимпатического у флегматиков и меланхоликов, снижалась. В отличие от эмпирической АГТ, на фоне целенаправленной терапии значения были практически такими же, как у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Установлено, что до лечения содержание кортизола в крови достоверно снижалось, а альдостерона увеличивалось в последовательном ряду: холерики > сангвиники > флегматики > меланхолики. На фоне целенаправленной терапии, в отличие от эмпирической, содержание гормонов существенно (p > 0,05) приближалось к таковому у здоровых лиц соответствующего темперамента. У флегматиков и меланхоликов содержание альдостерона снижалось, а кортизола достоверно, но несущественно увеличивалось. На фоне целенаправленной АГТ содержание гормонов через 6 месяцев было таким, каким оно стало на фоне эмпирической лишь через 12 месяцев лечения. То есть целенаправленное блокирование указанных особенностей психосоматического статуса более существенно и на полгода раньше сказалось на повышении эффективности лечения.

Содержание мочевины в сыворотке крови достоверно снижалось в том же «темпераментальном» ряду. При этом потребление поваренной соли достоверно увеличивалось в обратном порядке во всех группах, то есть чем выше было содержание альдостерона, тем выше потребление поваренной соли. В группах здоровых лиц дозы поваренной соли оказались достоверно ниже. Лица с высокой тревожностью потребляли соли больше, чем с низкой.

Осмотическое давление плазмы крови увеличивалось, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в том же ряду, что и увеличение содержание альдостерона. У больных с высокой тревожностью она оказалась достоверно выше, а скорость клубочковой фильтрации ниже, чем у больных с низкой тревожностью соответствующего темперамента. Аналогичная зависимость наблюдается при сравнении этих показателей у больных и здоровых лиц (р < 0,05) (табл. 1). В процессе лечения мы добивались выравнивания показателей, однако целенаправленная АГТ, в отличие от эмпирической, более выраженно и на 6 месяцев раньше приближала искомые величины к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента. Это еще один факт повышения эффективности указанного выше подхода к лечению АГ.

Вариации некоторых показателей функции почек у больных артериальной гипертензией в зависимости от особенностей психосоматического статуса

Микроальбуминурия до лечения была самая низкая у холериков, а самая высокая у меланхоликов, особенно у меланхоликов с высокой тревожностью. При этом объем выпиваемой жидкости у холериков был самый низкий, а выводимой мочи — наиболее высокий и с высокой относительной плотностью, в сравнении с другими темпераментами (табл. 1, 2). Соотношение «объем введенной жидкости/объем выведенной мочи» было более оптимальным у холериков и сангвиников, нежели у флегматиков и меланхоликов (табл. 1). По трактовкам [7, 8, 11] можно предположить, что низкий суточный диурез у флегматиков и меланхоликов, по сравнению с холериками и сангвиниками, особенно у лиц с высокой тревожностью, обусловлен более высокими содержанием альдостерона, потреблением поваренной соли, реабсорбцией натрия и воды. В процессе лечения суточный диурез достоверно увеличивался, а объем вводимой жидкости снижался (табл. 1, 2). В отличие от эмпирической АГТ, на фоне целенаправленной терапии величина суточного диуреза, его доля в объеме выпиваемой жидкости и относительная плотность мочи более выраженно и на 6 месяцев раньше приближались к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Вариации некоторых показателей функции почек у больных артериальной гипертензией в зависимости от особенностей психосоматического статуса

Итак, у пациентов холерического и сангвинического типов ГБ-II протекала на фоне повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, при котором активность ГГНС (кортизол) выше, а РААС (альдостерон) ниже, чем на фоне активности парасимпатического отдела у пациентов флегматического и меланхолического типов. Вероятность задержки натрия и воды у последних (особенно у меланхоликов с высокой тревожностью) самая высокая. Однако у холериков и сангвиников на фоне более низкого содержания альдостерона ниже потребление соли, осмотическое давление плазмы крови и уровень микроальбуминурии, но выше скорость клубочковой фильтрации, суточный диурез, доля выводимой с мочой жидкости. Можно предположить, что АГ у данных пациентов в большей степени обусловлена активностью симпатического отдела и в меньшей — повышением объема циркулирующей крови. Соответственно, с учетом тех же показателей у флегматиков и меланхоликов можно предположить более высокие — объем циркулирующей крови и склонность к задержке жидкости. У пациентов с высокой тревожностью сдвиги более негативны, чем у лиц с низкой тревожностью. Вышесказанное позволяет определить пациентов флегматического и меланхолического типов как лиц высокого риска более тяжелого течения ГБ-II. Но целенаправленная на блокаду особенностей психосоматического статуса АГТ, в отличие от эмпирической, более эффективна, поскольку более выраженно и на 6 месяцев раньше приближала значения изучаемых показателей к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента.

На наш взгляд, определение тревожности по тесту Спилбергера–Ханина и темперамента больного занимает 10–15 минут, но польза для врача и пациента в несколько раз выше затраченного времени в период приема больного.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Вегетативная дистония — состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервных систем [1]. Термин «vegetativus» означает «оживляю, возбуждаю, расту», соответствует физиологическому значению вегетативной нервной системы в регуляции функции всех органов и систем.

При дисплазии соединительной ткани (ДСТ) синдром вегетативной дисфункции наблюдается по данным различных исследователей в 45-89% случаев [3, 9]. Высокая частота вегетативных проявлений на фоне ДСТ обусловлена, по-видимому, внутри­утробной патологией нервной системы, наследуемыми особенностями соединительнотканных структур лимбико-ретикулярного комплекса, включающего в себя гипоталамус, ствол и височные доли мозга, где активно представлены центры регуляции вегетативной нервной системы. Вследствие различных патологических процессов, затрагивающих область гипоталамуса, остаются необратимые микроизменения, в последующем проявляющиеся сдвигами вегетативной регуляции.

Среди пациентов имеются лица как с преобладанием тонуса парасимпатического, так и с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, однако большинство исследователей считают именно симпатикотонию «облигатным» признаком ДСТ [3, 9]. Детально изучены кардиальные проявления вегетативной дистонии на фоне ДСТ, коррелирующие с количеством фенотипических признаков «слабости» соединительной ткани, выраженностью морфологических изменений соединительнотканной недостаточности и определенными клиническими симптомами. Повышенная симпатическая активность ассоциирована с наличием мигрени, артериальной гипертензии, болях в левой половине грудной клетки, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, парасимпатическая — с синкопальными состояниями, экстрасистолией [3, 9].

Доказана высокая частота психопатологических расстройств у лиц с вегетативной дистонией в анамнезе. По мнению многих авторов, именно психопатологические расстройства у лиц с вегетативной дистонией являются первичными. Косвенно в пользу данной теории свидетельствует эффект от лечения бета-блокаторами, применение которых позволяет ликвидировать объективные признаки гиперсимпатикотонии (например, удается снизить частоту сердечных сокращений), но другие проявления вегетативной дистонии сохраняются. Напротив, лечение противотревожными препаратами приводит не только к коррекции психопатологических расстройств, значительному улучшению самочувствия пациентов, но и к исчезновению проявлений гиперсимпатикотонии (снижается частота сердечных сокращений, нормализуется уровень артериального давления, уменьшается количество или исчезают суправентрикулярные экстрасистолы, пароксизмы наджелудочковой тахикардии) [9].

Гастроэнтерологические проявления вегетативной дисфункции при ДСТ изучены не так полно, как кардиологические, психические и другие.

На сегодняшний день доказана высокая частота разнообразных моторно-тонических расстройств органов пищеварения на фоне вегетативной дистонии. Преобладание активности парасимпатического отдела сопровождается гипермоторными и гиперкинетическими, симпатического — гипотоническими, гипокинетическими нарушениями [6].

Расстройства вегетативной нервной системы представлены также разно­образными метаболическими, секреторными, гемодинамическими нарушениями [4, 5, 8]. Усиление кислотообразования и протеолитической активности желудочного сока, снижение гликопротеидов желудочной слизи имеет место при ваготонии. У лиц с поверхностными и очаговыми атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, кишечника преобладает ваготония и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности.

Преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы сопровождается недостаточностью функции сфинктерного аппарата, с развитием разнообразных рефлюксов [7].

При оценке исходного вегетативного тонуса у пациентов с симптомами функциональной диспепсии на фоне ДСТ (в исследование включено 46 пациентов с ДСТ, 14 мужчин и 29 женщин, средний возраст 23,0 ± 1,68 года, группа контроля — 30 пациентов без ДСТ, сопоставимые по полу и возрасту) нарушения вегетативного тонуса зарегистрированы у 65% пациентов с ДСТ и у 63% обследованных из группы контроля (р > 0,05) (табл. 1).

На фоне ДСТ чаще регистрировалась симпатикотония, в группе контроля — активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При проведении клиноортостатической пробы у лиц с ваготонией и симпатикотонией в 82% случаев зарегистрированы явления десинхроноза. У всех исследуемых отмечалось значительное увеличение мощности низкочастотных волн (VLF) и их доминирование в общем спектре кардиоинтервалографии. Таким образом, результаты анализов вариативности ритма у молодых больных с ДСТ свидетельствуют о напряжении функционального резерва системы регуляции со стороны вегетативной нервной системы и могут рассматриваться в качестве предикторов напряжения адаптационных возможностей организма.

В настоящее время доказана роль вегетативной нервной системы в возникновении гастродуоденальных эрозий и язв. Механизмы ульцерогенеза при вегетативной дисфункции различны: активация парасимпатической нервной системы сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина, повышение активности симпатической нервной системы — выбросом в кровь катехоламинов, с последующим спазмом сосудов и нарушением трофики тканей [4, 5].

В проспективном когортном исследовании нами проведена оценка основных характеристик язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов с ДСТ (n = 62) по сравнению с пациентами без ДСТ (n = 32). Выявлено, что у пациентов с ДСТ как в дебюте, так и при обострении заболевания в 80% случаев отсутствовала типичная клиническая симптоматика язвенной болезни, доминировали симптомы диспепсии и внеабдоминальные проявления заболевания (снижение аппетита, похудание) (табл. 2).

У всех пациентов в период обострения наблюдались разнообразные проявления вегетативной дисфункции: астенический синдром, кардиалгии, аритмии, головные боли, головокружения, чувство нехватки воздуха, в 2/3 случаев отмечена полисимптомность проявлений, выраженность которых доминировала в клинической картине болезни (табл. 3).

Приведенные данные свидетельствуют о значимости и генерализованном характере нарушений вегетативой регуляции у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями на фоне ДСТ. Нарушения вегетативного статуса оказывают существенное влияние на характер течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов с ДСТ. Обострение патологического процесса, по-видимому, способствует развертыванию, усложнению соматогенных вегетативных расстройств.

Лечение вегетативной дисфункции

Немедикаментозная терапия включает [1, 2]:

  • правильную организацию труда и отдыха;
  • соблюдение распорядка дня;
  • занятия физической культурой;
  • рациональное питание;
  • психотерапию;
  • водолечение;
  • физиотерапию;
  • иглорефлексотерапию (по показаниям).

Терапию следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8-10 ч, обязательно пребывание на свежем воздухе. Необходимо устранить гиподинамию, ограничить просмотр телевизионных передач до 1 ч в день, работу за компьютером. Целесообразно чередовать физические и умственные нагрузки.

Физические нагрузки. Физические нагрузки, водные процедуры рекомендуются на этапе снятия клинической симптоматики сначала на фоне поддерживающей медикаментозной терапии, а впоследствии и без нее.

Физические нагрузки, независимо от исходного вегетативного тонуса (ваго- или симпатикотония), рекомендуются не менее 40 мин в день в зоне интенсивности пульса, не превышающей 120 ударов в минуту, — пешие прогулки, беговая дорожка, велотренажер и т. д., в среднеинтенсивном режиме. Постепенно интенсивность можно наращивать, но не превышая зону пульса 140-150. На этапе декомпенсации физическая нагрузка не рекомендуется, т. к. это часто приводит к синкопальным срывам. Пациентам, ведущим активный образ жизни и отказывающимся от прерывания физической нагрузки, на этапе лечения рекомендуется смена привычных занятий в сторону седативно-расслабляющих (пилатес, йога) либо лечебная физкультура под контролем специалиста. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, игра в настольный теннис, бадминтон. Не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол), а также боксом, борьбой, кикбоксингом. Если отмечаются выраженные проявления вегетативной дисфункции, особенно протекающие с вегетативными кризами, определяется фаза декомпенсации, то занятия спортом не рекомендуются. В то же время недопустима и гиподинамия, которая способствует усилению вегетативных расстройств.

Питание. Необходимо полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. При симпатикотонии показаны продукты, содержащие калий, магний, витамины А и Е, полиненасыщенные жирные кислоты (сухофрукты, печеный картофель, морковь, бананы, кабачки, зелень, растительное масло и др.), ограничиваются продукты с повышенным содержанием натрия (соленья, маринады, сыры, колбасы и т. д.), а также возбуждающие напитки (крепкий чай, кофе), шоколад. При ваготонии рекомендуется увеличение кратности приема пищи из-за высокого риска развития гипогликемии, показаны продукты, содержащие натрий, кальций (творог, кефир, гречневая каша и т. д.), ограничиваются продукты, усиливающие секрецию пищеварительных желез, а также продукты, вызывающие метеоризм (острые блюда, лук, чеснок, маринады, чипсы, ржаной хлеб, бобовые и др.). Ограничивается потребление жирной пищи. У пациентов, страдающих избыточным весом, хороший эффект достигается на фоне снижения веса пациента. На этапе лечения рекомендуется полный отказ от алкоголя, при стабилизации состояния — ограничение приема, эквивалентное 20 г этанола.

Водные процедуры. Рекомендуются следующие водные процедуры: плавание, циркулярный душ, сауна. Водные процедуры также назначаются на этапе стабилизации соматического состояния.

Бальнеотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений. Пациентам с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав, кислородные. Веерный, циркулярный, пылевой и дождевой душ при ваготонии, солевые, хвойные, нарзанные, родоновые ванны, обливания, растирания холодной водой, жемчужные ванны, применяются циркулярный, игольчатый, струевой, контрастный душ, подводный душ-массаж. Начинать необходимо с процедур малой интенсивности, постепенно увеличивая время пребывания при высокой и низких температурах.

Массаж. Физиотерапевтическое лечение. Выбор методик проводится с учетом направленности исходного вегетативного тонуса и отсутствия противопоказаний (нарушения ритма сердца и т. д.).

Рефлексотерапия применяется как самостоятельно, так и в комплексной терапии.

Цель — нормализация тонуса вегетативной нервной системы. Проводится строго индивидуально с учетом следующих факторов:

  • этиологии;
  • патогенетических механизмов, лежащих в основе развития отдельных симптомом и синдромов;
  • индивидуальных особенностей больного;
  • функционального состояния нервной системы;
  • характера течения заболевания (периодичность приступов, кризов, частота обострений);
  • влияния метеорологических факторов.

Рефлексотерапия повышает уровень метэнкефалинов, которые высвобождаются из надпочечников, что способствует накоплению местных обезболивающих веществ в центральной нервной системе.

Психотерапия достаточно эффективна у пациентов этой группы. Могут быть рекомендованы суггестивные методы воздействия (аутотренинг, гипноз), когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия, арт-терапия.

Психофармакологическая терапия пациентов с вегетативными нарушениями.

Курсы медикаментозного лечения вегетативных расстройств, независимо от превалирующей формы симпатикотонии или ваготонии, обосновано начинать с препаратов, влияющих на метаболические процессы, повышающие активность стресс-лимитирующих систем, оказывающих ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, способствующих восстановлению процессов нейрональной пластичности и не вызывающих седативного, миорелаксантного, холинолитического действия (Тенотен), в сочетании с ноотропными и витаминными препаратами, однако в зависимости от типа вегетативных нарушений. Так, при симпатикотонии возможно использование препаратов Пантогам, Фенибут, Глицин, Кортексин и витаминов А и Е, при ваготонии обосновано использование ноотропных препаратов пирацетамных групп (Пирацетам, Ноотропил, Луцетам, Фенотропил) в комбинации с витаминами группы В.

В дополнение к базовой терапии возможно назначение седативных растительных средств, предпочтительно в форме настоев или отваров. Так, при симпатикотонии возможно назначение в течение дня настоев валерианы, пустырника, пиона, обладающих успокаивающим и спазмолитическим действием. А при ваготонии назначение предпочтительно в первой половине дня, настоек женьшеня, элеутерококка, экстракта радиолы, обладающих мягким тонизирующим действием.

При отсутствии положительного эффекта в течение 2-4 недель терапии необходим переход на этап специализированного психофармакологического лечения, которое должен назначать врач-психиатр.

На начальных этапах независимо от формы вегетативных нарушений обосновано назначение небензодиазепиновых транквилизаторов (Адаптол, Афабазол) в рекомендуемых возрастных дозировках как препаратов, обладающих мягким противотревожным в сочетании с вегетостабилизирующем, ноотропным и стресс-протекторным действием. Отсутствие положительной клинической динамики в течение двух недель предполагает назначение комплексной терапии с использованием бензодиазепиновых транквилизаторов, оказывающим антиксиолитическое, стресс-протекторное, сно­творное, седативное, противосудорожное, миорелаксантное и антидепрессивное действие. Нейрохимический механизм действия связан с взаимодействием с ГАМК-рецепторами постсинаптических мембран ГАМГерги­ческих нейронов головного мозга, что потенцирует тормозные эффекты гамма-аминомаслянной кислоты.

Антидепрессанты предпочтительны из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в связи с избирательным влиянием на обратный захват серотонина при минимальном действии на этот процесс норадренолина, а также на гистаминовые, дофаминовые и мускариновые рецепторы. Отличительной особенностью СИОЗС является сочетание в их психотропном действии свойств, присущих как большим, так и малым антидепрессантам с седативно-анксиолитическим и стимулирующим эффектами, что позволяет им оказывать особое, своего рода «сбалансированное», действие. Нейролептики предпочтительны из производных фенотиазина (Сонапакс, Этаперазин), тиоксантана (хлорпротиксен), замещенных бензамидов (сульпирид); транквилизаторы — производных бензодиазепина (Фенозепам, Седуксен, Мезапам) или различных химических групп (Грандаксин, Атаракс).

При симпатикотинии возможно сочетание малых доз нейролептиков (Сонапакс, Этаперазин) в сочетании с транквилизаторами (Фенозепам, Седуксен, Атаракс) и антидепрессантов сбалансированного и седативного действия (пипофезин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, тианептин).

При ваготонии рекомендуются нейролептики без седативного действия (сульпирид, хлорпротиксен), стимулирующих или сбалансированных транквилизаторов (Грандаксин, Мезапам) и антидепрессантов (циталопрам, сертралин, флуоксетин).

Выбор антидепрессанта, кроме формы вегетативных нарушений, должен определяться синдромами дефицита моноаминов, определяемых клинической картиной. Сидром дефицита дофамина определяется сочетанием ангедонии, апатии, эмоциональной отгороженности и нарушением плавности и содержательности мышления. Синдром дефицита серотонина — сниженным настроением, тревогой, различными болями и нарушением пищевого поведения. Синдром дефицита норадреналина — утомляемостью, моторной заторможенностью, трудностью концентрации внимания, соматическими болями. При сочетании дефицита норадреналина, серотонина и дофамина необходимо назначение имипрамина, венлафаксина, пирлиндола; при дефиците серотонина и дофамина — дулоксетин (Симбалта), милнаципран (Иксел), агомелатин (Вальдоксан); при дефиците норадреналина и дофамина — Вальдоксан; при дефиците серотонина — флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил), сертралин, эсциталопрам; при дефиците норадреналина — мапротилин (Людиомил), миансерин (Леривон); при дефиците дофамина — тианептин (Коаксил).


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Прошлое десятилетие ознаменовалось значительным прогрессом в понимании патогенеза и лечении вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) отмечается уже на ранних стадиях ХБП, и это обусловлено сложным взаимодействием патогенетических факторов. К числу наиболее значимых относятся: ретенция фосфатов, развитие относительного или абсолютного дефицита активных метаболитов витамина D, уменьшение количества рецепторов витамина (VDR), снижение аффинности кальция к кальцийчувствительным рецепторам (СaR) паращитовидных желез (ПЩЖ), резистентность скелета к кальцимимическому действию ПТГ.

Патогенез вторичного гиперпаратиреоза

Клетки ПЩЖ секретируют ПТГ, который играет ключевую роль в сохранении циркулирующих уровней ионизированного кальция (Ca2+) в узком физиологическом диапазоне. Основные действия ПТГ включают в себя: (1) освобождение кальция и фосфора из кости, (2) снижение экскреции кальция почками, (3) повышение экскреции фосфора и (4) стимуляцию почками продукции кальцитриола ([1,25(OH)2D] — дигидроксивитамин D), активной формы витамина D.

До недавнего времени считали, что гомеостаз фосфора главным образом регулируется ПТГ и витамином D. Исследования фундаментальной науки привели к лучшему пониманию биологических функций фосфатурического гормона — фактора роста фибробластов 23 (FGF-23), кальций-чувствительных рецепторов (CaSR), рецепторов витамина D (VDR), регуляции продукции 1,25 дигидроксивитамина D и метаболизма системы ферментов, что позволило предложить новую концепцию патогенеза ВГПТ (рис. 1) [1–4].

Гиперфосфатемия, обусловленная уменьшением массы действующих нефронов, является основным стимулом секреции костными клетками остеоцитами FGF-23. FGF 23 ингибирует реабсорбцию фосфора в проксимальном канальце и, таким образом, увеличивает его клиренс и подавляет секрецию ПТГ на ранних стадиях заболевания почек. Прогрессирующее снижение функции почек приводит к ограничению ответа на увеличенный уровень FGF-23, и уровень сывороточного фосфора остается высоким.

Повышение уровней сывороточного фосфора, в свою очередь, посредством ингибиции активности 1-альфа-гидроксилазы FGF-23, приводит к снижению конверсии витамина D в активный витамин [1,25(OH)2D] в почках. Витамин D и его рецепторы также играют ключевую роль в гомеостазе кальция: витамин D воздействует на VDR в кишечнике, увеличивает абсорбцию кальция, а также воздействует на VDR паратиреоидных клеток, ингибируя синтез мРНК ПТГ. Кальцийчувствительные рецепторы, расположенные на поверхности клеток ПЩЖ, были признаны как основной механизм, посредством которого реализуется эффект Ca2+ на секрецию ПТГ [5–7]. В ряде экспериментальных исследований было показано, что первичным физиологическим стимулом, регулирующим секрецию ПТГ, является внеклеточный кальций, и между ними существуют обратные, сигмоидальные взаимоотношения.

ВГПТ представляет собой адаптивный ответ к прогрессирующему нарушению контроля фосфора, кальция и витамина D при ХБП. По мере снижения функции почек совокупность патогенетических факторов приводит к развитию структурных изменений ПЩЖ — диффузной и узловой гиперплазии, которая сопровождается значительным увеличением уровня секреции ПТГ при одновременном нарушении его метаболизма и деградации и ассоциирована с существенным снижением экспрессии CaR и VDR. Кальциевые рецепторы, как представляется, также играют ключевую роль в чрезмерной пролиферации клеток, которая возникает при паратиреоидной гиперплазии [8–10].

Классификация минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек

Организацией KDIGO® (Kidney Disease Improving Global Outcomes) было введено понятие и классификация минеральных и костных нарушений (МКН) при ХБП — ХБП-МКН [11, 12]. Согласно рекомендациям, данный термин должен применяться при наличии одного или комбинации следующих признаков:

  1. отклонения от нормы биохимических показателей метаболизма кальция, фосфатов, ПТГ или витамина D;
  2. аномалии скорости костного обмена, минерализации, объема кости, линейного роста и/или прочности;
  3. кальцификация сосудов или других мягких тканей.

Клинические последствия нарушений минерального и костного метаболизма

Нарушения минерального и костного метаболизма, паратиреоидная гиперплазия с чрезмерным синтезом и секрецией ПТГ оказывают мощное воздействие на заболеваемость и смертность диализных пациентов [13, 14]. Установлена связь нарушений минерального и костного метаболизма с развитием почечной остеодистрофии, повышением риска переломов, миопатии, кальцификацией сосудов и мягких тканей, значительным увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости, эндокринными, иммунологическими и когнитивными нарушениями и другими.

В целом ряде обсервационных исследований, проведенных в США, выявлено повышение риска смерти у пациентов с высоким содержанием интактного ПТГ (иПТГ), кальция и/или фосфата. Наличие подобной зависимости изучалось в Европе в исследовании ARO (Analyzing data, Recognizing excellence, Optimizing outcomes) у 7970 пациентов на гемодиализе. Параболическая динамика изменений лабораторных параметров от исходного уровня свидетельствовала о том, что у пациентов с высокими значениями Ca и P, уровнем иПТГ вне целевого диапазона, утвержденного KDOQI (150–300 пг/мл), риск летального исхода был значительно выше, чем у пациентов с нормальными значениями этих параметров [13, 15].

Так, риск смерти возрастал в два раза у пациентов с максимальным уровнем иПТГ (> 600 пг/мл) и почти на 50% у пациентов с минимальным уровнем (< 75 пг/мл). Корригированный по исходным параметрам анализ уровней фосфора по методу Кокса показал U-образную кривую относительного риска (ОР), аналогичную таковой при анализе иПТГ, и низкий (ОР: 1,19), и высокий уровень (ОР: 1,33) фосфата повышал риск смерти. Подобная закономерность была установлена и у пациентов с уровнем сывороточного кальция, превышающим нормальные значения (ОР: 1,7). Несмотря на то, что корригированный исходный анализ низких уровней кальция не выявил влияния на риск смерти (ОР: 0,98), анализ данных, зависимых от времени, показал, что у пациентов с низким уровнем кальция риск смерти несколько выше (ОР: 1,19), по сравнению с теми, у кого кальций находился в пределах целевого диапазона.

Таким образом, своевременная коррекция МКН, лечение ВГПТ у пациентов с ХБП являются одной из первостепенных задач. Лечение ВГПТ остается сложной и до конца неразрешенной проблемой. Несмотря на длительный опыт ограничения фосфатов в диете, применения фосфатсвязывающих препаратов (ФСП) и активных метаболитов витамина D, эти традиционные методы лечения часто не в состоянии контролировать показатели фосфорно-кальциевого обмена и уровень ПТГ в пределах целевых значений, установленных KDOQI, предотвратить прогрессию ВГПТ и избежать паратиреоид­эктомии.

Кальцимиметики — новый класс лекарственных препаратов, которые действуют как аллостерический модулятор СaR ПЩЖ, увеличивая его чувствительность к внеклеточному кальцию и тем самым подавляя секрецию ПТГ, представляют новые клинические возможности терапевтического контроля ВГПТ [16].

Начиная с 2004 года цинакальцет активно применяется в США (Sensipar, Amgen Inc., USA) и в Европе под торговым названием Мимпара. В России препарат Мимпара внедрен в клиническую практику в течение нескольких последних лет, и мы представляем клинический опыт успешного лечения тяжелого резистентного рецидивного ВГПТ.

Клиническое наблюдение

Пациент Р., 47 лет, с мая 1995 года находится на лечении программным гемодиализом в ГКБ № 24 по поводу терминальной почечной недостаточности, развившейся в исходе быстро прогрессирующего гломерулонефрита на фоне системного геморрагического васкулита.

В 1993 году после перенесенной ангины появились геморрагические высыпания на коже бедер, голеней, отеки нижних конечностей, повышение артериального давления (АД), гематурия, протенурия, увеличение уровня креатинина в сыворотке крови. Ухудшение самочувствия с весны 1995 года: появились слабость, одышка, значительная потеря массы тела, судороги в икроножных мышцах. Тяжесть состояния была обусловлена терминальной уремией (креатинин — 1500 мкмоль/л), уремическим перикардитом, сердечной недостаточностью, в связи с чем начата заместительная почечная терапия гемодиализом. В этом же году у больного появились боли в костях и мышцах. В лабораторных тестах выявлено повышение уровня иПТГ (1700 пг/мл) и щелочной фосфатазы (рис. 2).

С этого времени было введено ограничение фосфатов в диете, назначены ФСП и активные метаболиты витамина D. Прием альфакальцидола носил интермиттирующий характер из-за отмены препарата при повышении уровней фосфата в крови. В последующий период времени у больного сохранялись боль в костях, тяжелая трудноконтролируемая гипотензивными препаратами артериальная гипертензия, выраженная анемия (Нв 70 г/л), плохо поддающаяся коррекции эритропоэтинами и железосодержащими препаратами. При динамическом исследовании в биохимических анализах крови отмечен рост уровня иПТГ до 2560 пг/мл. При ультразвуковом исследовании диагностирована гиперплазия паращитовидных желез. В ноябре 2003 года пациенту на 8 м году заместительной почечной терапии в возрасте 40 лет выполнена паратиреоидэктомия, при которой было найдено и удалено три ПЩЖ. Обнаружить и удалить левую нижнюю железу не представилось возможным. В послеоперационном периоде продолжен прием альфакальцидола, однако уровень иПТГ не снизился и через 2 года отмечен рецидив ВГПТ (иПТГ — 5166 пг/мл). При консультации хирургом-эндокринологом в связи атипично расположенной левой околощитовидной железой оперативное лечение было сочтено нецелесо­образным.

В 2005 году при подготовке к операции — трансплантации почки, при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлено кистовидное образование округлой формы IV ребра слева, которое расценено нами как остеокластома (бурая опухоль — вrown tumor) (рис. 3, 4).

Однако у хирургов возникло подозрение метастатического поражения костей, и операция была отменена.

В мае 2006 года пациент обратил внимание на асимметрию шеи — в нижнем левом квадранте определялось эластичное образование размером 5,0×2,5 см, взята биопсия, по результатам которой получены фрагменты ткани ПЩЖ с выраженной гиперплазией. В июне 2006 года произведено удаление аденомы паращитовидной железы в области левого бокового треугольника шеи. При гистологическом исследовании — картина аденомы ПЩЖ солидного трабекулярного строения с обширными кровоизлияниями, дистрофическими изменениями клеток опухоли, инфильтративным ростом в окружающую ткань и врастанием в просветы сосудов. Впоследствии, при консультации в онкологическом центре, диагноз карциномы ПЩЖ был отвергнут.

Когда все существующие методы терапии ВГПТ были исчерпаны, а уровень ПТГ достиг чрезвычайных значений (5200 пг/мл), в августе 2007 года было принято решение о назначении единственно оставшегося средства — Мимпары в стартовой дозе 60 мг/сутки. В последующем доза препарата титровалась в соответствии с уровнем ПТГ, что позволило в течение 2,5 лет снизить активность ПТГ до 200–360 пг/мл и практически нормализовать концентрацию фосфора в сыворотке. В настоящее время поддерживающая доза Мимпары составляет 60 мг/сутки.

Кроме того, следует отметить, что при достижении целевых значений уровней ПТГ нормализовались АД (< 140/90 мм рт. ст.) и уровень Нb (120–130 г/л).

   

С целью контроля состояния бурой опухоли проведена КТ органов грудной клетки и обнаружен рост второй опухоли, кальциноз аорты, клапанов сердца и коронарных артерий (рис. 5, 6).

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует тяжелое прогрессирующее течение ВГПТ с развитием фиброзного остеита, кальцификации аорты, коронарных артерий и клапанных структур сердца, трудноконтролируемой артериальной гипертензии и резистентной анемии. Следует также отметить развитие и такого редкого осложнения, ассоциированного с гиперпаратиреозом и фиброзно-кистозным остеитом, как бурая опухоль ребер [17]. Бурая опухоль представляет собой локальное, хорошо очерченное литическое повреждение кости, обусловленное скоплением большого количества остеокластов. В очагах резорбции костной ткани происходят кровоизлияния и разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество многоядерных клеток, которые замещают нормальный костный мозг и формируют бурую опухоль. Появление очагов деструкции костей при фиброзно-кистозном остеите может напоминать диссеминацию метастазов злокачественной опухоли в кости и создавать трудности в дифференциальной диагностике, что и послужило отказом трансплантации почки у нашего пациента.

В приведенном клиническом случае все доступные методы коррекции минерального и костного метаболизма и связанного с ними ВГПТ (ограничение фосфатов в диете, фосфатсвязывающие препараты, активные метаболиты витамина D, адекватный гемодиализ, паратиреоидэктомия), оказались безрезультатными. В сложившейся ситуации нами предпринято единственно возможное решение — назначение кальцимиметика. Безусловно, развитие ВГПТ обусловлено исключительно сложным каскадом событий, и наше наблюдение подтверждает ту исключительно важную роль, которую играют в данном процессе кальциевые рецепторы ПЩЖ. Только комплексный подход к лечению МКН и ВГПТ с включением в фармакологическую комбинацию Мимпары позволил долгосрочно контролировать уровень ПТГ в пределах целевых значений, рекомендованных KDOQI, без увеличения в плазме концентраций кальция и фосфора.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Неспецифический аортоартериит (НАА) — заболевание из группы системных васкулитов, характеризующееся поражением аорты и отходящих от нее сосудов, с развитием деструктивно-продуктивного сегментарного аортита и субаортального панартериита, который приводит к деформации сосудистого просвета и, следовательно, к ишемическим расстройствам. Заболевание встречается как в молодом, так и в детском возрасте, начинается чаще в возрасте от 10 до 20 лет, преимущественно болеют лица женского пола [1–3].

Относительная редкость данной патологии становится одним из факторов, определяющим сложность и несвоевременность ее диагностики, неадекватность лечения, что приводит к ранней инвалидизации и высокому риску развития жизнеугрожающих осложнений у больных с НАА [4].

НАА клинически характеризуется сменой двух стадий (фаз) течения: острой и хронической. В острой фазе преобладает общевоспалительный синдром: возможно повышение температуры тела, сосудистые боли, значительное увеличение СОЭ, гипохромная анемия и увеличение уровня С-реактивного белка. Характер клинических проявлений зависит от преимущественной локализации сегментарного поражения артериального русла [5]. В случае поражения почечных артерий развивается артериальная гипертензия ренального генеза и тогда наибольшие трудности представляет собой дифференциальная диагностика НАА с врожденными сосудистыми дисплазиями.

Представляем клиническое наблюдение фибромускулярной дисплазии, диагностированной у девочки 8 лет, которая первично трактовалась как НАА.

Клиническое наблюдение. Пациентка К., 8 лет поступила в стационар с жалобами на подъемы артериального давления (АД) максимально до 220 и 90 мм рт. ст., периодические головные боли.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от второй беременности, протекавшей на фоне анемии и угрозы прерывания в первом триместре, первых срочных родов. Родилась с массой 2800 г, длиной 50 см, находилась на грудном вскармливании до 5 месяцев. В психомоторном развитии не отставала. Вакцинирована по календарю. Реакция Манту отрицательная. После двух лет 5–6 раз в год болела ОРВИ, дважды ангиной, перенесла ветряную оспу. Наследственность отягощена по линии отца: дед умер от разрыва аневризмы артерии головного мозга. Аллергологический анамнез: аллергическая сыпь на антибиотики цефалоспоринового ряда.

Анамнез заболевания: впервые в возрасте 5 лет у девочки отмечался эпизод болей в правом тазобедренном суставе. По месту жительства диагноз трактовался как ювенильный хронический артрит. При обследовании воспалительной активности не выявлено. Получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутривенное введение глюкокортикоидов, антибактериальную терапию, на фоне чего болевой синдром купировался. В дальнейшем артралгии не беспокоили. В 6,5 лет, при случайном измерении АД (в семье появился тонометр), выявлено его повышение до 190 и 100 мм рт. ст. Ребенок обследован в хирургическом стационаре, где по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и рентгеноконтрастной компьютерной томографии выявлен стеноз левой почечной артерии до 70%. Несмотря на проводимую гипотензивную терапию (Норваск, Карведилол, Арифон), цифры АД сохранялись высокими. Через год при ангиографическом исследовании выявлен сегментарный стеноз проксимального отдела левой почечной и верхней брыжеечной артерий — заподозрен НАА. По результатам обследования в ревматологическом стационаре диагноз НАА был подтвержден, но базисная терапия не назначена в связи с отсутствием лабораторной активности. В качестве лечения девочка получала только гипотензивные средства без значимого эффекта. При повторной УЗДГ через 6 месяцев выявлены признаки гемодинамически значимого стеноза аорты в области отхождения от нее висцеральных ветвей (начальных отделов чревного ствола, верхней брыжеечной и обеих почечных артерий — не менее 70%). С учетом сохраняющейся и торпидной к стандартной терапии артериальной гипертензии, девочке была выполнена попытка баллонной ангиопластики левой почечной артерии без эффекта: сохранялись высокие цифры АД: днем до 200 и 100 мм рт. ст., ночью — до 170 и 90 мм рт. ст. Направлена в УДКБ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова для верификации диагноза и лечения.

При поступлении состояние средней тяжести за счет артериальной гипертензии. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, девочка астенического телосложения. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, акцент II тона над легочной артерией, выслушивается систолический сосудистый шум над областью обеих сонных артерий, подключичных, позвоночных артерий, в проекции брюшной аорты, почечных и бедренных артерий. Пульс симметричный, достаточного наполнения. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 96 ударов в минуту; АД на левой руке 180/90 мм рт. ст., на правой — 170/70 мм рт. ст. При лабораторном обследовании воспалительной активности, характерной для острой фазы НАА (повышение уровня СОЭ, С-реактивного белка, гиперфибриногенемия), не выявлено. По данным суточного мониторирования АД — признаки артериальной гипертензии систолического характера.

При инструментальном исследовании отмечаются допплерографические признаки стенозирования верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левой почечной артерии — то есть картина стеноза практически всех висцеральных ветвей брюшной аорты. Наряду с этим, при УЗДГ ветвей дуги аорты и магистральных артерий нижних конечностей, отмечаются признаки изменения кровотока со стенотическим спектром, утолщение комплекса «интима-медиа», нечеткость контуров, нарушение дифференцировки слоев стенок обеих сонных артерий, стеноза правой общей бедренной артерии (ОБА) до 50%, стеноза левой ОБА до 30%. Таким образом, у ребенка подтвержден распространенный характер поражения аорты и ее ветвей.

Учитывая несоответствие между обширным характером поражения аорты и ее ветвей и полным отсутствием воспалительной активности на протяжении двух лет наблюдения, в целях дифференциальной диагностики девочке была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела, по результатам которой убедительных данных за наличие активного воспалительного процесса в стенках магистральных артерий не получено.

На основании жалоб, сведений наследственного анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных установлен диагноз: фибромускулярная дисплазия с поражением аорты, почечных артерий, верхней брыжеечной артерии и чревного ствола; вазоренальная артериальная гипертензия. При консультации в РНЦХ им. Б. В. Петровского диагноз подтвержден и рекомендовано хирургическое лечение. 04.08.2010 года девочке было выполнено двустороннее аутовенозное аортопочечное протезирование, получено гистологическое подтверждение диагноза фибромускулярной дисплазии. Состояние ребенка после операции удовлетворительное, жалоб нет, АД 100 и 60 мм рт. ст., головные боли не беспокоят, в настоящее время в гипотензивной терапии не нуждается.

Фибромускулярная (фиброзно-мышечная) дисплазия — это гиперпластическое заболевание, обусловленное мутацией в гене коллагена III типа (135580, 2q31, COL3A1) и характеризующееся поражением артерий среднего и мелкого калибров. Наиболее часто поражаются почечные артерии, реже сонные артерии, однако возможно вовлечение в патологический процесс и сосудов конечностей (подвздошной и/или подключичной артерии), а также коронарных артерий. Как и НАА, данная патология возникает преимущественно у детей и молодых женщин. Впервые заболевание было описано в 1955 году Л. Маккормиком.

При фибромускулярной дисплазии может поражаться любой из слоев артериальной стенки — интима, медиа и адвентиция. Сужение просвета сосуда происходит в результате концентрического или эксцентрического отложения коллагена в просвете сосуда. При этом внутренняя эластическая мембрана утончается или фрагментируется. Патологический процесс проявляется мультифокальным, тубулярным или монофокальным стенозом артерий малого и среднего калибра. Более редкий тип поражения — в области интимы и периартериально — чаще встречается у детей, и при этом заболевание носит быстропрогрессирующее течение.

Клинические проявления и осложнения зависят от локализации поражения: перемежающаяся хромота, артериальная гипертензия (вазоренального характера как проявление стеноза почечных артерий), нарушение мозгового кровообращения, развитие расслаивающей аневризмы аорты, инфаркт миокарда.

Правильный диагноз заболевания удается поставить с помощью ангиографического исследования, магнитно-резонансной ангиографии — выявляют характерные изменения в виде «нитки жемчуга», «четок»: утолщенные участки артерии с гиперплазией чередуются с менее измененными участками.

У 85% больных отмечают поражение медии в дистальном отделе основной почечной артерии и ее ветвей, что и обуславливает наиболее частое клиническое проявление фибромускулярной дисплазии — вазоренальную артериальную гипертензию, торпидную к стандартным схемам гипотензивной терапии. По данным различных авторов, фибромускулярная дисплазия почечных артерий занимает второе место (10–15%) в структуре реноваскулярной артериальной гипертензии (после ишемической болезни почек вследствие атеросклероза) [6].

В представленном клиническом наблюдении имеется классическая симптоматика поражения почечных артерий при фибромускулярной дисплазии в виде развития неконтролируемой стандартными схемами гипотензивной терапии вазоренальной артериальной гипертензии, первично трактовавшейся как НАА. Отсутствие общевоспалительного синдрома в дебюте заболевания и признаков лабораторной активности на протяжении всего периода наблюдения не позволило подтвердить диагноз НАА. В качестве нового дифференциально-диагностического метода исследования была использована позитронно-эмиссионная томография, позволившая объективно оценить отсутствие активного воспалительного процесса в стенках магистральных артерий. Попытка баллонной ангиопластики не привела к ожидаемому эффекту. Только проведенное двустороннее аутовенозное аортопочечное протезирование позволило купировать вазоренальную артериальную гипертензию.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



 

Сувеличением продолжительности жизни и формированием социально активного стереотипа поведения даже в пожилом возрасте эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин приобретает важное значение, а эрекция воспринимается как символ власти, символ мужского достоинства. Важное значение ЭД имеет и для врача, поскольку эрекция является сосудистой реакцией и ее нарушения бывают отражением наличия у пациента сердечно-сосудистой патологии.

Сегодня сформирован достаточный доказательный базис для восприятия ЭД как общетерапевтической проблемы (рис. 1).

Выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента в скрытой форме одного или нескольких заболеваний (диабета, гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС)) [1, 8, 9, 14, 18].

Наличие тесной корреляции с микро- и макроангиопатиями — безусловное доказательство того, что ЭД является облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний [2, 17, 21].

Результаты специальных проспективных наблюдений (Duke longitudinal study, Swedish study, Caerphilly cohort study) свидетельствуют о том, что у мужчин с относительно низкой частотой половых актов и оргазмов, а также у рано утративших сексуальную активность повышен риск смерти [3, 4, 5].

Причины ЭД

Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы, то сейчас это мнение изменилось. В настоящее время известно, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний [6].

Основные органические причины ЭД:

  • нейропатии;
  • ангиопатии;
  • дисгормональные состояния (гипогонадизм).

Распространенность ЭД:

  • при артериальной гипертензии (АГ) — 68%;
  • при гиперлипидемии — 60%;
  • ИБС — 56%;
  • у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), — 57%;
  • инфаркт миокарда — 64%;
  • при АГ — 68%.

Как видно из приведенных данных, распространенность ЭД при сердечно-сосудистой патологии крайне высока, более 50% мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют ЭД, однако далеко не каждый второй пациент получает ингибиторы ФДЭ-5 — «золотой стандарт» в лечении нарушений половой функции. С чем это связано? К сожалению, до сих пор существует крайне настороженное отношение к ингибиторам ФДЭ-5, причины которого разно­образны, но к основным из них относятся:

  • боязнь сердечно-сосудистых осложнений на фоне возросшей сексуальной активности;
  • недооценка терапевтического эффекта в лечении эндотелиальной дисфункции;
  • синергизм ингибиторов ФДЭ-5 с гипотензивными препаратами;
  • невозможность одновременного приема ингибиторов ФДЭ-5 с нитратами.

На каждой причине настороженного отношения к ингибиторам ФДЭ-5 и, следовательно, ограниченного их назначения стоит остановиться отдельно.

Секс и сердечно-сосудистые заболевания

Риск развития инфаркта миокарда (ИМ) в течение года у здорового 50-летнего мужчины составляет 1%. В результате сексуальной активности он возрастает до 1,01% у здорового мужчины и до 1,1% у мужчины с установленным диагнозом ИБС, т. е. секс сам по себя не увеличивает риск развития ИМ.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений для здорового мужчины при половом акте составляет один шанс на миллион, он возрастает до двух шансов на миллион в течение двух часов после полового акта для здорового мужчины и до 20 шансов на миллион для мужчины, страдающего ИБС.

Во время полового акта максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) мужчины в среднем достигает 120–130 уд./мин, при этом систолическое артериальное давление (САД) повышается до 150–180 мм рт. ст. Однако эти показатели имеют место в течение лишь 3–5 минут при средней длительности полового акта 5–15 минут.

Так быть или не быть сексу, лечить или не лечить ЭД ингибиторами ФДЭ-5:

  • Физическая нагрузка мужчины во время полового акта сравнима с нагрузками, получаемыми при повседневной физической активности.
  • Для оценки степени риска сексуальной активности для мужчин, страдающих сердечно-сосудистой патологией, созданы специальные рекомендации, наиболее широко известными среди которых являются Принстонские.

Боязнь ингибиторов ФДЭ-5 неоправданна, так как негликозидные инотропные средства у пациентов с ХСН увеличивают смертность в среднем в 2,07 раза, а ингибиторы фосфодиэстеразы — в среднем в 1,58 раза (S. Insuf, K. Teo, 1990).

Патогенез ЭД

Дисфункция эндотелия и недостаточная продукция им оксида азота являются важнейшим патогенетическим звеном как АГ [7, 11, 12, 22], так и васкулогенной ЭД.

Повышенное АД способствует окислительному стрессу на стенке сосуда, в результате уменьшается зависящая от эндотелия вазодилятация, что показано в ряде экспериментальных работ [10, 13, 20, 21] (рис. 2).

Развивающееся ремоделирование со снижением эластичности и уменьшением просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, приводит к развитию васкулогенной ЭД [15, 16, 19, 21].

Определенную роль в возникновении ЭД при АГ могут также играть изменения гормонального профиля. Во всяком случае, Jaffe А. и соавт. (1996) обнаружили достоверное снижение уровня тестостерона у 32 гипертоников по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что гипертоники были старше по возрасту, имели больший индекс массы тела и в отличие от контрольной группы нередко получали лекарственную терапию.

Наконец, развитию ЭД у мужчин-гипертоников может способствовать получаемая ими гипотензивная терапия.

По мнению некоторых авторов, до 25% случаев возникновения ЭД обусловлено лекарственной терапией. В ряде исследований показано, что сексуальные проблемы чаще отмечаются у пациентов, получающих гипотензивную терапию, чем у пациентов с нелеченной АГ или с нормальными цифрами АД (таблица) [15].

АГ и ЭД

Хотя обычно контроль уровня АД связан с улучшением качества жизни, появление связанных с лечением побочных эффектов может даже ухудшить самочувствие пациентов, особенно тех, у кого АГ протекает бессимптомно. В частности, ухудшить качество жизни могут нарушения половой функции, вызванные гипотензивными препаратами.

Показано, что в случае развития побочных эффектов от гипотензивной терапии до 70% больных перестают соблюдать режим приема препаратов, а при ухудшении качества жизни больные на 40–60% чаще прекращают лечение по сравнению с пациентами, чье качество жизни не изменилось. Приверженность лечению среди больных АГ в России через год после подбора гипотензивной терапии составила только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии послужили сексуальные проблемы. Отказ пациентов продолжать лечение в течение длительного времени может быть одним из факторов развития связанных с АГ осложнений и повышения общих расходов на лечение (Flack J. M. et al., 1996). Многие гипотензивные препараты могут вызывать нарушения половой функции, приводя у мужчин к снижению либидо, трудностям в достижении или сохранении эрекции и проблемам с эякуляцией, а у женщин — к задержке оргазма (Croog S. H. et al., 1988; Leiblum S. R. et al., 1994).

Возникновение ЭД чаще связывают с приемом тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов (Fogari R., Zoppi A., 2002; Mickley H., 2002; Ralph D., McNicholas Т., 2000). В Массачусетском исследовании по изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) статистически подтверждена роль диуретиков в возникновении ЭД (Derby С. A. et al., 2001). По данным Wassertheil-Smoller S. и et al. (1991), полученным в многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании TAIM, связанные с эрекцией проблемы наблюдались у 11% пациентов, получавших в течение 6 месяцев бета-адреноблокатор (атенолол), и у 28% пациентов, получавших тиазидный диуретик (хлорталидон).

Согласно результатам проведенного Ко D. Т. и соавт. (2002) метаанализа, применение бета-адреноблокаторов связано с небольшим, но статистически значимым риском возникновения сексуальной дисфункции (один дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение бета-адреноблокаторами в течение года), причем ЭД чаще вызывают препараты первых поколений.

Далеко не все классы антигипертензивных препаратов характеризуются одинаковым риском развития половых расстройств (Rosen R. С. et al., 1997). Согласно результатам контролируемого исследования TOMHS, похожая частота возникновения ЭД отмечалась в группе плацебо и при длительном использовании наиболее активных гипотензивных лекарственных средств (в том числе амлодипина, доксазозина, эналаприла) (Grimm R. H. Jr. et al., 1997). Каптоприл и эналаприл улучшали половую функцию в эксперименте (Dorrance A. М. et al., 2002; Hale Т. М. et al., 2002), а по данным Fogari R. et al. (1998) лизиноприл повышал сексуальную активность мужчин-гипертоников. На фоне приема ингибитора ангиотензиновых рецепторов валсартана отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин (Fogari R. et al., 1999). Аналогичные данные относительно лозартана получены Саго J. et al. (2001) и Hsterri J. L. et al. (2001). Антагонисты кальция также, по-видимому, не ухудшают мужскую половую функцию (Marley J. E., 1989). Таким образом, совершенно очевидно, что АГ является важным фактором риска в развитии ЭД, и пациент, страдающий АГ, должен быть информирован врачом-терапевтом о возможных нарушениях эректильной функции. С пациентом также важно обсудить профилактическое влияние гипотензивной терапии на развитие ЭД, что, несомненно, повысит комплаентность пациента к проводимому лечению.

Не менее важный фактор риска — гипотензивная терапия, часто проводимая без учета влияния конкретного препарата на сексуальную функцию. Врач должен помнить о возможности влияния назначенной терапии на половую функцию мужчин и обсуждать эту проблему со своими пациентами (Ferrario С. М., Levy P., 2001).

Во многих случаях изменение режима приема препаратов может помочь больному преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Кроме того, целесообразно выбирать такое гипотензивное лечение, которое не только было бы высокоэффективным в плане снижения АД, но и сохраняло бы качество жизни больного (Верткин А. Л., 2004). Так, например, при развитии ЭД у гипертоников отменяют тиазидные диуретики и неселективные бета-адреноблокаторы.

В этой ситуации предпочтение отдают антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и альфа-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (Khan М. A. et al., 2002; Ferrario С. М., Levy P., 2002), или ингибиторам ангиотензиновых рецепторов, которые могут даже несколько повышать сексуальную активность мужчин (Fogari R., Zoppi A., 2002).

Итак, лечение ЭД не ухудшает, а может и улучшать течение АГ, однако лечение АГ не улучшает, а может значительно ухудшить течение ЭД.

Как лечить АГ?

Патогенетическим методом лечения АГ является борьба с ожирением, в том числе при помощи секса. Следовательно, необходимо более широкое назначение ингибиторов ФДЭ-5.

Появление на фармацевтическом рынке препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 ознаменовало новую эпоху не только в лечении ЭД, но и в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы ФДЭ-5 обладают целым рядом плейотропных эффектов, таких как:

  • уменьшение ЧСС в покое и ослабление прироста ЧСС во время физической нагрузки после приема ингибиторов ФДЭ-5;
  • оптимизация легочного кровообращения (снижение давления в легочной артерии (ЛА) и давления заклинивания ЛА);
  • уменьшение постишемических желудочковых аритмий и зоны инфаркта;
  • в 80-х годах 20-го столетия в эксперименте была показана возможность ингибиторов ФДЭ (RX-RA 69) тормозить агрегацию тромбоцитов.

В 1998 году на рынке появился первый ингибитор ФДЭ-5 — Виагра (силденафил) и вопроса выбора препарата не стояло. Сегодня на российском рынке имеется уже четыре препарата данного класса, поэтому становится актуальным вопрос о выборе ингибитора ФДЭ-5 с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности.

ЭД является также, как и аденома предстательной железы, чаще всего возраст-ассоциированным заболеванием. Сочетание у пациента ЭД и аденомы встречается достаточно часто, поэтому, назначая тот или иной ингибитор ФДЭ-5, необходимо учитывать его взаимодействие с альфа-адреноблокаторами — препаратами, являющимися «золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы. Все ингибиторы ФДЭ-5 в разной степени взаимодействуют с альфа-адреноблокаторами, что в некоторых случаях может приводить к возникновению ортостатической гипотензии.

  • Сиалис (тадалафил) не следует назначать пациентам, принимающим альфа-адреноблокаторы (вопрос уроселективности альфа-адреноблокаторов остается не решенным до конца).
  • Левитра (варденафил) и Виагра (силденафил) назначаются не ранее чем через 6 часов после приема альфа-адреноблокатора, посколько возможно выраженное снижение АД.
  • Препаратом выбора у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, является Зидена (уденафил), поскольку ее влияние на потенцирование действия альфа-адреноблокаторов в отношении сердечно-сосудистой системы минимально.
  • По данным клинических исследований совместный прием уденафила с тамсулозином не ассоциируется с клинически значимой гипотензией. Однако уденафил и препараты из группы альфа-блокаторов являются сосудорасширяющими средствами, поэтому при совместном приеме должны назначаться в минимальных дозах.

Зидена (уденафил) и АГ

При одновременном приеме уденафила и блокаторов кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторов или других гипотензивных средств может отмечаться дополнительное снижение систолического и диастолического АД на 7–8 мм рт. ст., что не является ограничением для совместного назначения Зидены и гипотензивных препаратов и, более того, в ряде случаев позволяет уменьшить дозу последних [23]. Как показано на практике, совместное назначение Зидены и альфа-адреноблокаторов безопасно и потенцирует эффекты обоих препаратов [23].

В целом Зидена® (уденафил) демонстрирует высокую эффективность и безопасность при лечении ЭД у пациентов с АГ.

У пациентов с АГ терапия уденафилом в таблетках (дозы 100 мг и 200 мг) была эффективной для лечения ЭД легкой и средней степени и приводила к статистически значимому улучшению эректильной функции, по результатам оценки IIEF, SEP и GAQ.

Относительно низкая частота нежелательных явлений при совместной терапии уденафилом и антигипертензивными препаратами свидетельствует о безопасности и хорошей переносимости препарата у пациентов с артериальной гипертензией.

Применение уденафила у пациентов с АГ не вызывает достоверного изменения систолического и диастолического давления в сравнении с плацебо в положении лежа и стоя.

Выбор ингибитора ФДЭ-5 с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности

Нитраты и ингибиторы ФДЭ-5

С точки зрения гемодинамики действие ингибиторов ФДЭ-5 напоминает действие нитратов.

При одновременном приеме с нитратами может возникнуть синергическая реакция со значительным снижением артериального давления.

Если у пациента есть необходимость периодически принимать нитраты, то выбирать, какой из ингибиторов ФДЭ-5 наиболее безопасен, не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после приема этих лекарств или непосредственно во время полового акта, поэтому любые ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны.

Когда можно принимать нитраты после приема ингибиторов ФДЭ-5?

Принимать нитраты можно не ранее чем через 24 ч после приема оптимально действующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила, т. е. у пациентов с ИБС предпочтение следует отдавать оптимально действующим ингибиторам ФДЭ-5.

Клиническая эффективность и безопасность Зидены (уденафила)

Зидена (уденафил) по своему фармакологическому действию аналогичен другим препаратам из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафилу, варденафилу и тадалафилу.

Отличительная особенность уденафила — наибольшая селективность в отношении ФДЭ-5, по сравнению с другими ингибиторами.

Зидена демонстрирует высокую эффективность после первого приема препарата при любых формах эректильной дисфункции. Проведенные клинические исследования показали, что Зидена также эффективна и безопасна у пациентов с сахарным диабетом и АГ.

Обе дозы Зидены (100 и 200 мг) статистически достоверно по сравнению с плацебо повышали частоту успешных пенетраций, длительность сохранения эрекции и частоту успешных половых актов (оценивалось по опроснику IIEF, вопросы Q3 и Q4; опросник SEP, вопросы Q2 и Q3; опросник GAQ).

Прием пищи и алкоголя не влияет на эффективность действия Зидены, что не ограничивает пациентов в естественном поведении.

Зидена хорошо переносится и удобна в применении. Благодаря высокой избирательности в отношении ФДЭ-5, обеспечивается повышенная безопасность, по сравнению с другими ингибиторами ФДЭ-5.

Таким образом, высокий профиль безопасности Зидены (уденафила) является отличительной особенностью препарата. Известно, что при применении других ингибиторов ФДЭ-5 отмечались достаточно часто случаи развития нарушения цветовосприятия и/или миалгии, а также головокружения, обусловленные гипотонией.

Основным фактором, который определяет профиль побочных эффектов при применении ингибиторов ФДЭ-5, является их селективность в отношении этого изофермента. В случае ингибиторов ФДЭ-5 селективность оценивается как соотношение сил воздействия на этот изофермент (IC30) и других форм ФДЭ.

Уденафил является в 10 000 раз более мощным ингибитором в отношении ФДЭ-5, чем в отношении ФДЭ-1, ФДЭ-2, ФДЭ-3 и ФДЭ-4, которые локализуются в сердце, головном мозге, кровеносных сосудах, печени и других органах.

Кроме того, уденафил в 700 раз активнее в отношении ФДЭ-5, чем в отношении ФДЭ-6, обнаруженной в сетчатке и ответственной за цветовосприятие, что обуславливает отсутствие случаев нарушения цветовосприятия при приеме Зидены.

Уденафил не ингибирует ФДЭ-11, которые локализуются в поперечно-полосатых мышцах, яичках и легких, что обуславливает отсутствие случаев миалгии, болей в пояснице и проявлений тестикулярной токсичности при приеме Зидены (препарат не угнетает сперматогенез).

По данным нескольких многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, большинство нежелательных явлений (НЯ), зафиксированных у пациентов при применении уденафила, были выражены в легкой степени, разрешались самостоятельно и не требовали отмены препарата или лечения.

Наиболее распространенным НЯ у пациентов, принимавших уденафил, были приливы крови к лицу (более 10%), менее частыми (1–10%) являлись головная боль, диспепсия и конъюнктивная гиперемия. Случаев возникновения миалгии и нарушения цветовосприятия не отмечалось.

При сравнении групп пациентов, принимавших уденафил и плацебо, между этими группами не наблюдалось клинически значимых различий в результатах лабораторных исследований, основных показателях жизнедеятельности организма, данных физикального обследования, а также показателях ЭКГ.

Когда можно принять ингибитор ФДЭ-5 после нитрата

После прекращения приема нитратов пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для его здоровья и жизни, по истечении промежутка времени, соответствующего пятикратному периоду полувыведения препарата, что может составить 5 дней.

Быть или не быть?

Лекарственные средства из группы ингибиторов ФДЭ-5 в настоящее время являются препаратами выбора в лечении ЭД, не оказывая клинически значимого действия на различные гемодинамические показатели у здоровых мужчин и страдающих ИБС, находящихся в состоянии компенсации основного заболевания.

Заключение

Природа создала универсальный фосфодиэстеразный механизм взаимосвязей биохимических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность клетки и организма в целом. Свидетельством тому стали открытия последних десятилетий, показавшие возможность применения ингибиторов ФДЭ-5 при различных заболеваниях и патологических состояниях.

Эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в отношении ЭД сопоставима, однако безопасность ингибиторов ФДЭ-5 в отношении сердечно-сосудистой системы может быть не одинакова.

Препаратами выбора у пациентов среднего и старшего возраста должны быть оптимально действующие препараты, с высоким профилем безопасности и отсутствием тестикулярной токсичности.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика