Главная Добавить в закладки Сделать стартовой
Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии (СВТ) составляют 95% от всех тахикардий у детей и чаще носят пароксизмальный характер. В большинстве случаев СВТ не являются жизнеопасными нарушениями ритма, но могут сопровождаться жалобами на резкое ухудшение самочувствия, иметь выраженную клиническую картину.

Под термином «суправентрикулярная тахикардия» понимают три и более последовательных сокращений сердца с частотой, превышающей верхнюю границу возрастной нормы у детей и более 100 уд./мин у взрослых, если для возникновения и поддержания тахикардии требуется участие предсердий или атрио­вентрикулярного (АВ) соединения.

К СВТ относят тахикардии, возникающие выше бифуркации пучка Гиса, а именно — в синусовом узле, миокарде предсердий, АВ-соединении, стволе пучка Гиса, исходящие из устьев полых вен, легочных вен, а также связанные с дополнительными проводящими путями.

Суправентрикулярные тахикардии являются частой формой нарушения ритма сердца у детей и взрослых. Распространенность пароксизмальных СВТ в общей популяции составляет 2,25 случая на 1000 человек, при этом в год возникает 35 новых случаев на каждые 100 000 населения [1]. Частота встречаемости СВТ у детей по данным различных авторов значительно варьирует и составляет от 1 случая на 25 000 детей до 1 случая на 250 детей [2, 3].

В практической деятельности удобно пользоваться клинико-электрофизиологической классификацией СВТ, в которой систематизированы отдельные нозологические формы тахикардий с указанием их локализации, электрофизиологического механизма, различных подтипов и вариантов клинического течения [4].

Клинико-электрофизиологическая классификация суправентрикулярных тахикардий у детей:

I. Клинические варианты СВТ:

1. Пароксизмальная тахикардия:

  • устойчивая (длительность приступа 30 с и более);
  • неустойчивая (длительность приступа менее 30 с).

2. Хроническая тахикардия:

  • постоянная;
  • постоянно-возвратная.

II. Клинико-электрофизиологические виды СВТ:

1. Синусовые тахикардии:

  • cинусовая тахикардия (функциональная);
  • хроническая синусовая тахикардия;
  • синоатриальная реципрокная тахикардия.

2. Предсердные тахикардии:

  • очаговая (фокусная) предсердная тахикардия;
  • многоочаговая или хаотическая предсердная тахикардия;
  • инцизионная предсердная тахикардия;
  • трепетание предсердий;
  • фибрилляция предсердий.

3. Тахикардии из АВ-соединения:

  • атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия:
    — типичная;
    — атипичная;
  • очаговая (фокусная) тахикардия из АВ-соединения:
    — постоперационная;
    — врожденная;
    — «взрослая» форма.

4. Тахикардии c участием дополнительных проводящих путей (синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW), атриофасцикулярный тракт и др. дополнительных путей проведения (ДПП)):

  • пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия с участием ДПП;
  • хроническая ортодромная АВ реципрокная тахикардия с участием «медленного» ДПП;
  • пароксизмальная антидромная АВ реципрокная тахикардия с участием ДПП;
  • пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с предвозбуждением (с участием нескольких ДПП).

По характеру течения тахикардии делятся на пароксизмальные и хронические. Пароксизмальная тахикардия имеет внезапное начало и окончание приступа. Приступы тахикардии считают устойчивыми, если они продолжаются более 30 секунд, и неустойчивыми, если их продолжительность составляет менее 30 секунд. Клиническая картина пароксизмальной тахикардии достаточно разнообразна. У детей первого года жизни во время приступа тахикардии может наблюдаться беспокойство, вялость, отказ от кормления, потливость во время кормления, бледность. У детей младшего возраста приступы тахикардии могут сопровождаться бледностью, слабостью, потливостью, сонливостью, болями в грудной клетке. Кроме того, дети достаточно часто эмоционально и образно описывают приступы, например как «сердце в животике», «прыгающее сердце» и т. д. Дети школьного возраста обычно могут рассказать о всех клинических проявлениях приступа тахикардии. Часто приступы тахикардии провоцируются физической и эмоциональной нагрузкой, однако могут возникать и в покое. На вопрос о частоте ритма сердца во время приступа тахикардии дети и их родители обычно отвечают, что пульс «не сосчитать», «не поддается подсчету». Иногда приступы тахикардии протекают с выраженной клинической картиной, сопровождаются слабостью, головокружением, потемнением в глазах, синкопальными состояниями, неврологической симптоматикой. Потеря сознания возникает у 10–15% детей с СВТ, обычно сразу после возникновения пароксизма тахикардии или во время длительной паузы ритма после его прекращения.

Хроническая тахикардия не имеет острого начала и окончания приступа, она затягивается на длительное время и может длиться годами. Хронические тахикардии разделяют на постоянные (непрерывные) и постоянно-возвратные (непрерывно-рецидивирующие). О постоянном характере тахикардии говорят, если она составляет большую часть времени суток и представляет собой непрерывную тахикардическую цепь. При постоянно-возвратном типе тахикардии ее цепи прерываются периодами синусового ритма, однако тахикардия также может занимать значительную часть времени суток. Такое деление хронической тахикардии на две формы несколько условно, однако имеет определенное клиническое значение, т. к. чем больше времени суток занимает тахикардия и чем больше при этом частота сердечного ритма, тем выше риск развития у ребенка вторичной аритмогенной кардиомиопатии и прогрессирующей сердечной недостаточности. Достаточно часто хронические формы СВТ протекают без отчетливой симптоматики и диагностируются уже после появления первых признаков сердечной недостаточности.

В большинстве случаев при СВТ комплексы QRS узкие, но при аберрантном проведении импульса могут расширяться. Частота сердечных сокращений (ЧСС) во время тахикардии зависит от возраста детей. У новорожденных и детей первых лет жизни ЧСС во время пароксизмальной тахикардии обычно составляет 220–300 уд./мин, а у детей более старшего возраста — 180–250 уд./мин. При хронических формах тахикардии ЧСС обычно несколько меньше и составляет 200–250 уд./мин — у детей первых лет жизни и 150–200 уд./мин — в более старшем возрасте.

Наиболее часто СВТ приходится дифференцировать с функциональной синусовой тахикардией, которая обычно является нормальным физиологическим ответом на физическую и эмоциональную нагрузку вследствие увеличения симпатических влияний на сердце. В то же время синусовая тахикардия может сигнализировать о серьезных заболеваниях. Она является симптомом и/или компенсаторным механизмом следующих патологических состояний: лихорадки, артериальной гипотонии, анемии, гиповолемии, которые могут быть результатом инфекции, злокачественных процессов, ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии, шока, тиреотоксикоза и других состояний. Известно, что частота сердечного ритма имеет прямую зависимость от температуры тела, так, при повышении температуры тела у ребенка старше двух месяцев на 1 °C частота сердечного ритма увеличивается на 9,6 уд./мин [5]. Синусовая тахикардия провоцируется различными стимуляторами (кофеин, алкоголь, никотин), применением симпатомиметических, холинолитических, некоторых гипотензивных, гормональных и психотропных лекарственных средств, а также рядом токсических и наркотических веществ (амфетамины, кокаин, «экстази» и др). Функциональная синусовая тахикардия обычно не требует специального лечения. Исчезновение или устранение причины синусовой тахикардии в большинстве случаев приводит к восстановлению нормальной частоты синусового ритма. Иногда у детей возникает хроническая синусовая тахикардия, при которой частота синусового ритма не соответствует уровню физического, эмоционального, фармакологического или патологического воздействия. Крайне редко регистрируется синоатриальная реципрокная тахикардия, обычно имеющая неустойчивое пароксизмальное течение.

Предсердные тахикардии у детей чаще носят хронический характер и трудно поддаются медикаментозной терапии, могут привести к появлению застойной сердечной недостаточности, являются самой частой причиной развития вторичной аритмогенной кардиомиопатии. Поэтому, несмотря на относительно небольшую частоту встречаемости, предсердные тахикардии являются серьезной проблемой детской аритмологии. Самый частый вариант предсердной тахикардии — это очаговая (эктопическая) предсердная тахикардия, которая составляет 15% от всех СВТ у детей до одного года и 10% — в возрасте от одного до пяти лет [6].

Очаговая предсердная тахикардия представляет собой относительно регулярный предсердный ритм с частотой, превышающей верхнюю возрастную норму, обычно в пределах 120–300 в минуту. При этом на ЭКГ регистрируются частые зубцы Р несинусового происхождения, располагающиеся перед комплексами QRS. Морфология зубцов P зависит от локализации очага тахикардии. При одновременном функционировании нескольких предсердных источников ритма возникает многоочаговая (многофокусная) предсердная тахикардия. Эта достаточно редкая форма тахикардии хорошо известна под названием «хаотическая предсердная тахикардия». Хаотическая предсердная тахикардия представляет собой нерегулярный предсердный ритм с непрерывно меняющейся частотой от 100 до 400 сокращений в минуту с вариабельным АВ-проведением предсердных импульсов с частотой также нерегулярного желудочкового ритма 100–250 уд./мин. Трепетание предсердий представляет собой правильный регулярный предсердный ритм, обычно с частотой 250–450 сокращений в минуту. При типичном трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубцов P регистрируются «пилообразные» волны F с отсутствием изолинии между ними и с максимальной амплитудой в отведениях II, III и aVF. Инцизионные (постоперационные) предсердные тахикардии возникают у 10–30% детей после коррекции врожденного порока сердца (ВПС), при которых проводились хирургические манипуляции в предсердиях. Инцизионные тахикардии могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и через несколько лет после операции. Они являются серьезной проблемой и во многом определяют смертность после хирургических вмешательств на сердце. Достаточно редко у детей возникает фибрилляция предсердий, которая представляет собой хаотическую электрическую активность предсердий с частотой 300–700 в минуту, при этом на ЭКГ регистрируются различные по амплитуде и конфигурации волны f без изолинии между ними. Фибрилляция предсердий приводит к уменьшению сердечного выброса из-за выпадения предсердной систолы и собственно аритмии. Еще одна грозная опасность фибрилляции предсердий — это риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

С АВ-соединением связано возникновение двух различных по электрофизиологическому механизму и клиническому течению тахикардий: АВ узловой реципрокной тахикардии и очаговой тахикардии из АВ-соединения. Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия составляет 13–23% от всех СВТ [2, 6]. Причем заболеваемость этой формой тахикардии увеличивается с возрастом — от единичных случаев у детей младше двух лет до 31% от всех СВТ у подростков [6, 7]. В основе возникновения данной тахикардии лежит разделение АВ-соединения на зоны быстрого и медленного проведения импульса, которые называют «быстрым» и «медленным» путями АВ-соединения. Эти пути формируют круг re-entry, и в зависимости от направления движения импульса различают типичную и атипичную формы АВ узловой реципрокной тахикардии. Очаговая тахикардия из АВ-соединения связана с возникновением очагов патологического автоматизма или триггерной активности в области АВ-соединения и встречается достаточно редко.

Самым частым вариантом СВТ у детей во всех возрастных группах является пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного АВ-соединения (ДАВС), которая является клиническим проявлением синдрома WPW. Этот вид тахикардии в половине случаев возникает именно в детском возрасте, составляет до 80% от всех СВТ у детей в возрасте до одного года и 65–70% — в более старшем возрасте [6, 8].

При ортодромной АВ реципрокной тахикардии импульс антероградно (от предсердий к желудочкам) проводится через АВ-узел, а ретроградно (от желудочков к предсердиям) возвращается через ДПП. На ЭКГ регистрируется тахикардия с узкими комплексами QRS. У детей первого года жизни частота сердечного ритма во время тахикардии обычно составляет 260–300 уд./мин, у подростков меньше — 180–220 уд./мин. Приступы тахикардии могут начинаться как в покое, так и быть связаны с физической и эмоциональной нагрузкой. Начало, как и окончание приступа, всегда внезапное. Клиническая картина определяется возрастом ребенка, частотой сердечного ритма, длительностью приступов. При более редком варианте — антидромной АВ реципрокной тахикардии антероградно импульс проводится по ДПП, а возвращается через АВ-узел. При этом на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими, деформированными комплексами QRS.

Мы проанализировали частоту встречаемости различных видов тахикардий у 525 детей с СВТ, обследованных за период 1993–2010 гг. в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» (таблица).

Таблица. Распределение обследованных детей по вариантам СВТ

Патологические формы синусовой тахикардии были диагностированы у 25 (4,7%) детей, предсердные тахикардии — у 75 (14,3%) детей, тахикардии из АВ-соединения — у 163 (31,1%) детей, тахикардии с участием ДПП — у 262 (49,9%) детей. По характеру течения у 445 (84,8%) детей имелась пароксизмальная тахикардия, у 80 (16,2%) — хроническая тахикардия. Следует отметить, что функциональная синусовая тахикардия входит в классификацию СВТ, но не учитывается при анализе структуры СВТ из-за абсолютного превалирования над другими формами тахикардий, ведь она наблюдается у каждого ребенка с нормальной функцией синусового узла, например, во время физической активности или эмоциональной нагрузки.

У 257 (48,9%) детей имелся синдром WPW и как клиническое проявление его — пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного АВ-соединения.

У 157 (29,9%) детей была диагностирована АВ узловая реципрокная тахикардия: у 149 — типичная форма, у 8 — варианты атипичной формы. У 6 (1,1%) детей имелась хроническая очаговая тахикардия из АВ-соединения.

У 75 (14,3%) детей наблюдались различные варианты предсердных тахикардий: хроническая очаговая предсердная тахикардия у 36 детей, пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия — у 15 детей, инцизионная предсердная тахикардия — у 2 детей, фибрилляция предсердий — у 11 детей, трепетание предсердий — у 9 детей, хаотическая предсердная тахикардия — у 2 детей. У 2 (0,4%) детей имелась синоатриальная реципрокная тахикардия, у 23 (4,4%) — хроническая синусовая тахикардия.

Учитывая, что в Санкт-Петербурге подавляющее число детей с тахикардиями проходило обследование в нашем центре, можно представить примерную эпидемиологическую ситуацию в городе по СВТ. В Санкт-Петербурге проживает 800 тыс. детей. В год обращалось примерно 32 ребенка с новыми случаями СВТ, что составило 1 случай на 25 000 детей.

С 2000 г. по 2010 г. в течение каждого года первичное обследование проходили от 14 до 28 детей с синдромом WPW (в среднем 19,4 ± 4,2 ребенка) и от 8 до 16 детей с пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией (в среднем 10,7 ± 2,8 ребенка). Из расчета на детское население Санкт-Петербурга в год выявлялось в среднем 2 новых случая синдрома WPW и 1 случай пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии на 80 000 детей.

Таким образом, суправентрикулярные тахикардии у детей имеют множество клинико-электрофизиологических вариантов. Первое место по частоте встречаемости занимает синдром WPW, второе — пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия, третье — предсердные тахикардии. По данным нашего исследования суправентрикулярные тахикардии у детей имели следующую структуру: по локализации возникновения: 4,7% — синусовые тахикардии, 14,3% — предсердные тахикардии, 31,1% — тахикардии из АВ-соединения, 49,9% — тахикардии с участием ДПП; по клиническому течению: 84,8% — пароксизмальные тахикардии, 15,2% — хронические тахикардии. Пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного АВ-соединения (синдром WPW) составила 48,9% от всех СВТ и 57,8% от пароксизмальных форм СВТ. Систематизация различных форм тахикардий у детей имеет большое клиническое значение, так как позволяет ориентироваться в их разнообразии и помогает провести последовательный дифференциальный диагноз. Точная верификация типа тахикардии играет определяющую роль в прогнозировании течения заболевания, выборе антиаритмической терапии и оценке эффективности и безопасности катетерной аблации.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Психическое развитие ребенка — сложный, генетически обусловленный процесс последовательного созревания высших психических функций, реализующийся под влиянием различных факторов внешней среды. К основным психическим функциям относятся: гнозис (узнавание, восприятие), праксис (целенаправленные действия), речь, память, чтение, письмо, счет, внимание, мышление (аналитико-синтетическая деятельность, умение сравнивать и классифицировать, обобщать), эмоции, воля, поведение, самооценка и др.

В. В. Лебединский (2003) выделяет шесть основных видов нарушений психического развития у детей:

  1. Необратимое психическое недоразвитие (олигофрения).
  2. Задержанное психическое развитие (обратимое — полностью или частично).
  3. Поврежденное психическое развитие — деменция (наличие предшествующего периода нормального психического развития).
  4. Дефицитарное развитие (в условиях нарушений зрения, слуха, соматической патологии).
  5. Искаженное психическое развитие (ранний детский аутизм).
  6. Дисгармоническое психическое развитие (психопатии).

Задержки психического развития у детей и их коррекция являются актуальной проблемой детской психоневрологии. Термин «задержка психического развития» был предложен Г. Е. Сухаревой еще в 1959 г. Под задержкой психического развития (ЗПР) понимают замедление нормального темпа психического созревания по сравнению с принятыми возрастными нормами. ЗПР начинаются в раннем детском возрасте без предшествующего периода нормального развития, характеризуются стабильным течением (без ремиссий и рецидивов, в отличие от психических расстройств) и тенденцией к прогрессивному нивелированию по мере взросления ребенка. О ЗПР можно говорить до младшего школьного возраста. Сохраняющиеся признаки недоразвития психических функций в более старшем возрасте свидетельствуют об олигофрении (умственной отсталости).

Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия «пограничная интеллектуальная недостаточность» (Ковалев В. В., 1973). В англо-американской литературе пограничная интеллектуальная недостаточность частично описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальность мозговой дисфункции» (ММД).

Распространенность задержек психического развития среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет 1%, 2% и 8–10% в общей структуре психических заболеваний (Кузнецова Л. М.). Задержки психического развития в качестве синдрома, естественно, встречаются значительно чаще.

Патогенез ЗПР малоизучен. По мнению Певзер (1966), основным механизмом ЗПР является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление созидательных актов поведения и деятельности человека. Единых форм систематически пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Наиболее подробной является классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, представленная Ковалевым В. В. (1973).

Существует деление ЗПР на первичную и вторичную. При этом вторичная задержка психического развития возникает на фоне первичного неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях (пороки сердца и пр.), сопровождающихся церебральной недостаточностью.

В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания двигательных и общепсихических функций. Поэтому обычно в раннем детстве речь идет об общей задержке психомоторного развития с большей выраженностью отставания психических функций.

У детей же старше трех лет становится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов. Главным клиническим признаком ЗПР (по М. Ш. Вроно) являются: запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения); эмоциональная незрелость; неравномерность развития отдельных психических функций; функциональный, обратимый характер нарушений.

Если интеллектуальная недостаточность в дошкольном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она проявляется отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, медленном формировании понятий о форме и величине предметов, трудностях счета, пересказа прочитанного, непонимании скрытого смысла простых рассказов. У таких детей преобладает конкретно-образный тип мышления. Психические процессы инертны. Выражены истощаемость и пресыщаемость. Поведение незрелое. Уровень наглядно-образного мышления довольно высок, а абстрактно-логический уровень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным.

В отдельные формы интеллектуальной недостаточности В. В. Ковалев выделяет интеллектуальную недостаточность, возникшую в результате дефектов анализаторов и органов чувств, при ДЦП и синдроме раннего детского аутизма.

Синдром ЗПР полиэтиологичен, основными причинами являются:

1) перинатальные поражения центральной нервной системы (гипоксически-ишемического, травматического, инфекционного, метаболического характера; алгокольная и другие фетопатии);
2) эпилепсия и эпилептические энцефалопатии;
3) гидроцефалия (в т. ч. и гипорезорбтивные нарушения);
4) краниостенозы;
5) новообразования головного мозга;
6) пороки развития головного мозга (дисгенезии мозолистого тела, голопрозэнцефалия, арахноидальные кисты и др.);
7) наследственные болезни (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия и др.);
8) митохондриальные заболевания;
9) болезни накопления;
10) хромосомные болезни (синдром Дауна, фрагильная Х-хромосома и др.);
11) наследственные синдромы;
12) нейрокожные синдромы (нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз и др.);
13) врожденные эндокринные заболевания (врожденный гипотиреоз и др.);
14) аутистические расстройства (синдром Канера, Аспергера, Ретта и др.);
15) соматическая патология (болезни сердца, почек и др.);
16) снижение зрительной и слуховой функции;
17) педагогическая запущенность.

В течение в основном последнего десятилетия выявлена закономерная связь когнитивных расстройств развития с эпилепсией и эпилептической активностью в мозге. Достаточно широко наблюдаются эпилептиформные разряды в ЭЭГ у лиц, никогда не имевших эпилептических припадков. Неконтролируемое распространение спонтанных эпилептических разрядов с каскадообразным вовлечением потенциально нормальных нейронов в патологическую синхронизацию вне припадков ведет к невозможности выполнения ими нормальных функций, что проявляется всем спектром когнитивных расстройств.

По данным многих исследований, эпилептиформная активность наблюдается в ЭЭГ пациентов с когнитивными нарушениями от 20% до 90% в зависимости от формы патологии. Таким образом, выявлена обширная зона перекрытия расстройств психического развития и фенотипа с эпилептиформной и эпилептической активностью в ЭЭГ. Соответственно этому Рабочей группой по классификации и терминологии Международной противоэпилептической лиги в проект новой классификации эпилептических синдромов введена рубрика «Эпилептические энцефалопатии», куда отнесены эпилепсии и эпилептические синдромы, при которых эпилептические разряды в мозге приводят к прогрессирующей мозговой дисфункции. Препаратом первого выбора в лечении когнитивных эпилептических расстройств является вальпроевая кислота.

Оценка психического развития ребенка включает в себя:

1) предречевое и речевое развитие;
2) развитие восприятия (представления о частях тела, бытовых предметах, цвете, размере, форме, ориентировка в пространстве);
3) развитие памяти (стихи, пересказы);
4) развитие мышления (знания об окружающем мире — время года, время суток; аналитико-синтетическая деятельность, способность к сравнению, обобщению, классификации);
5) развитие внимания (устойчивость, переключаемость);
6) развитие игровой деятельности;
7) развитие изобразительной деятельности (рисование, лепка) и конструирования (постройки и др.);
8) развитие навыков самообслуживания (гигиенические навыки, аккуратность, одевание/раздевание, прием пищи и др.);
9) становление эмоционально-волевой сферы (устойчивость чувств и действий, ответственность, критичность к своему поведению, саморегуляция поведения);
10) коммуникативное развитие (контактность и адекватность поведения в общении с окружающими: интерес ребенка к взрослому, способность привлечь внимание взрослого, реакция на отношение взрослого);
11) развитие самосознания (знания о себе — имя, фамилия, адрес; самооценка, саморегуляция поведения);
12) развитие школьных навыков (счет, чтение, письмо и др.).

Для исследования уровня психического развития ребенка используются психологические тесты (шкала Бейли, денверовский тест и многие другие). Уровень интеллекта по системе IQ определяется у детей старше 3 лет.

В МКБ-10 ЗПР рассматриваются в разделе F80-F89 «Расстройства психологического развития», при этом используются следующие основные рубрики:

  1. F80. Специфические расстройства развития речи и языка (F80.0. Специфическое расстройство артикуляции; F80.1. Расстройство экспрессивной речи; F80.2. Расстройство рецептивной речи).
  2. F81. Специфические расстройства развития учебных навыков (F81.0. Специфическое расстройство чтения (дислексия); F81.1. Специфическое расстройство спеллингования (дисграфия); F81.2. Специфическое расстройство арифметических навыков (дискалькулия); F81.3. Смешанное расстройство учебных навыков; F81.8. Другие расстройства учебных навыков).
  3. F82. Специфические расстройства развития моторных функций (диспраксия).
  4. F83. Смешанные специфические расстройства психического развития.

ЗПР часто сопутствуют состояния, отраженные в разделе «F90-F98» МКБ-10 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте» (F90. Гиперкинетические расстройства: F90.0. Нарушение активности и внимания; 90.1. Гиперкинетическое расстройство поведения; F91. Расстройства поведения; F93.1. Фобическое тревожное расстройство; F95. Тики; F98.0. Энурез неорганической природы; F98.1. Энкопрез неорганической природы; F98.5. Заикание и др.).

В основе лечения ЗПР лежит мультидисциплинарный подход с активным участием неврологов, педиатров, психологов, психиатров, логопедов, педагогов-дефектологов (в т. ч. монтессори-педагогов). Коррекция должна проводиться длительно. Основным направлением помощи детям с ЗПР является разносторонняя психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшение когнитивного развития и эмоционально-коммуникативной сферы. В случае ее недостаточной эффективности применяется медикаментозная терапия. При этом препаратами выбора становятся средства с ноотропным действием (от греч. noos — мышление, разум, интеллект; tropos — поворот, направление). По определению ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее действие на ЦНС, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Их общее свойство — действие на высшие интегративные и когнитивные функции головного мозга — память, восприятие, внимание, мышление, речь, эмоционально-волевые функции. При использовании вазопротектеров ноотропный эффект развивается вторично, вследствие позитивного влияния на мозговой кровоток.

В настоящее время при ЗПР используются следующие нейротропные средства:

1) производные пирролидона: пирацетам и др.;
2) производные пиридоксина: Биотре­дин, Энцефабол;
3) производные и аналоги гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
4) препараты, усиливающие холи­нер­ги­ческие процессы: Глиатилин, Цераксон, Энцефабол, Церебролизин;
5) глутаматергические препараты: Глицин, Акатинол Мемантин;
6) нейропептиды и их аналоги: Церебролизин, Актовегин, Кортексин, Церебрамин, Семакс;
7) цереброваскулярные средства (винпоцетин, циннаризин, Инстенон, Гинкго Билоба, Вазобрал и др.);
8) гомеопатические средства (Церебрум композитум H и др.);
9) витаминоподобные средства (Идебе­нон, Магне В6 и др.);
10) антигипоксанты и антиоксиданты (Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол);
11) общетонизирующие средства (Когитум, Элькар, Лецитин и др.);
12) витамины группы В (Нейро­мультивит и др.).

Выбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка и коморбидных состояний. При этом ведущим является возбудимость нервной системы. При повышенной возбудимости ЦНС предпочтение отдается препаратам без возбуждающего эффекта (Пантогам, Пикамилон, Глицин, Фенибут, Кортексин, Церебрум композитум, Мексидол, Энцефабол, Фезам) или сочетание ноотропа с седативным средством (Нервохель, Валерианахель, Лецитин, Магне В6 и др.). В случаях, когда электроэнцефалография не выявляет у пациента эпилептиформной активности, выбирается препарат из группы ноотропов. Следует отметить, что в отсутствии ясности патогенеза когнитивных нарушений этот выбор часто носит случайный характер из числа многочисленных препаратов, в большом числе случаев не прошедших соответствующего тестирования на эффективность. В любых случаях рекомендуется монотерапия, назначаемая в одном-двух приемах в день.

При задержках психомоторного развития у детей до года, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, а также ЗПР с преимущественно речевыми расстройствами у дошкольников более 15 лет в России эффективно используется Энцефабол. В контролируемых клинических исследованиях показана эффективность ноотропа пиритинола (Энцефабол).

Место Энцефабола среди современных ноотропных средств не совсем обычно. Согласно формальным критериям классификации ноотропов, Энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам) и включен в подгруппу антиоксидантов. Действительно, антиоксидантный механизм является одним из ведущих (но далеко не единственным) в спектре его фармакологической активности. Однако если исходить из клинико-фармакологических эффектов Энцефабола, в том числе его влияния на интеллектуально-мнестические функции, то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам). Такое своеобразное действие Энцефабола определяет присущие только этому препарату фармакологические особенности и показания к клиническому применению.

Пиритинол (Энцефабол) представляет собой удвоенную молекулу пиридоксина. Активное действующее вещество Энцефабола — пиритинол. По химической структуре он близок к пиридоксину (витамину В6), являясь по сути его удвоенной молекулой, но обладает несколько отличными от пиридоксина фармакологическими эффектами.

Пиридоксин (витамин B6) является прекурсором глутамата и ГАМК — главных нейротрансмиттеров в ЦНС, с чем, возможно, связаны его ноотропные свойства. Пиритинол активирует метаболизм мозга, холинэргическую передачу, способствует стабилизации мембраны нервных клеток, предотвращает образование свободных радикалов, с чем, очевидно, связаны его нейропротекторные свойства.

В экспериментах он улучшает межполушарное проведение нервных импульсов, корригирует пренатальные и перинатальные нарушения развития мозга у мышей с гиперактивностью, нарушением обучения и координации. В контролированных исследованиях выявлены возможности фармакотерапии Энцефаболом пациентов с задержкой общего и речевого развития, дисфазией, дислексией, дисграфией и дезартикуляцией и трудностями обучения. В исследовании когнитивных электрических потенциалов мозга показано, что улучшение при лечении пиритинолом обусловлено увеличением скорости и объема перерабатываемой информации.

Важнейшая сторона действия пиритинола заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки. Под воздействием пиритинола, прекрасно проникающего через гематоэнцефалический барьер, происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью [12], осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения — в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит Энцефабола в структурно-функциональном плане значительно разнообразнее, чем только влияние на энергообеспечение нейронов.

Данный препарат принимает непосредственное участие в белоксинтетических процессах в нервных клетках, в частности в процессах биосинтеза информационной РНК. Возможно, данный механизм играет важную роль в реализации мнемотропных эффектов Энцефабола, его влиянии на различные виды памяти, а также в улучшении пластических процессов в ЦНС.

Важно отметить, что упомянутые эффекты Энцефабола реализуются в первую очередь в лимбико-ретикулярном комплексе. Очевидно, что Энцефабол, активируя ретикулярную формацию, существенно повышает функциональную активность головного мозга, является достаточно мощным нейродинамиком.

Необходимо подчеркнуть и наличие сосудистого компонента в действии Энцефабола. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, в какой мере его вазотропные свойства являются первичными (непосредственное влияние на метаболические процессы в стенке мозговых сосудов), а в какой — вторичными, в результате нормализующего воздействия на нейроны сосудодвигательных центров головного мозга. Тем не менее, под влиянием Энцефабола отмечается нормализация кровотока в ишемизированных регионах ЦНС, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови — повышение эластичности эритроцитов и уменьшение вязкости крови (за счет повышения содержания АТФ в мембране эритроцитов).

В официальной аннотации к Энцефаболу нет противопоказаний к его применению при эпилепсии, а анализ литературы не выявил публикаций о проконвульсивном его действии в базе данных highwire.stanford.edu (всего 162 публикации с 1970 по 2010 гг.). Возможно применение этого препарата в качестве дополнительной к противоэпилептической терапии для коррекции когнитивного дефицита. Было показано, что пиритинол активирует глутаматдекарбоксилазу, тем самым увеличивая продукцию тормозного нейротрансмиттера ГАМК, соответственно этому показано антиконвульсивное действие пиритинола при экспериментальной эпилепсии. Минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия у Энцефабола предоставляет возможность его широкого применения в рамках комплексной терапии эпилепсии.

На основе собственного многолетнего опыта применения Энцефабола нами был проведен анализ наиболее частых клинических эффектов Энцефабола при лечении ЗПР (рис.).

Важнейшей клинической характеристикой Энцефабола является его безопасность, что особенно актуально, учитывая специфику популяции — основных потребителей данного препарата — педиатрической, где проблемы безопасности не уступают по своей значимости оценке эффективности. Побочные реакции при приеме Энцефабола возникают редко и, как правило, связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях — с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции, диспептические проявления). Все вышеописанные симптомы практически всегда носят преходящий характер и не всегда требуют отмены препарата.

На фармацевтическом рынке России препарат Энцефабол представлен в виде суспензии для перорального применения по 200 мл во флаконе и таблеток, покрытых оболочкой по 100 мг.

Дозировка Энцефабола обычно составляет, в зависимости от стадии патологического процесса и индивидуальной реакции:

  • для взрослых — по 1–2 таблетки или 1–2 чайных ложки суспензии 3 раза в день (300–600 мг);
  • для новорожденных — с 3-го дня жизни по 1 мл суспензии в день утром в течение месяца;
  • со 2-го месяца жизни следует увеличивать дозу на 1 мл каждую неделю до 5 мл (1 чайная ложка) в день;
  • для детей от 1 года до 7 лет — по 1/2–1 чайной ложке суспензии 1–3 раза в день;
  • для детей старше 7 лет — по 1/2–1 чайной ложке суспензии 1–3 раза в день или 1–2 таблетки 1–3 раза в день.

Хотя первые результаты клинического действия Энцефабола могут проявляться уже через 2–4 недели приема препарата, оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса в 6–12 недель.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Ингибиторы ФНО-альфа. Инфликсимаб — это химерные IgG1 моноклональные антитела к ФНО-альфа, которые на 75% состоят из человеческого белка и на 25% — из мышиного.

Показания:

  • юношеский полиартрит;
  • ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), серопозитивный;
  • пауциартикулярный юношеский артрит.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ревматоидный артрит», «анкилозирующий спондилит» у взрослых. У детей инфликсимаб зарегистрирован по показаниям «болезнь Крона» с возраста 6 лет.

При назначении инфликсимаба необходимо получить информированное согласие родителей и ребенка в возрасте старше 14 лет, а также согласие локального этического комитета медицинской организации.

Схема введения:

  • Вводится внутривенно по следующей схеме: 0, 2, 6 нед и далее каждые 8 нед в дозе 3–6 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба — 6 мг/кг.
  • Каждый флакон препарата (100 мг) разводится в 200 мл 0,9% раствора NaCl.
  • Препарат вводится внутривенно со скоростью не более 2 мл/мин.
  • Перед введением инфликсимаба глюкокортикоиды (ГК) не вводить. Введение ГК показано только при развитии трансфузионных реакций.
  • Эффект наступает в среднем через 1,5 мес после начала лечения.
  • В случае первичной неэффективности препарата возможно переключение на другой ингибитор ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт) или на препарат с другим механизмом действия (тоцилизумаб, абатацепт).
  • Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с приемом метотрексата в дозе 10–25 мг/м2 в неделю п/к или в/м.

Нежелательные явления:

  • трансфузионные реакции в виде головных болей, тошноты, рвоты, болей в животе, бронхоспазма, которые купируются внутривенным введением ГК;
  • из отдаленных последствий отмечаются инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония, одышка, синусит, обострение герпетической инфекции, туберкулез.

Особенности:

Возможно развитие вторичной неэффективности. В случае развития вторичной неэффективности показано назначение других ингибиторов ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт).

Адалимумаб — это рекомбинантное моноклональное антитело к ФНО-альфа.

Показания:

  • юношеский полиартрит;
  • ЮРА, серопозитивный;
  • пауциартикулярный юношеский артрит;
  • юношеский артрит с увеитом;
  • вторичная неэффективность инфликсимаба.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ювенильный ревматоидный артрит» у детей с 13-летнего возраста.

При назначении адалимумаба детям в возрасте до 13 лет необходимо получить информированное согласие родителей, а также согласие локального этического комитета.

Схема введения:

  • адалимумаб вводится подкожно 1 раз в 2 нед в дозе 40 мг на введение;
  • лечение адалимумабом может проводиться как в виде монотерапии, так и в сочетании с приемом метотрексата в дозе 10–25 мг/м2/нед.

Нежелательные явления:

  • кашель, боль в горле, заложенность носа;
  • боль в месте инъекции;
  • туберкулез.

Этанерцепт — это растворимый рецептор к ФНО-альфа.

Показания:

  • юношеский полиартрит;
  • ЮРА, серопозитивный;
  • пауциартикулярный юношеский артрит;
  • вторичная неэффективность инфликси­маба.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ювенильный ревматоидный артрит» у детей с 4-летнего возраста.

При назначении этанерцепта детям в возрасте до 4 лет необходимо получить информированное согласие родителей, а также согласие локального этического комитета.

Схема введения:

  • вводится подкожно 1 раз в 2 недели в дозе 0,4 мг/кг массы тела ребенка на введение;
  • лечение этанерцептом проводится в сочетании с приемом метотрексата в дозе 10–25 мг/м2/нед.

Нежелательные явления:

  • инфекции верхних дыхательных путей;
  • туберкулез.

Условия назначения ингибиторов ФНО-альфа

Перед назначением ингибиторов ФНО-альфа необходимо провести полное обследование пациента на наличие латентного туберкулеза, которое должно включать постановку реакции Манту, проведение рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки.

  • При выявлении активного туберкулезного процесса показана консультация фтизиатра, назначение ингибиторов ФНО-альфа противопоказано.
  • При положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм) необходимо проведение Диаскинтеста или туберкулиновых проб с разведением для определения активности туберкулезного процесса, а также показана консультация фтизиатра.
  • В случае выявления тубинфицирования показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3 месяцев с возможным последующим назначением ингибиторов ФНО-альфа.

Ведение больных, получающих ингибиторы ФНО-альфа

  • Пациентам, получающим ингибиторы ФНО-альфа, необходимо проведение реакции Манту, рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки каждые 6 мес.
  • При выявлении признаков активной туберкулезной инфекции необходима отмена ингибитора ФНО-альфа и консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении специфической противотуберкулезной химио­терапии.
  • При неэффективности двух ингибиторов ФНО-альфа осуществляется переключение на препарат с новым механизмом действия (тоцилизумаб, абатацепт).

Ритуксимаб — химерные анти-CD20 моноклональные антитела, полученные генно-инженерным путем.

Показания:

  • тяжелый юношеский артрит с системным началом, рефрактерный к терапии глюкокортикоидами (ГК, НПВП и, по меньшей мере, двумя иммунодепрессантами с обязательным использованием метотрексата).

Показания к повторным курсам терапии ритуксимабом:

  • некупирующиеся системные проявления ювенильного артрита;
  • отсутствие 70% улучшения по критериям АКР через 16 нед терапии;
  • обострение заболевания после периода ремиссии.

Противопоказания к назначению ритуксимаба:

  • наличие значимых очагов острой и хронической инфекции, локальная форма туберкулеза;
  • выраженное иммунодефицитное состояние;
  • нейтропения.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ревматоидный артрит» у взрослых.

При назначении инфликсимаба необходимо получить информированное согласие родителей и ребенка в возрасте старше 14 лет, а также согласие локального этического комитета.

Перед назначением терапии ритуксимабом всем больным необходимо проведение клинико-лабораторного обследования, включающего:

  • клинический анализ крови (определение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ);
  • биохимический анализ крови (определение концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз в сыворотке крови);
  • определение сывороточной концентрации IgA, IgM, IgG, РФ, СРБ;
  • реакция Манту с 2 ТЕ;
  • компьютерная томография органов грудной клетки.

Схема терапии ритуксимабом:

  • Для индукции ремиссии ритуксимаб вводится в виде внутривенных инфузий 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в дозе 375 мг/м2 на введение. Скорость введения препарата составляет 2 мл/мин. Перед началом инфузии ритуксимаба в/в струйно вводится противорвотный препарат, при необходимости — внутривенно метилпреднизолон в дозе 100 мг.
  • Повторное введение ритуксимаба может проводиться через 16–24 нед от первого введения препарата. Схема введения препарата — 1 раз неделю в течение 4 последовательных недель в дозе 375 мг/м2 на введение. При нетяжелом обострении или при необходимости поддержания клинико-лабораторной ремиссии ритуксимаб может вводиться дважды с интервалом в 2 нед в дозе 375 мг/м2 на введение.
  • Препарат выпускается в виде концентрата для приготовления инфузий. Необходимое количество препарата набирают в асептических условиях и разводят до расчетной концентрации (1–4 мг/мл) в инфузионном флаконе (пакете) с 0,9% раствором NaCl для инъекций или 5% раствором декстрозы. Использовать препарат нужно сразу после приготовления раствора. Приготовленный раствор ритуксимаба физически и химически стабилен в течение 12 ч при комнатной температуре или в течение не более 24 ч при температуре 2–8 °С.

Побочные явления на фоне терапии ритуксимабом разделены на две группы — трансфузионные (во время введения препарата) и отдаленные (зарегистрированные после инфузии препарата).

Трансфузионные реакции возникают в момент введения препарата, к ним относятся:

  • озноб;
  • слабость;
  • одышка;
  • тошнота, рвота;
  • зуд, крапивница;
  • лихорадка;
  • гриппоподобный синдром;
  • артериальная гипо- и гипертензия.

Трансфузионные реакции обычно возникают во время первой инфузии ритуксимаба и не являются показанием к полному прекращению терапии. При возникновении реакции необходимо временно прекратить инфузию препарата и внутривенно капельно ввести метилпреднизолон в дозе 5–10 мг/кг (в зависимости от тяжести реакции), антигистаминные препараты. Необходимо дождаться полного купирования трансфузионной реакции, прежде чем вновь начать введение препарата. Скорость введения препарата при возобновлении инфузии должна быть меньше той, при которой развилась трансфузионная реакция.

Трансфузионные реакции возникают реже с каждым последующим введением препарата, в дальнейшем при введении ритуксимаба применение ГК и антигистаминных препаратов может не потребоваться.

Если после применения ГК и антигистаминных препаратов вновь возникают тяжелые трасфузионные реакции, не позволяющие продолжить введение препарата, лечение ритуксимабом должно быть прекращено.

Отдаленные нежелательные явления на фоне терапии ритуксимабом:

  • инфекции верхних и нижних дыхательных путей, в том числе атипичная пневмония, вызванная пневмоцистами, хламидиями, микоплазмами и вирусами;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • инфекции кожных покровов;
  • сепсис;
  • обострение герпетической инфекции;
  • лейкопения (нейтропения);
  • снижение сывороточной концентрации IgA, IgM, IgG.

Ведение больных, получающих терапию ритуксимабом

На фоне терапии ритуксимабом необходимо проведение жесткого врачебного контроля за состоянием ребенка с целью профилактики и купирования возникших нежелательных явлений.

Всем пациентам показано:

  • Контроль клинического анализа крови 1 раз в 10 дней с определением содержания гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. При развитии лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5 × 109/л ребенку показано введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) из расчета 5–10 мкг/кг/сут подкожно. Терапию филграстимом необходимо проводить до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.
  • В случае развития фебрильной нейтропении показана госпитализация больного и назначение антибактериальных препаратов широкого действия в возрастных дозах для предотвращения развития нейтропенического сепсиса. Препаратами выбора могут служить защищенные пенициллины, а также цефалоспорины II–III поколения.
  • При появлении катаральных явлений, лихорадки, необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии. На ранних этапах развития пневмония может протекать бессимптомно, в дальнейшем развивается тяжелая дыхательная недостаточность. Показана госпитализация больного в стационар, исследование биологических сред для выявления маркеров инфекции (исследование сыворотки крови для определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), Эпштейна–Барр; исследование мокроты для определения антигенов хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр), а также проведение компьютерной томографии органов грудной клетки. При развитии интерстициальной пневмонии необходимо назначение антибактериальных препаратов, воздействующих на возбудителей атипичных инфекций:
    – при выявлении пневмоцистной инфекции: ко-тримоксазол + триметоприм в дозе 15 мг/кг/сут (по триметроприму) в течение 14–21 дня;
    – при выявлении хламидийной и/или микоплазменной инфекции — макролиды (кларитромицин в дозе 15–15 мг/кг/сут, джозамицин в дозе 30 мг/кг/сут) — в течение 14–21 дня;
    – при выявлении активной вирусной инфекции: ацикловир в дозе 5–10 мг/кг каждые 8 ч или ганцикловир 5 мг/кг каждые 12 ч — в течение 14–21 дня.
  • С заместительной целью показано введение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина в дозе 0,2–0,5 г/кг на курс.
  • В случае развития сепсиса показано назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефтриаксон в дозе 50–100 мг/кг/сут, меропенем 10–20 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 15 мг/кг/сут, нетилмицин 5–7,5 мг/кг/сут, цефоперазон + сульбактам в дозе 40–80 мг/кг/сут) в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином в дозе 0,5–1,0 г/кг на курс.
  • При выявлении инфекций кожных покровов — наблюдение и местное лечение у дерматолога, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
  • При инфекции мочевыводящих путей — посев мочи, назначение антибактериальных препаратов и уросептиков.

Лечение ритуксимабом должно осуществляться в специализированном лечебном учреждении, специалисты которого имеют опыт ведения больных в состоянии выраженной иммуносупресии. Лечебное учреждение должно иметь в своем арсенале необходимые лабораторные и диагностические подразделения для своевременной диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне терапии ритуксимабом, а также иметь в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии.

Тоцилизумаб — это рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору ИЛ-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1.

Показания:

  • юношеский артрит с системным началом;
  • юношеский полиартрит;
  • ЮРА, серопозитивный;
  • пауциартикулярный юношеский артрит.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ревматоидный артрит», «анкилозирующий спондилит» у взрослых.

Условия назначения тоцилизумаба:

  • Перед назначением тоцилизумаба необходимо провести полное обследование пациента на наличие латентного туберкулеза, которое должно включать:
     – реакцию Манту;
     – рентгенографию и/или компьютерную томографию органов грудной клетки.
  • При выявлении активного туберкулезного процесса показана консультация фтизиатра и назначение тоцилизумаба противопоказано.
  • При положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм) необходимо проведение Диаскинтеста или туберкулиновых проб с разведением для определения активности туберкулезного процесса, а также показана консультация фтизиатра.
  • В случае выявления тубинфицирования показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3 месяцев с возможным последующим назначением тоцилизумаба.
  • Перед введением тоцилизумаба также необходим контроль клинического анализа крови. При снижении числа лейкоцитов и нейтрофилов введение тоцилизумаба следует отложить до нормализации показателей.
  • При назначении тоцилизумаба необходимо получить информированное согласие родителей и ребенка старше 14 лет, а также согласие локального этического комитета.

Схема введения:

  • тоцилизумаб назначается по схеме 8–10 мг/кг 1 раз в 2–4 нед в зависимости от тяжести состояния ребенка;
  • препарат вводится внутривенно в виде медленной инфузии;
  • препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора NaCl.

Нежелательные явления:

  • лейкопения, нейтропения;
  • инфузионные реакции: головная боль и реакции со стороны кожных покровов (сыпь, крапивница).

Ведение больных, получающих терапию тоцилизумабом

  • На следующий день после инфузии тоцилизумаба необходим контроль клинического анализа крови. В случае снижения абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,5 тыс. показано введение рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в дозе 5 мкг/кг 1 раз в сутки до нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.
  • Пациентам, получающим тоцилизумаб, необходимо проведение реакции Манту, рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки каждые 6 мес. При выявлении признаков активной туберкулезной инфекции необходима отмена тоцилизумаба и консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении специфической противотуберкулезной химиотерапии.
  • Контроль клинического анализа крови 1 раз в 2 нед (возможно развитие выраженной лейкопении и нейтропении). В случае снижения абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,5 тыс. показано введение рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в дозе 5 мкг/кг под контролем числа лейкоцитов и нейтрофилов.
  • При появлении лихорадки, кашля показана срочная госпитализации в специализированный стационар.

Абатацепт — полностью человеческий рекомбинантный растворимый белок, состоящий из внеклеточного домена CTLA-4 человека и модифицированного Fc фрагмента IgG1. Абатацепт селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий сигнал, необходимый для полной активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих кластер дифференцировки 28 (CD28).

Показания:

  • юношеский полиартрит;
  • ЮРА, серопозитивный;
  • пауциартикулярный юношеский артрит.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ювенильный ревматоидный артрит» у детей с 6-летнего возраста.

Условия назначения абатацепта:

  • Перед назначением абатацепта необходимо провести полное обследование пациента на наличие латентного туберкулеза с проведением реакции Манту, рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки. При положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм) необходимо проведение Диаскинтеста или туберкулиновых проб с разведением для определения активности туберкулезного процесса, а также показана консультация фтизиатра. В случае выявления тубинфицирования показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3 месяцев с возможным последующим назначением абатацепта.

Схема введения:

  • Абатацепт назначается в дозе 10 мг/кг по схеме 0, 2, 6 нед, далее каждые 4 нед.
  • Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора NaCl.
  • Препарат вводится внутривенно в течение 30 мин.

Нежелательные явления:

  • возможно развитие трансфузионных реакций;
  • инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

Ведение больных, получающих терапию абатацептом

  • Пациентам, получающим абатацепт, необходимо проведение реакции Манту, рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки каждые 6 мес.
  • При выявлении признаков активной туберкулезной инфекции необходима консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении специ­фической противотуберкулезной химиотерапии.

Дифференцированная терапия различных вариантов ювенильного артрита

Юношеский артрит с системным началом

  • Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10–30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней. Показания — тяжелые и опасные для жизни системные проявления (кардит, пневмонит, васкулит), развитие осложнений ювенильного артрита (гемофагоцитарный синдром). Наличие лихорадки, сыпи, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии не являются показанием к пульс-терапии ГК. В этой ситуации у большинства больных эффективна пульс-терапия метотрексатом.
  • Иммуносупрессивная терапия:
    – метотрексат в дозе 50 мг/м2 1 раз в неделю внутривенно без пульс-терапии или в сочетании с пульс-терапией ГК в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта (купирование лихорадки, снижение лабораторных показателей активности заболевания) переход на внутримышечное или подкожное введение метотрексата в дозе 20–25 мг/м2/нед с 9-й недели лечения;
    – при сохранении лихорадки на фоне пульс-терапии метотрексатом в течение 4 нед. С 5-й недели метотрексат в дозе 50 мг/м2 1 раз в неделю внутривенно в комбинации с циклоспорином в дозе 4,5–5,0 мг/кг/сут для перорального приема; при достижении эффекта — с 9-й недели переход на подкожное или внутримышечное введение метотрексата в дозе 20–25 мг/м2/нед в сочетании с циклоспорином в дозе 4,5–5,0 мг/кг/сут перорально;
    – при неэффективности (сохранении лихорадки, кардита, пневмонита, серозита и других опасных для жизни проявлений, выраженных гематологических сдвигах) — ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом и (или) циклоспорином. За 30–60 мин до каждой инфузии премедикация ГК (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, парацетамол и дифенгидрамин);
    – при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8–10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2–4 нед в комбинации с метотрексатом и (или) циклоспорином;
    – при неэффективности — ГК перорально в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут в сочетании с перечисленными выше методами лечения (правила назначения ГК см. в разделе «Глюкокортикоиды»).
  • Внутрисуставное введение ГК.
  • НПВП по показаниям.
  • Симптоматическая терапия.
  • Иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий антитела классов IgG, IgA и IgM. Показан при наличии сопутствующей инфекции, сепсиса. Дозы и режим введения: 0,3–0,5 г/кг на курс ежедневно.
  • Антибактериальные препараты, антиагреганты, антикоагулянты, активаторы фибринолиза — по показаниям.

Лечение гемофагоцитарного синдрома

  • Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10–30 мг/кг массы тела на введение в течение 3–5 последовательных дней с последующим назначением преднизолона для перорального приема в дозе 1–1,5 мг/кг массы тела в сут.
  • Антибактериальные препараты.

Показания: бактериальная инфекция, сепсис, сопровождающиеся сомнительным (0,5–2 нг/мл) или положительным (> 2 нг/мл) значением прокальцитонинового теста даже без очага инфекции, подтвержденной бактериологическим и/или серологическим методами. Следует назначить препараты с широким спектром действия (аминогликозиды 3-го или 4-го поколения, цефалоспорины 3-го или 4-го поколения, карбапенемы и др.). При явных проявлениях сепсиса показано сочетанное применение 2–3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7–14 дней. При необходимости антибиотики меняют и продлевают курс лечения.

  • Иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий антитела классов IgG, IgA и IgM.

Показания:сепсис, тромбоцитопения. Дозы и режим введения: 0,5–2,0 г/кг на курс. Вводить ежедневно, медленно.

  • При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома):
    – Гепарин вводится внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки из расчета 100–150 ЕД/кг под контролем значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); надропарин кальция вводят подкожно 1 раз в сут из расчета 80–150 анти-Xа ЕД/кг. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21–24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).
    – Свежезамороженная плазма в дозе 10 мг/кг/сут.
  • Симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная и др.) по показаниям.

Юношеский полиартрит, ЮРА, серопозитивный

  • НПВП. Диклофенак в дозе 2–3 мг/кг, селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 — нимесулид в дозе 3–5 мг/кг/сут, мелоксикам у детей в возрасте старше 12 лет в дозе 7,5–15 мг/сут.
  • Внутрисуставное введение ГК.
  • Иммуносупрессивная терапия:
    – метотрексат в дозе 12–15 мг/м2/нед подкожно или внутримышечно в течение первых 3 мес;
    – при недостаточной эффективности метотрексата в течение 3 мес — повышение его дозы до 20–25 мг/м2/нед;
    – при неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3 мес и (или) развитии побочных эффектов — комбинированная иммуносупрессивная терапия с лефлуномидом в дозе 0,6 мг/кг или монотерапия лефлуномидом в той же дозе при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов;
    – при неэффективности комбинированной терапии в течение 3 мес — блокаторы ФНО-альфа: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт;
  • Ифликсимаб — в дозе 6 мг/кг на введение внутривенно по схеме: 0, 2, 6 нед и далее каждые 8 нед. Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2/нед.
  • Адалимумаб — в дозе 40 мг на введение подкожно 1 раз в 2 нед. Назначается в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2/нед.
  • Этанерцепт — 0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю. Назначается в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2/нед.
  • При неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8–10 мг/кг на введение внутривенно 1 раз в 2–4 нед в комбинации с метотрексатом и (или) циклоспорином.
  • Перспективным препаратом для лечения юношеского полиартрита является новый биологический агент — абатацепт (блокатор ко-стимуляции Т-лимфоцитов).
  • При неэффективности — ГК перорально в дозе не более 0,25 мг/кг/сут в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Пауциартикулярный юношеский артрит

  • НПВП.
  • Внутрисуставное введение ГК, не чаще 1 раза в 3 мес.
  • Иммуносупрессивная терапия:
    – метотрексат в дозе 7,5–10 мг/м2/нед;
    – при неэффективности в течение 3 мес — повышение дозы метотрексата до 15 мг/м2/нед или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по ранее описанной схеме;
    – комбинированная иммуносупрессивная терапия метотрексатом в дозе 10–15 мг/м2/нед (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5–5,0 мг/кг/сут при сохранении активности суставного синдрома;
    – инфликсимаб или адалимумаб или этанерцепт в сочетании с метотрексатом или циклоспорином при неэффективности комбинированной терапии;
    – при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8–10 мг/кг на введение внутривенно 1 раз в 2–4 нед в комбинации с метотрексатом и (или) циклоспорином.
  • Перспективным препаратом для лечения пауциартикулярного варианта ЮА является новый биологический агент — абатацепт.

Юношеский артрит с увеитом

Пациент с увеитом должен наблюдаться у офтальмолога и ревматолога. Медикаментозное лечение включает:

  • НПВП.
  • Внутрисуставное введение ГК, не чаще 1 раза в 3 мес.
  • Иммуносупрессивная терапия:
    – циклоспорин в дозе 3,5–5 мг/кг/сут;
    – при неэффективности — адалимумаб 40 мг/кг 1 раз в 2 нед в сочетании с циклоспорином;
  • В литературе встречаются данные об эффективности нового биологического агента — абатацепта в лечении юношеского артрита с увеитом:
    – местное лечение увеита;
    – ГК (дексаметазон, бетаметазон):
       • при остром течении увеита назначают форсаж с дексаметазон-содержащими каплями: по 1 капле 6 раз в день, с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) под контролем офтальмолога. Форсаж необходимо проводить в сочетании с применением НПВП-содержащих капель;
       • при подостром и вялотекущем течении увеита проводят инстилляции дексаметазона: по 1 капле 2–3 раза в день, с постепенным снижением дозы под контролем офтальмолога (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены;
       • в случае неэффективности указанного лечения, а также при тяжелых панувеитах проводят парабульбарные инъекции бетаметазона (0,5 мл) 1 раз в 10–14 дней. Необходимо помнить, что при проведении парабульбарных инъекций высок риск повреждения глазного яблока (птоз, периокулярный фиброз, фиброз периокулярных мышц, субатрофия ткани клетчатки в орбите, эно­фтальм);
    – капли, содержащие НПВП (диклофенак, индометацин):
       • при остром течении увеита: по 1–2 капле 4–6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) под контролем офтальмолога. В обязательной комбинации с форсажем дексаметазона;
       • при подостром и вялотекущем течении увеита проводят инстилляции НПВП-содержащих капель: по 1 капле 2–3 раза в день, с постепенным снижением дозы под контролем офтальмолога (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены. Лечение начинают в комбинации с дексаметазон-содержащими каплями;
    – мидриатики короткого действия назначаются для профилактики и лечения иридохрусталиковых синехий: мидриацил-содержащие капли: по 1–2 капле 2 раза в день в течение 1 мес под контролем офтальмолога. При необходимости курс может быть продлен до 2 мес;
    – при наличии дистрофических изменений применяют препараты, улучшающие трофику роговицы: таурин по 1–2 капле 2 раза в день, декспантенол (мазь закладывают 1 раз в день, под веко на ночь) курсами по 2 мес, затем 2 мес перерыв, затем повторный курс на 2 мес.

Хирургическое лечение

Основные виды оперативного лечения — это эндопротезирование суставов, тенотомии, капсулотомии.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

  • тяжелые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах;
  • анкилозы суставов (эндопротезирование суставов);
  • развитие асептического некроза головок бедренных костей (эндопротезирование тазобедренных суставов);
  • выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (тенотомии, капсулотомии).

Ведение больного на амбулаторно-поликлиническом этапе

Ведение больных юношеским артритом в амбулаторно-поликлинических условиях должен осуществлять:

  • детский ревматолог;
  • детский кардиоревматолог;
  • врач-педиатр, прошедший цикл тематического усовершенствования по детской ревматологии, с учетом рекомендаций специализированного ревматологического отделения.

Госпитализация:

  • показана всем детям с впервые установленным диагнозом, для его подтверждения и выработки тактики терапии;
  • в дальнейшем детям с юношеским артритом с системным началом не менее 3 раз в год для проведения полного обследования и при необходимости смены терапии;
  • в случае обострения системных проявлений (обязательна!);
  • детям с пауциартикулярным юношеским артритом и юношеским полиартритом — не менее одного раза в год, а также при обострении заболевания, не купирующегося в амбулаторных условиях.

Физикальное обследование всем больным с поражением суставов проводится 1 раз в месяц. При лечении иммунодепрессантами:

  • Клинический анализ крови (число эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) 1 раз в 2 нед. При снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы — иммунодепрессанты отменить на 5–7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей — возобновить прием препарата.
  • Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 нед. При повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы — иммунодепрессанты отменить на 5–7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей — возобновить прием препарата.
  • Анализ иммунологических показателей (концентрация IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 мес. Всем больным проводится ЭКГ 1 раз в 3 мес. УЗИ брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-подвздошных сочленений — 1 раз в 6 мес. При обострении системных проявлений УЗИ внутренних органов и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и другие необходимые инструментальные методы обследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) проводить по показаниям.

Больным, получающим НПВП и ГК, необходимо регулярное проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией на Helicobacter pylori и морфологической диагностикой — 1 раз в 6 мес для исключения эрозивных, язвенных процессов и гастропатий.

Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой всем больным с поражением суставов — 1 раз в 3 мес.

Всем детям с юношеским артритом — оформление инвалидности.

Больным с юношеским артритом с системным началом показано обучение на дому для избежания контактов с инфекциями, которые могут спровоцировать обострение системных проявлений. Детям с полиартритом и пауциартритом обучение на дому — в периоды обострения. Во время посещения школы не показаны занятия физкультурой в общей группе. Необходимы занятия ЛФК со специалистом, знакомым с особенностями патологии.

Противопоказаны профилактические прививки, введение гамма-глобулинов.

Обучение больного

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Они должны быть детально информированы обо всех достоинствах и побочных эффектах лекарственных средств, необходимости регулярного приема препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (временной отмене лекарственных средств и обращении к врачу). Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок, упражнений лечебной физкультуры.

Прогноз

При системных вариантах ювенильного артрита у 40–50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз — у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, длительной ГК-терапией. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит. У 20% во взрослом возрасте отмечается амилоидоз, у 65% — тяжелая функциональная недостаточность.

У всех детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного ювенильного артрита прогноз неблагоприятный. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных с олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилоартрит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Смертность при ювенильном артрите не высока. Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом ювенильного артрита, нередко возникающих в результате длительной ГК-терапии. При вторичном амилоидозе прогноз определяется возможностью и успехом лечения основного заболевания.

Заключение

Юношеский артрит относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических воспалительных заболеваний у детей, которое в отсутствие эффективной терапии приводит к быстрой инвалидизации пациентов. Однако в последние годы взгляд на юношеский артрит как на потенциально неизлечимое и прогностически неблагоприятное заболевание пересматривается. Это во многом связано с расширением возможностей ранней диагностики ювенильного артрита, что позволяет начинать активную терапию в дебюте болезни, и разработкой нового класса базисных противовоспалительных препаратов, так называемых «генно-инженерных биологических агентов», которые селективно блокируют важные звенья иммунопатогенеза ювенильного артрита. Уникальный механизм действия и максимально избирательное действие на иммунную систему, высокая частота достижения ремиссии болезни, развитие быстрого ответа на терапию свидетельствуют о целесообразности продолжения исследования эффективности и безопасности биологических агентов у больных различными вариантами ювенильного артрита. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное начало адекватной иммуносупрессивной и биологической терапии — еще до появления деструктивных изменений в суставах и инвалидизации пациента позволяют изменить неблагоприятный прогноз этого заболевания.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова

НЦЗД, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: bzarova@nczd.ru


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



В настоящее время активно внедряются новые методы ранней диагностики, высокотехнологичные медикаментозные и немедикаментозные, в том числе хирургические, виды лечения аритмий, которые существенно улучшают прогноз больных с нарушениями ритма сердца (НРС) и позволяют добиться полного клинического выздоровления в детском возрасте более чем в 80% случаев. Так, внедрение ЭКГ-скрининга в детском возрасте позволило улучшить диагностику сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе НРС [1, 2]. Стали общедоступными современные методы неинвазивной диагностики, включая длительное мониторирование ЭКГ, методы визуализации сердца [3–7]. Специализированные современные лаборатории электрофизиологии сердца позволили широко внедрить в педиатрическую практику интервенционные технологии, что также повысило качество и эффективность диагностических и лечебных мероприятий [8]. На базе введения специальности «детский кардиолог» в перечень врачебных специальностей (Приказ МЗ РФ № 36 от 05.02.2004) совершенствуется система последипломного образования. Все это помогает повысить уровень диагностики и лечения детей с НРС. В то же время эффективность лечебных мероприятий требует тщательного клинического исследования больного и наблюдения за течением болезни, а это в свою очередь определяется квалификацией и индивидуальной ответственностью врача.

Несмотря на значительные достижения последнего десятилетия в области диагностики и лечения НРС у детей, адекватность ведения и определения тактики лечебных мероприятий по-прежнему остается серьезной клинической и социальной проблемой. Имеют место случаи несвоевременного выявления и неадекватного оказания первичной медицинской и специализированной помощи больным детского возраста с НРС.

Академик И. В. Давыдовский определял врачебную ошибку как «следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей». Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — это исключение умышленных преступных действий, таких как небрежность, халатность, а также невежество». В уголовном законодательстве всех стран «врачебная ошибка» в данном понимании этого термина не фигурирует. УК РФ включает статьи: 109 (причинение смерти по неосторожности), 118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), 124 (неоказание помощи больному) [9–11], которые в нашем исследовании не рассматриваются.

Среди врачебных ошибок выделяют [10]:

а) диагностические, т. е. связанные с непра­вильной постановкой диагноза;
б) лечебно-тактические, включающие ошибки в выборе методов исследования и оценке их результатов;
г) лечебно-технические, заключающиеся в неполном обследовании больного и ошибках при проведении диагностических или лечебных манипуляций;
д) организационные, возникающие вследствие неправильной организации лечебного процесса и рабочих мест медицинского персонала;
е) ведение медицинской документации.

Целью настоящей работы явился экспертный анализ типичных клинических ситуаций с ошибками диагностики, лечения и ведения детей с НРС на уровне первичного амбулаторного звена оказания специализированной медицинской помощи (а, б).

Методы исследования и клинические наблюдения

В процессе анализа были поставлены задачи оценить:

  • адекватность первичного амбулаторного обследования ребенка с НРС;
  • объем и результаты первичной медицинской помощи в лечебно-диагностических учреждениях муниципального уровня;
  • соблюдение рекомендуемых современных стандартов ведения пациентов с НРС в амбулаторных условиях;
  • своевременность обращения в специализированное лечебное учреждение;
  • наличие в амбулаторной медицинской карте ребенка с НРС необходимой документации, отражающей обоснованность медицинских рекомендаций.

Исследование проведено на базе одного из ведущих педиатрических лечебных учреждений Министерства здравоохранения и социального развития РФ — ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗСР РФ, в котором с 1996 года функционирует Детский научно-практический центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца (ДЦ НРС) (Приказ МЗ РФ № 364 от 24.10.1996). Ежегодно в ДЦ НРС получают консультативную помощь более 2500 детей, специализированную стационарную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь от 1100 до 1500 детей возрасте от 0 до 18 лет, преимущественно с тяжелыми и хроническими формами нарушений сердечного ритма (рис. 1). Для решения поставленных задач была составлена выборка из 292 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, последовательно госпитализированных в плановом порядке в период с 1 января 2010 года по 1 мая 2010 года на обследование и лечение в специализированные дневной и круглосуточный стационары ДЦ НРС. Больные были направлены в центр органами управления субъектов РФ с документами из поликлиник и стационаров муниципального уровня для уточнения диагноза, лечения и выработки тактики дальнейшего ведения больных по месту жительства. Проведен анализ медицинской документации, поступившей при направлении ребенка, и историй болезни ДЦ НСР. Анализ ошибок проводился с учетом существующей нормативной документации и современной доступной научной информации по раннему выявлению и лечению нарушений ритма сердца в детском возрасте.

Рис. 1. Распределение пациентов, находившихся на лечении в ДЦ НРС ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ в 2010 году, по?формам нарушений ритма сердца

Рис. 1. Распределение пациентов, находившихся на лечении в ДЦ НРС ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ в 2010 году, по формам нарушений ритма сердца

Результаты исследования

Наиболее часто за указанный период времени в специализированный центр направлялись больные с наджелудочковыми НРС (43%), из которых 56% случаев составили больные с предсердной тахикардией, 12% — больные с хронической непароксизмальной наджелудочковой тахикардией, 2,5% — дети с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта (ВПУ), 2,5% — больные с трепетанием и мерцанием предсердий и 27% — дети с другими наджелудочковыми аритмиями.

Практически с одинаковой частотой направлялись больные с желудочковой экстрасистолией (19,5%) и синдромом слабости синусового узла (СССУ) (18,5%). Наследственный синдром удлиненного интервала QT был выявлен у 8,9%, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) 1–3 ст. — у 6,3%, желудочковые тахикардии — у 3,8%.

В результате анализа 292 историй болезни было выявлено 27 случаев поздней диагностики, неадекватного лечения и тактики ведения детей с НРС в учреждениях здравоохранения по месту жительства на предшествующих данной госпитализации этапах, что составило 9,2% от всех направлений на госпитализацию в специализированный ДЦ НРС за указанный период времени.

В зависимости от характера выявленных ошибок, они были подразделены на:

  • очевидно позднюю диагностику аритмий в случаях, когда специфические клинические симптомы отмечались при наблюдении по месту жительства в течение нескольких лет, предшествующих настоящему обследованию;
  • неадекватную интерпретацию данных первичного электрокардиографического обследования специалистами в поликлинике по месту жительства;
  • неадекватное назначение антиаритмических препаратов с целью лечения диагностированных по месту жительства НРС;
  • отсутствие динамического наблюдения за пациентом с ранее установленным кардиологическим диагнозом по месту жительства.

В 33% случаев имела место поздняя диагностика аритмии, к которой привели:

а) отсутствие кардиологического обследования у детей с рецидивирующими синкопальными состояниями в анамнезе в течение от 6 месяцев до 8 лет с момента первого зарегистрированного специалистами в поликлинике приступа потери сознания;
б) несвоевременное проведение рутинного 24-часового ЭКГ-мониторирования у детей с зарегистрированными на стандартной ЭКГ нарушениями ритма сердца, требующими дальнейшего исследования (дети не были в течение 2–5 лет направлены для проведения данного исследования в специализированный центр);
в) отсутствие регистрации ЭКГ у ребенка в декретированные сроки и при оформлении в спортивные секции.

Достаточно частой ошибкой в тактике ведения ребенка с выявленными нами жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца оказалась недооценка потенциальной клинической значимости рецидивирующих приступов потери сознания у детей. В четырех из 9 случаев данной подгруппы у детей наблюдались синкопальные состояния, которые в отсутствие данных исследования электрической активности миокарда были расценены однозначно как проявления эпилепсии. В течение от 6 месяцев до 8 лет эти дети наблюдались неврологами по месту жительства с этим диагнозом, получая без эффекта противоэпилептическую терапию, т. е. лечение, не направленное на устранение основного заболевания, каким оказалось НРС. Неэффективность терапии послужила причиной для направления в специализированный ДЦ НРС с целью уточнения причин рецидивирующих приступов потери сознания. При стационарном обследовании в ДЦ НРС у 3 детей был диагностирован СССУ с эпизодами асистолии, продолжительностью от 3,5 до 10 с, а у одного пациента была выявлена полная атрио­вентрикулярная блокада (АВ-блокада 3-й степени). Выявление нарушений проводимости послужило основанием для имплантации этим больным постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), после чего вплоть до настоящего времени синкопальные состояния не рецидивировали.

Поздняя диагностика НРС у двух из 9 детей данной подгруппы была обусловлена несвоевременным проведением необходимого кардиологического обследования, а именно 24-часового рутинного ЭКГ-мониторирования, основанием для которого должно было послужить выявление желудочковой экстрасистолии на стандартной 12-канальной ЭКГ, выполненной в поликлинике по месту жительства ребенка. В одном из этих случаев 24-часовое ЭКГ-мониторирование было проведено только через 2 года, во втором — через 5 лет после первого обнаружения желудочковой экстрасистолии на ЭКГ в связи с присоединением значимой клинической симптоматики. В эту подгруппу нами включены также истории болезни детей, у которых в амбулаторной карте за весь период их наблюдения в поликлинике отсутствовали данные ЭКГ, которая не была зарегистрирована и при оформлении детей в спортивную секцию. У 3 из этих детей через 1–3 года от начала занятий спортом в спортивных секциях были выявлены такие клинически значимые НРС, как СССУ, желудочковые аллоритмии, хроническая непароксизмальная тахикардия. Учитывая, что впервые ЭКГ была зарегистрирована в период от 1 до 3 лет от начала тренировок, а ранее дети не консультировались детским кардиологом, установить или даже предположить длительность существования аритмии не представлялось возможным.

В 26% случаев имела место неадекватная интерпретация данных первичного ЭКГ-обследования. Наибольшие трудности в интерпретации ЭКГ вызывала диагностика желудочковых аллоритмий, оценка степени АВ-блокады и удлинения интервала QT, а также адекватная диагностика зарегистрированных на ЭКГ предсердных тахи­аритмий (в частности, левопредсердной тахикардии).

В результате исследований, посвященных анализу врачебных ошибок, проведенных в разных странах, было установлено, что лидирующими (56% случаев) являются ошибки в выборе лекарственного препарата и в определении необходимой для каждого конкретного клинического случая дозы препарата. На втором месте (34%) оказались ошибки, связанные с некорректным изменением дозы препарата и неадекватной диагнозу длительностью применения лекарственных средств [12]. В нашем исследовании необоснованное назначение антиаритмических препаратов (ААП) имело место в 30% случаев. В этой подгруппе рассматривались истории болезни детей, которым ранее в стационарах по месту жительства были назначены комбинации более чем из трех ААП. Всем детям комплексная антиаритмическая терапия назначалась с целью купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии. В качестве одного из неправильных алгоритмов купирования приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии можно привести пример последовательного назначения в течение нескольких часов 6 препаратов с последующим развитием проаритмогенного действия: АТФ, Изоптин, Кордиамин, Лидокаин, Дигоксин и Пропанорм.

Необоснованное назначение профилактической антиаритмической терапии выявлено еще у 5 больных с НРС в отсутствие структурной патологии сердца. Во всех этих случаях имели место либо относительно доброкачественные НРС в виде наджелудочковой или желудочковой экстрасистолии с низкой и умеренной представленностью эктопической активности по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования, либо пароксизмальные формы наджелудочковой тахикардии, при которой приступы эффективно купировались внутривенным введением АТФ в возрастной дозировке и в дальнейшем не требовалось назначения постоянной антиаритмической терапии. Так, у детей с редкой экстрасистолией и редкими приступами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии применялись пропранолол, атенолол, соталол, бисопролол, пропафенон (Пропанорм), карбамазепин в качестве монотерапии или в комбинациях.

В 11% случаев по месту жительства отсутствовало динамическое наблюдение за пациентами с установленным кардиологическим диагнозом. Так, ребенок после оперативного лечения по поводу врожденного порока сердца не наблюдался у кардиолога по месту жительства в течение 3,5 лет вплоть до появления рецидивирующих синкопальных состояний. При обследовании в ДЦ НРС было констатировано развитие у ребенка полной АВ-блокады, при этом время появления у него нарушения проведения установить не представлялось возможным. При проведении длительного ЭКГ-мониторирования в момент синкопального состояния была зарегистрирована полная АВ-блокада с асистолий 12с, что потребовало имплантации ЭКС (рис. 2).

Рис. 2. Фрагмент холтеровского мониторирования ЭКГ ребенка четырех лет: на фоне синусовой брадикардии с ЧСС  45–64 уд./ мин зарегистрирована полная АВ-блокада с максимальной паузой ритма  12 000 мс

Рис. 2. Фрагмент холтеровского мониторирования ЭКГ ребенка четырех лет: на фоне синусовой брадикардии с ЧСС  45–64 уд./ мин зарегистрирована полная АВ-блокада с максимальной паузой ритма  12 000 мс

У двух детей из этой подгруппы при первичном обследовании по месту жительства были выявлены ЭКГ — феномен ВПУ и выраженная синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 2 перцентиля возрастного распределения показателя. Дети в последующем детским кардиологом не наблюдались и в возрасте 6 и 8 лет соответственно были допущены к занятиям в спортивных секциях. Через несколько лет от начала тренировок у ребенка с феноменом ВПУ в момент спортивной нагрузки стали возникать приступы учащенного сердцебиения с ЧСС до 220 уд./мин, сопровождавшиеся слабостью и головокружением. Электрофизиологическое исследование, выполненное в ДЦ НРС, выявило причину клинической симптоматики. Были выявлены приступы пароксизмальной АВ-тахикардии, что послужило основанием для проведения интервенционного лечения аритмии — радиочастотной катетерной абляции дополнительного предсердно-желудочкового соединения. После хирургического лечения приступы тахикардии не рецидивировали, и ребенок продолжил занятия спортом без ограничений.

Таким образом, по данным настоящего исследования, включающего анализ медицинской документации и историй болезни детей, последовательно на протяжении 5 месяцев госпитализированных в специализированный ДЦ НРС, установлено, что в 9,2% случаев в сети первичной медицинской помощи имели место проблемы с определением правильной тактики их ведения. Преимущественно они были представлены поздней диагностикой и неадекватной интерпретацией данных обследования. В проанализированных нами случаях детские кардиологи и участковые педиатры в равной степени ответственны за неадекватный анализ жалоб пациентов и результатов первичного обследования, которые были достаточными для постановки своевременного и правильного диагноза.

Диагностика причин синкопальных состояний вызывает особые трудности у педиатров, детских кардиологов и неврологов. При этом нередко имеет место недооценка возможной кардиогенной природы обморока. Эти случаи являются потенциально жизнеугрожающими, так как именно аритмогенные приступы потери сознания имеют наиболее высокий среди всех синкопе риск развития жизнеопасных осложнений. Синкопальные и предсинкопальные состояния, особенно у детей и лиц молодого возраста, нередко являются единственным клиническим проявлением различных НРС, в том числе обусловленных наследственными заболеваниями, так называемыми первичными электрическими болезнями сердца — синдромом удлиненного интервала QT и катехоламинергической желудочковой тахикардией [13]. Всем детям с рецидивирующими приступами потери сознания так называемой неясной этиологии с целью исключения потенциально жизнеугрожающих заболеваний сердца необходима регистрация стандартной ЭКГ-покоя, а при возникновении подозрений на наличие органической патологии сердца или НРС — ультразвуковое исследование сердца и 24-часовое ЭКГ-мониторирование по Холтеру [14].

Отсутствие регистрации ЭКГ у детей вплоть до подросткового возраста, в том числе у детей, имеющих симптомы, ассоциирующиеся с вероятной сердечной патологией, и у детей, активно занимающихся спортом, до настоящего времени, к сожалению, не редкое явление. В настоящее время в приказ по диспансеризации детей входит обязательное проведение ЭКГ детям в 6 и 14 лет. Эти нормативы позволяют адекватно возрасту ребенка оценить все амплитудные и интервальные характеристики ЭКГ и выявить все возможные отклонения. Особого подхода требуют дети, желающие заниматься различными видами спорта. Допуск к занятиям в спортивных секциях должен осуществляться после проведения обязательного обследования, включающего сбор анамнеза (в том числе семейный анамнез, включая случаи приступов потери сознания и внезапной смерти у родственников пробанда), осмотр и, желательно, регистрацию ЭКГ (табл.) [15–16]. Рекомендации ребенку могут быть даны только с учетом выявленных отклонений и характера предполагаемых физических нагрузок. Такими международными организациями, как Медицинская комиссия международного олимпийского комитета, Европейское общество кардиологов и Федерация международной ассоциации футбола, разработаны и утверждены рекомендации, включающие показания, противопоказания, протоколы и частоту обследования спортсменов с учетом вида спорта.

Выявление любого НРС требует исключения структурной патологии сердца, а также других причин, проявлениями которых могут быть НРС: инфекционная патология, нейромышечные заболевания, эндокринная патология (особенно нарушения функции щитовидной железы), электролитный дисбаланс и др. Лечение должно проводиться в соответствии с основным заболеванием. При наличии у детей без структурной патологии сердца относительно доброкачественных НРС, таких как редкая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, редкие пароксизмы наджелудочковой тахикардии, постоянный прием ААП не рекомендуется. Выявленные нами проблемы в лечении в большей степени касаются переоценки показаний к назначению антиаритмической терапии и полипрагмазии. Алгоритмы купирования НРС и назначения адекватной антиаритмической терапии у детей представлены в ряде руководств и методических рекомендаций [18–24].

Таким образом, учитывая спектр и частоту встречаемости ошибок в диагностике, лечении и ведении детей с нарушениями ритма на уровне первичного звена здравоохранения, необходимо:

1) акцентировать внимание педиатров на выявлении симптомов, ассоциирующихся с кардиологической патологией с последующим своевременным направлением ребенка на консультацию к детскому кардиологу;
2) динамическое диспансерное наблюдение детским кардиологом по месту жительства всех детей с установленным кардиологическим диагнозом, в том числе больных с нарушениями ритма сердца;
3) соблюдать рекомендации по электрокардиографическому скринингу детей в период новорожденности, в возрасте 6 и 14 лет [25–30], а также детей, желающих заниматься спортом и имеющих определенные риски;
4) совершенствовать лечебно-диаг­но­стические навыки детских кардиологов и педиатров в вопросах анализа и интерпретации ЭКГ, диагностике и лечении детей с нарушениями ритма сердца;
5) необходимо акцентировать внимание педиатров, невропатологов и детских кардиологов на обязательном исключении кардиогенных причин рецидивирующих приступов потери сознания у детей.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ) — самая распространенная причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Формирование концепции СДВГ имеет тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях и рассматривается как последствия перинатальной патологии мозга.

В научном центре для детей с СДВГ города Казани было обследовано 202 ребенка в возрасте от 6 до 14 лет, с основными жалобами родителей и учителей на гиперактивность, импульсивность и невнимательность. Многим из обратившихся пациентов диагноз СДВГ был выставлен психиатром, педиатром или неврологом без необходимого для постановки данного диагноза тестирования. Диагностика синдрома проводилась в нашем исследовании в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. Имеющиеся в классификациях признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения из исследования были: соматическая патология, психические заболевания и снижение интеллекта. Всем пациентам проводились: классическое неврологическое обследование, тестирование по корректурным пробам Бурдона, таблицам Шульте, такие дополнительные методы исследования, как электроэнцефалография (ЭЭГ), в части случаев ЭЭГ-мониторинг, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга, рентгеновская краниография и спондилография шейного отдела позвоночника в случае обнаружения анамнестических данных или клинических симптомов цервикальной патологии. Все исследования детям проводились с информированного согласия родителей.

Диагноз СДВГ был выставлен 32% (65 пациентов) обследованных. «Масками» СДВГ оказались астеноневротический синдром (47%), гиперактивные нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью (16%), заболевания психики (15%), особенности воспитания (4%), тугоухость (2%), хронический моторный тик (2%). Неудивительно, что среди обратившихся детей с диагнозом СДВГ 9% (19 пациентов) были здоровыми. Цифры гипердиагностики приблизительно одинаковые по данным разных научно-исследовательских центров.

В 92% случаев (60 детей) был значительно отягощен акушерский анамнез. К патологии беременности мы относили два и более факторов: неблагоприятное течение предыдущей беременности, включающее мертворождения, повторные выкидыши, преждевременные роды выявлены у 40 матерей (62%); угроза прерывания беременности, повлекшая необходимость медикаментозного сохранения у 57 матерей (88%), токсикоз на протяжении всей беременности у 14 женщин (22%), перенесенные будущей матерью ОРВИ отметили 12 матерей (18%), стрессы — 14 пациенток (22%), анемия, требующая лечения, была обнаружена в 12 случаях (18%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) выявлена у 7 матерей детей с СДВГ (11%).

Показатели интранатальных повреждений оказались не менее значимыми. Самостоятельные роды отмечены в 75% случаев (49 женщин), в то время как кесарево сечение было проведено у 16 рожениц (25%), причем у 6 из них (38%) — по экстренным показаниям, в процессе осложнившегося течения родового акта. В асфиксии родились 13 (20%) детей. У 35 пациентов (54%) неврологическая симптоматика была выявлена в роддоме. В связи с этим 10 (15%) новорожденных были переведены в отделение патологии новорожденных (ОПН), а еще 5 (8%) требовали экстренных реанимационных мероприятий. У всех пациентов, проходивших этап выхаживания, верифицирована церебральная ишемия II–III степени. Почти все дети до одного года наблюдались у невролога. 34% (22 ребенка) посещали невролога в связи с так называемым синдромом гипервозбудимости: частый плач, беспокойный ночной сон, срыгивания, не связанные непосредственно с кормлением, многократно повторяющиеся в течение дня, гиперэкстензия головы при этой симптоматике также волновала родителей и описывалась неврологом. У 4 (6%) детей с СДВГ отмечены аффективно-респираторные пароксизмы, 43 пациента (66%) проходили 2–3 курса лечения у невролога в связи с пирамидной недостаточностью, когда опора на цыпочки была стойкой и ограничивала ребенка в двигательном развитии. 17 (26%) матерей обращались к неврологу по поводу кривошеи, ограничивающей поворот головки ребенка. С задержкой в двигательном развитии получали лечение 38 младенцев (59%). Особенное внимание привлекли указания мам на задержку темпов речевого развития у 16 (25%) детей, отмеченную неврологами в медицинских картах и послужившую поводом к лечению.

При детальном осмотре пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью мы обратили внимание на отсутствие выраженной неврологической симптоматики. Неврологический осмотр выявил многие особенности, объединяющие наших пациентов. Неожиданно высоким оказался процент и степень выраженности диффузной мышечной гипотонии — 35 детей (54%). У 34% (22 ребенка) пациентов мамы отмечали моторную неловкость, именно в этих случаях нами были обнаружены негрубые координаторные нарушения. Пока исследование не закончено, мы не готовы делать категоричные выводы о причинах тех или других нарушений, которые в дальнейшем, несомненно, потребуют трактовки. Одно из предположений состоит в том, что нейроны мозжечка наиболее чувствительны к гипоксии, поэтому негрубая церебральная симптоматика часто встречается как последствие ишемических нарушений. Описанный в нашей клинике синдром периферической цервикальной недостаточности был выявлен у 22% пациентов (14 детей). Мы ожидали большего процента заинтересованности цервикальной области, но эта цифра полностью совпала с 22% (14 детей) болезненности при пальпации остистых отростков шейных позвонков, что предполагает развитие раннего дегенеративного процесса в шейном отделе позвоночника. Именно у этой группы пациентов спондилография выявила нестабильность шейного отдела позвоночника. Нарушение осанки как одну из самых тревожных проблем школьного возраста мы обнаружили у 26 детей (40%) и расценили этот симптом коррелирующим с выраженностью диффузной мышечной гипотонии, которая в равной степени была отчетливой и в мышцах спины.

Всеми свойствами для лечения вышеперечисленных симптомов обладает гопантеновая кислота (Пантокальцин). Пантокальцин, являясь естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, оказывает выраженное влияние на функциональную активность ЦНС. Пантокальцин улучшает биоэнергетические процессы и кровоснабжение головного мозга, повышает его устойчивость к гипоксии, обладает мембраностабилизирующим и церебропротекторным свойствами, что в сочетании с отсутствием выраженных побочных эффектов позволяет широко применять его при лечении неврологических и психических заболеваний. Для оценки эффективности гопантеновой кислоты (Пантокальцина) мы разделили 65 наших пациентов с СДВГ на две группы: 35 человек составили основную группу и 30 — группу контроля. Обе группы пациентов получали стандартную терапию преимущественно сосудистыми препаратами в сочетании с физиотерапией. Пациентам основной группы дополнительно к стандартной терапии назначали Пантокальцин в дозе 0,125 г 2 раза в день в первой половине дня в течение 30 дней. Дети с СДВГ в контрольной группе получали только стандартную терапию. Лечение в обеих группах проводилось тремя курсами по 30 дней, с перерывом между курсами три месяца. Результаты лечения оценивались через две недели после первого курса в обеих группах. Сравнительная характеристика пациентов двух групп показала, что в основной группе пациентов уже через две недели от начала терапии родители отмечали нормализацию сна, снижение гиперактивности, улучшение речевого развития, уменьшение эмоциональной лабильности, повышение концентрации внимания. Анкетирование родителей и учителей подтвердило повышение познавательного процесса и памяти у детей основной группы. Повторная оценка результатов проводилась после трех курсов лечения. Полученные данные сравнения основной и контрольной групп выявили, что улучшение в неврологическом статусе у детей основной группы было более выраженным и сопровождалось активацией психических функций. Кроме того, первые симптомы улучшения у пациентов, получавших, кроме стандартной терапии, Пантокальцин, появлялись раньше и отличались большей стабильностью.

Наше исследование показало, что наличие при синдроме дефицита внимания перинатальной патологии требует проведения каузальной терапии, в том числе направленной на восстановление церебральной гемодинамики. Обнаружение доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД) при ЭЭГ-мониторинге нуждается в дальнейшем изучении и включении этого метода исследования в алгоритм ведения пациента с СДВГ. Раннее обнаружение неврологических нарушений, в том числе и с использованием дополнительных методов исследования, позволит избежать формирования СДВГ и многих коморбидных состояний.

Другое последствие перинатальной патологии мозга — это эпилепсия. Эпилепсия — одно из наиболее значимых в медицинском, психологическом и социальном плане неврологических заболеваний. По определению Всемирной противоэпилептической лиги, эпилепсия — заболевание мозга, характеризующееся постоянной предрасположенностью к генерации приступов с их нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями.

Неонатальные судороги (НС) являются одним из основных неврологических синдромов детей первых четырех недель жизни. Пожалуй, на сегодняшний день — это одна из наиболее дискутабельных и малоизученных проблем неврологии. Мы отдаем предпочтение точке зрения большинства неврологов, которые считают НС первым достоверным признаком тяжелого поражения мозга новорожденного, за исключением идиопатических судорог, встречающихся значительно реже. Частота НС колеблется в разных странах от 0,7% до 14%. Заболеваемость выше у недоношенных младенцев, от 57,5 до 132 на 1000 живорожденных (вес при рождении < 1500 г). Большой разброс в статистике чаще всего указывает на ее несовершенство по многим объективным причинам. Минимальный процент НС наиболее типичен для малоразвитых стран, где НС часто оказываются не замеченными и неонатологами, и родителями новорожденных, а методы диагностики не совершенны [4]. Немногим клиницистам известно, что для новорожденных более типичны скрытые судороги, их также называют электрографическими приступами. Большинство электрических припадков не сопровождаются клиническими коррелянтами. В то же время не все клинические припадки коррелируют с изменениями ЭЭГ даже в иктальном периоде. НС отличаются по клиническому описанию от приступов у взрослых, и приступы у недоношенных детей отличаются от приступов у детей, рожденных в срок.

В данное исследование были включены дети, перенесшие НС. Исключение составляли новорожденные с идиопатическими НС. Тщательная оценка акушерского и раннего постнатального анамнеза сочеталась с неврологическим осмотром ребенка. Всего исследованию подверглись 85 детей в возрасте от одного месяца до 17 лет. Пациентов в возрасте от одного месяца до одного года было 33 (1-я группа), от одного года до пяти лет — 40 (2-я группа) и от пяти лет до 17 лет — 12 (3-я группа).

В 1-й возрастной группе у 76% пациентов в первые дни жизни кроме НС была верифицирована церебральная ишемия II–III степени, причем у 24% новорожденных она сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у 18% — с синдромом угнетения ЦНС. О неврологических последствиях перинатальной патологии мозга принято говорить к возрасту 12–18 месяцев. У 52% пациентов с НС к первому году жизни установлен диагноз эпилепсии, у 71% — сформировался стойкий неврологический дефицит. У всех младенцев, по результатам УЗДГ, нарушения кровотока сочетались с признаками перенесенной гипоксии. Неоспоримым общепринятым алгоритмом обследования новорожденных с НС в мире является нейровизуализация (МРТ и КТ). Ни одному новорожденному из обследованных нами детей первой группы нейровизуализация на первом месяце жизни проведена не была. У 29% обследованных детей с повторяющимися эпилептическими приступами, по данным МРТ и рентгеновской КТ, выявлены грубые изменения — к возрасту одного года превалировала картина внутренней желудочковой гидроцефалии и кистозно-атрофические изменения полушарий головного мозга. Нейросонография (НСГ) как наиболее доступный метод диагностики была проведена не всем пациентам с НС (60%). У 9 обследованных детей преобладали перивентрикулярные кисты, у четырех — внутрижелудочковые кровоизлияния, еще у пяти — признаки внутрижелудочковой гидроцефалии. Данные офтальмоскопии, проведенной 65% пациентам, показали у 30% частичную атрофию зрительных нервов, у 70% — явления ангиопатии сетчатки разной степени выраженности.

При анализе анамнеза 2-й возрастной группы пациентов (1–5 лет) больших статистических различий в симптоматике первых дней жизни мы не отметили. В дальнейшем у 60% детей сформировался детский церебральный паралич, у 22% пациентов он сочетался с симптоматической фокальной эпилепсией и у 18% — с симптоматическим синдромом Веста. То есть к пяти годам более трети (40%) детей, перенесших НС, страдали эпилепсией. По данным МРТ, проведенной 13 детям из 40, у 13% обнаружена смешанная желудочковая гидроцефалия, у 10% — кистозно-атрофические изменения, у 7% отмечалась аномалия развития головного мозга, в частности, гипоплазия мозолистого тела. По результатам УЗДГ у 30% пациентов преобладала асимметрия кровотока по позвоночным артериям более 25%, причем у 20% из них она сочеталась с выраженной венозной дистонией, у 7% пациентов описаны признаки перенесенной гипоксии.

У всех 12 пациентов 3-й группы (5–17 лет) в периоде новорожденности отмечалась церебральная ишемия II–III степени. 100% показатель ишемических нарушений в этой группе, на наш взгляд, не имеет объективных причин, но еще раз позволяет отметить высокую частоту гипоксии-ишемии у новорожденных с НС. Степень ишемии преобладала у глубоконедоношенных детей, также как и частота неврологических последствий. Данные неврологического осмотра и инструментальных методов исследования не отличались от двух предыдущих групп, что позволило нам сделать вывод о формировании неврологических исходов к возрасту 12–18 месяцев у детей с НС. Значимым отличием 3-й возрастной группы от первых двух мы считаем частоту головных болей (73%) и когнитивных нарушений в виде снижения памяти, восприятия, концентрации внимания у 62% пациентов, прошедших тестирование у психолога. Именно в этой группе пациентов можно достоверно судить об отдаленных последствиях НС. И наиболее частыми из поздних осложнений оказались цефалгии, по сути, перинатально обусловленные и синдром дефицита внимания.

Диагноз эпилепсии сегодня требует обязательного проведения ЭЭГ-мониторинга, то есть продолженной записи ЭЭГ. К сожалению, мы обнаружили, что даже рутинная ЭЭГ не проводится всем пациентам с НС ни в первые дни жизни, ни в течение первого ее года. Поводом для проведения этого исследования послужили только начавшиеся приступы, которые требовали дифференциации с эпилептическими. Непрерывная ЭЭГ рекомендована для детей с перинатальной патологией ЦНС и НС, чтобы не пропустить судороги в случае их визуального отсутствия, определить частоту и продолжительность приступов. К сожалению, доступ к ЭЭГ-мониторингу очень ограничен в большинстве клиник, и интерпретация во многом зависит от специалиста, проводящего ЭЭГ, требуя значительного опыта. Обнаружение интериктальных нарушений фоновой ЭЭГ полезно для определения прогноза как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Худший прогноз связан с паттерном «вспышка/угнетение» и персистированием стойких низкоамплитудных волн.

33 пациентам с НС в возрасте от трех месяцев до 17 лет в условиях стационара проведен видео-ЭЭГ-мониторинг. При мониторировании бодрствования в фоновой записи в 60,6% случаев (20 человек) на ЭЭГ зарегистрированы органические изменения. У подавляющего большинства — 72,7% пациентов (24 человека) во время исследования зарегистрирована эпилептиформная активность. У 15,2% (5 человек), госпитализированных в отделение детей грудного и раннего возраста с поражением центральной нервной системы и нарушением психики с диагнозом «симптоматический синдром Веста», отмечались электроэнцефалографические изменения, характерные для различных вариантов модифицированной гипсаритмии.

При симптоматической фокальной и мультифокальной эпилепсии регистрировались региональные и мультирегиональные эпилептиформные изменения в 51,5% (17 человек) случаев, в 3% случаев (1 человек) отмечались комплексы по морфологии, напоминающие доброкачественные эпилептиформные паттерны детства. У одного ребенка на ЭЭГ зарегистрировано угнетение корковой ритмики.

21 пациенту видео-ЭЭГ-мониторинг проводился после получения результатов рутинной ЭЭГ. При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были выявлены у 23,8% детей с НС в анамнезе. Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 85,7% случаях, причем в 61,9% случаях эпилептиформная активность была выявлена впервые лишь при проведении ЭЭГ-мониторингового обследования, то есть метод рутинной ЭЭГ с применением стандартной методики регистрации биоэлектрической активности мозга не выявил эпилептиформных нарушений. Изолированно, только в состоянии сна, эпилептиформная активность выявлена в 28,6% случаев, что увеличивает значимость проведения ЭЭГ-мониторинговых исследований в данном физиологическом состоянии.

Терапия НС — один из наиболее дискутабельных вопросов на сегодняшний день. Главная цель в терапии НС — это купирование симптомов основного заболевания и поддержание оптимальных параметров дыхания, глюкозоэлектролитного состава крови и теплового режима. Наибольшие дебаты вызывает вопрос — лечить или не лечить НС? Длительные или плохо контролируемые НС ассоциируются с худшим результатом, чем редкие или легко контролируемые припадки, но тяжесть лежащих в их основе расстройств может вести к плохому контролю приступов и неблагоприятному исходу. Нет никаких клинических данных, которые показывают, что противосудорожное лечение изменяет неврологический исход при контроле лежащих в основе неврологических нарушений. Многие из наиболее часто используемых схем антиэпилептических препаратов (АЭП) являются неэффективными в купировании всех приступов, клинических или электрических. Аномальная активность ЭЭГ сохраняется у значительной части новорожденных, которые показывают клинически позитивный ответ на АЭП.

Вероятно, необходимо пытаться контролировать частые или длительные приступы, особенно если нарушаются гомеостаз, вентиляция легких и показатели кровяного давления. Считается необходимым назначать АЭП при наличии трех приступов в час и больше или если один приступ продолжается 3 минуты и более. После клинического контроля приступов сохраняющиеся ЭЭГ-приступы редко лечат, поскольку они, как правило, краткие и фрагментарные — дальнейшее наращивание дозировок увеличивает риск побочных эффектов. Многие противосудорожные средства угнетают дыхание и нарушают функции миокарда. Длительность терапии также вызывает немалые дискуссии, но при контроле приступов в течение недели и нормальном неврологическом статусе обычно АЭП отменяют.

Препаратом первого выбора в неонатальной практике до сих пор остается фенобарбитал в дозе 20–40 мг/кг/сут в 2 приема. В то же время последние исследования показывают, что фенобарбитал купирует только клинический компонент судорог и не влияет на частоту и длительность «электрических приступов», то есть формируется феномен электроклинического разобщения. Научные исследования последних лет показывают хороший эффект вальпроатов в дозе 20 мг/кг/сут. В неотложных ситуациях наиболее эффективными считаются инъекционные формы АЭП. К рекомендуемым инъекционным АЭП относится Конвулекс. Научные исследования показали, что внутривенное введение Конвулекса не угнетает дыхание и сердечную деятельность, не обладает седативными свойствами, позволяет избежать интубации больного, быстро достигает терапевтической концентрации в плазме крови, его эффективность оказалась достоверно большей в сравнении с бензодиазепинами. Планируется провести оценку эффективности Конвулекса у пациентов с НС при контроле ЭЭГ-мониторинга. Дискутабельными остаются длительность назначения АЭП при НС и тактика ведения пациента с НС в целом.

Выводы

  1. Перинатальная патология мозга, прежде всего ишемия, в первые часы жизни ребенка является достоверным повреждающим агентом с формированием дальнейших неврологических нарушений.
  2. СДВГ — частое следствие перинатальной, преимущественно ишемической, патологии мозга.
  3. Присоединение Пантокальцина к стандартной терапии СДВГ дает улучшение неврологического статуса на более раннем этапе, сопровождается активацией психических функций и отличается большей стабильностью.
  4. Коморбидные состояния СДВГ, развивающиеся к пубертатному возрасту, также объяснимы с позиций их перинатальной обусловленности.
  5. Неонатальные судороги могут быть единственным симптомом поражения мозга в периоде новорожденности и часто приводят к формированию стойкого неврологического дефицита и эпилепсии.
  6. Адекватная терапия в период новорожденности позволит избежать многих поздних неврологических осложнений.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или препараты (НПВП) широко используются в педиатрии. Эти средства характеризуются способностью к ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, ответственного за синтез простагландинов [1].

Как известно, НПВС представлены следующими классами фармакологических веществ: салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.), пиразолидоны (фенилбутазон), производные индолуксусной (индометацин и др.) и фенилуксусной (диклофенак) кислот, оксикамы (пероксикам и др.), производные пропионовой кислоты (ибупрофен и др.), алкалоны (набуметон), производные сульфонамида (нимесулид и др.), производные антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота и др.), пиразолоны (метамизол и др.), производные парааминофена (парацетамол и др.), производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак) [2, 3].

В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярной системе) (2011) и других фармацевтических справочниках представлен целый ряд НПВС, среди которых фигурируют следующие (в алфавитном порядке): аминофеназон, ацеклофенак, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, дифлунизал, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, клофезон, лорноксикам, мелоксикам, метамизол натрия, мефенаминовая кислота, набуметон, напроксен, нимесулид, парацетамол, пироксикам, пропифеназон, сулиндак, теноксикам, тиапрофеновая кислота, фенацетин, фенилбутазон, фенопрофен, флурбипрофен, целекоксиб, этодолак, эторикоксиб, этофенамат и т. д. [1–3].

Всего НПВС насчитывается свыше тридцати; некоторые из них используются только местно. В педиатрической практике наиболее широко применяются ибупрофен, парацетамол и ацетилсалициловая кислота. Применение последней в ряде случаев сопряжено с серьезными нежелательными явлениями (внутренние кровотечения, синдром Рея и т. д.), что существенно ограничивает использование ацетилсалициловой кислоты в педиатрии (официально назначается с возраста 16 лет). В отношении применения нимесулида существует определенная настороженность, поскольку при его использовании известны случаи тяжелых побочных реакций (гепатотоксичность и т. д.), что не позволяет считать этот НПВП безопасным. Пиразолоновое НПВС метамизол (натрия), чрезвычайно популярное в Российской Федерации при лечении различных болевых и гипертермических состояний у совершеннолетних индивидов, может приводить к агранулоцитозу. По этой причине метамизол запрещен к применению во многих странах мира [4].

В этой связи Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) официально признает только ибупрофен и парацетамол в качестве НПВС, полностью отвечающих критериям безопасности и эффективности в педиатрической практике и рекомендует их применение у детей [4]. В ряде случаев предусмотрено их совместное или интермиттирующее использование.

E. R. Southey и соавт. (2009) представили данные систематического обзора и метаанализа клинической безопасности и переносимости ибупрофена в сравнении с парацетамолом при лечении болевого синдрома и лихорадки в педиатрической практике, который впоследствии был опубликован в русскоязычном варианте в украинском журнале «Клинические исследования» [5, 6]. В этой работе авторы из Великобритании, проанализировавшие данные Medline, EMBASE, Библиотеки Cochrane и других электронных источников литературы, подчеркивают безопасность ибупрофена (переносимость этого НПВС была сопоставима с таковой плацебо) [5, 6].

Локшина Э. Э. и соавт. (2010, 2011) считают ибупрофен антипиретическим средством выбора при острых респираторных заболеваниях у детей [7, 8]. Нами и другими детскими неврологами неоднократно сообщалось о применении ибупрофена при фебрильных судорогах (ФС), в коррекции гриппоподобного синдрома, ассоциированного с применением препаратов интерферона-бета (ИФН-бета) при лечении рассеянного склероза (РС); в терапии острых приступов мигрени и других видов головной боли (первичной и вторичной), при термопатологических синдромах, сопутствующих различным видам пищевой непереносимости и т. д. [9–16].

Ибупрофен, синтезированный в 1961 г., используется в медицине с 1969 г. Если изначально этот представитель производных пропионовой кислоты применялся преимущественно в терапии ревматоидного артрита, то впоследствии этот препарат стал одним из основных НПВС, что объясняется антипиретическим и анальгезирующим эффектами ибупрофена. В дополнение к ним ибупрофен (брутто-формула C13H18O2) обладает противоспалительным и анти­агрегантным действием [4].

Ибупрофен является неселективным блокатором обеих известных форм циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), обладает свойством к стимуляции выработки в организме эндогенного интерферона и умеренным иммуномодулирующим действием [4]. В недавней работе Al-Janabi A. A. (2010) продемонстрирована также антибактериальная активность ибупрофена в отношении некоторых патогенных микроорганизмов, в частности, золотистого стафилококка, что указывает на роль этого НПВС в повышении неспецифической резистентности организма [17].

Как указывалось выше, показания к применению ибупрофена чрезвычайно многочисленны: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, остеохондроз, артриты: псориатический, волчаночный, подагрический и пр.; другие воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, болевой синдром при различных болезнях и патологических состояниях (миалгия, артралгия, оссалгия, бурсит, тендинит, тендовагинит, головная или зубная боль, посттравматический и постоперационный болевой синдром, невралгия, невралгическая амиотрофия и т. д.); гипертермия инфекционного и неинфекционного происхождения, постиммунизационная лихорадка и др. [1–3]. Наиболее частыми показаниями к использованию ибупрофена в педиатрии являются гипертермические и болевые состояния (включая реакцию на прорезывание зубов) [4].

Ибупрофен может применяться с 3-месячного возраста. Поскольку многие дети грудного и раннего возраста могут испытывать затруднения с приемом оральных форм НПВС (срыгивания; отказ от лекарств, даваемых через рот, и т. д.), в таких случаях предусмотрено применение ибупрофена в форме ректальных суппозиториев (Нурофен для детей). Немаловажно, что скорость всасывания ибупрофена из этой лекарственной формы аналогична таковой при использовании оральной суспензии.

В детском возрасте ибупрофен назначается из расчета 5–10 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки. Предлагается следующая схема дозирования ибупрофена в форме суппозиториев по 60 мг (в зависимости от возраста пациентов): 3–9 месяцев — по 1 свече 3 раза в сутки (масса тела 5,5–8,0 кг), 9–24 месяца — по 1 свече 4 раза в сутки (масса тела 8,0–12,5 кг). Максимальная доза препарата не должна превышать 30 мг/кг/сут.

Локшина Э. Э. и соавт. (2011) приходят к выводу, что, «благодаря высокой эффективности и безопасности, Нурофен для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные можно рекомендовать для терапии лихорадки и умеренного болевого синдрома у детей раннего возраста как в условиях стационара и скорой помощи, так и амбулаторно, в домашних условиях» [8]. В России и за рубежом среди НПВС для педиатрии (лечение боли и лихорадки) ибупрофен заслуженно занимает одно из ведущих мест [18]. Есть данные, что эффективность ибупрофена в качества анальгетика и антипиретика превышает таковую парацетамола. В типичных для педиатрии ситуациях, например при реакциях на прорезывание зубов в грудном и раннем возрасте, препарат Нурофен для детей абсолютно незаменим и позволяет эффективно решить указанную проблему.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Существенное нарастание частоты функциональных нарушений органов пищеварения как у взрослых, так у детей в значительной степени способствовало поиску новых подходов к лечению данной группы заболеваний.

Согласно общепринятому определению (по D. A. Drossman, 1994) под функциональными нарушениями органов пищеварения подразумевают разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений. В то же время сущностью функциональных нарушений является то, что в их основе лежит нарушение регуляции функций того или иного органа, а не первичная патология органа-мишени.

Среди многочисленных форм функциональных нарушений особое внимание на протяжении многих десятилетий привлекает синдром раздраженного кишечника (СРК), который характеризуется приступами абдоминального дискомфорта или болей в животе, проходящими после дефекации, связанными с изменением характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику (Римские критерии III, 2006). Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.

Согласно Римским критериям клиническими признаками, говорящими в пользу СРК, также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В определенной степени спорным является указанное отсутствие прогрессирования, т. к. со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит. Важным критерием является также то, что абдоминальные боли или ощущение дискомфорта наблюдаются, по крайней мере, в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца.

В зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея), СРК подразделяются на СРК с запором (IBS-C, СРК-З), СРК с диареей (IBS-D, СРК-Д), смешанный СРК (IBS-M, СРК-См) и недифференцированный СРК (IBS-U, СРК-Н).

Лечение любого заболевания в идеальном случае должно исходить из знания его этиологии и патогенеза. К сожалению, многие стороны патогенеза функциональных нарушений, включая СРК, остаются недостаточно изученными. Тем не менее, имеющиеся данные позволяют достаточно целенаправленно подходить к вопросам его терапии.

Традиционно причину функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта усматривают в нарушениях нейрогуморальной регуляции моторики органов пищеварения, связанных с психоэмоциональной сферой, вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной чувствительностью. В последние годы к этим ключевым позициям прибавились новые, значение которых широко обсуждается. К таким механизмам, в частности, относится воспаление.

Выявление воспалительного процесса при СРК может вызвать некоторое недоумение, т. к. его наличие, по сути, противоречит самому понятию функционального заболевания. Однако его развитие при СРК может быть вполне закономерным. С одной стороны, воспаление может быть вторичным, т. е. последствием нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки. С другой стороны, оно все-таки может входить в структуру самого заболевания, обнаруживая при этом черты, отличающие его от других воспалительных заболеваний кишечника. Такой особенностью является преобладание в клеточном инфильтрате тучных клеток, преимущественно в зоне нервных окончаний. Данный феномен получил в англоязычной научной литературе обозначение, которое можно перевести как «воспаление в слизистой оболочке низкой степени активности» (Low-grade mucosal inflammation). Увеличение числа тучных клеток у больных СРК в тонкой и толстой кишке было выявлено во многих исследованиях [1–6], а в одном из них было показано также повышение степени их дегрануляции [4].

Тучные клетки тесно соприкасаются с нервными окончаниями и могут взаимодействовать с ними мембранными образованиями [7], а медиаторы тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) могут влиять на моторику желудочно-кишечного тракта [8]. Однако особенно важно то, что это воспаление может приводить к развитию висцеральной гиперчувствительности — важного субстрата СРК [9]. И действительно, в отдельных исследованиях была установлена корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки и характером клинических проявлений, а также с характером психоэмоциональных нарушений [1, 2, 6, 10]. Более того, в уникальном рандомизированном контролируемом исследовании был показан эффект применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки [11].

Рассматриваемый воспалительный процесс может быть последствием инфекционного процесса (острой кишечной инфекции при т. н. постинфекционном СРК), но также быть обусловленным изменениями в составе микрофлоры кишечника, нейрогуморальными механизмами (в т. ч. стрессом) или пищевой аллергией. Установленными причинами развития постинфекционного СРК являются инфекции Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Escherichia coli и, возможно, некоторые вирусы [12].

Интересны, но неоднозначны взаимоотношения СРК и пищевой аллергии. Тучные клетки несут на своей поверхности высокоаффинные рецепторы к IgE [13], а их дегрануляция может обуславливать симптоматику СРК. Действительно, у пациентов с пищевой аллергией наблюдается сходная с СРК клиническая картина [14] и аналогичная клиническая картина наблюдается при системном мастоцитозе [15]. При этом препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток, как хромгликат натрия, положительно влияют на симптоматику при СРК [16]. В исследовании G. Mekkel и соавт. было показано, что частота IgE-опосредованных реакций при СРК составляет около 34,5%. Среди наиболее значимых аллергенов можно выделить белки молока, сои, томаты, арахис, яичный белок [17]. Вместе с тем при СРК достаточно часто обнаруживаются реакции непереносимости различных нутриентов, не опосредованные IgE. Клиницисту хорошо известна распространенная ситуация, когда сложно понять, что первично — СРК или пищевая непереносимость. У больного с пищевой аллергией, проявляющейся атопическим дерматитом или/и бронхиальной астмой, нередко наблюдается сходная с СРК картина. Является ли она проявлением гастроинтестинальной аллергии, дополняющей кожные и респираторные симптомы, или это СРК? Далеко не всегда на этот вопрос можно однозначно ответить, не прибегая к специальным методам исследования. При этом имеющиеся данные указывают на некоторую общность эффекторных механизмов при обоих заболеваниях. Результаты же исследований, касающихся взаимосвязи пищевой аллергии и СРК, достаточно противоречивы, и требуется дальнейшая проработка данной проблемы.

Взаимодействия между центральной нервной системой и кишечником сложны и до конца не изучены. Хорошо известно, что вегетативные расстройства существенным образом влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, нередко опосредуя влияния психоэмоциональной сферы. Стрессы, психические расстройства, психологические отклонения в значительной степени определяют состояние органов пищеварения, вызывая как функциональные, так и серьезные органические поражения. Вместе с тем нейрогуморальные механизмы контролируют и воспалительные процессы.

В частности, стресс способствует продукции кортизол-рилизинг-гормона, оказывающего влияние на моторику кишечника, что было показано в исследованиях как на животных, так и у человека [18, 19], а также на процессы инфильтрации стенки кишечника тучными клетками в синергизме с другими нейромедиаторами [20]. С другой стороны, из просвета кишечника этому же процессу способствуют пищевые антигены [21], а также кишечная микрофлора, через иммунную систему оказывающая влияние на патологический процесс в кишечной стенке [22].

Таким образом, механизмы развития укладываются в общую структуру, связывающую центральную нервную систему, собственную нервную систему кишечника, воспаление, иммунные реакции и кишечную микрофлору.

Современные представления о патогенезе СРК позволили предложить несколько принципиальных подходов к его лечению, которые целесообразно сочетать в процессе лечения больного.

Первое направление — коррекция психоэмоциональных и вегетативных расстройств. Учитывая ключевое значение этих нарушений в патогенезе функциональных заболеваний органов пищеварения, этому направлению следует всегда уделять особое внимание, привлекая, по возможности, к лечению психолога, невропатолога, психиатра. Спектр как медикаментозных, так и немедикаментозных подходов к решению проблемы весьма широк, и выбор конкретного подхода определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента. Среди препаратов, влияющих на психоэмоциональную сферу, при СРК (по данным мета­анализа) достоверным положительным эффектом на клинические проявления обладают, в частности, трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина [22].

Второе направление — воздействие на уровне кишечника.

В настоящее время в реальной практике наиболее представлены препараты, оказывающие эффект через различные рецепторы органов желудочно-кишечного тракта и регулирующие таким образом его моторику.

Широкое распространение получили агонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина (серотонина) 4-го подтипа, обладающие значительной фармакологической эффективностью на уровне средних и дистальных отделов кишечника (tegaserod и prucalopride). Широко применявшийся на протяжении многих лет препарат цизаприд в настоящее время снят с производства в связи с выявленными побочными эффектами на проводящую систему сердца. Обобщение значительного числа клинических испытаний препарата следующего поколения тегасерода у взрослых пациентов и подростков с СРК-З показало, что его применение достоверно приводит к увеличению частоты стула и, в целом, к уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания [23]. Однако и этот препарат, хотя и в меньшей степени, обладает потенциальными побочными кардиоваскулярными эффектами. Последующие исследования привели к появлению препарата прукалоприд, характеризующегося достаточно высокой эффективностью и значительно меньшей частотой побочных эффектов в виде болей в области сердца и диареи [24].

Интересные перспективы предполагает также разработка снижающих висцеральную чувствительность антагонистов рецепторов 5-гидрокситриптамина 3-го подтипа (alosetron), особенно для лечения СРК с диареей.

К рассматриваемой группе относятся также селективные антагонисты мускариновых рецепторов (такие как zamifenacin и darifenacin) и антагонисты бета3-адренорецепторов (находящийся в стадии разработки SR-58611 A). Новым направлением является применение блокаторов рецепторов холецистокинина (CCKA-рецепторов), обладающих одновременно стимулятором рецепторов мотилина, единственным представителем которых является дошедший на сегодня до этапа клинических испытаний loxiglumide (и его правовращающий изомер dexloxiglumide). Препарат стимулирует моторику желудка и кишечника, сокращает время транзита по толстой кишке, а также снижает висцеральную чувствительность [25].

Некоторое время назад в качестве прокинетика применялся и эритромицин, хорошо известный препарат из группы макролидов, а также другие 14-членные макролиды. Эритромицин также является агонистом рецепторов мотилина на клетках гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Препарат ускоряет опорожнение желудка и сокращает время транзита по кишечнику. В толстой кишке его влияние в большей степени прослеживается в восходящем отделе, по сравнению с нисходящим отделом.

Еще одно направление — применение просекреторных препаратов, в частности, агониста гуанилат-циклазы С, препарата Linaclotide, находящегося сейчас в фазе 3 клинических испытаний. Препарат не всасывается в кишечнике и оказывает стимулирующее действие на хлоридные каналы второго типа клеток слизистой оболочки кишечника, что вызывает усиление секреции, увеличение объема и разжижение стула и, как следствие, усиление моторики. Испытания показали его эффективность в плане увеличения частоты дефекаций при СРК-З, уменьшения болевого синдрома, дискомфорта, вздутия живота. Побочным эффектом препарата может быть обусловленная им диарея [26]. Также указывается на возможность рвоты и болей в области сердца [24], однако частота развития этих побочных эффектов относительно невелика [27].

С сожалением, однако, следует отметить, что большинство из перечисленных выше препаратов или находятся в стадии разработки, или отсутствуют на отечественном рынке и все они не могут применяться в педиатрической практике.

Исключение составляет агонист опиатных рецепторов тримебутин.

Тримебутин (2-(диметиламино)-2-фенил­бутилэфир 3,4,5-триметоксибензойной кислоты) был впервые синтезирован Laboratoires Jouveinal (Франция) в 1969 г. На протяжении многих лет он применялся и применяется в различных странах мира для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых.

Тримебутин (Тримедат®) является агонистом периферических опиатных рецепторов трех основных типов (µ, δ, κ), расположенных на гладкомышечных клетках на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого является модулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительной системы. Кроме того, он влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие, в т. ч. и при СРК. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Более того, тримебутин обладает местным обезболивающим действием [28, 29]. Тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, повышая секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида [30].

Другими фармакологическими эффектами тримебутина являются снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, ускорение опорожнения желудка. Благодаря действию на различные типы опиатных рецепторов тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника, снижая ее в случае повышения и наоборот, в связи с чем может применяться при всех формах СРК.

При исследовании прокинетических эффектов тримебутина на здоровых добровольцах было показано ускорение эвакуации жидкости из желудка на 19% при пероральном приеме в дозе 200 мг в сутки и модулирующее действие на электрическую активность желудочно-кишечного тракта [31, 32]. По данным J. C. Schang и соавт. через один месяц терапии тримебутином в дозе 300 мг/сут per os частота стула увеличилась у 86% пациентов с СРК-З [33]. Тримебутин в дозе 400 мг при внутривенном введении был эффективен при послеоперационном парезе кишечника и сокращал время восстановления моторики кишечника у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости [34]. При СРК с диареей тримебутин устраняет повышенную моторику кишечника, ускоряет транзит по кишечнику в случае запора, снижает висцеральную гиперчувствительность, оказывает спазмолитический эффект [30, 35].

Накоплен значительный опыт применения тримебутина в педиатрической практике. Так, в открытом исследовании C. Dupont и соавт. был показан достоверный положительный эффект применения тримебутина у детей с функциональными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта [36].

Тримебутин выпускается в форме таблеток по 200 мг с одной риской и 100 мг с двумя рисками. Детям в возрасте до 6 мес препарат назначается по 12,5 мг 2–3 раза в сутки, в возрасте от 6 мес до одного года — по 25 мг 2 раза в сутки, в возрасте 1–5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки, в возрасте старше 5 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым — по 100–200 мг 3 раза в сутки.

В проведенном нами исследовании мы предполагали изучить влияние препарата тримебутин (Тримедат®) на электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта при функциональных нарушениях в детском возрасте. Тримедат® применялся нами в составе комплексной терапии у 23 детей (средний возраст — 10,6 года) с функциональными нарушениями органов пищеварения. На фоне приема препарата Тримедат® наблюдалась разнонаправленная динамика электромиографических показателей в зависимости от исходного состояния моторики, приводящая к ее восстановлению, что подтверждает модулирующее (регулирующее) действие препарата. При этом Тримедат® оказывал влияние как на собственно активность миоцитов, так и на активность водителей ритма [37].

Для лечения СРК также применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием, включая блокаторы K+- и Na+-каналов (например, мебеверин), селективные ингибиторы кальциевых каналов (например, пинаверия бромид) и многие другие. Метаанализ эффективности спазмолитиков при СРК показал их достоверное положительное влияние на уменьшение болей в животе и общую выраженность клинических проявлений [38].

В значительном числе случаев при СРК выявляются нарушения микробиоценоза, которые могут прямо или опосредованно оказывать влияние на моторику кишечника, во-первых, изменяя характер метаболических процессов в его просвете, а во-вторых, способствуя низкоактивному воспалительному процессу в слизистой оболочке кишки. В связи с этим применение препаратов, влияющих на кишечную микрофлору, может быть патогенетически оправданным. Среди антибиотиков в настоящее время наиболее признанным в этой области применения является рифаксимин. Метаанализ установил значительную его эффективность, по сравнению с плацебо, для купирования симптомов СРК. Побочные эффекты наблюдаются относительно редко в виде болей в области сердца, рвоты, диареи и болей в животе. Наиболее серьезные из них наблюдаются менее чем в 1% случаев, и их частота не отличается от таковой в случае применения плацебо [39].

Достоверными эффектами, показанными в метаанализах, обладают пре- и пробиотики, положительно влияющие на общую симптоматику при СРК, абдоминальные боли и вздутие живота [40, 41]. Показано также, что пищевые волокна эффективны для лечения запоров, однако мало влияют на болевую симптоматику при СРК [42]. При запорах в педиатрической практике также широко применяются препараты лактулозы (например, Дюфалак), обладающие не только слабительным, но выраженным пребиотическим действием. Перспективным может быть применение комбинированных средств, содержащих пребиотик и масляную кислоту, в качестве ключевого метаболита кишечной микрофлоры, необходимого для нормальной функции толстой кишки (например, Закофальк). Это направление требует дальнейшей разработки.

Таким образом, арсенал медикаментозной терапии СРК достаточно разнообразен. Он включает в себя прокинетики (тримебутин в педиатрической практике), спазмолитики, слабительные средства пребиотического действия, пре- и пробиотики, а в отдельных случаях и антибиотики. Дальнейшие работы в этом направлении, несомненно, расширят наши представления о патогенезе СРК и дадут новые средства для эффективного его лечения.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Теоретические и клинические аспекты тромбоцитопении новорожденныхК тромбоцитопениям относят состояния, при котором количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 × 109/л. Это довольно частый гематологический синдром в неонатальном периоде. У 1–5% детей тромбоцитопения регистрируется при рождении, но только у 0,1–0,5% новорожденных она является тяжелой (количество тромбоцитов менее 50,0 × 109/л) [1, 2]. Примерно в половине случаев тромбоцитопения проявляется геморрагическим синдромом.

Причины тромбоцитопений у новорожденных весьма вариабельны [3]. Это могут быть первичные тромбоцитопении, в основе которых, как правило, лежат иммунопатологические процессы. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении возникают на фоне различных состояний, среди которых чаще вирусные или бактериальные инфекции, тяжелые гипоксические проявления, иммунодефицитные состояния, синдром внутрисосудистого свертывания крови и др. Все формы тромбоцитопенической пурпуры по механизму возникновения являются приобретенными, даже в случаях рождения ребенка с клинической картиной тромбоцитопенической пурпуры.

Механизмы развития тромбоцитопений в неонатальном периоде различны. Среди них выделяют:

1. Повышенное разрушение тромбоцитов — в результате иммунных процессов:

а) изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура. Развитие данного заболевания схоже с гемолитической болезнью, однако иммунологический конфликт обусловлен несовместимостью плода и матери по тромбоцитарным антигенам (чаще всего по PLA1-антигену, который отсутствует у матери). В сенсибилизированном материнском организме появляются антитромбоцитарные антитела, которые, проникая через плаценту, вызывают разрушение тромбоцитов у плода. Изосенсибилизация может быть как при повторной, так и при первой беременности. Встречается с частотой 1 случай на 1000 новорожденных [4];
б) трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура развивается у детей, родившихся от матерей, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенией. Это бывает при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, системной красной волчанке, аутоиммунном тиреоидите, синдроме Эванса и др. Аутоантитела матери проникают через плаценту и вызывают разрушение тромбоцитов у плода. Поскольку после рождения ребенка проникновение антител от матери к ребенку прекращается, то данная форма заболевания имеет благоприятный прогноз.

Механическое разрушение тромбоцитов в результате повышенного их потребления в кавернозных сосудистых образованиях встречается при синдроме Казабаха–Мерритта.

2. Повышенное потребление тромбоцитов при синдроме внутрисосудистого свертывания крови, искусственной вентиляции легких, гемолитико-уремическом синдроме.

3. Недостаточная продукция тромбоцитов — а-, гипомегакариоцитозы. Выделяют исключительно амегакариоцитарные тромбоцитопении, которые не сочетаются с какими-либо другими видами патологии. Гипомегакариоцитозы — сочетаются или с синдромом отсутствия лучевой кости (ТАР-синдром), или с другими костными и органными дефектами и дисплазиями. Панцитопении — когда а-, гипомегакариоцитоз сочетается с аплазией других ростков кроветворения, с различными нарушениями пигментации, врожденными аномалиями скелета, глаз, ушей, сердца.

Помимо вышеперечисленных механизмов и форм заболевания выделяют гетероиммунные тромбоцитопении, при которых антитела вырабатываются против чужого антигена, расположенного на поверхности тромбоцитов. Примером чужеродного антигена являются лекарства, вирусы. Также возможно развитие тромбоцитопении в результате изменения антигенной структуры тромбоцитов, под влиянием вирусного воздействия. После выведения лекарства из организма или выздоровления от вирусной инфекции признаки болезни исчезают и больной выздоравливает.

Развитию тромбоцитопении новорожденных способствует и ряд токсических и лекарственных форм, употребляемых беременными женщинами. В их числе — алкоголь, тиазидные препараты, гидралазин, сульфаниламиды, фуразолидон, фенилбутазон, эстрогены, гепаринотерапия и др.

Механизм развития тромбоцитопений при внутриутробных инфекциях довольно сложен и связан с недостаточной продукцией тромбоцитов костным мозгом, угнетением мегакариоцитарного ростка токсинами возбудителя, гиперспленизмом, ДВС-синдромом.

Алгоритм диагностического поиска в случае выявления тромбоцитопении у новорожденного предусматривает:

1) сбор анамнестических данных: у матери — наличие аутоиммунной тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Эванса и др.); аномалий плаценты (хориоангиоматоз, отслойка, тромбоз), применения лекарственных препаратов. У новорожденного — преморбидный фон (гипоксические состояния, недоношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), переношенность и т. д.); наличие основного заболевания (внутриутробная инфекция, иммунодефицитные состояния, гигантская гемангиома и т. д.);

2) определение характера тромбоцитопении — первичности или вторичности;

3) изучение клинических данных: геморрагический синдром в первые дни жизни ребенка в виде кожных проявлений (петехии, экхимозы), кровотечений из микроциркуляторного русла (носовые, десневые и пр.), кровотечения из пуповинного остатка, мелена. Для геморрагического синдрома при тромбоцитопениях характерны спонтанность, несимметричность, полиморфность и поли­хромность. Локализацию кровоизлияний в склерах и конъюнктиве следует расценивать как прогностически неблагоприятный признак в плане возникновения кровоизлияний в головной мозг. При трансиммунной форме геморрагический синдром постепенно идет на спад, поскольку поступление антитромбоцитарных антител к ребенку от матери прекращается и разрушения тромбоцитов не происходит [5]. В случае вторичных тромбоцитопений геморрагии развиваются на фоне основного заболевания, характерным симптомом является гепатосленомегалия. Выраженность геморрагического синдрома у новорожденных при ТОRCH-инфекциях зависит не только от возбудителя, но и от гестационного возраста, в котором плод подвергся действию инфекционного агента. Для синдрома Казабаха–Меррита характерно развитие мелены новорожденных;

4) оценку лабораторных показателей. О наличии тромбоцитопении свидетельствует:

  • число тромбоцитов в периферической крови менее 150 × 109/л на фоне нормальных других ее показателей;
  • увеличение продолжительности кровотечения по Дуке более 4 мин;
  • снижение ретракции кровяного сгустка менее 60%;
  • гиперплазия мегакриоцитарного ростка (более 54–114 в 1 мкл) в миелограмме;
  • отсутствие отклонений в лабораторных тестах, характеризующих коагуляционное звено гемостаза.

Обнаружение антитромбоцитарных антител подтверждает иммунный характер заболевания. Выявление диагностически значимого повышения титра антител к какому-либо возбудителю (цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр, вирусу краснухи, простого герпеса и др.) подтверждает вторичность тромбоцитопении (гетероиммунные формы заболевания).

Только последовательное и тщательное проведение всех этапов диагностического поиска позволяет врачу получить четкое представление о происходящих в организме ребенка процессах и выработать правильную тактику лечения.

Наличие геморрагического синдрома независимо от характера тромбоцитопений (первичный или вторичный) ставит в основу лечебных мероприятий купирование геморрагических проявлений.

При иммунных тромбоцитопениях в случае легкого течения заболевания, сопровождающегося только кожным синдромом. В качестве препаратов выбора служат ангиопротекторы — этамзилат 12,5% раствор по 0,1 мл/кг в/в или в/м 2–4 раза в сутки или по 500 мг 4–6 раз в сутки внутрь. Фармакологическое действие препарата связано с повышением устойчивости капилляров, уменьшением их проницаемости, улучшением микроциркуляции, а также стимуляцией образования фактора свертывания крови III, нормализации адгезии тромбоцитов [6]. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 50 мг/кг в/в капельно один раз в сутки. Ее действие базируется на торможении активирующего влияния стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз, нейтрализации эффектов калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшении проницаемости капилляров [6]. Подавление иммунопатологического процесса достигается путем применения глюкокортикоидов — преднизолон в дозе не менее 2 мг/кг в сутки в два приема. Возможно проведение альтернативной терапии — иммуноглобулины человека нормальные (Иммуновенин, Пентаглобин, Октагам) в дозе 0,4 г/кг в сутки в/в в течение 5 дней. Положительный эффект иммуноглобулинов обусловлен блокадой Fc-рецепторов макрофагов, что уменьшает опсонизацию тромбоцитов и предотвращает их разрушение в кровеносном русле. Применение иммуноглобулинов позволяет получить более быстрый (через 24–48 часов), но менее стойкий эффект, чем при применении глюкокортикоидов. Поэтому довольно часто прибегают к комбинированному использованию этих препаратов. Однако по данным зарубежных авторов использование преднизолона и иммуноглобулинов при аллоиммунной форме заболевания остается дискутабельным [7, 8].

В случае развития жизнеугрожающих кровотечений показано применение тромбоцитарного концентрата. К его применению необходим тщательный и взвешенный подход, поскольку при иммунных формах переливание тромбоконцентрата противопоказано, т. к. его использование может еще больше усугубить процесс в связи с избыточным образованием антител. Показанием к трансфузии тромбоцитов является число тромбоцитов менее 20/нл без признаков кровотечения и менее 30/нл при признаках кровотечения [7]. Расчетной дозой для переливания тромбоконцентрата является 10 мл/кг, однако оптимальная доза может быть получена при проведении индивидуального математического расчета в пересчете на один из параметров (массу тела, объем циркулирующей крови, площадь тела). После трансфузии необходим контроль уровня тромбоцитов. Клиническим критерием эффективности трансфузий тромбоконцентрата служит купирование геморрагического синдрома, увеличение количества тромбоцитов у больного через 1 час после трансфузии не менее чем на 50–60 × 109/л и удержание результата через 24 часа.

При вторичных тромбоцитопениях необходимо проводить терапию основного заболевания, поскольку прогноз определяется именно его течением.

Таким образом, диагностика тромбоцитопений новорожденных является весьма сложным процессом, грамотное проведение которого во многом предопределяет успех терапевтических мероприятий, а следовательно — прогноз и качество жизни пациента.

Приводим собственное клиническое наблюдение новорожденного с диагнозом «изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура», которая была диагностирована у ребенка с сопутствующим заболеванием — врожденным пороком сердца.

Георгий В., поступил в отделение для новорожденных детей МУЗ «Городская детская больница г. Белгород» на 8-е сутки жизни из родильного дома.

Анамнез жизни. От первой беременности, протекала на фоне кандидозного кольпита. Обследование на пренатальные инфекции, обнаруживались антитела класса IgG к вирусу простого герпеса 1-го типа. Роды в срок, масса при рождении 3060 г, длина 53 см. К груди приложен сразу, сосал активно. При рождении на коже отмечались множественные элементы от петехий до экхимозов, местами сливные. В раннем неонатальном периоде желтуха физиологическая появилась на третьи сутки жизни, уровень общего билирубина 170 мкмоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, C-реактивный белок (СРБ) менее 5 нг/мл. Максимальная убыль первоначальной массы тела составила 8,5%, пупочный остаток отпал на четвертые сутки жизни. Отмечалась легкая неврологическая симптоматика в виде снижения рефлекторной активности, мышечной гипотонии. Гемограмма в первые сутки жизни: гемоглобин 150 г/л, эритроциты — 4,6 × 1012/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 9,4 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные — 65%, лимфоциты — 27%, моноциты — 4%, эозинофилы — 1%. СОЭ 3 мм/час. В течение раннего неонатального периода кожно-геморрагический синдром сохранялся и имел тенденцию к усилению в виде появления новых элементов. Проведено лечение: этамзилат, менадиона натрия бисульфит (Викасол), фототерапия. В связи с отсутствием положительной динамики ребенок переведен на второй этап лечения.

При поступлении. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, акроцианоз, периорбитальный цианоз в покое, геморрагии по всему туловищу от мелкоточечных до экхимозов 3–4 см в диаметре, полихромные. Слизистые оболочки неба, глотки, конъюнктивы, склеры чистые. Со стороны внутренних органов: дыхание через нос свободное, при аускультации над всей поверхностью легких проводится пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно — коробочный оттенок перкуторного звука, частота дыхания 45 в минуту. Область сердца визуально не изменена, при аускультации сердечные тоны приглушены, ритм сохранен, частота сердечных сокращений 123 в минуту. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная область без особенностей. Стул, диурез не нарушены. В течение последующих трех дней сохранялось прежнее состояние, на туловище множественные геморрагии, в т. ч. и «свежие», аппетит снижен. Со стороны сердца при аускультации во втором межреберье слева грудины выслушивался систолический шум средней интенсивности. Печень +3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +1,0 см. Масса тела 2850 г.

Показатели гемограммы ребенка Георгия Б.

Обследование. Динамика результатов гемограммы представлена в таблице.

СОЭ на протяжении всей госпитализации не превышала 6 мм/час. Анализ мочи без отклонений от нормы (пятикратно). В биохимическом анализе крови уровень СРБ менее 10 нг/мл, печеночные пробы в норме, умеренная гипопротеинемия. Иммуноферментный анализ (ИФА) на специфические антитела к антигенам ЦМВ — отрицательные, ИФА на специфические антитела к антигенам вируса Эбштейна–Барр — отрицательные, ИФА с герпесвирусами 1-го, 2-го типа — IgМ — отрицательные, IgG — положительный, индекс авидности 72%. ИФА на специ­фические антитела к хламидийному антигену — отрицательные, ИФА с микоплазменным антигеном — отрицательные, ИФА к токсоплазменному антигену — отрицательные. В коагулограмме: протромбиновый тест — международное нормализованное отношение (МНО) — 1,0, протромбиновый индекс (ПТИ) — 100%, протромбиновое время — 15,3 сек; фибриноген — 1,62 г/л, тромбиновое время — 16 сек. Миелограмма на 14-е сутки жизни (5-й день госпитализации): бластные клетки 0,5%, индекс созревания нейтрофилов — 1,0, индекс созревания эритрокариоцитов — 0,8, лейкоэритробластические соотношения — 1,3:1,0 (норма 2,1:4,5). Заключение: тип кроветворения нормобластический. Отшнуровка тромбоцитов слабо выражена, имеется много мегакариоцитов разной степени зрелости.

Исследование крови у матери отклонений в гемограмме не выявило.

На электрокардиограмме признаки гипертрофии правого желудочка и межжелудочковой перегородки. ЭХО-КГ-исследование: выявлены дополнительная трабекула левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки 6 мм, сброс крови слева направо. Сократительная способность миокарда желудочков удовлетворительная, фракция выброса 68%. УЗИ органов брюшной полости: печень 53 мм, структура однородная. Селезенка размер 44 × 26 мм, структура однородная. Почки: слева — лоханка 7 мм, размер 46 × 21 мм, справа — размер 45 × 22 мм. Нейросонография: гипоксические изменения и признаки незрелости структур головного мозга.

Проведено лечение: этамзилат 12,5% раствор 12,5 мг/кг в/в 4 раза в день 14 дней, иммуноглобулин человека нормальный 400 мг/кг/сут в/в 6 дней, преднизолон 2 мг/кг/сут внутрь 7 дней, плазма свежезамороженная 10 мл/кг в/в дважды, пентоксифиллин 0,1 мл/кг в/в, инозин 10 мг/кг в/в, фуросемид 1 мг/кг/сут в/в, левокарнитин 75 мг 3 раза в день внутрь, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 по 150 000 2 раза в сутки. Ребенок получал кормление заменителями женского молока, с шестых суток госпитализации — грудное. На фоне лечения к пятым суткам госпитализации количество тромбоцитов увеличилось в семь раз, кожно-геморрагический синдром не рецидивировал. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии на 26-е сутки жизни (18-й день госпитализации).

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует сложность интерпретации клинико-лабораторных показателей у детей периода новорожденности. Лабораторная диагностика иммунных тромбоцитопений во многих лечебных учреждениях нашей страны еще недостаточно развита. Только четкий алгоритм диагностического поиска позволит врачу достаточно быстро и четко оценить все многообразие причин, приводящих к развитию тромбоцитопений новорожденных и оперативно и правильно назначить адекватную терапию. Поэтому распространение информации о патогенезе и существующих методах исследования различных форм иммунных тромбоцитопений и внедрение этих методов в клиническую практику является необходимым условием улучшения диагностики и повышения эффективности лечения этих заболеваний.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Поражение органов пищеварения при атопическом дерматите, вызванном аллергией к белкам коровьего молока, может проявляться клиническими симптомами острого и хронического гастрита, энтероколита, белковой энтеропатии, железодефицитной анемии, гипотрофии [1, 2].

Пищевая сенсибилизация может быть результатом отсутствия нормальной микрофлоры в кишечнике. Механизм развития толерантности к пищевым аллергенам зависит от переваривания и последующей обработки антигена в клетках интестинального эпителия, а также лимфоидной ткани, в особенности пейеровых бляшках. Пробиотики, составляющие кишечную микрофлору, также способствуют разрушению антигена в кишечнике. Кроме того, бифидогенные бактерии, населяющие толстый кишечник, участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов [3–5].

Целью работы было проведение оценки влияния овощного прикорма на формирование кишечной микрофлоры, функций кишечника и мукозального иммунитета у детей первого года жизни с атопическим дерматитом.

Материалы и методы

В статье представлены результаты обследования 33 детей раннего возраста с атопическим дерматитом (АД) с диагностированной аллергией к белкам коровьего молока, находящихся на естественном вскармливании (основная группа). Исследование микрофлоры кишечника было проведено у 19 больных с овощным прикормом и у 14 детей без прикорма. Группу сравнения составили 43 здоровых ребенка первого года жизни, находившихся на естественном вскармливании. Длительность наблюдения за детьми обеих групп составила от 28 до 30 дней. Введение в рацион детей гипоаллергенного овощного прикорма проводили в возрасте 4,5–5,0 месяцев жизни.

Микрофлора кишечника изучалась количественным методом в соответствии с методическими рекомендациями Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанской (1977).

Содержание секреторных иммуноглобулинов А (sIgA1 и sIgA2) в копрофильтратах определялось методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965).

Концентрацию альфа-антитрипсина в копрофильтратах определяли методом лазерной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе Image (Beckman coulter, США).

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера. Для анализа полученных результатов определяли средние значения признака (M), стандартные ошибки среднего (m).

Результаты и обсуждение

У 75% наблюдаемых пациентов основной группы до введения прикорма был обнаружен гастроинтестинальный синдром, проявляющийся кишечной коликой, метеоризмом, изменениями в стуле, а также ферментопатией по данным анализа кала на углеводы. Констипация и частый стул встречались до лечения у детей в 12% и 37% случаев, при этом разжиженный стул отмечался в 2 раза чаще, чем тугой, у 37% больных окраска стула была зеленой. Лейкоциты в кале присутствовали в 56,1% случаев, а углеводы в кале были обнаружены у 60,3% больных. У больных детей с началом заболевания в первые 2 месяца жизни имела место большая частота диарей, а при начале заболевания в 3 месяца и старше чаще встречались запоры. В 100% случаев гастроинтестинальный синдром отмечался при начале заболевания в возрасте 1,5–2,0 месяца.

При оценке характера стула у здоровых детей из группы сравнения до введения прикорма были получены следующие результаты: у 46,5% детей стул был кашицеобразный без посторонних примесей. У части детей отмечалась разжиженная консистенция стула (32,5%) и запор (16,3%), которые были расценены как функциональные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта. У большинства детей (67,4%) стул был желтым, желто-зеленая и зеленая окраска стула встречалась реже.

До введения прикорма у больных АД по сравнению со здоровыми детьми стул кашицеобразный консистенции встречался реже (31,6% и 53,5% соответственно), в 1,5 раза чаще наблюдался разжиженный (26,3% и 18,6% соответственно) и в 2,7 раза чаще имела место зеленая окраска фекалий (31,6,% и 11,6% соответственно).

У больных, получавших овощной прикорм, частота запоров была реже по сравнению с больными без прикорма (7,1% и 26,3% детей соответственно). В то же время количество больных с разжиженным стулом было одинаковым независимо от получения прикорма (26,3% и 21,4% больных соответственно). Частота зеленого и желтого цвета фекалий была примерно одинаковой как среди больных, получавших прикорм, так и без прикорма.

При сравнительной оценке характера стула больных и здоровых детей, получавших прикорм, были получены различия в частоте разжиженного стула: у больных с прикормом его частота была выше (26,3% и 4,7% случаев). Кроме того, у здоровых младенцев с прикормом отсутствовал зеленый цвет фекалий, а у больных он встречался в 21,4% случаев.

Введение овощного прикорма в рацион больных, находившихся на естественном вскармливании, не оказало достоверного влияния на уровень бифидобактерий и лактобактерий. Однако на фоне прикорма отмечался положительный эффект в отношении ряда условно-патогенных микроорганизмов: имело место снижение роста подвидов кишечной палочки (лактозонегативной и гемолизирующей кишечной палочки), золотистого стафилококка и других условно-патогенных бактерий. При сравнении кишечной микрофлоры больных и здоровых детей, получающих прикорм, отмечалось сохранение тех же отличий, что и до введения прикорма, за исключением содержания золотистого стафилококка.

При изучении показателей местного иммунитета [6–8] было выявлено, что в копрофильтратах больных детей концентрации SIgA1 и SIgA2 снижены (P < 0,05), а IgE — повышены (P ≤ 0,05) по сравнению со здоровыми детьми первого года жизни (табл.).

Содержание секреторных иммуноглобулинов и альфа-антитрипсина в копрофильтратах больных и здоровых детей, находящихся на естественном вскармливании до введения овощного прикорма (Ме-медиана)

На основании полученных данных можно заключить, что:

  1. Введение овощного прикорма в рацион больных АД, находящихся на естественном вскармливании, также как и у здоровых детей, оказывало положительное влияние на характер стула, вызывая улучшение его цвета и консистенции.
  2. В отличие от здоровых детей введение прикорма больным АД оказывало положительное влияние на рост ряда условно-патогенных бактерий в виде достоверного снижения роста Escherichia coli со слабоферментативными свойствами и E. coli гемолизирующей, золотистого стафилококка и других условно-патогенных бактерий.
  3. Оценка состояния мукозального иммунитета в кишечнике больных АД показала снижение концентрации секреторных IgA и повышение уровня секреторного IgE в копрофильтратах.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире АР страдают, по крайней мере, 10–25% населения, среди школьников по данным российских авторов — 20–24%, однако АР достаточно часто наблюдается и в раннем возрасте [1–3, 16]. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечается в раннем школьном возрасте. Хотя АР не расценивается как тяжелое заболевание, тем не менее, он оказывает существенное влияние на качество жизни, на социальную активность, когнитивные функции и на общее развитие ребенка. АР в значительной степени способствует высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) у детей. Доказано, что у детей с аллергией ОРИ встречается чаще, чем у детей без аллергии, находящихся в тех же условиях [4]. У больных с аллергией высокая заболеваемость ОРИ обусловлена прежде всего снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, что облегчает проникновение вирусов, а также факторами, загрязняющими воздух. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30–40% диагностируют аденоидиты, у 30% — рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% — заболевания гортани [5, 6].

Кроме того, АР следует считать фактором риска развития других респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы (БА).

По данным ряда авторов, АР предшествует проявлению астмы или развивается одновременно с ней у 59–85% пациентов во всех возрастных группах [10, 11]. По данным Научного центра здоровья детей РФ, АР выявлен у 39% больных в возрасте от одного года до 15 лет, страдающих БА, причем в 80% случаев АР предшествовал формированию БА [3].

Кроме того, доказана общность механизмов воспаления при этих заболеваниях, что явилось основой для создания концепции «единая дыхательная система, единое заболевание» (программа ARIA — аллергический ринит и его влияние на астму).

Таким образом, АР — фактор риска развития БА.

Ранняя диагностика и терапия АР предотвращает «выход» на БА, а также приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов БА.

В то же время, по данным Ж. Н. Терентьевой, у большинства больных БА имеют место клинико-лабораторные доказательства наличия субклинического персистирующего воспаления слизистой оболочки полости носа, в связи с чем лечение БА без учета наличия АР часто не дает возможность полностью контролировать течение заболевания.

АР определяется как заболевание носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgЕ-зависимым воспалением слизистой оболочки носовой полости. Воспаление является основой развития неспецифической назальной гиперреактивности.

Симптомы АР включают в себя:

  • ринорею;
  • обструкцию носа;
  • зуд в носу;
  • чихание;
  • жжение в носу (иногда снижение или отсутствие обоняния — аносмия).

Новая классификация АР (табл. 1):

  • учитывает симптомы и показатели качества жизни;
  • предполагает выделение «интермиттирующего» и «персистирующего» ринита на основании длительности сохранения симптомов;
  • предполагает выделение «легкого» и «среднетяжелого/тяжелого» ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

Таблица 1. Классификация аллергического ринита

Однако для России более приемлема старая классификация АР.

По этой классификации выделяют:

  • острый эпизодический;
  • сезонный;
  • персистирующий.

Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами может провоцировать острые симптомы аллергии, которые диагностируются как острый эпизодический АР. Сезонный АР может быть диагностирован на основании анамнеза, провоцирующим фактором является пыльца деревьев и трав. При персистирующем АР назальные симптомы наблюдаются более чем 2 часа в день или более чем 9 месяцев в году [3, 7]. Персистирующий АР обычно отмечается при сенсибилизации к аэроаллергенам домашней пыли, к клещам, тараканам или эпидермальным аллергенам.

Факторы, вызывающие АР (триггеры) в зависимости от возраста: у детей раннего возраста чаще всего пищевые аллергены; у детей старшего возраста — эпидермальные аллергены (шерсть животных, перхоть, слюна, моча, перо птиц, сухой корм для рыб), плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов. В возрасте 5–6 лет появляется сенсибилизация к аллергенам пыльцы растений. Регистрируются случаи обострений АР в связи с приемом медикаментозных средств, причем наиболее часто причинно-значимыми в инициировании его симптомов являются пенициллин и полусинтетические пенициллины, антибиотики тетрациклинового и цефалоспоринового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Сезонный АР (САР), как правило, развивается остро — с появления зуда в носу, слизистых или водянистых выделений из носа, чихания, затруднения носового дыхания. САР обычно сопровождается и аллергическим конъюнктивитом.

У части детей в период обострения АР выявляются также симптомы БА. У ряда детей поллинозы и САР, как их проявление, развиваются на фоне уже сформировавшихся других аллергических заболеваний.

Круглогодичный АР (КАР) характеризуется менее острым началом. Симптомы возникают на протяжении всего года либо постоянно, либо под влиянием различных аллергенов, например, при уборке квартиры.

Часто симптомы АР проявляются в ночные и утренние часы.

У детей, страдающих АР, в процесс может вовлекаться слизистая оболочка придаточных пазух носа, развивается отек аденоидных вегетаций, симулируя их гипертрофию. При АР может наблюдаться стекание светлой слизи по задней стенке глотки, что становится причиной спастического кашля и небольшой осиплости голоса. Гипертрофия аденоидов может быть следствием частых респираторных инфекций или длительного постназального дренажа или аллергического воспаления. У 33–50% детей с АР вследствие отека слизистой носа развиваются евстахиит, серозный отит. По данным пробы с физической нагрузкой у 40% больных регистрируются признаки бронхиальной гиперреактивности (ГР). В связи с развитием назальной ГР с течением времени у больных с персистирующим АР обострение воспалительного процесса могут вызвать и неспецифические факторы (химические поллютанты, метеоусловия). Ранее подобный ринит трактовался как вазомоторный ринит.

Диагностика аллергического ринита

  1. Анамнез:
    • отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям;
    • отягощенный собственный аллергологический анамнез;
    • наличие связи обострения заболевания с причинно-значимым аллергеном;
    • положительный эффект элиминации.
  2. Риноскопия.
  3. Определение содержания эозинофилов в риноцитограммах.
  4. Определение уровня общего и специ­фических IgE.
  5. Постановка кожных проб со стандартными аллергенами.
  6. Определение назальной проходимости методом передней активной риноманометрии.
  7. Определение назальной реактивности с помощью эндоназальных провокационных проб.
  8. Компьютерная бронхофонография.

Критерии дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита включают ряд клинико-анамнестических и лабораторных признаков (табл. 2):

Осложнения АР:

1) аденоидиты;
2) синуситы;
3) евстахеиты;
4) отиты;
5) спастический кашель, осиплость голоса;
6) хроническая назальная обструкция, которая приводит к формированию «аллергического лица»: темные круги под глазами, поперечная складка на спинке носа, нарушение развития лицевого черепа (неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Таблица 2. Дифференциальные признаки аллергического и неаллергического ринита

Лечение аллергического ринита:

1) элиминационные мероприятия (устранение контакта с аллергеном), иногда, особенно у детей раннего возраста и при интермиттирующем АР легкой степени тяжести, этих мероприятий бывает достаточно;
2) медикаментозная терапия:
• топические деконгестанты (сосудосуживающие препараты) (ДК);
• интраназальные Н1-блокаторы;
• антигистаминные препараты системного действия (АГ);
• кромоны;
• назальные глюкокортикостероиды (НГКС);
• антилейкотриеновые препараты;
3) аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Топические деконгестанты

Деконгестанты (ДК) не оказывают положительного влияния на патогенез заболевания, однако назначение их возможно при выраженной заложенности носа в течение короткого промежутка времени с целью облегчения самочувствия больного. ДК быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание как при аллергическом рините, так и при остром инфекционном рините.

ДК уменьшают отек слизистой носа, что предотвращает обструкцию слуховой трубы и является профилактикой развития евстахеита, а также среднего отита. Опасность применения ДК при АР заключается в том, что их бесконтрольное применение может привести к развитию тахифилаксии (за счет угнетения эндогенного норадреналина), в связи с чем курс лечения для большинства сосудосуживающих средств составляет 3–7 дней. Длительное (свыше 7–10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита.

Все ДК делятся на препараты короткого действия (до 4–6 часов): фенилэфрин, нафазолин, тетризолин; средней продолжительности (до 8–10 часов): ксилометазолин; длительного действия (до 12 часов): оксиметазолин.

ДК следует применять с осторожностью у детей в возрасте до одного года, поскольку терапевтический интервал этих средств узок. Назначая ДК, следует помнить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка доза сосудосуживающего препарата (в расчете на единицу массы тела) значительно выше, чем при его применении у взрослых. Вследствие этого могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому перспективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты. Отривин — лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами (сорбитол + метилгидроксипропилцеллюлоза), что дает возможность более длительного применения (до 10 дней). Отривин спрей (0,05%) применяется с первого месяца жизни до шести лет по одному введению в каждый носовой ход 1–2 раза в день. С грудного возраста до одного года следует применять под наблюдением врача. Отривин спрей 0,1% — детям старше шести лет — по 1 впрыску 2–3 раза в день в каждый носовой ход.

Н1-блокаторы интраназально:

  • Азеластин (Аллергодил) (эффект через 15 мин, длительность — 12 час). 1 табл. — 2 мг на ночь; спрей — по 1 дозе в каждый носовой ход — 1–2 раза в день (с 6 лет). Курс индивидуальный, но не более 6 мес; глазные капли — по 1 капле в каждый глаз — 2–4 раза в день (с 4 лет);
  • Левокабастин (Гистимет спрей) — по 2 дозы в каждый носовой ход — 2 раза в день; глазные капли 0,05% — по 1 капле в каждый глаз — 2 раза в день, до прекращения симптомов заболевания.

Антигистаминные препараты системного действия (АГ) (табл. 3, 4). АГ системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Наилучший эффект достигается при их профилактическом применении перед контактом с аллергеном. Добавление к терапии назальными ГКС АГ-препаратов оправдано при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.

Таблица 3. Антигистаминные препараты 1-го поколения

Выделяют АГ 1-го и 2-го поколения.

Все АГ 1-го поколения, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают седативное действие, а также обладают М-холинолитическим и противовоспалительным эффектом. Эффективность этих препаратов сопоставима, однако чувствительность к ним различна. В связи с возможностью привыкания к АГ 1-го поколения, их используют короткими курсами 5–7 дней. Фенистил — блокатор Н1-гистаминовых рецепторов — обладает также противозудным действием, умеренным седативным эффектом. Противозудное действие препарата начинается через несколько часов после его использования и сохраняется на протяжении 6–10 часов.

Основные преимущества АГ препаратов 2-го поколения:

1) практически отсутствует седативный и снотворный эффект;
2) оказывают селективное действие на Н1-гистаминовые рецепторы;
3) продолжительность действия — до 24 часов;
4) отсутствие привыкания к ним даже при длительном применении;
5) у большинства АГ наблюдается остаточное действие в течение одной недели после их отмены;
6) обладают не только антигистаминным действием, но и противовоспалительными свойствами.

Оральные АГ средства быстро уменьшают (в течение менее одного часа) назальные и глазные симптомы аллергии.

Таблица 4. Антигистаминные препараты 2-го поколения

Кромоны

Кромоны в виде назального спрея — Кромогексал, Кромоглин, Кромосол, Ломузол — используются при легких и умеренно выраженных проявлениях АР, являются препаратами выбора у детей раннего возраста. Препараты назначаются: интраназально — по 1 дозе в каждый носовой ход 4 раза в день; глазные капли (Кромогексал, Кромоглин, Оптикром, Лекролин, Хайкром) — по 1 капле в каждый глаз 4 раза в день.

Глазные капли неэффективны при интраназальном применении!

Частота использования может быть снижена через 2–3 недели после начала лечения. Кромоны наиболее эффективны при их профилактическом применении перед контактом с аллергенами. При отсутствии эффекта от начальной терапии (через 5–7 дней) возможно назначение комбинированной терапии с антигистаминными препаратами II поколения. При достижении положительного результата терапии один из компонентов должен быть отменен.

В лечении аллергического ринита и аллергического конъюнктивита (АК) могут быть использованы комбинированные препараты:

  • Виброцил (АГ + ДК) — капли (с одного месяца), спрей, назальный гель (с 6 лет);
  • Ринопронт (АГ + ДК) — сироп (с одного года), капсулы (с 12 лет);
  • Клариназе (АГ + ДК) — таблетки (с 12 лет);
  • Спераллерг (АГ + ДК) — глазные капли — при сезонном АК;
  • Аллергофтал (АГ + ДК) — глазные капли — при сезонном АК;
  • Кромозил (кромогликат + ДК) — глазные капли.

Виброцил — комплексный двухкомпонентный назальный деконгестант. В состав препарата Виброцил входят: фенилэфрин — 2,5 мг (ДК), диметиндена малеат — 250 мкг (АГ). Благодаря наличию двух компонентов препарат оказывает сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты. Как было ранее сказано, большинство ДК при длительном применении вызывают развитие тахифилаксии. В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрикторным действием за счет высокоселективного агонизма к альфа1-адренорецепторам и не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носа. Благодаря естественному уровню рН и изотоничности Виброцил не нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гиперемию. Поэтому препарат может применяться дольше большинства деконгестантов — до двух недель. Виброцил также является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита. Начало действия препарата Виброцил — через 5 минут, максимальный эффект — к 60-й минуте, максимальная продолжительность действия — до 6 часов.


Подготовлено Екатериной Кавериной
Источник -lvrach.ru



Страничка педиатра
Реклама на сайте
Популярные статьи
© 2018 meddajest.ru | Копирование без активной ссылки http://meddajest.ru,запрещено.
Яндекс.Метрика