Главная Добавить в закладки Сделать стартовой
Частота метаболического синдрома по данным различных авторов составляет 5–20% (I. Despres, A. Marette, 1994). Следует отметить, что ожирение входит в число основных компонентов метаболического синдрома, а число женщин с ожирением, включая беременных, прогрессивно возрастает.

Имеется значительное число работ, посвященных влиянию ожирения на течение беременности и родов. Однако единичные исследования посвящены изучению некоторых метаболических показателей. Так, Г. А. Чернуха (1987) показала нарушение гормонального профиля в системе гемостаза и липидного обмена у беременных с ожирением. В. Н. Серов с соавт. (2000) отметили у беременных с ожирением и дефицитом массы тела изменения метаболических процессов, в частности гипо- и дислипидемию, снижение толерантности к глюкозе.

Важным компонентом у беременных с метаболическим синдромом является нарушение кровотока в системе матери, обусловленное ожирением, нарушенной плацентарной недостаточностью, измененный гормональный профиль: повышенный уровень лептина, измененный инсулиновый коэффициент и измененный водно-электролитный баланс.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли работ, которые бы связывали ожирение у беременных с наличием у них метаболического синдрома.

Целью нашего исследования было изучить изменения в системе гемостаза, частоту метаболического синдрома и его коррекцию у беременных с метаболическим синдромом и определить влияние этих изменений на течение беременности и родов.

Была поставлена задача выяснить патофизиологический механизм развития гиперкоагуляции крови и повреждения эндотелия у беременных женщин с метаболическим синдромом. В исследования были включены 43 беременных с метаболическим синдромом в возрасте от 27 до 37 лет в III триместре беременности, в том числе 8 беременных, у которых развился гестоз средней степени тяжести. В качестве контроля наблюдалось 15 здоровых беременных аналогичного срока беременности. Всем беременным проведено клиническое обследование с включением перорального нагрузочного теста на толерантность к глюкозе. Критериями включения беременных основной группы были: артериальная гипертезия, висцеральное ожирение, гиперинсулинемия и гипергликемия.

Лабораторные исследования

Кровь брали из локтевой вены натощак с добавлением антикоагулянта 0,6% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Определяли уровень фибриногена, антитромбина III (АТ III), толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическую активность крови, содержание тромбоксана В2, цАМФ в тромбоцитах и простациклинах. Количественные показатели агрегации тромбоцитов оценивали по спонтанной агрегации индуцированной аденозиндифосфатом (АДФ) и коллагеном, определяли инсулин крови. Для определения агрегации тромбоцитов брали кровь в пробирки, содержащие 3,8% раствор цитрата натрия в разведении 9:1. Оценку количественных характеристик скорости и интенсивность агрегации проводили на автоматическом двухканальном лазерном анализаторе агрегации с применением программного обеспечения.

Для исследования спонтанной агрегации тромбоцитов анализировали агрегационную кривую, записанную в течение 10 минут без индуктуров. В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ в концентрациях 1×10-5 М, % и 1×10-7 М, %, коллаген, фактор активации тромбоцитов, адреналин 10-4 М, аггристин. Протокол исследования агрегации тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме включал измерение максимальной скорости агрегации в процентах. NO определялось с помощью методики определения нитритов NO2 и нитратов как продуктов метаболизма оксида азота в сыворотке крови человека методом высокоэффективной жидкостной хромотографии на приборе Shimatsu. Сыворотка крови замораживалась и хранилась при температуре -70 градусов. При проведении анализа сыворотку размораживали, разводили эквалентным количеством, буфер и белки удаляли фильтрованием через фильтр UltraFree Units на центрифуге при 5 тысячах оборотов в минуту в течение 15 минут. Количественный анализ проводили при сравнении с внешним стандартом при длине волны 214 нм с последующим учетом разведения.

Результаты исследования

Физиологическая беременность сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза. Для решения вопроса о развитии гиперкоагуляции крови в условиях осложненной беременности мы провели исследование системы гемостаза и функциональной активности крови у беременных основной и контрольной группы. Из табл. 1 видно, что в контрольной группе уровень фибриногена 2,36, а в основной группе 3,74, толерантность плазмы к гепарину в контрольной группе равна 948,0, а в основной группе 724,0. Очень важным показателям является уровень АТ III. В контрольной группе он составляет 37,6, а в основной группе — 27,3. Увеличение уровня фибриногена в основной группе является одним из важных звеньев нарушения микроциркуляции, которая сопровождается блокадой транспорта веществ, в частности нарушения доставки к плоду кислорода, глюкозы, липидов, белков. Нарушение проницаемости мембран сопровождается при этом изменением характера окислительных процессов, в частности повышением уровня анаэробного окисления, развитием ишемических и дистрофических изменений в тканях плода.

Клинически это проявляется снижением веса плода, асфиксией его. Большую опасность развития тромбозов во время беременности представляет собой сочетание высокого уровня фибриногена и сниженного показателя АТ III. Известно, что антикоагулянтная активность крови обеспечивается целым рядом биохимических факторов. Одним из наиболее активных антикоагулянтов является плазменный кофактор гепарина АТ III. Он является универсальным ингибитором почти всех ферментных факторов свертывания крови (особенно тромбина и фактора Ха). Критическое снижение уровня АТ III у беременных в основной группе вызывает преэкламптическое состояние. Сопоставляя количественные показатели агрегации тромбоцитов у здоровых женщин и у беременных с метаболическим синдромом, мы отметили существенные различия. С чем связаны эти изменения? Важную роль играют изменения физико-химических свойств тромбоцитов в условиях беременности и инсулинорезистентности.

Возникающая ишемия в органах и тканях нарушает энергетический потенциал тромбоцитов с развитием деполимеризации мембраны, соответствующей потерей клеткой одной из форм «свободной энергии», т. е. энергии трансмембранного потенциала. Агрегация тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом, индуцированная АДФ, значительно повышается — до 79,1% (у здоровых лиц 61,0%). Достоверно повышается агрегация тромбоцитов, стимулированная коллагеном — до 69,0% (у здоровых лиц 57,0%). Коллаген-индуцированная агрегация очень важна, так как в случае незначительного морфологического изменения стенки сосуда возникают условия для образования внутрисосудистого тромбоцитарного тромба.

Повреждение эндотелия с обнажением коллагена является важным пусковым фактором агрегации тромбоцитов. При метаболическом синдроме у беременных значительно изменяется агрегация тромбоцитов под влиянием адреналина. Если у здоровых женщин с физиологической беременностью она составляет 13,4%, то при метаболическом синдроме она повышается до 30,2%. Адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов у беременных с метаболическим синдромом свидетельствует о резком повышении чувствительности рецепторного аппарата тромбоцитов к адреналину.

Из этого следует, что даже незначительные эмоциональные стрессы, умеренная физическая нагрузка могут провоцировать активацию агрегации тромбоцитов с возможным прогрессированием до развития преэкламптического состояния. Патофизиологической основой изменения агрегации тромбоцитов при гестозе является нарушение активности цАМФ клетки. Именно высокий уровень цАМФ тромбоцитов позволяет ему сохранить функциональную жизнеспособность: обмен веществ, энергии и обмен информации.

У беременных контрольной группы уровень цАМФ тромбоцитов составляет 4,1 пмоль (3×108 клеток), у женщин с метаболическим синдромом уровень цАМФ снижается до 3,0 пмоль (3×108 клеток). Гестоз характеризуется повышенным уровнем фибронектина, который постоянно взаимодействует с тромбоцитами. В норме его содержание составляет 4 мг × 109 клеток. В тромбоцитах он ассоциируется с альфа-гранулами и высвобождается из них после стимуляции тромбином или коллагеном, способствуя адгезии клеток коллагеном. Это играет важную роль при активации гемостатического процесса. Также при гестозе обнаруживается низкое содержание АТ III, на долю которого приходится около 80% всей первичной антикоагулянтной активности крови.

У беременных с гестозом обнаруживались высокие титры бета-тромбоглобулина и фактора IV тромбоцитов. Важную роль в предупреждении развития избыточной коагуляции крови при беременности клиницисты придают состоянию эндотелия. Антитромбогенные свойства стенки сосудов обеспечиваются воздействием целого ряда компонентов: 1) простациклина, являющегося ингибитором агрегации тромбоцитов и обеспечивающего выраженный эффект вазодилятации; 2) антикоагулянтов (АТ III и альфа-2 макроглобулин); 3) проактиватора плазминогена, вырабатывающегося в сосудах; 4) тромбомодулина, образующегося на поверхности эндотелиальных клеток. У здоровых лиц тромбоциты не прилипают к неповрежденному эндотелию. При повреждении же эндотелия тромбоциты легко прилипают к субэндотелию, что обусловлено снижением содержания глюкозоаминогликанов и простациклина, синтезируемого эндотелием. Уровень простациклина у здоровых лиц при беременности составляет 65,0 пг/мл, у беременных с метаболическим синдромом он снижается до 51,0 пг/мл.

Открытие продукции NO эндотелиальными клетками в 80-е годы еще раз подтвердило огромное морфофункциональное значение эндотелия, который ранее рассматривался как пассивная разделительная поверхность между кровью и экстравазальным пространством. NO обладает множеством функций, среди которых главными является поддержание нормальной функции сосудов и полноценная адаптация кардиоваскулярной системы к беременности. NO обладает вазодилятирующей антиагрегантной активностью, а также является ингибитором митогенеза.

Для выяснения значимости уровня NO у беременных в развитии гиперкоагуляции крови мы сопоставили его количественные показатели у беременных основной и контрольной группы. У лиц контрольной группы уровень NO составляет 23,2, а у лиц основной группы величина его снижается до 21,16. При этом очень важно отметить, что уровень NO повышается только через 6 месяцев после родов до 25,57. Это свидетельствует о том, что нарушение эндотелиальной функции обусловлено именно беременностью. У больных с гестозом происходит значительное повреждение эндотелия, увеличивается гипоксия и циркуляция свободных радикалов, а также агрессивных форм кислорода. При этом NO расходуется на связывание свободных радикалов, в результате чего страдает одна из важных его функций — вазодилятирующая и антиагрегантная.

Уровень АТ III значительно снижен, и это дает возможность увеличивать тромботическую активность крови (табл. 1). К этому же добавляется и снижение фибринолитической активности крови: если у контрольной группы она составляет 20,3%, то при метаболическом синдроме она снижается до 11,2%. Особую значимость приобретает повышение чувствительности тромбоцитов к различным агрегантам (коллагену, адреналину и АДФ), что при различных видах патологии, например гестозе, может приводить к тромботическим осложнениям. Имеет также важное значение сниженный у беременных с метаболическим синдромом цАМФ в тромбоцитах до 3×108 клеток пмоль, в то время как у лиц контрольной группы этот показатель составляет 4,1×108 клеток пмоль.

Важное значение в вопросах тромбоцитарной активности имеет сниженный уровень простоциклина (6-кето-PGF1-альфа в плазме — пг/мл), если у лиц контрольной группы выработка простоциклина составляет 65 пг/мл, то у беременных с метаболическим синдромом уровень простоциклина снижен до 51 пг/мл. Увеличивается в крови фактор Виллебранда, у беременных с метаболическим синдромом он составляет 2,18 ед/мл, а у лиц контрольной группы 1,04 ед/мл, усиливая таким образом агрегационную способность тромбоцитов. Таким образом, сочетанное воздействие высокого уровня фибриногена и увеличение агрегационной активности тромбоцитов, сочетающееся со сниженными такими показателями, как АТ III и простациклин, способствуют развитию тромбогеморрагического синдрома у беременных с метаболическим синдромом и является одним из пусковым механизмом присоединения гестоза.

С целью снижения перинатального риска и частоты возникновения других осложнений беременности у ряда больных метаболическим синдромом проводилась комплексная терапия, которая включала в себя:

  1. гипохлоридную белковую диету с включением продуктов, богатых «естественными» антиоксидантами (чернослив, изюм, черника, черная смородина);
  2. один из препаратов группы «синтетических» антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут), аскорбиновая кислота (100 мг/сут), глутаминовая кислота (3 г/сут);
  3. препараты группы мембранстабилизаторов, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты: Эссенциале форте H по 2 капсулы — 3 раза, Липостабил по 2 капсулы — 3 раза и пищевую добавку Эйконол по 1 капсуле 1–2 раза в день;
  4. антикоагулянтную терапию (Фракси­парин 0,3 или 0,6 мл/сутки п/к в зависимости от показателей гемостазиограммы);
  5. антиагрегантную терапию — Кардио­магнил 75 мг/сут.

Больным проводилось лечение Кардиомагнилом 75 мг — 1 раз в день и Фраксипарином 0,3–1, 2 раза в день. В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты лежит необратимое ингибирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Фраксипарин проявляет высокую способность к связыванию с белком плазмы крови AT III. Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора Ха, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина. Антитромботический эффект надропарина включает активацию ингибитора превращения тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов). Надропарин кальций характеризуется более высокой анти-Ха-факторной активностью по сравнению с анти-IIa-факторной или антитромботической активностью и обладает как немедленной, так и продленной антитромботической активностью.

На фоне проводимого лечения отмечается улучшение состояния беременных и снижение показателей, представленных на гемостазиограмме, а также улучшение биохимических показателей у беременных с метаболическим синдромом на фоне проведенной терапии (табл. 2).

Таким образом, функциональная активность эндотелия при беременности (особенно при гестозе) резко нарушается. Оксидативный стресс во время беременности, особенно у женщин с метаболическим синдромом, стимулирует выработку эндотелина с соответствующим развитием гипертензии. Следовательно, дисфункция эндотелиальных клеток стимулирует выброс эндотелина, тромбоксана, ангиотензина II, тормозит продукцию оксида азота и приводит к ишемии плаценты, присоединению гестоза (табл. 1).

Исход беременности и родов прослежен у 58 женщин, поступивших в отделение патологии беременных родильного дома ГКБ № 70 г. Москвы. Контрольную группу составили данные течения беременности и родов у 15 женщин с метаболическим синдромом.

Анализ течения беременности у женщин с метаболическим синдромом свидетельствует о том, что беременность часто протекает с различными осложнениями, представленными в табл. 3.

Значительный интерес представляет анализ течения родов у женщин с метаболическим синдромом. Данные представлены в табл. 4.

Характерной особенностью течения родов у женщин с метаболическим синдромом является несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, крупный плод и кровотечение в третьем периоде родов.

Так, у рожениц с метаболическим синдромом средняя величина кровотечения составила 600–900 мл (у одной роженицы из этой группы кровотечение составило 1100 мл). Во всех случаях обеспечивалось использование консервативных методов лечения.

Высокий процент кровотечений у рожениц с метаболическим синдромом возможно объяснить нарушением сократительной способности матки, о чем свидетельствует значительная частота аномалии родовой деятельности.

Особый интерес заслуживает частота оперативного родоразрешения у женщин с метаболическим синдромом. Если по родильному дому № 70 частота кесарева сечения составляет по годам 22–23%, то у женщин в нашем исследовании она составила 33,6%.

Показаниями для операции кесарева сечения были: клинически узкий таз, тяжелая форма гестоза, упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Таким образом, частота метаболического синдрома у женщин с ожирением составила 89,2%. Метаболический синдром неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, что является причиной значительного увеличения частоты оперативных вмешательств, особенно родоразрешения путем операции кесарева сечения. Проведенный анализ дает основания относить беременных с метаболическим синдромом к группе высокого риска по развитию гестоза и осложнения течения родов.

Выводы

  1. Метаболические изменения у женщин во время беременности (повышение уровня артериального давления, гипергликемия, инсулинорезистентность) создают угрозу развития гестоза.
  2. В патогенезе ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) у беременных с метаболическим синдромом играют роль повреждение эндотелия сосудов, повышение агрегации тромбоцитов и нарушение реологических свойств крови.
  3. Для лечения ДВС-синдрома у беременных с метаболическим синдромом в состав комплексной терапии необходимо включать антиагреганты и антикоагулянты. Проведение комплексной терапии с включением антиагрегантов и антикоагулянтов является патогенетически обоснованной профилактикой присоединения гестоза и позволяет не допустить или отсрочить присоединение гестоза и значительно улучшить исходы беременности и родов.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Оргазмические дисфункции являются одним из наиболее распространенных сексуальных нарушений у женщин. По данным A. Kinsey [21], 17% женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет, никогда не испытывали оргазма. З. В. Рожановская [19] на основании проведенного ею исследования установила, что из 412 женщин, регулярно живших половой жизнью не менее 3 лет, оргазм испытывали при каждой или почти при каждой половой близости лишь 24%, больше чем в половине случаев — 31%, не более чем в половине случаев — 27,4% и никогда — 18% женщин. Аналогичные данные на основании популяционного исследования приводят Б. И. Каплан и B. J. Sadok [17] — 46% обращающихся за сексологической помощью женщин испытывали трудности в достижении оргазма (гипооргазмия или заторможенный, отсроченный оргазм) и 15% — не достигали его вообще.

Невозможность достижения оргазма зачастую ведет к дисгармонии половых и межличностных отношений между супругами (дисгамии) [11], снижению частоты и ритма половых контактов, застойной гиперемии тазовых органов и к возникновению аффективных нарушений [7, 13, 14, 16, 24].

Комплексное обследование 105 пациенток женского пола в возрасте от 18 до 40 лет, обратившихся в отдел сексопатологии Московского НИИ психиатрии Росздрава с жалобами на расстройство оргазма (F 52.3 Оргазмическая дисфункция), позволило распределить их на три группы в зависимости от психической патологии: I группа — пациентки с невротическими расстройствами — 39 человек (37,1%) в виде тревожно-депрессивного расстройства (33,3%), тревожно-фобического расстройства (15,3%), неврастении (51,3%); II группа — со специфическими расстройствами личности — 39 человек (37,1%) в виде шизоидного (35,8%), истерического (51,3%), тревожного (12,8%); III группа с шизотипическим расстройством — 27 человек (25,7%).

Расстройства оргазма у 41% больных I группы возникли после периода нормальной половой жизни на фоне психотравмирующей ситуации (супружеская измена, потеря близкого человека, нежеланные аборты (по настоянию партнера) и пр.) и носили парциальный характер (отсутствие коитального оргазма). У остальных больных оргазмические расстройства наблюдались с начала половой жизни. У больных с тревожно-депрессивным расстройством и неврастенией помимо нарушений оргазма наблюдалось снижение либидо, выражающееся в низкой половой предприимчивости (в том числе мастурбаторной активности). У 30% женщин с тревожно-фобическим расстройством половое влечение не ослабевало, однако вследствие внутрисемейных конфликтов урежалась частота оргазма, а у лиц с коитальной аноргазмией данная ситуация становилась причиной ее актуализации.

У преобладающей части больных II группы с истероидным и шизоидным расстройством личности аноргазмия наблюдалась с начала половой жизни на фоне ретардации психосексуального развития, патохарактерологических особенностей, неправильного воспитания (угрозы, запреты, наказания) и носила как тотальный (25,6%), так и парциальный характер (69,2%). Такие женщины получали сексуальное удовлетворение в результате незрелых форм сексуальной активности: эротической игры, петтинга. Неудачи в попытках наладить сексуальную жизнь самостоятельно декомпенсировали их. В случае шизоидного расстройства личности пациентки становились еще более замкнутыми, эмоционально неадекватными, при внешней ранимости не были способны прислушиваться, сопереживать партнеру, не реагировали на их претензии, что вызывало конфликтные отношения в паре, сексуальные контакты становились более редкими. Социальная активность одиноких женщин еще более снижалась, от чего страдали их отношения с противоположным полом, поскольку их «ущербность», с их точки зрения, очевидна окружающим. Для больных с истероидным расстройством личности была характерна демонстративность в поведении и драматизация переживаний, связанных с сексуальной дисфункцией, стремление завоевать симпатию, сочувствие терапевта, стремление привлечь его на свою сторону. Пациентки часто выглядели младше своего возраста, обращали на себя внимание их психический инфантилизм, обидчивость, стремление подчеркнуть уникальность и сложность собственного расстройства. Для этих женщин было характерно стремление преувеличивать глубину собственных переживаний [5, 15].

У женщин с тревожным расстройством личности сексуальная неудача усиливала тревожно-мнительные черты, раздражительность, ранимость, напряженность, приниженность, присущие им и ранее. Для этих женщин всегда была характерна склонность к возникновению ипохондрических переживаний, однако с возникновением сексуальной дисфункции они приобретали стойкий характер и касались в основном половой сферы. Пациентки неоднократно обращались к гинекологам, психологам, психоаналитикам за помощью. При обращении к сексологу высказывались по поводу переживаний потери партнера (именно эта угроза и приводила их на прием к специалисту), поскольку очень привязаны к ним, боятся их потерять. Сексуальное влечение у пациенток этой подгруппы не было снижено, они были способны испытывать оргазм при взаимной стимуляции, практически никогда не отказывали партнерам в половых контактах, искренне сожалели о том, что не могут доставить мужчине «настоящее удовольствие», испытав вагинальный оргазм во время полового акта, старались загладить это созданием благоприятного семейного климата. Пациентки, не имеющие постоянного партнера, были уверены в том, что основной причиной семейно-сексуальной неустроенности является неспособность достигать оргазма, что делает их сексуально непривлекательными. Инициатором обращения могли быть как сами женщины, считающие, что отсутствие оргазма — это «признак неполноценности», так и их партнеры с целью самоутверждения.

В III группе с шизотипическим расстройством аноргазмия носила тотальный характер в 62,9% случаев и наблюдалась с самого начала половой жизни. Расстройство оргазма в 40,7% сочеталось с алибидемией, в 33,3% — с гиполибидемией, в 7,4% — с диспареунией и в 18,5% — с сексуальной аверсией. Мотивом обращения являлось не отсутствие полноценной половой жизни, а желание «как все, иметь мужа и детей», «как все, испытывать оргазм». Высказывания больных носили формальный характер без адекватной эмоциональной реакции. В клинической картине преобладала сенесто-ипохондрическая симптоматика. Они неоднократно обращались к врачам других специальностей (урологам, гинекологам, венерологам, терапевтам, неврологам) с жалобами на боли и неприятные ощущения в области различных систем организма (урогенитальной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и др.), сопровождающихся тревожно-фобической и депрессивной симптоматикой.

Исследование половой конституции с применением «шкалы векторного определения половой конституции» показало, что в группах с невротическими расстройствами и расстройствами личности преобладали лица со слабым вариантом (62,5% и 46% соответственно), в группе с шизотипическим расстройством — со средним (41%). Полученные результаты свидетельствуют о значимой роли особенностей психосексуального развития (его задержка) и половой конституции (слабой) в формировании оргазмических расстройств.

Анализ гинекологического анамнеза показал, что лишь 20,9% женщин были здоровыми, а остальные перенесли различные заболевания: воспалительные — 19,6%, инфекции, передающиеся половым путем, — 21,9%, венерические заболевания — 1,9%, аборты — 35,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что негативные последствия половой жизни в анамнезе, являясь серьезным психотравмирующим фактором, вызывали чувство незащищенности, препятствующее расслаблению и доверию партнеру.

61,6% пациенток на момент обращения состояли в браке. Одинокие женщины преобладали в III группе (66,6%), что свидетельствует о социальной дезадаптации больных с шизотипическим расстройством. При изучении особенностей воспитания пациенток с аноргазмией было установлено, что 78% из них не получили адекватного полового просвещения. Эти вопросы в семьях не обсуждались вообще, а полученная информация ограничивалась лишь объяснением некоторых физиологических особенностей женщины. 18% женщин отмечали, что при обсуждении темы сексуальных отношений в основном слышали от близких об угрозе венерических заболеваний и нежелательных беременностях, встречались случаи наказания за сексуальные игры и мастурбацию.

Ретардация психосексуального развития, наблюдавшаяся во всех трех группах (43%, 80%, 41,6% соответственно), была обусловлена как определенными личностными особенностями, так и характером психической патологии. Патогенное влияние этих факторов проявляется на самых ранних этапах формирования сексуальности. Такие характерные для тревожного типа черты, как робость, застенчивость, замкнутость, обидчивость, слабость побуждений, эмоциональная лабильность, приводят к трудностям в коммуникации, формированию суррогатных форм сексуальной активности. При истероидном расстройстве личности в силу высоких притязаний, эмоциональной лабильности, яркого фантазирования формируются оторванные от реальности тенденции в фазе выработки установок. Позже, при попытке реализовать эти тенденции, возникают как внутриличностные, так и межличностные конфликты с объектом влечения. Ощущение непризнанности, постоянная смена объектов обусловливают нарушение коммуникаций, отгороженность, противопоставление себя сверстникам. При шизоидном и шизотипическом расстройствах трудности коммуникации еще более резко выражены. В этих случаях чаще наблюдается асинхрония психосексуального становления [15]. Так, ранняя мастурбация (с 2–5 лет) при еще несформировавшемся сексуальном влечении отмечалась у 33% пациенток, страдающих шизотипическим расстройством, поздняя (после 24 лет) — у 20% пациенток со специфическими расстройствами личности.

При более детальном опросе помимо расстройства оргазма пациентки предъявляли жалобы на снижение (74,5%, 60%, 33,3% соответственно) и отсутствие влечения (40,8% в III группе), болевые ощущения при половом акте (7,7%, 26,7%, 7,4% соответственно), сексуальное отвращение к партнеру (18,5% в III группе).

При уточнении особенностей реактивности эрогенных зон (ЭП — эрогенный показатель) пациенток с невротическими и специфическими расстройствами выявляется некоторое снижение. Стимуляция их (как генитальных, так и экстрагенитальных) вызывает лишь приятные ощущения. У пациенток же с шизотипическим расстройством ЭП снижен, при этом на стимуляцию некоторых зон (в основном генитальных) пациентки реагируют либо равнодушно, либо отрицательно. В этой группе у пациенток отмечалось значительное повышение чувствительности некоторых экстрагенитальных зон (веки, обоняние и пр.), что говорит о некоторой нестандартности их восприятия.

В связи с парной сексуальной дисфункцией по возможности привлекались партнеры для сбора информации и проведения терапевтических мероприятий, для чего учитывались личностные, конституциональные их особенности, психическое состояние и характер сексуального поведения.

В 32,3% случаев (из числа пациенток, имеющих постоянного сексуального партнера) инициатором обращения был мужчина. При обследовании их личностных особенностей выявились истероидные черты у большинства из них (63,3%). Присущие этому типу личности черты зачастую приводят к семейно-сексуальной дисгармонии в паре. Такие мужчины или не приходят на прием, или не участвуют в терапевтическом процессе, порой препятствуют этому. 36,4% мужчин, настаивающих на обращении женщины к сексологу, бывали искренне обеспокоены снижением уровня либидо у партнерши или отсутствием вагинального оргазма. Они не только присутствовали при первом посещении сексолога, но и становились сотерапевтами на протяжении всего курса предложенной терапии.

На консультацию удалось привлечь всего 62 мужчины, у 9 (14,5%) из них выявилось ускоренное семяизвержение, у 6 (9,6%) — эректильная дисфункция и у 8 (12,9%) — затрудненное семяизвержение.

Межличностные отношения в паре у 59 (62,1%) пациенток из 95, имеющих постоянного партнера, характеризовались как «неудовлетворительные», у 21 (22,1%) — как «частично удовлетворительные» и лишь у 15 (15,7%) — как «удовлетворительные». Несмотря на это женщины старались сохранить семью, что служило одной из основных причин обращения.

Лечебно-реабилитационные мероприятия у женщин с аноргазмией носили комплексный и этапный характер [6], с учетом особенностей партнерской ситуации. На первом этапе терапевтические мероприятия были направлены на коррекцию психических нарушений. Больным первой группы лечение начинали психотерапией; при устойчивости к ней у пациенток с тревожно-депрессивной симптоматикой присоединялись антидепрессанты с противотревожным или сбалансированным действием (пипофезин 75 мг/сут, тианептин 37,5 мг/сут, пароксетин 20 мг/сут, моклобемид 150–300 мг/сут). Учитывая специфические побочные действия антидепрессантов, связанные с их антихолинергическим действием, среди которых сухость слизистых, в том числе половых органов, оправданным было применение специальных кремов — любрикантов. Больным с тревожно-фобическими нарушениями назначались транквилизаторы (тофизопам 150 мг/сут, Феназепам 0,75 мг/сут, Ново Пассит 15 мл/сут). В дополнение к терапии антидепрессантами и транквилизаторами для повышения общего тонуса, сексуального влечения и реактивности пациентки с неврастенией получали ноотропы (пирацетам 600 мг/сут, фенилпирацетам 250 мг/сут), витамины различных групп (Е, С, А, В) и адаптогены (настойка женьшеня по 1 ч. л. 3 раза/день, элеутерококк по 1 ч. л. 3 раза/день).

Начиная с первого посещения применялась индивидуальная и парная рациональная психотерапия с элементами когнитивной и поведенческой терапии. Целью ее являлось формирование адекватного отношения как к сексуальному поведению партнера, так и собственной активности женщины, устранению факторов, препятствующих регулярной половой жизни, выявлению у партнеров установившихся стереотипов сексуального поведения. Пациенткам разъясняли характер расстройства, указывали на взаимосвязь с психическими нарушениями и ситуационными факторами. Давалась установка на повышение самооценки, укрепление уверенности в себе, восстановление собственной женской идентичности, позитивного отношения к собственному телу. Важным аспектом психотерапии являлись дезактуализация переживаний, связанных с боязнью одиночества и страхом быть покинутой партнером, поиску и выработке конструктивных способов преодоления трудностей. Характер секс-терапевтических рекомендаций зависел от сексуальных проблем и являлся сугубо индивидуальным. У этих пациенток с задержкой психосексуального развития поэтапно формировался сексуальный компонент либидо.

Во II группе у пациенток с выраженной внушаемостью, тревожной мнительностью, повышенной конформностью, стремящихся к контакту с врачом, ищущих у него помощи и сочувствия, успешно применялась суггестивная психотерапия. Однако не всегда в начале лечения была достаточно эффективна психотерапия из-за острых переживаний, выраженного аффективного напряжения, тревоги и декомпенсации расстройства личности. В этих случаях психотерапии предшествовала фармакотерапия. В подгруппе с тревожным (уклоняющимся) типом при выраженных проявлениях тревоги и субдепрессии назначались антидепрессанты с анксиолитическим и седативным действием (амитриптилин 12,5 мг/сут, пипофезин 75 мг/сут), при выраженных астенических проявлениях были показаны адаптогены (настойка женьшеня по 1 ч. л. 3 раза/день, элеутерококк по 1 ч. л. 3 раза/день).

С пациентками проводился анализ взаимоотношений с родителями, взаимоотношений родителей между собой, поскольку конфликты и непонимание и в том, и в другом случае оказывали негативное влияние на формирование сексуальности, способствовали возникновению затруднений в коммуникации с противоположным полом; обсуждался приобретенный в детстве или подростковом возрасте опыт, его влияние на опыт эротических ощущений, реализацию практических навыков, свойственным различным стадиям и фазам психосексуального развития. В беседе акцент делался на повышение оценки собственной женственности, на улучшение взаимоотношений с противоположным полом вообще и с конкретным партнером в частности; пациентке указывалось на то, что необходимо уделять большее внимание сексуальным отношениям (расширять диапазон ласк и поз), фокусироваться на ощущениях и получении удовольствия в интимных контактах.

У пациенток с шизоидным расстройством личности при отсутствии выраженной тревоги назначались антидепрессанты со стимулирующим действием или сбалансированным (тианептин 37,5 мг/сут, флуоксетин 20 мг/сут, пароксетин 20 мг/сут), адаптогены в сочетании с ноотропными препаратами. Психотерапевтические мероприятия в этой группе также были направлены на преодоление трудностей в сексуальной жизни, повышение толерантности к неудачам, уменьшение масштаба переживаний, разъяснение реалий и норм половой жизни, активное вовлечение как самих пациенток, так и их партнеров в процесс терапии.

В III группе при выраженных апатико-абулических проявлениях, сужении круга интересов, снижении социальной активности, алибидемии, без угрозы развития продуктивной или тревожно-депрессивной симптоматики, применялись антидепрессанты со стимулирующим эффектом (тианептин 37,5 мг/сут, флуоксетин 20 мг/сут, пароксетин 20 мг/сут). При тревожно-депрессивных состояниях применялись антидепрессанты седативного действия (амитриптилин 25 мг/сут, пипофезин 75 мг/сут). При наличии сверхценных образований и фиксированных идей, дисморфофобий, сенестопатической симптоматике назначались нейролептики (тиоридазин 10–75 мг/сут, кветиапин 50 мг/сут). Психотерапия в этой группе наименее эффективна, однако возможна работа, ориентированная «на здоровую часть личности», что становится возможно в некоторых случаях после коррекции нейролептиками.

На втором этапе на фоне снижения психопатологических проявлений составлялась программа, направленная на повышение интереса к половой жизни, пробуждение эротических, сексуальных фантазий, повышения сексуального влечения и сексуальной предприимчивости у обоих партнеров, ликвидацию ошибочных представлений о нормах половой жизни. В случае тотальной аноргазмии женщинам предлагался просмотр обучающих фильмов. При наличии в паре межличностных конфликтов, вызывающих или усугубляющих сексуальную дисгармонию, для их устранения использовались методики супружеской психотерапии.

Критериями терапевтической эффективности считались усиление полового влечения, расширение диапазона приемлемости, повышение реактивности эрогенных зон, появление эротических сновидений, редукция невротической, психопатологической симптоматики, возобновление регулярной половой жизни, улучшение межличностных отношений в паре и, главное, появление или возобновление оргазма во время полового акта или вне его при стимуляции эрогенных зон.

Результаты лечения зависели от психопатологии, выраженности полового влечения, типа аноргазмии (первичной или вторичной) и готовности пациенток и их партнеров к реализации предложенного комплекса терапии, поскольку в условиях амбулаторного сексологического приема при использовании дифференцированных лечебно-реабилитационных программ мы сталкивались не столько с неэффективностью проводимых мероприятий, сколько с их прерыванием пациентками, чаще на этапе положительной динамики.

В ходе лечения у пациенток I и II групп редуцировалась астеническая, тревожно-депрессивная и тревожно-фобическая симптоматика, улучшался фон настроения, нормализовался сон, повышалось либидо (половая предприимчивость, мастурбаторные акты), появлялись оргастические ощущения. В случае если аноргазмия носила первичный характер, при регулярном выполнении секс-тренингов (методика чувственного фокусирования (I — услаждение, II — генитальное услаждение, необязывающий коитус [16], вибротерапия и пр.), появлялся оргазм при мастурбации либо при взаимном петтинге.

Для оценки различной терапевтической эффективности применялась следующая градация:

  • «полное восстановление» включало возобновление или появление оргастических ощущений, полную редукцию аффективных нарушений;
  • «значительное улучшение» включало повышение сексуальной активности, появление эротических сновидений и оргазмов при мастурбации и полную или значительную редукцию аффективных нарушений;
  • «незначительное улучшение» включало незначительное повышение сексуальной активности, единичные оргазмы при мастурбации и частичную редукцию аффективной симптоматики.

Лучшие результаты были достигнуты у пациенток I группы (76,9%), причем в 46,2% из них было достигнуто полное восстановление оргазмической функции, а в 25,5% наблюдалось значительное улучшение и незначительное улучшение в 5,2% случаев. У пациенток II группы положительные результаты были в 71,7% случаев (30,7% — полное восстановление, 20,5% — значительное улучшение, 20,5% — незначительное улучшение). В группе с шизотипическим расстройством в целом улучшение сексуальной функции в результате терапии достигнуто в 51,8% случаев, из них значительное улучшение произошло в 18,5%, незначительное улучшение — в 33,3%. Полного восстановления не отмечалось ни у одной пациентки.

Таким образом, в результате проведенного исследования была установлена определенная взаимосвязь между различными вариантами оргазмических дисфункций у женщин и психическими расстройствами, наблюдающимися у них. У пациенток с невротическими расстройствами преимущественно наблюдается парциальная аноргазмия, сочетающаяся с гиполибидемией, возникающей в основном на фоне астенических явлений и длительно существующей психотравмирующей ситуации. У больных со специфическими расстройствами личности оргазмические дисфункции возникают с начала половой жизни на фоне задержки психосексуального развития, патохарактерологических особенностей, неправильного воспитания и имеют как тотальный, так и парциальный характер, сочетающиеся с гиполибидемией и диспареунией. Оргазмические дисфункции у женщин с шизотипическим расстройством в подавляющем большинстве случаев первичны и носят тотальный характер, сочетаются преимущественно с алибидемией, а в ряде случаев — с сексуальной аверсией или гиполибидемией. Выявленные закономерности определяют тактику лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, на первом этапе терапии проводится коррекция психопатологических состояний при помощи фармако- и психотерапии; на втором и третьем этапах — социосексуальная реадаптация с использованием психотерапии, включающей секс-терапевтические тренинги.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, считается наиболее распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев C. trachomatis [2]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [3], однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше — около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [4–6]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [7], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [8]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [3, 9], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В Российской Федерации в 2009 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения [10].

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, прежде­временного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatisпри проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

  • молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
  • культуральное исследование;
  • метод прямой иммунофлюоресценции.

Для идентификации C. trachomatis рекомендуется использование методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика) [6, 10, 28, 29]. Поскольку во многих исследованиях было продемонстрировано превосходство методов амплификации нуклеиновых кислот над всеми остальными методиками исследования при урогенитальной хламидийной инфекции, в соответствии с Рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, и Протоколами ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем» только ПЦР-диагностика может быть рекомендована для обнаружения C. trachomatis. Данная методика обладает высокой чувствительностью и специфичностью, при ее проведении возможно использование проб клинического материала, полученных неинвазивным способом, в связи с чем в учреждениях практического здравоохранения следует отдавать предпочтение именно молекулярно-биологическим методам диагностики хламидийной инфекции [28].

В перечне возможных методик также перечислено культуральное исследование, которое позволяет обнаружить жизнеспособные микроорганизмы и является «золотым стандартом» по специфичности, однако вследствие низкой чувствительности (40–60%), значительной трудоемкости, длительности технологического процесса культивирования хламидий, а также высоких требований к условиям получения, доставки и хранения материала и квалификации персонала использование его в рутинной практике имеет существенные ограничения и может проводиться лишь в единичных лабораториях на территории РФ [28].

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

Иммуноферментный анализ (ИФА) не является высокоспецифичным методом диагностики C. trachomatis. Это исследование характеризуется невысокой стоимостью, однако нередки ложноположительные результаты. ИФА не рекомендован современными руководствами (Рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, Протоколами ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем» и Рекомендациями Российского общества дерматовенерологов) для использования в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции [6, 10, 28, 29]. В Протоколах ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем», разделе «Хламидийная инфекция» указано, что серологические методы (определение антихламидийных антител в сыворотке крови) для диагностики локализованной хламидийной инфекции не применяются [28].

Современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatisinfections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

Современные международные рекомендации по выбору антимикробного препарата для терапии хламидийной инфекции

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Что касается джозамицина, то он указан и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, в качестве альтернативного препарата, и во всех без исключения российских рекомендациях (в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., и в Клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов, 2010 г., в качестве препарата выбора и в Протоколах ведения больных «Урогенитальная хламидийная инфекция», 2011 г., в качестве альтернативного препарата). Однако если в Европейском руководстве для азитромицина и доксициклина приведен уровень доказательности рекомендаций I (т. е. доказательства, полученные при проведении метаанализа рандимизированных контролируемых исследований), степень убедительности рекомендаций А, то для джозамицина — это уровень доказательности рекомендаций II (т. е. данные получены из клинических исследований без рандомизации) и степень убедительности рекомендаций лишь В. Аналогичные степени убедительности рекомендаций для азитромицина (А), доксициклина (А) и джозамицина (В) указаны в Протоколах ведения больных «Урогенитальная хламидийная инфекция», 2011 г. [28].

Современные российские рекомендации по выбору антимикробного препарата для терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток

В табл. 2 представлены результаты исследований эффективности использования джозамицина при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Как видно, эффективность джозамицина в терапии инфекции, вызванной C. trachomatis, преимущественно установлена на основании данных несравнительных исследований у небольшого числа пациентов. За более чем 40 лет использования (джозамицин применяется в клинической практике с 1970 г.) не было проведено ни одного клинического исследований с адекватным дизайном, в котором бы джозамицин сравнивался с азитромицином или доксициклином — препаратами, которые можно считать «золотым стандартом» в терапии пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией.

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Исследования по изучению эффективности джозамицина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 4) являются: 1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующих в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы); 2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).

Современные отечественные рекомендации по выбору антимикробного препарата для терапии хламидийной инфекции во время беременности

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами выявлено не было [50].

На основании результатов данного исследования в 2006 г. впервые в Рекомендациях CDC по лечению ИППП азитромицин (1 г внутрь однократно), наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) стал рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [51].

По данным метаанализа 8 рандомизированных контролируемых исследований [52–59], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [60], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (отношение шансов 1,45 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны ЖКТ (отношение шансов 0,11), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (отношение шансов 0,12) и лучшей комплаентностью (отношение шансов 23,7) [60].

В систематическом Кокрановском обзоре, включавшем 11 рандомизированных контролируемых исследований, был проведен анализ сравнительной эффективности применения эритромицина, амоксициллина, азитромицина и клиндамицина у беременных женщин с хламидийной инфекцией. На основании его результатов авторы указали, что показатель микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя, свидетельствующая об отсутствии риска заболевания новорожденного или матери) составил «около 90% для всех исследованных антибиотиков» [61].

Перечисленный во всех рекомендациях эритромицин характеризуется достаточно высокой эффективностью при лечении урогенитального хламидиоза во время беременности (72–95%) [62, 60], однако у 30–50% пациенток [60] (а в одном исследовании у всех беременных женщин [59]) были отмечены нежелательные реакции со стороны ЖКТ, что нередко приводило к отказу от приема этого препарата. Амоксициллин отличается лучшей переносимостью (частота нежелательных реакций составляет 1,5–12,8%) и приемлемой эффективностью, которая по данным различных авторов варьирует от 58–80% [60] до 85–99% [63, 64]. В то же время необходимость длительного многократного приема эритромицина и амоксициллина может существенно снижать комплаентность пациенток [60]. Кроме того, по данным недавних исследований у эритромицина выявлено тератогенное действие — у детей, чьи матери принимали эритромицин на ранних сроках беременности (3546 детей), отмечался повышенный риск возникновения врожденных аномалий развития (отношение шансов 1,24). Увеличение риска было обусловлено повышением частоты возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы (отношение шансов — 1,92). Кроме того, было выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных, матери которых принимали эритромицин на ранних сроках беременности (относительный риск 3,0) [65].

Джозамицин является весьма популярным препаратом в лечении хламидийной урогенитальной инфекции у беременных пациенток в России. В российских рекомендациях джозамицин рассматривается как препарат выбора для лечения хламидийной инфекции при беременности (табл. 4) [10, 35, 36]. В рекомендациях Российского общества дерматовенерологов на первом месте по значимости стоит джозамицин, назначаемый по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, в то время в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов в списке рекомендуемых препаратов джозамицин занимает лишь третье место, но назначается по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. В руководстве «Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии» уже предложено назначать джозамицин по 750 мг 2 раза в сутки 7 дней, хотя в такой дозировке препарат отсутствует в РФ, а таблетки по 500 мг не подлежат делению [66].

Кроме этого, при рассмотрении аспекта дозирования джозамицина согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров и гинекологов, в которых рекомендуется применять препарат по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 12 дней, нельзя не упомянуть исследование, которое продемонстрировало достаточно высокую неэффективность (17%) при использовании именно этой схемы применения джозамицина [48].

В 2001 г. были изданы Европейские рекомендации по лечению хламидийной инфекции (European Guideline for management of chlamydial infection, 2001), в которых указывались в качестве рекомендованных режимов лечения эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или джозамицин по 750 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Альтернативные режимы включали назначение эритромицина по 250 мг внутрь, 4 раза в сутки в течение 14 дней или азитромицина 1 г внутрь однократно [68]. На основании этих рекомендаций в инструкцию к препарату джозамицин была внесена фраза: «Европейское отделение ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин» [69].

Однако в Европейских рекомендациях по ведению инфекции, вызванной C. trachomatis, изданных в ноябре 2010 г., джозамицин уже не входит ни в препараты первого ряда, ни в альтернативные лекарственные средства для применения при беременности [6]. Согласно новому изданию Европейских рекомендаций, для лечения хламидийной инфекции во время беременности в качестве препарата первого ряда рассматривается только азитромицин 1 г внутрь однократно, альтернативное лечение включает применение амоксициллина, а эритромицин не рекомендуется (уровень доказательности I, степень А) (табл. 1) [6]. Единственная фраза, в которой упоминается джозамицин в разделе «Лечение при беременности», звучит следующим образом: «В странах, где данный препарат зарегистрирован, джозамицин представляется безопасным и эффективным и также может рассматриваться (In countries where the drug is available, josamycin seems safe and efficacious and might also be considered)» [6], с указанием ссылок всего на два источника литературы [48, 70]. В первой публикации, представляющей результаты многолетнего (1980–1996 гг.) популяционного исследования потенциального тератогенного риска спирамицина, рокситромицина, олеандомицина и джозамицина, проведенного Венгерским национальным центром эпидемиологии, которое нередко цитируется в качестве подтверждения безопасности применения джозамицина при беременности, авторы прямо указывают на то, что «данное исследование характеризуется недостаточной (точнее, слабой) мощностью для определения тератогенного риска отдельных антибиотиков и необходимо проведение дальнейших исследований» [70].

Скорее всего, включение джозамицина в российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин базируется на российских исследованиях, в которых была показана высокая эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90–100%), однако эти исследования включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для детей при лечении хламидийной инфекции во время беременности [71, 72]. Помимо недостаточного количества информации об эффективности джозамицина у беременных с хламидийной инфекцией, для этого макролида практически полностью отсутствуют сведения о безопасности его применения при беременности в целом. При поиске в базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено всего 5 публикаций, касающихся применения джозамицина при беременности («Josamycin» [MESH] AND «Pregnancy» [MESH]) [39, 70, 74–76], причем одна статья посвящена описанию двух случаев нетипичного начала туляремии [75], а еще одна публикация — исходам у глубоко недоношенных детей с колонизацией дыхательных путей микоплазмами и уреаплазмами на фоне терапии джозамицином [76]. При «ручном» поиске по ссылкам в этих статьях не было обнаружено ни одного рандомизированного контролируемого исследования джозамицина при лечении инфекций у беременных женщин [77].

Спирамицин отсутствует в международных рекомендациях по терапии хламидийной инфекции у беременных женщин, однако рекомендуется российскими руководствами (Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов в качестве одного из препаратов выбора и Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров и гинекологов) как альтернативный препарат [10, 35]. В базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено более 100 публикаций по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline, продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [78]. Исследования, выполненные российскими специалистами [79, 80] (за единственным исключением [81]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина» и включали небольшое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической форме.

Заключение

На настоящий момент согласно российским и зарубежным руководствам наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в сутки. Что касается терапии беременных пациенток с данной патологией, то наиболее оптимальным препаратом с точки зрения безопасности и эффективности лечения, рекомендуемым и зарубежными, и российскими руководствами, является азитромицин.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Хронические тазовые боли (ХТБ) у женщин являются актуальной проблемой в медицине [1]. По данным различных авторов, около 30% женщин страдают тазовыми болями, продолжающимися более 6 месяцев [2, 3]. Несмотря на большое число проведенных исследований, единого взгляда на вопросы диагностики и лечения ХТБ до сих пор нет, а в 30–61% наблюдений причина ХТБ остается невыявленной [4, 5]. Зачастую больные с ХТБ длительное время и безуспешно лечатся по поводу различной гинекологической патологии, вместе с тем причиной ХТБ может являться и экстрагенитальная патология, в том числе урологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и т. д. [6, 7]. Так, пациентки с генитальным эндометриозом и интерстициальным циститом (ИЦ) нередко имеют одинаковые симптомы, причем на первый план у них выступают симптомы тазовой боли, а имеющиеся расстройства мочеиспускания нередко игнорируются как пациенткой, так и врачом, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам [8].

Цельюданной работы явилось определение взаимосвязи между эндометриозом и ИЦ, а также выяснение роли эндоскопических методов (лапароскопия, цистоскопия) в диагностике и дифференциальной диагностике ХТБ.

Пациенты и методы исследования

Нами проведено комплексное обследование и лечение 52 пациенток, страдающих ХТБ, с предположительным диагнозом «наружный генитальный эндометриоз» в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст — 34 ± 4,7 года.

Всем пациенткам помимо общеклинического обследования, включавшее клинико-лабораторное, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, выполнялась глубинная радиотермометрия области придатков и тела матки при помощи трансабдоминального и вагинального датчиков внутренних температур на аппарате «РЭС-01» с целью исключения воспалительного процесса, а также проведена одновременная лапароскопия и цистоскопия. Интенсивность боли изучали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а для определения характера и степени тяжести болевого синдрома и имеющихся расстройств мочеиспускания выполнялось анкетирование с помощью шкалы симптомов и качества жизни L`eary — Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI).

Результаты и их обсуждение

Клинический диагноз устанавливался путем комплексного обследования. Проведение детального анализа анамнеза пациенток с ХТБ позволило выявить у них высокую частоту инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте (41,2%), высокую частоту сопутствующих воспалительных заболеваний мочевыделительного (36,5%) и желудочно-кишечного (42,6%) трактов, что согласуется с положением о наличии в организме больных нескольких патологических очагов и возможном их взаимодействии, длительность заболевания больше одного года (34,5%), длительное применение антибактериальных препаратов (23,8%), наличие сочетанной гинекологической патологии (48,4%), наличие оперативного вмешательства в анамнезе (23,4%), нарушения менструальной функции выявлены у 61,2% больных, среди них альгодисменорея — у 35,3%, гипоменструальный синдром — у 30,6%, гиперполименорея — у 25,4% больных, нарушения репродуктивной функции наблюдались у 30,6% женщин, из них первичным бесплодием страдали 12,2%, вторичным — 18,3%.

Все пациентки предъявляли жалобы на постоянные или периодические тазовые боли различного характера и интенсивности в нижних отделах живота в течение 6 и более месяцев. При этом сильные боли (5–7 баллов по ВАШ) имелись у 63,2%. Боль носила постоянный характер у 91,8%, в остальных случаях — периодический. Факторами, приводящими к усилению боли, были половой акт (86,7%), переохлаждение (44,8%), длительное положение сидя (63,2%), длительное положение стоя (89,7%), эмоциональное напряжение (35,7%). Во всех случаях преобладал ноющий характер боли, реже встречались стреляющие и сжимающие боли. Иррадиация боли чаще всего наблюдалась в прямую кишку (64,2%), реже — в промежность и внутреннюю поверхность бедра (25,5 и 18,3%). В 34,6% наблюдений пациентки предъявляли жалобы на дизурические расстройства (жжение, учащенное мочеиспускание, никтурию). По результатам анкетирования L`eary — Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI) у данных пациенток индекс симптомов ИЦ и качества жизни превышал 12 баллов (в среднем 18,3 ± 3,5 балла), что свидетельствовало о наличии дизурических расстройств, снижении качества жизни и возможном наличии ИЦ, необходимости выделения данных пациенток в группу высокого риска развития синдрома болезненного мочевого пузыря/ИЦ и проведения им диагностической цистоскопии. В 65,4% наблюдений индекс составил 7,1 ± 2,6 балла, что являлось свидетельством интактности мочевого пузыря. Об отсутствии мочевой инфекции свидетельствовали и результаты общего анализа мочи — в 97,5% наблюдений все показатели находились в пределах нормы, в остальных случаях определялись признаки хронического воспаления (незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии бактериурии).

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза в 90% случаях определялись те или иные признаки эндометриоза: кистозные образования в среднем до 6 см в диаметре, расположенные кзади и сбоку от матки, наличие мелкодисперсной взвеси средне- и повышенной эхогенности, утощенные стенки образования от 0,2 см до 0,5 см, ячеистая структура миометрия, увеличение переднезаднего размера матки.

Учитывая жалобы пациенток на тазовые боли с предположительным диагнозом «эндометриоз», всем 52 женщинам была одновременно проведена лапароскопия и цистоскопия. В 47 (90,4%) наблюдениях генитальный эндометриоз подтвердился лапароскопически и гистологически: в 25 случаях (53,2%) выявлены эндометриоидные кисты яичников, в 5 (10,6%) — эндометриоидные кисты, сочетавшиеся с эндометриозом маточных труб, в 3 (6,4%) — эндометриоидные кисты в сочетании с ретроцервикальным эндометриозом, в 7 (14,9%) — с аденомиозом и миомой матки, в 7 (14,9%) — с эндометриоидными гетеротопиями на мочевом пузыре. В 15 (31,9%) наблюдениях генитальный эндометриоз сочетался с ИЦ, выявленным при одновременной цистоскопии, в 5 (10,6%) — во время лапароскопии эндометриоз не выявлен, из них в 2 (4,3%) наблюдениях выявлен спаечный процесс в малом тазу, в 3 (6,4%) — варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ), но при цистоскопии у 3 из 5 пациенток обнаружен ИЦ.

Заключение

Таким образом, выявление во время лапароскопии генитального эндометриоза может служить косвенным признаком наличия ИЦ, являющегося одной из причин ХТБ и требующего дифференцированного подхода к ведению совместно с урологом. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости существенных изменений в традиционном подходе к диагностике пациенток с синдромом ХТБ, включая в себя оценку мочевого пузыря и внутрибрюшной патологии. Выявление во время лапароскопии эндометриоидных гетеротопий диктует необходимость выполнения одновременной цистоскопии для уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, что позволит сократить количество женщин с ХТБ неясной этиологии и существенно улучшить результаты терапии пациенток.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



По определению Международного общества исследователей заболеваний вульвы, дистрофия вульвы — это нарушение роста и созревания эпителия, которое приводит к образованию белых пятен. Заболевание это в настоящее время недостаточно изучено и с трудом поддается лечению.

Дистрофические заболевания вульвы встречаются у 2–10% пациенток, обращающихся за медицинской помощью в женскую консультацию. Из них от 1/2 до 2/3 пациенток — это женщины, находящиеся в постменопаузе.

К дистрофическим заболеваниям вульвы относятся плоскоклеточная гиперплазия и склеротический лишай.

Плоскоклеточная гиперплазия встречается в основном у женщин в пременопаузальном периоде и менопаузе. Она характеризуется наличием утолщения кожи в области вульвы, имеющего белый или желтый цвет. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления.

Склерозирующий лишай может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления менопаузы. В отличие от плоскоклеточной гиперплазии, кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко суживается. При исследовании биоптата обнаруживается нормальный эпидермис, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация в глубоких слоях кожи, как и при плоскоклеточной дистрофии, а также хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки.

Смешанная дистрофия встречается в 15% случаев и характеризуется наличием у пациенток как признаков плоскоклеточной гиперплазии, так и участков со склерозирующим лишаем [1, 2].

Длительное течение, способность к малигнизации с частыми рецидивами и неудовлетворительными результатами лечения ведет зачастую к социальной дезадаптации пациенток, а также к снижению качества их жизни.

Несмотря на свою актуальность, проблема лечения дистрофических заболеваний вульвы до сих пор не решена, что обусловлено недостаточной эффективностью существующих методов терапии, длительностью течения заболевания, тяжестью клинических проявлений, а также вероятностью злокачественной трансформации вульвы [3–5].

Увеличение частоты возникновения рака вульвы на фоне предшествующих дистрофических процессов поднимает значимость проблемы современной диагностики и профилактики развития злокачественной трансформации.

В последние годы отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, на фоне которых по данным разных авторов в 9–49% случаев возникают злокачественные опухоли [6–8]. Возможность предотвратить развитие опухолевого процесса с помощью оптимизации лечения дистрофических заболеваний вульвы заставляет гинекологов прорабатывать новые методы диагностики и лечения данной патологии.

К сожалению, в настоящее время не существует абсолютного консервативного метода лечения дистрофических заболеваний наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания и развитие злокачественной опухоли.

Более того, несмотря на широкий арсенал применяемых методов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой [9]. Так, методы консервативного симптоматического лечения, включающие в себя также современные физиотерапевтические подходы, уменьшают основной клинический симптом — зуд наружных половых органов, не обеспечивая полного устранения местных морфологических изменений на слизистой вульвы, не дают длительных ремиссий и требуют продолжительных сроков лечения.

Хирургическое лечение, несмотря на более высокую эффективность в сравнении с другими методами, отличается травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [10–13].

Рис. 1. Склеротический лишай вульвы до лечения Рис. 2. Через 1 неделю после ФДТ

Рис. 1. Склеротический лишай вульвы до лечения

Рис. 2. Через 1 неделю после ФДТ

Рис. 3. Через 2 недели после ФДТ Рис. 4. Через 1 месяц после ФДТ

Рис. 3. Через 2 недели после ФДТ

Рис. 4. Через 1 месяц после ФДТ

Рис. 5. Через 2 месяца после ФДТ Рис. 6. Через 6 месяцев после ФДТ

Рис. 5. Через 2 месяца после ФДТ

Рис. 6. Через 6 месяцев после ФДТ

Вопрос эффективного лечения дистрофических заболеваний вульвы остается открытым, так как его отдаленные, а нередко и ближайшие результаты не удовлетворяют ни врачей, ни их пациентов.

Поэтому поиск новых методов лечения дистрофических заболеваний вульвы и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение.

Одним из новых высокотехнологических методов лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ), которая показывает высокую эффективность при радикальном и паллиативном лечении онкологических новообразований различной локализации [14]. В настоящее время область применения ФДТ в медицине признана стандартным методом терапии не только злокачественных образований, но также и большого спектра заболеваний не­опухолевой природы.

В гинекологии опыт применения ФДТ начался с использования ее в лечении злокачественных поражений шейки матки, а затем и вульвы [15–17].

Действие ФДТ основано на селективной деструкции патологических клеток, которая происходит в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света с определенной длиной волны, уникальной для каждого ФС. В результате фотохимической реакции происходит генерация синглетного кислорода внутри клеток и образование свободных радикалов, повреждающих мембраны и органеллы клеток, наиболее интенсивно накопивших ФС, вызывая их гибель по механизму некроза и апоптоза [18].

На протяжении полувековой истории использования ФДТ в различных областях медицины, развитие метода шло по пути создания «идеального» ФС, обладающего максимально высокой аффинностью и селективностью накопления в патологических клетках, имеющего стремительную фармакодинамику и низкую кожную фототоксичность, а также создания совершенной оптико-волоконной оптики для создания мощного источника света, доставляющего излучение к тканям. До настоящего времени остается актуальным вопрос об оптимизации этого метода и путях повышения эффективности действия ФС [19].

В нашей работе в качестве ФС использовался Фотодитазин — отечественный ФС второго поколения, на основе производных хлорофилла А. Он представляет собой N-диметилхлориновую соль хлорина Е6, полученного путем многоэтапной переработки хлорофилла водоросли Spirulina platensisGom Geitleri. Фотодитазин имеет максимальное поглощение при длине волны излучения 662 нм, что обуславливает высокую проникающую способность излучения в ткани.

Фотодитазин обладает свойствами и характеристиками, которые существенно отличают его от остальных ФС. Хорошая растворимость препарата в воде без образования агрегированных форм отличает его от используемых ранее ФС порфиринового ряда. Фотодитазин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами и минимальным риском развития кожной фототоксичности, так как уже 96% препарата выводится из организма в течение 24 часов.

Были проанализированы результаты лечения 30 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы. По характеру выявленной патологии вульвы больные распределились таким образом: у 20 пациенток (66,7%) верифицирован склеротический лишай вульвы, у 8 (26,6%) — плоскоклеточная гиперплазия вульвы, у 2 пациенток (6,7%) — смешанная дистрофия. Возраст пациенток составлял от 33 до 80 лет, средний возраст — 56,5 лет. Как правило, пациентки страдали данной патологией от 2 до 20 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от 5 до 25 лет. У 16 пациенток был выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го, 18-го типа (53,3%), у 6 пациенток — ВПЧ 31-го, 33-го типа (20%), у 8 пациенток ВПЧ не выявлено (26,7%).

Методы.Для получения представления о характере патологического процесса нами был произведен подробный сбор анамнеза пациенток, гинекологический осмотр, комплексное клиническое обследование, включающее в себя также цитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопию, гистологическое исследование биопсийного материала, определение ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК-типированием с поверхности вульвы.

В качестве ФС при проведения ФДТ нами использовался Фотодитазин в виде раствора для внутривенного введения в дозе 1 мг/кг массы тела. Облучение вульвы осуществлялось с помощью лазерной установки «Аткус-2». Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме. Длина волны излучения составляла 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составила 2 мВт, плотность энергии 100–250 Дж/см2 для вульвы.

Для определения оптимальных временных параметров начала облучения, которые соответствуют максимуму накопления Фотодитазина в ткани вульвы, был использован метод локальной флуоресцентной спектороскопии с помощью спектральной флюоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» спектроскопии.

Измерение проводилось до введения ФС для оценки эндогенной ауто­флюоресценции и через 30, 60, 90, 120, 160 мин после внутривенного введения ФС для оценки экзогенного возбуждения флюоресцентных тканей. Максимальные значения флюоресценции, то есть накопления ФС в тканях вульвы, наблюдались через 1,5–2 часа после внутривенного введения ФС. Именно это время и было выбрано в качестве оптимального для начала проведения лазерного облучения.

Результаты. Лечебный эффект оценивался визуально, на основании жалоб на наличие или отсутствие зуда в области вульвы, цитологического исследования соскоба с вульвы и вульвоскопии. При наблюдении в течение 6 месяцев было подтверждено, что лечебный эффект сохранялся, а рецидивы не наблюдались.

Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у 17 из 20 больных склеротическим лишаем вульвы. У трех больных склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ из-за сохраняющихся клинических симптомов заболевания, после чего был достигнут положительный лечебный эффект. Больные наблюдались в течение 6 месяцев после процедуры.

Противовирусный эффект ФДТ оценивался после повторной ПЦР с ДНК-типированием ВПЧ с поверхности вульвы. По результатам полученных нами данных ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки.

Побочные реакции были отмечены во всех случаях проведения ФДТ и заключались лишь в незначительном болевом синдроме после проведения процедуры ФДТ и подъеме температуры тела у четырех пациенток в первые 2–3 дня после процедуры максимально до 38 °C, которые купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств. У одной пациентки отмечалась фототоксическая реакция в виде незначительного отека с присоединением зуда в области места введения Фотодитазина в связи с несоблюдением светового режима сразу после проведения сеанса ФДТ. Эта реакция была купирована приемом антигистаминного препарата.

Обсуждение. Анализ полученных результатов ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении дистрофических заболеваний вульвы показал высокую терапевтическую эффективность использования данного метода. Кроме того, отсутствие необходимости в применении анестезиологического пособия делает возможным его использование в амбулаторных условиях. Это особенно важно также для пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, которая зачастую является противопоказанием для проведения анестезиологического пособия.

Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для женщин репродуктивного возраста.

Выводы.Полная клиническая ремиссия в группе патологии вульвы отмечена у 27 (90%) из 30 больных. У 3 (10%) пациенток со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение.

Заключение. Метод ФДТ вульвы с использованием ФС Фотодитазин представляет собой новый перспективный способ лечения дистрофических заболеваний вульвы и может служить эффективной профилактикой развития рака вульвы. В целом, полученные результаты ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы показали его высокую лечебную активность, противовирусную активность, минимальное количество побочных эффектов и осложнений, методическую простоту исполнения, что делает возможным использование ФДТ для лечения дистрофических заболеваний вульвы и в амбулаторных условиях.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Хронический эндометрит — проблема и решенияВ структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита (ХЭ) по данным разных авторов составляет от 3% до 73% [3, 4]. Это связано, прежде всего, с трудностями морфологической верификации диагноза, различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, значительной вариабельностью числа наблюдений. По нашим данным, частота ХЭ среди гинекологических больных составляет около 3%.

В настоящее время актуальность проблемы ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку данное заболевание часто приводит к нарушению репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [1].

Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани.

Среди пациенток с ХЭ 97,6% составляют женщины репродуктивного периода, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [2].

У женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) частота ХЭ возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70% [5, 6].

По данным различных авторов, факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов, использование внутриматочных спиралей (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, деформации полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия, лучевая терапия в области органов малого таза [1, 7, 8].

В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и высокой ее стоимостью [9]. Современная общепризнанная классификация ХЭ, выстроенная по этиологическому фактору, претерпела в последнее десятилетие значительные изменения в сторону расширения перечня специфических форм заболевания. Существуют вирусные (вирус папилломы человека — ВПЧ, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека), хламидийные, микоплазменные, грибковые, протозойные и паразитарные специфические эндометриты, отдельно выделен саркоидоз эндометрия [1, 10]. Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном ХЭ выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии [11]. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани [12]. По различным данным, у больных с бесплодием частота ХЭ составляет в среднем 10% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным ХЭ в 60% случаев диагностируется бесплодие (в 22,1% — первичное бесплодие, в 36,5% — вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 40% женщин [4, 12]. Клиническая картина ХЭ в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания — маточных кровотечений (перименструальные, межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и НБ. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [7]. В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [8, 13]. Диагностика ХЭ основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины [2, 11]. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия [14].

Эхографические критерии ХЭ впервые разработаны профессором В. Н. Демидовым с соавт. (1993 г.). Исследование проводят дважды на 5–7 и 17–21 день менструального цикла. Часто при ХЭ полость матки после менструации расширена до 0,4–0,7 см, в ряде случаев имеется асимметричность расширения полости матки и неровность внутренней поверхности эндометрия. Изменение структуры эндометрия также выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. Другой важный признак — наличие пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гипер­эхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, склероза или кальциноза. Довольно редким, но важным признаком эндометрита является асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия. О наличии патологии свидетельствует также истончение М-эха во второй трети менструального цикла менее 0,6 см. У каждой пятой больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков [15].

В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия [16]. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии являются: неравномерная толщина эндометрия — 30% случаев, полиповидные нарастания — 32,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки — 23% и 11,8%, точечные кровоизлияния — 9%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки — 7%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания [17]. По разным данным гистероскопия позволяет по макроскопическим признакам точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев [7, 16]. При подозрении на ХЭ гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия [8].

«Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования [7, 13]. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10 день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются [1]:

  1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфо­идных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты.
  2. Наличие плазматических клеток.
  3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
  4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике. Различия в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности [18].

Несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии, лечение ХЭ в настоящее время представляет значительные трудности для клиницистов [4].

Комплексная терапия ХЭ должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования [5]. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания.

Необходимость использования этиотропных препаратов для элиминирования повреждающего агента или снижение вирусной активности не вызывает сомнения. Принимая во внимание, что почти в 70% случаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор, эмпирическая антимикробная терапия при ХЭ всегда оправдана и приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки и вирусы. Оправдано назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов [5, 18].

Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных микробиологического исследования содержимого влагалища и полости матки, анамнестических указаний на использование антибактериальных препаратов в течение последнего года, от выраженности клинической симптоматики и обширности воспалительного процесса [16].

Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов; цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) с макролидами. При наличии вирусной инфекции (чаще вируса простого герпеса) в зависимости от клинической картины применяют современные аналоги нуклеозидов (Ацикловир или Валтрекс), как правило, в длительном режиме — в течение не менее 3–4 месяцев [3, 19].

Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводится коррекция иммунных нарушений [20].

Второй этап лечения ХЭ направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным [11].

Метаболическая терапия при ХЭ направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза [4, 12]. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель. Представителем данной группы препаратов является Актовегин, полученный посредством диализа и ультрафильтрации, в состав которого входят низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода, что приводит к ускорению метаболизма аденозинтрифосфата (АТФ) и повышению энергетических ресурсов клетки. Актовегин удобен для приема. Его выпускают и в таблетках, и в растворе для инъекций. Поэтому женщины, которые по каким-либо причинам не могут лечь в стационар или систематически приезжать на прием, принимают его дома по схеме, расписанной врачом. Актовегин таблетки принимают, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости, по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней [21]. При введении в форме инфузии к 200–300 мл основного раствора (0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор декстрозы) добавляют 10–20 мл Актовегина, раствор используют по следующей схеме: внутривенно через день в течение не менее двух недель. Скорость введения: около 2 мл/мин [22].

Положительное влияние Актовегина на кровообращение связано с улучшением доставки и утилизации кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма как в периферических тканях, так и в нейрональных структурах. Путем активации фермента супероксиддисмутазы препарат оказывает выраженное антиоксидантное и противоишемическое действие. Актовегин хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, что очень удобно для комплексного лечения хронического эндометрита.

Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты. Задачи физиотерапии при ХЭ заключаются в улучшении гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, повышении иммунологических свойств [4].

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при хроническом эндометрите оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [3, 8].

Контроль эффективности терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через 2 месяца после окончания лечения с учетом эффекта последействия физиотерапии [2, 5]. При этом оценивается динамика клинических симптомов, проводится ультразвуковое исследование матки (допплерометрия сосудов матки) и аспирационная биопсия эндометрия (на 7–10 день менструального цикла) с последующим морфологическим исследованием эндометрия [1, 11].


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



В мире отмечается рост числа заболевших раком матки и яичников (IARC, 1997). В структуре онкологической заболеваемости женского населения в России наибольший удельный вес вносят злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35%), при этом частота выявляемости опухолей половых органов (тела матки — 66%, шейки матки — 5,3%, яичников — 5,1%) у женщин составляют 17% от всех злокачественных новообразований [1]. В отечественной и зарубежной медицинской литературе практически отсутствуют данные, анализирующие коморбидность у пациенток со злокачественными новообразованиями репродуктивной системы.

Однако в Дании проводилось исследование прогноза пациенток в зависимости от коморбидности и стадии рака яичников. С 1993 по 2005 годы анализировались случаи рака яичников среди 5213 пациенток. В данном исследовании было продемонстрировано, что 1–5-летняя выживаемость была выше у больных с отсутствием коморбидного фона, а смертность, соответственно, была выше у пациенток с коморбидностью [2].

По данным Поповой Т. Н. (2002) ожирение имеет место у 66,3% пациенток со злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, при этом избыток веса до 10 кг отмечается у 24,2% женщин, до 20 кг — у 25,8% больных, а более 20 кг — у 33% пациенток. Сопутствующая сосудистая патология имеет место у 64,8% больных, а сахарный диабет 2-го типа — у 17,7% женщин с раком гениталий. В других работах ожирение и сахарный диабет объясняются только пожилым возрастом больных раком тела матки [3–5].

По мнению ряда авторов, при рассмотрении эндокринно-метаболических расстройств, свойственных 60–70% больных раком тела матки, патогенез ожирения представляет наибольший интерес, поскольку увеличение массы жировой ткани является результатом суммации многих сдвигов, определяемых в энергетическом гомеостазе у этих больных [6, 7].

Ученые Международного агентства по изучению рака (МАИР) считают, что тенденции роста онкологической заболеваемости связаны с изменением экологической ситуации и образа жизни [8, 9]. Окружающая среда и образ жизни женщины, с одной стороны, влияют на ее репродуктивную функцию, изменяя фертильность, а с другой стороны прогресс и рост новых репродуктивных технологий, вмешиваясь в этот процесс, может создавать новые факторы риска [10].

Для ранней диагностики дисплазии, преинвазивного и инвазивного рака существует программа скрининга — цитологическое обследование в сочетании с кольпоскопией и гинекологическим осмотром. Важно, чтобы известные факторы применялись повсеместно и квалифицированно. Что же касается факторов риска, то их совокупность определяет целесообразность более частых цитологических обследований (не реже 1 раза в год) [11].

В последние годы, несмотря на значительные достижения медицины в области профилактики и диагностики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, а также наличие национальных скрининговых программ по профилактике и диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и эндометрия, заболеваемость ими и смертность от последних продолжает расти.

Именно продолжающийся рост смертности от данных онкологических заболеваний определяет актуальность исследования влияния сопутствующей патологии и коморбидного фона на риск возникновения рака гениталий, его клиническое течение и прогноз данной категории пациентов.

Целью нашего исследования было определить влияние коморбидного фона на клиническое течение злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы и прогноз данной категории пациентов. Для достижения цели мы анализировали данные аутопсии, изучали нозологическую и синдромальную коморбидность и основные причины летальности у больных с злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы. Кроме того, мы проводили клинико-морфологические сопоставления рака женских половых органов со структурой коморбидной патологии и изучали информированность женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

Наше исследование включало ретроспективную часть с включением больных раком яичников, раком шейки матки или раком тела матки, подтвержденных патоморфологическим заключением, с наличием коморбидной патологии, а также проспективной части, заключавшейся в анкетировании женщин и выяснении их осведомленности в отношении методов диагностики и профилактики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. Рак шейки матки диагностировался при выявлении опухоли, растущей в просвет влагалища в виде бугристых масс с участками изъязвления, некроза и полного разрушения шейки матки, а также при интрамуральном росте опухоли с инфильтрацией всей шейки матки и цервикального канала (гипертрофия и утолщение шейки матки). Диагноз рака тела матки устанавливался при обнаружении опухоли матки, чаще возникающей в области дна и трубных углов матки, растущей в виде полипа, четко отграниченной от непораженной слизистой оболочки матки, либо в виде диффузно распространяющейся раковой инфильтрации на весь эндометрий.

Рак яичников и его наиболее распространенная серозная форма выявлялся на основании широкого спектра макроскопических изменений и гистологических форм новообразований этого органа, наиболее частой из которых являлись изменения яичника по типу «цветной капусты», при котором на разрезе обнаруживается многокамерное кистозное строение. Цвет ткани на поверхности разреза также варьировал и зависел от наличия очагов некроза и кровоизлияний.

Ретроспективная часть исследования включала анализ 2472 протоколов аутопсии и историй болезни пациентов женского пола, поступивших в терапевтические отделения (общетерапевтические, кардиологические, неврологические, гастроэнтерологические), а также отделения интенсивной терапии многопрофильного стационара скорой медицинской помощи в период 2006–2009 годов по поводу декомпенсации заболеваний внутренних органов. Средний возраст больных составил 65,9 ± 13,4 года.

В процессе анализа выявляли частоту прижизненной диагностики злокачественных новообразований различной локализации, для чего заключительный клинический диагноз сопоставляли с патолого-анатомическим, сравнивая основные, фоновые и сопутствующие заболевания, а также смертельные осложнения.

У пациенток, умерших от онкологических заболеваний, определяли их структуру, а также частоту встречаемости злокачественных новоообразований женской репродуктивной системы (рак тела матки (С54), рак яичников (С56), рак шейки матки (С53)). В ретроспективной части работы определялась частота верификации злокачественного новообразования в данном стационаре, а также удельный вес первичной выявляемости злокачественных новообразований женской репродуктивной системы на аутопсии. Изучались осложнения и основные причины летального исхода у больных со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы.

Кроме того, были изучены и сопоставлены направительные диагнозы скорой медицинской помощи и приемного отделения многопрофильного стационара, а также оценены качество и полнота заполнения раздела истории болезни, касающегося мочеполовой системы. Дополнительно были выявлены спектр и количество специалистов, консультировавших данных пациенток (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн клинико-морфологического исследования

Рис. 1. Дизайн клинико-морфологического исследования

Для анализа информированности женщин и практикующих женцин-врачей общей практики о методах ранней диагностики и профилактики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы проведено анкетирование 350 женщин без медицинского образования и 162 женщин-врачей общей практики. Всем респондентам предлагалось ответить на 30 вопросов специально разработанной анкеты, которые позволили определить их информированность о способах ранней профилактики фоновых и предраковых заболеваний женской репродуктивной системы.

Всем опрашиваемым женщинам, вне зависимости от медицинского образования, предлагалось ответить на ряд общих и специализированных гинекологических вопросов, из которых наиболее значимы были следующие:

  • С какой регулярностью Вы посещаете гинеколога?
  • В каком случае Вы посещаете гинеколога?
  • Куда Вы обращаетесь за консультацией гинекологом?
  • Лежали ли Вы когда-либо в стационаре?
  • Как часто Вам проводилась кольпоскопия?
  • Как часто Вы сдаете мазки на онкоцитологию?
  • Как часто Вы сдаете анализы на вирус папилломы человека?
  • Как часто Вы сдаете анализы крови на онкомаркеры?
  • Как часто Вы проводите УЗИ органов малого таза?

Общие вопросы предназначались для оценки регулярности, кратности и цели посещения гинеколога, а также выявления у включенных в исследование женщин наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндометриоз, киста яичника и т. д.). Кроме того, настоящий опросник способствовал выявлению у респондентов сопутствующих заболеваний и особенностей их фармакотерапии, а также наличия стационарного лечения в связи с данной соматической патологией.

Специализированные гинекологические вопросы предназначались для выявления истинной частоты проведения методик, эффективных в отношении ранней диагностики и своевременной профилактики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, анализ на вирус папилломы человека, анализ на онкомаркеры, ультразвуковое исследование органов малого таза).

Данное анкетирование позволило выявить частоту обращения женщин к гинекологу с профилактической и лечебной целью, а также установить частоту назначения и выполнения специализированных исследований, способствующих раннему выявлению предикторов злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. Настоящий опросник позволил сравнить соответствие нормативов Министерства здравоохранения РФ и рекомендаций ВОЗ в отношении кратности профилактических осмотров гинекологом с реальной частотой визитов женщин к данному специалисту.

В первой части исследования были оценены заключения 2472 протокола патолого-анатомического вскрытия женщин, поступивших в крупный многопрофильный стационар Москвы по каналу СМП в период 2006–2009 гг. по поводу декомпенсации соматической патологии. Средний возраст больных на момент смерти составил 68,9 ± 8,4 года.

Согласно материалам патолого-анатомической службы стационара к смерти этих пациенток в 511 (20,7%) случаях привели сердечно-сосудистые заболевания, в 712 (28,8%) — злокачественные новообразования, в 586 (23,7%) случаях — острая цереброваскулярная патология (ишемический и геморрагический инсульт, декомпенсация сосудистой энцефалопатии), в 304 (12,3%) случаях — хроническое легочное сердце у больных хронической обструктивной болезнью легких, а также другие причины летальных исходов (14,5%). В 240 (9,7%) случаях основным (или фоновым) заболеванием являлась декомпенсация алкогольной поливисцеропатии (рис. 2).

Рис. 2. Структура основных причин смерти больных, госпитализированных по поводу декомпенсации соматической патологии (n = 2472)

Рис. 2. Структура основных причин смерти больных, госпитализированных по поводу декомпенсации соматической патологии (n = 2472)

Наиболее частыми осложнениями основной соматической патологии, явившейся причиной смерти 2472 больных, являлись хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести (62,3%), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (45,1%), отек легких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 3).

Рис. 3. Наиболее частые осложнения у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации соматической патологии (n = 2472)

Рис. 3. Наиболее частые осложнения у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации соматической патологии (n = 2472)

При этом у 1829 (74%) умерших женщин при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, у 1187 (48%) больных — различные формы ишемической болезни сердца, у 569 (23%) — сахарный диабет 2-го типа, у 964 (39%) — хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести. Кроме того, у 1334 (54%) женщин имелась группа инвалидности по основному заболеванию.

Прижизненная верификация злокачественного новообразования имела место в 567 случаях, что составило 79,6% от общего числа раковых заболеваний (n = 712), выявленных на аутопсии. Кроме того, у 371 пациентки, что составило 14,9% от общего количества умерших и 52,1% от больных, причиной смерти которых явилось злокачественное новообразование, в анамнезе имелось комбинированное лечение, включающее химио- и лучевую терапию.

Из 712 больных, причиной смерти которых явились злокачественные новообразования, у 239 (33,6%) пациенток имел место рак молочной железы, у 155 (21,8%) женщин — рак поджелудочной железы, у 123 (17,3%) больных — рак кишечника, у 119 (16,7%) пациенток — рак женских репродуктивных органов, у 51 (7,2%) женщины — центральный рак легкого и у 25 (3,4%) пациенток — рак желудка (рис. 4).

Рис. 4. Структура злокачественных новообразований — причин смерти пациентов многопрофильного стационара (n = 712)

Рис. 4. Структура злокачественных новообразований — причин смерти пациентов многопрофильного стационара (n = 712)

Из 119 больных с обнаруженными на секции злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы диагноз рака яичников был поставлен 63 (52,8%) больным (средний возраст 67,6 ± 9,2 года), рак тела матки установлен 40 (35,9%) пациенткам (средний возраст 69,7 ± 8,6 года), а рак шейки матки — 16 (11,3%) женщинам (средний возраст 66,5 ± 5,5 лет) (рис. 5).

Рис. 5. Структура злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n = 119)

Рис. 5. Структура злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n = 119)

Клинический диагноз рака яичников при жизни был установлен клиницистами в 57 (89,9%) из 63 случаев, диагноз рака тела матки верифицирован в 31 (77,5%) из 40 случаев, а рак шейки матки диагностирован в 9 (56,3%) из 16 случаев. Таким образом, прижизненная диагностика злокачественных новообразований женской репродуктивной системы у больных, находившихся в терапевтических и реанимационных отделениях стационара, составила 81,5%, что нашло отражение в формулировке заключительного клинического диагноза 97 из 119 пациенток.

В 87,2% случаев (n = 85) диагноз злокачественного новообразования был отнесен клиницистами в раздел основного заболевания, однако в 12 (12,8%) случаях значимость данной онкологической патологии была недооценена, а рак тех или иных органов женской репродуктивной системы был отнесен в разряд сопутствующей патологии. В это же время у 22 (18,5%) больных рак яичников, тела и шейки матки был обнаружен только после смерти, а именно при проведении аутопсии.

При анализе первичной выявляемости злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы было обнаружено, что рак яичников впервые выявлен клиницистами стационара в 14 (24,6%) из 57 случаев, а после патоморфологического исследования — в 6 (27,3%) из 22 случаев посмертной диагностики, что составило 5% от общего числа злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, выявленных посмертно.

Рак тела матки впервые выявлен в данном многопрофильном стационаре — в 13 (41,9%) из 31 случая, а после патоморфологического исследования — в 12 (54,5%) из 22 случаев, что составило 10,1% от общего числа злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, выявленных посмертно.

Рак шейки матки впервые диагностирован в стационаре — в 2 (22,2%) из 9 случаев, а по результатам аутопсии — в 4 (18,2%) из 22 случаев, что составило 3,4% от общего числа злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, выявленных посмертно (рис. 6).

Рис. 6. Частота прижизненной и посмертной диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n = 119)

Рис. 6. Частота прижизненной и посмертной диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n = 119)

Патолого-анатомическое исследование включенных в исследование 119 больных с генитальным раком открыло дополнительные нозологии и осложнения вышеуказанных заболеваний. Чаще всего смертельным осложнением данных пациенток явилась раковая интоксикация, наблюдаемая в 76,5% случаев. Так, при раке яичников данное осложнение имело место у 46 (73,4%) больных, при раке тела матки — в 33 (81,4%) случаях, а при раке шейки матки — в 12 (71,8%) случаях.

У больных, умерших от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, имелись и другие осложнения основного заболевания, а также их сочетания. Сравнение смертельных и нефатальных осложнений в зависимости от локализации рака гениталий представлено в таблице.

Таблица. Основные осложнения у больных злокачественными новообразованиями органов?женской репродуктивной системы (n = 119)

Таким образом, фатальные и нефатальные осложнения рака органов женской репродуктивной системы различались в зависимости от локализации злокачественного новообразования. При этом, как видно из таблицы, достоверные различия (*p < 0,05) между группой больных раком яичника и раком тела/шейки матки были отмечены в отношении частоты развития целого ряда осложнений (метастатический плеврит, отдаленное метастазирование, прорастание рака в окружающие органы и ткани, развитие параканкрозной пневмонии и т. д.).

Столь широкая частота осложнений злокачественных новообразований может быть обусловлена поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, несвоевременностью диагностики онкологической патологии, а также недооценкой клиницистами начальных симптомов генитального рака.

Так, из 63 умерших больных с диагнозом рака яичников IV стадия заболевания имела место в 58 (92,1%) случаях, а III стадия — в 5 (7,9%) случаях.

Из 40 больных с диагнозом рака тела матки IV стадия заболевания имелась у 32 (80%) пациенток, а III стадия — лишь у 6 (15%) женщин.

Из 16 пациенток с верифицированным диагнозом рака шейки матки IV стадию заболевания имели 14 (87,5%) больных, в то время как III стадия присутствовала только у 2 человек, что составило 12,5% наблюдений (рис. 7).

Рис. 7. Стадия злокачественного новообразования органов женской репродуктивной системы (n = 119)

Рис. 7. Стадия злокачественного новообразования органов женской репродуктивной системы (n = 119)

Продолжительность пребывания в стационаре больных генитальным раком также отличалась. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных раком яичников составила 6,25 ± 3,1 койко-дней, раком тела матки — 8,39 ± 4,4 койко-дней, раком шейки матки — 12,07 ± 3,6 койко-дней.

У больных раком яичников, раком тела и шейки матки гипертоническая болезнь встречалась в 58%, 54% и 64% случаев, ишемическая болезнь сердца имела место у 48%, 68% и 53% пациенток, сахарный диабет 2-го типа присутствовал в 19%, 23% и 21% наблюдений, а ожирение имелось у 10%, 19% и 16% больных соответственно.

В проспективной части исследования приняли участие 162 врача общей практики, средний возраст которых составил 35,1 ± 9,9 года, а также 350 женщин без медицинского образования (средний возраст 40,5 ± 16,3 года).

Как упоминалось выше, всем опрашиваемым женщинам, вне зависимости от медицинского образования, предлагалось ответить на ряд общих и специализированных гинекологических вопросов. При оценке посещаемости гинеколога получено, что только 169 (33,1%) респондентов, а именно 54 (33,3%) женщины-врача и 115 (32,9%) женщин без медицинского образования, посещают гинеколога, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения, с регулярностью 2 раза в год. В то же время 209 (40,8%) анкетируемых: 72 (44,4%) женщины-врача и 137 (39,1%) женщин без медицинского образования посещают гинеколога 1 раз в год, 75 (14,6%) женщин (24 (14,8%) женщины-врача и 51 (14,6%) женщина без медицинского образования) — 1 раз в 2 года, а остальные 59 (11,5%) женщин (12 (7,4%) женщин-врачей и 46 (13,1%) женщин без медицинского образования соответственно) — бывают у гинеколога 1 раз в 5–10 лет и реже. Исходя их полученных данных можно судить о том, что пациентки — женщины без медицинского образования посещают гинеколога чаще, чем респонденты-медики женского пола (р = 0,348) (рис. 8).

Рис. 8. Регулярность посещения гинеколога (n = 512)

Рис. 8. Регулярность посещения гинеколога (n = 512)

Наиболее часто встречающимися хроническими гинекологическими заболеваниями являлись хронический воспалительный процесс (сальпингоофорит, кольпит, цервицит), выявленный у 80 (16,3%) женщин (21 (13,1%) женщина-врач и 59 (18,1%) женщин без медицинского образования (p = 0,098)), миома матки — у 83 (16,9%) женщин (28 (17,3%) женщин-врачей и 55 (16,8%) женщин без медицинского образования соответственно (p = 0,490)), а также эндометриоз — у 45 (9,2%) женщин (15 (9,3%) женщин-врачей и 30 (9,1%) женщин без медицинского образования соответственно (p = 0,544)) и доброкачественное новообразование придатков матки (киста яичника) — у 47 (9,7%) женщин (18 (11,1%) женщин-врачей и 29 (8,9%) женщин без медицинского образования соответственно (p = 0,177)).

При оценке цели посещения гинеколога женщины, регулярно посещающие гинеколога, значимо больше обращаются с профилактической целью (73,2%) (р = 0,045). Нарушения менструального цикла было наиболее частой причиной посещения врача-гинеколога в обеих группах — 85 (16,6%) женщин (28 (17,3%) женщин-врачей и 57 (16,3%) женщин без медицинского образования) (р = 0,435). По данным опроса кольпоскопия два раза в год была выполнена 53 (10,4%) женщинам, 12 (7,4%) из которых были врачами и 41 (11,7%) — не имели медицинского образования. Один раз в год кольпоскопия выполнялась 141 (27,5%) женщине (44 (27,2%) женщинам-врачам и 97 (27,7%) женщинам без медицинского образования. Один раз в 2 года кольпоскопия была проведена 41 (8,0%) женщине (14 (8,6%) женщинам-врачам и 27 (7,7%) женщинам без медицинского образования). Один раз в 5–10 лет и реже кольпоскопия выполнялась 96 (18,8%) женщинам (47 (29,0%) женщинам-врачам и 49 (14,0%) женщинам без медицинского образования). При этом 174 (34,0%) женщинам (45 (27,8%) женщинам-врачам и 129 (36,9%) женщинам без медицинского образования) кольпоскопия не проводилась вообще (p = 0,001) (рис. 9).

Рис. 9. Регулярность проведения кольпоскопии (n = 512)

Рис. 9. Регулярность проведения кольпоскопии (n = 512)

Кроме того, аналогичные данные были получены в отношении частоты проведения цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Так, по данным опроса цитологичекое исследование мазков один раз в год проводилось 180 (35,2%) женщинам, 57 (35,2%) из которых были врачами и 123 (35,1%) — не имели медицинского образования. При этом 72 (14,1%) женщинам (26 (16,0%) женщинам-врачам и 46 (13,1%) женщинам без медицинского образования) цитологическое исследование не проводилась никогда в жизни, а 36 (7,0%) женщин (12 (7,4%) женщин-врачей и 24 (6,9%) женщин без медицинского образования, не знают о необходимости и значимости данной диагностической процедуры (p = 0,047).

При этом по существующему Приказу № 50 от 10.02.2003 года при всех гинекологических заболеваниях в стандарты обследования должны входить исследования при помощи зеркал, кольпоскопия, влагалищное исследование и цитология мазков (PAP-тест).

Таким образом, среди пациентов женского пола, поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар, злокачественные новообразования приводят к летальному исходу в 28,8% случаев, из которых злокачественные новообразования органов женской репродуктивной системы являются непосредственной причиной смерти 16,7% больных. Прижизненная диагностика злокачественных новообразований женской репродуктивной системы у больных, находившихся в терапевтических и реанимационных отделениях стационара по поводу декомпенсации основной соматической патологии, составляет 81,5%, однако у 18,5% больных рак яичников, тела и шейки матки обнаруживается только в ходе проведения аутопсии. У больных раком яичников, раком тела и шейки матки в 58,7% случаев выявляется гипертоническая болезнь, в 56,3% случаев имеется ишемическая болезнь сердца, в 21% наблюдений — сахарный диабет 2-го типа, а в 15% случаев — ожирение различной степени тяжести. Лишь 33,1% проанкетированных женщин согласно рекомендациям МЗ РФ посещают гинеколога дважды в год, из них с профилактической целью обращаются 73,2% респондентов. Однако и у этих пациенток частота регулярного проведения кольпоскопии и цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала составляет лишь 10,4% и 35,2% соответственно, что свидетельствует о недостаточной информированности опрошенных женщин в отношении существующих методов диагностики и профилактики фоновых и предраковых заболеваний гениталий.

Высокая частота встречаемости злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы у больных с широким спектром коморбидной патологии требует более тщательного информирования женщин, в том числе и врачей общей практики, о необходимости регулярных осмотров гинекологом, подробном сборе акушерско-гинекологического анамнеза, периодическом проведении кольпоскопии, цитологического исследования мазков и выполнения ультразвукового исследования органов малого таза, а также других специализированных методов обследования.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода, вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления ФПН, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы «мать–плацента–плод».

Причины возникновения ФПН

ФПН может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия), патологией почек, печени, легких, крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников) и целым рядом других патологических состояний. ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду. При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Важную роль в развитии ФПН играют различные инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности. Плацента может быть поражена бактериями, вирусами, простейшими и другими возбудителями инфекции.

Немаловажное значение в формировании ФПН имеет патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска ФПН следует считать миому матки. Однако риск ФПН у беременных с миомой матки различен. К группе с высоким риском относят первородящих в возрасте 35 лет и старше с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов больших размеров, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли. Группу с низким риском ФПН составляют молодые женщины до 30 лет без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с небольшими миоматозными узлами преимущественно подбрюшинного расположения в дне и теле матки.

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопутствующих ФПН, ведущее место занимает гестоз. Угрозу прерывания беременности следует одновременно рассматривать и как причину, и как следствие ФПН. В связи с различной этиологией ФПН при угрозе прерывания беременности патогенез этого осложнения имеет различные варианты, а прогноз для плода зависит от степени развития защитно-приспособительных реакций. При низком расположении или предлежании плаценты васкуляризация субплацентарной зоны снижена. Более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа и его нормального функционирования.

Относительно часто при данной патологии происходит отслойка плаценты, сопровождающаяся кровопотерей. Многоплодная беременность представляет естественную модель ФПН в результате неадекватного обеспечения потребностей двух и более плодов. В основе ФПН при изосерологической несовместимости крови матери и плода чаще всего лежат процессы нарушения созревания плаценты. У плода развивается анемия и гипоксия, возникает задержка развития из-за нарушений процессов синтеза белка и снижения активности ферментов. Функциональное состояние плаценты во многом обусловлено степенью ее развития в соответствии с гестационным сроком и сохранностью защитно-приспособительных механизмов. Соответствие зрелости плаценты гестационному сроку является одним из наиболее важных условий обеспечения адекватного развития плода и его защиты. Несомненно, что поздний возраст беременной (старше 35 лет) или, наоборот, юный возраст (до 17 лет), отягощенный анамнез (аборты, воспалительные заболевания), вредные привычки, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, плохое питание, социальная незащищенность и бытовая неустроенность также способствуют осложненному формированию плаценты и нарушению ее функции [1].

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе ФПН. В связи с этим практически невозможно выделить какой-либо единственный фактор развития данного осложнения. Перечисленные патологические состояния не в одинаковой мере оказывают влияние на развитие ФПН. Чаще всего в развитии этой патологии участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим. Патологические изменения, которые происходят при ФПН, приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы «мать–плацента–плод», замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза прежде­временного прерывания беременности, гестоз, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.) [5].

В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии брадикардией, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода [5].

Классификация ФПН

ФПН целесообразно классифицировать с учетом состояния защитно-приспособительных реакций на компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную [3].

Компенсированная форма ФПН характеризуется начальными проявлениями патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.

Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.

При декомпенсированной форме ФПН имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

Задержка внутриутробного развития плода

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода. Клиническим проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

При симметричной форме задержки внутриутробного развития, которая развивается с ранних сроков беременности, отмечается пропорциональное отставание длины и массы тела плода. При этом количественные показатели фетометрии имеют более низкие значения по сравнению с индивидуальными колебаниями, характерными для данного срока беременности.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности.

Нарушения функций плаценты

Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется задержкой внутриутробного развития плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. Снижение гормональной активности плаценты вызывает нарушение функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний урогенитального тракта. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие.

Диагностика ФПН

На начальном этапе развития ФПН перечисленные клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В связи с этим существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Наиболее тяжелое течение ФПН приобретает при появлении патологических признаков в срок беременности до 30 недель и ранее. Таким образом, наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций позволяют получить данные комплексной динамической диагностики [2].

С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть основана на комплексном обследовании пациентки. Для установления диагноза ФПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять правильному сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), особенности ее здоровья, перенесенные экстрагенитальные, нейроэндокринные и гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни.

Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и, главное, наличие заболеваний, на фоне которых развивается беременность (артериальная гипертензия или гипотония, патология почек, печени, сахарный диабет, анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной: увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом.

При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружности живота, сопоставляют их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики задержки внутриутробного развития плода, маловодия и многоводия. При наружном осмотре половых органов и при исследовании с помощью зеркал необходимо обратить внимание на наличие признаков воспаления, характер выделений из половых путей, взять материал со стенки влагалища, из цервикального канала и из уретры для микробиологического и цитологического исследования [2].

При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины [4].

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием крово­обращения в системе «мать–плацента–плод» после 18–19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон [4].

Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.

Окончательная тактика ведения пациентки должна быть выработана не только на основе оценки отдельных показателей состояния фетоплацентарного комплекса, но и с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического наблюдения (срок и осложнения беременности, сопутствующая соматическая патология, результаты дополнительного комплексного обследования, состояние и готовность организма к родам и т. д.).

Лечение беременных с ФПН

При выявлении ФПН беременную целесообразно госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла ФПН. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать–плацента–плод» [2].

Лечение ФПН должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Следует обращать внимание на коррекцию побочного действия некоторых лекарственных средств.

В патогенезе плацентарной недостаточности, также как и при гестозе, основным является дисфункция эндотелия. При этом имеется три эндотелиальные системы: матери, плаценты и плода. Поэтому процессы, происходящие в сосудисто-тромбоцитарном звене при плацентарной недостаточности, сходны с теми, которые имеют место при гестозе. А это приводит к метаболическим нарушениям в системе «мать–плацента–плод» и к гипотрофии плода.

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2–3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Магний, участвующий в более чем 300 ферментативных реакциях, необходим для роста плода. Ионы магния задействованы в синтезе ДНК и РНК. Удачно сочетание магния с пиридоксином, который обеспечивает белковый обмен, являясь катионом более 50 ферментативных реакций, участвуя в синтезе и всасывании аминокислот, способствует образованию гемоглобина в эритроцитах, что особенно важно для растущего эмбриона и плода. Поэтому при наличии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода наиболее целесообразно применять препараты магния.

Магний (Магне B6® форте) оказывает положительное действие на маточно-плацентарное кровообращение, поэтому показано его назначение для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Установлен параллелизм между концентрацией магния в сыворотке крови, в миометрии, в плаценте.

Магне В6® форте хорошо сочетается также с ангиопротекторами, ангио­активными средствами (Трентал, Курантил, Милдронат, Актовегин и др.), с антиоксидантами — витаминами Е, С, группы В и т. д.

При лечении угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности магнезиальная терапия может сочетаться с применением витамина Е и других антиоксидантов, с Милдронатом, Актовегином, с блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), Эуфиллином, Папаверином, Дибазолом, Но-шпой, антигистаминными препаратами, физиотерапевтическими методами лечения (центральная электроаналгезия, индуктотерапия околопочечной области, гидроионизация и др.).

Лечение ФПН начинают и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая длительность лечения составляет не менее 6–8 недель. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10–12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.

Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в курсе терапии ФПН у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправдано назначение препаратов токолитического действия.

Таким образом, плацентарная недостаточность развивается при осложненной беременности, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение акушерской патологии. Проблема лечения плацентарной недостаточности остается пока до конца не решенной, поэтому коррекция нарушений должна быть начата лучше до наступления беременности, что может позволить снизить частоту осложнений беременности, плода и новорожденного.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Проблема мастопатии является актуальной, так, по данным опросов, на амбулаторном приеме онколога-маммолога до 70% больных составляют пациентки с данной патологией. Ранее мастопатию рассматривали как предраковое заболевание молочной железы. В настоящее время в целом данная патология не является предраком или стадией онкологического процесса в молочных железах, однако не следует недооценивать и роль мастопатии в развитии рака молочной железы. Прежде всего, в странах с высоким уровнем заболеваемости раком молочной железы высока распространенность и мастопатии; в странах с низким уровнем заболеваемости раком молочной железы мастопатия встречается значительно реже. Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы в 20-м веке сопровождался параллельным ростом распространенности мастопатии.

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство факторов риска рака молочной железы одновременно являются причинами мастопатии.

Основные факторы риска рака молочной железы делятся сегодня на четыре группы:

  1. Генетические. Если женщина имеет мать и других кровных родственников, болевших раком молочной железы, то риск рака молочной железы у нее значительно повышен.
  2. Репродуктивные. Риск рака молочной железы повышают раннее менархе — до 11 лет, поздняя менопауза — после 50–55 лет, отсутствие беременностей, бесплодие, поздние первые роды — после 30 лет, небольшое число беременностей и родов — 1–2, маленький период кормления грудью — до 5 месяцев, искусственные и самопроизвольные аборты.
  3. Гормональные и обменные. Риск рака молочной железы повышают избыточная выработка эстрогенов и пролактина, сниженная выработка гормонов щитовидной железы, нарушения менструального цикла, воспаления придатков, кисты яичников, эндометриоз, ожирение, болезни печени.
  4. Влияние внешней среды и образа жизни. Риск рака молочной железы повышает воздействие ионизирующей радиации и химических канцерогенов, а также хронические стрессы, преобладание отрицательных эмоций, нарушения сна, избыточное потребление алкоголя, жиров, калорий, животных белков; недостаточное потребление овощей и фруктов, пищевых волокон [5, 7, 9].

Если сопоставить данные факторы риска рака молочной железы с причинами мастопатии, то можно обнаружить явное совпадение большинства факторов риска рака и причин мастопатии. На основании этого можно сделать заключение, что неблагоприятные факторы (генетические, репродуктивные, гормональные и обменные, внешней среды и образа жизни) приводят к развитию мастопатии и одновременно повышают риск рака молочной железы.

Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия) представляет собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительно­тканного компонентов [1, 2, 9, 8].

Впервые кистозную болезнь молочной железы описал Cooper в 1829 г. В 1838 г. J. Velpean в описании мастопатии применял термин «хроническая индурация». В 1840 г. R. Brodi предложил называть это заболевание «серозно-кистозная опухоль молочной железы», а Schimmelbusch (1892) — «кистозная аденома». В скандинавской и английской литературе большинство форм мастопатии обозначают как фиброаденоматоз или фиброаденоматоз с наличием кист или без них. В отечественной литературе наиболее часто используются термины «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия», «фиброаденоматоз», «дисгормональная гиперплазия молочной железы» и «дисгормональные заболевания молочных желез». Единая общепринятая терминология гиперпластических процессов до сих пор отсутствует.

Также широко употребляются термины: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (согласно МКБ-10: диффузная кистозная мастопатия — diffusecystic mastopathy), дисплазия молочной железы [9].

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) по данным различных исследователей выявляется примерно у 50–60% женщин, как правило, в возрасте от 30 до 50 лет, и гораздо реже у женщин в постменопаузе [2, 4, 5].

Молочная железа является частью репродуктивной системы женщины, развитие которой находится под сложным контролем. Ткань молочной железы является мишенью для половых гормонов, пролактина, соматотропного и плацентарных гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в формировании и развитии молочных желез в пубертатном периоде, репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации, а также в период менопаузы.

Основная задача молочных желез — выработка молока, если наступило оплодотворение яйцеклетки и женщина становится матерью. Молоко вырабатывается железистыми клетками молочной железы, накапливается и подается по системе протоков к соску.

Основой любого лечения должна быть правильная постановка диагноза, основанная на анализе патогенетических факторов, и индивидуальный подход к терапии в каждом конкретном случае.

Сразу оговоримся, что диагностику заболеваний молочных желез, как впрочем, и при заболевании других органов и систем, проводят в специализированном медицинском учреждении онкологического или маммологического профиля. Диагноз «мастопатия» устанавливается после того, как комплексное диагностические обследование, включающее клиническое исследование, маммографию, ультразвуковое исследование, и другие методы исключили наличие в молочных железах опухолевого образования.

Несмотря на значительный технический прогресс в области совершенствования методов диагностики, все же на первом месте в комплексе остается клиническое обследование, состоящее из тщательного сбора анамнеза, осмотра и пальпации молочных желез, а также регионарных зон лимфотока.

Основным клиническим проявлением мастопатии является боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливаются за несколько дней до менструации и прекращаются или уменьшаются после ее окончания. Боли могут иметь различную интенсивность и характер. По мере прогрессирования заболевания боли становятся более длительными, сохраняются после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла. Иногда нарушается сон, обостряются хронические соматические заболевания, развиваются нервно-психические нарушения. Одним из проявлений диффузной мастопатии является синдром предменструального напряжения, который выражается в нагрубании желез, появлении ощущения распирания, нарастании отечности стромы, увеличении кровенаполнения, появлении уплотнений в лютеиновую фазу менструального цикла. Это результат пролиферативных изменений протоков и эпителия молочной железы под влиянием прогестерона.

Выделения из сосков встречаются у 5–6% женщин. Они могут быть кровянистыми, серозными, молочными, гноевидными. Цвет выделений может быть самым разнообразным и, чаще всего, не указывает на причину возникших изменений.

Осмотр и пальпация — основные и доступные методы; выполняются врачом в вертикальном (с опущенными, а затем поднятыми вверх руками) и горизонтальном положении женщины. При осмотре молочной железы учитываются аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследуют всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения наиболее выражены в верхненаружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.

Рис. 1. Выбор тактики лечения и наблюдения

Рис. 1. Выбор тактики лечения и наблюдения

Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводит к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводится малоподготовленными в этом вопросе специалистами. Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике, в результате пациентам наносится тяжелая психическая травма, зачастую даже в случаях, когда объективные основания для беспокойства отсутствуют. Еще более непоправимый вред возникает при пропуске онкологической патологии.

Поэтому мануальное обследования должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрическим (РТМ-диагностикой) и другими видами инструментальных исследований.

Выявление рака и других заболеваний молочной железы связано с целым рядом сложных организационных задач, в том числе с внедрением целостной системы организационных мер и технических мероприятий. К настоящему времени разработано множество диагностических методов, однако при раздельном применении их эффективность низка. Для более рационального их использования необходимо соблюдать определенную технологию диагностического процесса.

Во всех случаях наиболее эффективным является комплексное использование клинического и рентгенологического исследований, УЗИ и РТМ-диагностики, но с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Рис. 2. Поле внутренних температур: а — до лечения; б — после лечения

Рис. 2. Поле внутренних температур: а — до лечения; б — после лечения

Для окончательного подтверждения клинического диагноза и исключения наличия опухоли в молочной железе применяются следующие методы исследования.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез в группе пациентов после 40 лет является маммография. Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью. Он обеспечивает документацию морфологических изменений в молочной железе и динамическое наблюдение за ее состоянием. С помощью данного метода можно своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 85–97% случаев. Рентгенмаммография назначается после 40 лет, не чаще чем 1 раз в 1,5–2 года. Исследование проводится в первую фазу менструального цикла.

Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик диагностики. Сканирование выполняется на ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7,5–10 МГц при коэффициенте увеличения изображения 1,5, с использованием иммерсии — наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностях кожи и датчика — для уменьшения содержания между ними воздуха.

Исследование проводится в первую фазу менструального цикла.

Важной задачей, стоящей перед клиницистами-онкологами, является разработка современных точных цифровых методов оценки эффективности лечения диффузных доброкачественных изменений в молочных железах, вызванных дисфункциональными процессами, сопровождающимися физиологической и патологической пролиферацией, что, в свою очередь, ведет к неравномерному распределению температуры ткани отдельных сегментов молочных желез с последующими изменениями в процессе и после проводимого лечения. Опираясь на данный принцип, можно сказать, что внутренняя температура ткани молочной железы является показателем активности биоэнергетических процессов, сопровождающих процессы пролиферации, а ее изменение до цифр соответствующей нормы является показателем эффективности проводимого лечения.

Фиксируя изменение температурных критериев ткани молочной железы, врач получает возможность прогнозировать и дифференцировать процессы, сопровождающие диффузные гиперпластические процессы, а также оценивать эффективность проводимого лечения.

Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является РТМ-исследование с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС), предназначенного для измерения интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. В отличие от известной инфракрасной термографии, которая визуализирует температуру кожных покровов, радиотермометрический метод измеряет температуру тканей на глубине до 5 см. Для медицинских исследований более важным считается измерение глубинной температуры тканей, т. к. она является интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов и может служить показателем их функциональных состояний.

Новый подход, основанный на измерении внутренней температуры ткани молочной железы, определил очевидность включения метода в программу диагностики и мониторинга, позволяющих эффективно, быстро и безвредно определить внутреннюю температуру молочной железы.

В настоящее время высока потребность в доступных неинвазивных, безвредных для пациента и персонала, методах, обеспечивающих документацию клинических изменений в молочной железе и динамическое наблюдение за их состоянием. Повышение температуры, наличие температурной асимметрии молочных желез являются свидетельством патологического процесса. РТМ-метод — чувствительный инструмент, который фиксирует изменения тепловой активности тканей, может использоваться для лечении мастопатии.

Только комплексное обследование пациенток, осуществляемое в специализированных лечебных учреждениях, где наряду с опытными клиницистами имеются возможности проведения различных методов рентгенологического, УЗИ, РТМ, цитологического и других исследований, может позволять квалифицированно оказывать необходимый перечень медицинских мероприятий.

Лечение диспластических заболеваний молочных желез должно проводиться с учетом:

1) возраста;
2) формы заболевания;
3) характера нарушения менструального цикла;
4) заинтересованности в сохранении репродуктивной функции или, наоборот, в контрацепции;
5) наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагенитальной патологии.

Негормональные методы лечения можно условно разделить на несколько групп:

  • гомеопатические лекарственные средства;
  • витаминотерапия;
  • йодистые препараты;
  • фитотерапия;
  • прочие.

Терапия заболеваний молочных желез должна обязательно включать в себя устранение причин, приводящих к заболеванию.

Приоритетным направлением негормональных методов лечения является применение гомеопатических и растительных препаратов.

Гомеопатические препараты действуют значительно мягче и не обладают побочными явлениями по сравнению с химически синтезированными препаратами, а отсутствие аллергических реакций является важным преимуществом перед растительными препаратами.

Вызывает огромный интерес гомеопатический препарат Мастопол, который активно используется в повседневной практике врачей маммологов, гинекологов?эндокринологов, онкологов. Главные преимущества Мастопола — быстрое устранение болевых синдромов, высокая эффективность в лечении заболевания.

Входящие в его состав компоненты (Conium maculatum С6, Hydrastis canadensis С3, Thuja occidentalis C6, Calcium fluoratum C6) издавна используются для лечения мастопатии.

Мастопол назначается по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до или через 1 час после еды в течение 8 недель.

Мастопол показывает высокую эффективность для лечения мастопатии у женщин репродуктивного возраста. Препарат быстро устраняет симптомы масталгии. Лечебный эффект проявляется после четырех недель приема препарата.

Отмечено, что после двух месяцев приема препарата данные РТМ, УЗИ, маммографические исследования показывают симметрию в обеих железах. Кроме того, все пациенты отмечают полное исчезновение масталгии.

При приеме препарата у женщин в группе наблюдается снижение канцерофобии, тревожности, беспокойства.

Из-за природного происхождения препарата, на фоне применения Мастопола, развитие нежелательных побочных явлений или аллергических реакций минимально.

Высокая клиническая эффективность и исключительная безопасность, хорошая переносимость и комфортность использования препарата Мастопол, отмеченная у пациентов, позволяют рекомендовать препарат к широкому применению в амбулаторной практике.

Диффузный вариант мастопатии не опасен для жизни пациента. Тем не менее, оставленное без внимания и адекватного лечения, что случается весьма часто, это заболевание причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. В тех же вариантах мастопатии, кода неизбежно хирургическое вмешательство, болезненное состояние пациенток, как правило, осложняется серьезными психоэмоциональными переживаниями, что нередко приводит к состоянию дистимии и даже депрессии. Оставленная без врачебного внимания мастопатия может привести к сексуальной дисгармонии, что, в свою очередь, способно утяжелить течение болезни молочных желез. Длительно существующая мастопатия является ведущим фактором риска развития рака молочной железы. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения и относительно невысокую эффективность лечения, необходимо также упомянуть о существовании проблемы экономических затрат и потерь, связанных с этим заболеванием, поэтому очевидна актуальность дальнейших исследований.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Несмотря на многочисленные исследования, патогенез синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) до настоящего времени до конца не изучен. Частота СПКЯ составляет примерно 11–16% среди женщин репродуктивного возраста, а в структуре ановуляторного бесплодия доходит до 75–80% [1, 12]. Длительно существующие в клинической практике критерии диагностики синдрома поликистозных яичников (олигоменорея, гирсутизм, ожирение и увеличенные яичники), в настоящее время выявляются только у 65–70% пациенток [7, 9]. Большинство исследователей приняли критерии диагностики СПКЯ, предложенные на Ротердамской конференции: хроническая ановуляция, гиперандрогения, эхографические признаки поликистозных яичников (ПКЯ). Наличие двух из трех вышеперечисленных критериев позволяет верифицировать диагноз: «Синдром поликистозных яичников».

В последние годы повысилось число пациенток, резистентных к кломифену, который с 60 х годов прошлого столетия и до настоящего времени является первым этапом в индукции овуляции у больных с СПКЯ. Применение в схемах стимуляции овуляции гонадотропинов, несмотря на появление рекомбинантных форм, сопровождается высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). В последние годы возрос интерес к поиску маркеров прогнозирования СГЯ, чтобы выбрать щадящий метод стимуляции овуляции у данной группы пациенток [1, 2].

В настоящее время активно изучается роль ангиогенеза и множества других цитокинов в патофизиологии не только СПКЯ, но и СГЯ. По мнению ряда авторов, в основе патогенеза многих заболеваний лежит дисбаланс между факторами, регулирующими процессы пролиферации клеток и ангиогенеза [4]. Среди этих факторов — сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), который продуцируется в основном клетками эндотелия, является медиатором неоангиогенеза, играет важную роль в фолликулогенезе и развитии СГЯ. Результаты ряда клинических исследований свидетельствуют о том, что изучение роли СЭФР при СПКЯ следует считать актуальным и перспективным с клинической и научно-исследовательской точки зрения [5, 6].

Целью настоящего исследования явилось изучение содержания СЭФР в сыворотке крови больных с различными формами синдрома поликистозных яичников и определить его клиническое значение.

Материалы и методы

Обследовано 246 пациенток с СПКЯ (средний возраст 27,7 ± 1,4 года) с нарушениями генеративной функции. Критериями включения пациенток в исследование были: ановуляция или редкие овуляции по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула (СЛНФ), бесплодие I, клинические и/или биохимические проявления гиперандрогении, эхографические признаки ПКЯ. Критерии исключения: метаболический синдром, гиперпролактинемия, болезнь Кушинга. Все пациентки были разделены на две группы с учетом клинико-морфологического типа поликистозных яичников.

I группу составили 119 пациенток с диффузным расположением фолликулов, II — 127 пациенток с периферическим расположением фолликулов по отношению к гиперплазированной строме. III группу — контрольную — составили 30 практически здоровых женщин (средний возраст 25,9 ± 1,7 года).

В ходе работы проводились клинико-лабораторные, инструментальные методы исследования.

Концентрацию СЭФР в сыворотке обследованных больных определяли иммуноферментным методом набором коммерческих реактивов фирмы R&D (США) и измеряли в пг/мл.

На 2–3 день самостоятельной или индуцированной гестагенами менструации всем пациенткам проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование яичников с допплерометрией внутрияичникового кровотока на аппарате Sonoline Sienna (Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц в режимах сканирования в двухмерной серой шкале (B-mode), цветового допплеровского картирования (C-mode).

Проводили радиоиммунологическое исследование гормонов в сыворотке крови (лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего тестостерона, эстрадиола, пролактина, инсулина, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), кортизола) иммунохемилюминисцентным методом на автоматическом анализаторе ACS 180. Инсулинорезистентность (ИР) определяли по индексу HOMA, для вычисления которого базальные концентрации глюкозы и инсулина перемножаются и делятся на 22,5. Если полученные показатели составляют более 2,5 — это соответствует ИР.

Статистический анализ полученных результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ обработки данных медицинского исследования. Достоверность отличий в группах определяли по t-критерию Стъюдента. Отличия считали достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Основными причинами, побудившими пациенток обратиться в клинику, были бесплодие и нарушение менструального цикла. Кроме того, они жаловались на избыточное оволосение и угревую сыпь, а также ожирение, которое составило 51% от общего числа больных.

У пациенток с СПКЯ показатели СЭФР оказались достоверно выше, чем в группе практически здоровых женщин: 193,1 ± 27,1 и 92,5 ± 27,9 пг/мл соответственно (табл. 1).

В I группе исследуемых пациенток с диффузным расположением фолликулов уровни СЭФР изменялись в широких пределах от 94,9 до 461,9 пг/мл, составляя в среднем 246,3 ± 25,9 пг/мл. Во II группе пациенток с периферическим расположением фолликулов по отношению к гиперплазированной строме уровни СЭФР варьировали от 40,8 до 320,9 пг/мл, в среднем — 167,2 ± 31,4 пг/мл. В группе контроля результаты исследования составили в среднем 92,5 ± 27,9 пг/мл (от 30,5 до 149,4 пг/мл).

Таким образом, было выявлено, что максимальный уровень СЭФР в сыворотке крови отмечался у пациенток с I типом ПКЯ, что достоверно отличается от показателей СЭФР у пациенток со II типом ПКЯ и здоровых женщин. Полученные данные согласуются с проведенными ранее исследованиями, в которых также получены достоверно более высокие концентрации СЭФР в крови больных с СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами [5, 8].

Для изучения взаимосвязи между содержанием СЭФР в сыворотке крови исследуемых пациенток и различными эхографическим показателями были выбраны наиболее значимые для ПКЯ критерии: объем яичников, количество антральных фолликулов и пиковая систолическая скорость (ПСС) кровотока в стромальных артериях яичников, так же полагают и другие авторы [3, 10, 11]. Было выявлено, что содержание СЭФР в сыворотке крови у пациенток с СПКЯ увеличивалось прямо пропорционально увеличению объема яичников (независимо от типа ПКЯ) (табл. 2)

и количеству фолликулов (табл. 3).

Отмечена также положительная корреляционная зависимость между ПСС кровотока и уровнем СЭФР (табл. 4),

что согласуется с результатами исследования других авторов [5, 8].

У больных с инсулинорезистентностью содержание СЭФР в сыворотке крови достоверно выше аналогичного показателя женщин контрольной группы (рис.). Кроме того, выявлена тенденция к повышению его уровня у пациенток с ожирением (среднее значение СЭФР 329,2 ± 26,1 пг/мл).

Изучение показателей СЭФР в зависимости от базальных концентраций в крови гонадотропных гормонов выявило, что повышение его уровня положительно коррелировало (r = 0,21) с увеличением содержания ЛГ в сыворотке крови и не зависело от типа ПКЯ (при уровне ЛГ > 18 МЕ/л — 229,6 ± 17,8 пг/мл, а при уровне ЛГ < 18 МЕ/л — 109,4 ± 15,7 пг/мл). В работе Anasti J. N. получены такие же результаты [6]. По данным Назаренко Т. А. высокие концентрации ЛГ (более 15 МЕ/л) свидетельствуют о риске развития СГЯ, на что указывают и результаты настоящего исследования. В то же время Agrawal R. и соавт. в своих исследованиях не обнаружили корреляционной зависимости между повышенными уровнями СЭФР и гормонами крови [5]. Зависимости между концентрациями СЭФР, общего тестостерона, эстрадиола и других стероидов не выявлено.

В заключение можно сказать, что повышенная васкуляризация поликистозных яичников лежит в основе усиленного кровотока, как показали результаты допплеровского картирования, и связана с высоким уровнем СЭФР в сыворотке крови пациенток с СПКЯ. Наличие взаимосвязи СЭФР с уровнем ЛГ, инсулинорезистентностью, пиковой систолической скоростью, объемом яичников, количеством антральных фолликулов свидетельствует о важной роли сосудистого эндотелиального фактора роста в патофизиологии СПКЯ и может указывать на риск развития СГЯ.

Выводы

  1. Содержание СЭФР в крови пациенток с СПКЯ достоверно выше, чем у практически здоровых женщин репродуктивного возраста. При I типе ПКЯ (с диффузным расположением фолликулов) концентрация СЭФР достоверно выше по сравнению со II типом (периферической локализацией фолликулов).
  2. Высокие уровни СЭФР в сыворотке крови у пациенток с ПКЯ положительно коррелировали с пиковой систолической скоростью кровотока, объемом яичников и количеством фолликулов.
  3. Пациенток с СПКЯ и уровнями ЛГ > 18 МЕ/л, а также гиперинсулинемией и высоким содержанием в крови СЭФР следует относить к группе риска развития синдрома гиперстимуляции яичников, что в свою очередь указывает на необходимость дифференцированного подхода к выбору метода стимуляции овуляции, с целью профилактики развития синдрома гиперстимуляции яичников.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика